CC BY
18
ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ НА КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНУЮ ФУНКЦИЮ КРОВИ
И. Г. Бобринская, Ч. В. Парчина
Кафедра анестезиологии и реаниматологии, Московский государственный медико-стоматологический университет
Impact of Varying Blood Loss on Blood Oxygen-Transporting Function
I. G. Bobrinskaya, Ch. V. Parchina
Department of Anesthesiology and Reanimatology, Moscow State Medical Stomatological University
Проведено исследование кислородотранспортной функции крови при различной степени кровопотери у больных двух групп с гипертонической болезнью и анемией. Больные без патологии составили контрольную группу. Показано, что у больных с анемией, в отличие от других групп, снижается кислородотранспортная функция крови даже при умеренной кровопотере (до 900 мл).
Blood oxygen-transporting function in varying blood loss was studied in two groups of patients with hypertensive disease or anemia. Healthy individuals formed a control group. Unlike other groups, patients with anemia had diminished blood oxygen-transporting function even in moderate blood loss (as high as 900 ml).
Хирургические вмешательства, несмотря на постоянное совершенствование методики оперативной техники и тщательный гемостаз, неизбежно вызывают кровопотерю [1], которая может сопровождаться нарушением кислородотранспортной функции (КТФ) крови. Доставка кислорода и потребление его тканями — важнейший показатель систем жизнеобеспечения, ее восстановление является главной задачей для сохранения гомеостаза организма [2].
По данным литературы, тактика ликвидации дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) при операциях, дозировка и выбор средств достаточно многообразны [3—7]. Среди многочисленных методов для лечения операционной кровопотери, оптимальным методом является инфузионная гемодилюция [8—13]. Она оказывает многофакторное воздействие на организм и систему кровообращения в виде улучшения реологии крови, стабилизации гемостаза, улучшения динамических свойств крови, улучшения микроциркуляции и увеличения экстракции кислорода [14, 15].
Между тем, вопрос о влиянии инфузионной терапии при восполнении кровопотери различной тяжести на кислородотранспортную функцию крови до настоящего времени остается дискуссионным, с этим же связано определение тактики переливания донорской крови [16].
Точными клинико-лабораторными параметрами нарушения кислородотранспортной
функции (наряду с клиническими признаками гипоксии) являются: доставка и потребление кислорода [17, 18].
Цель исследования. Оценка транспорта и потребления кислорода при различной степени кро-вопотери в условиях строгого поддержания нор-моволемии при оперативных вмешательствах.
Материалы и методы
Мы изучили динамику показателей кислородного баланса у 93 больных (16 мужчин и 77 женщин), оперированных по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей (матки и придатков, молочных желез, желудка, кишечника, забрю-шинной опухоли, кожи). Возраст больных варьировал от 19 до 80 лет. Операции продолжались от 35 до 280 мин.
По сопутствующим соматическим заболеваниям больные были разделены на три группы:
I группа — больные с гипертонической болезнью (51 больной);
II группа — больные с анемией (14 больных);
III группа — больные без сопутствующей патологии (28 больных);
По объему операционной кровопотери каждая группа была разделена на:
• кровопотерю от 50 до 500 мл;
• кровопотерю от 500 до 900 мл.
Кровопотерю определяли гравиметрическим методом с использованием программированного комплекса, позволяющего в мониторном режиме оценивать объем кровопотери и эффективность её восполнения кристаллоидными и коллоидными средами.
Состояние системы КТФ крови исследовали на основных этапах оперативного вмешательства:
• после интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ;
• в конце операции.
Таблица 1
Динамика показателей кислородотранспортной функции у больных с гипертонической болезнью
при различном объеме кровопотери
Показатели Кровопотеря 50— -500 мл Кровопотеря 500—900 мл
Начало операции Конец операции Начало операции Конец операции
CaO2(мл/100мл) 17,43±0,41 17,41±0,41** 18,1±0,63** 17,93±0,61** (99%)
VO2 (мл/мин) 256,03±11,49** 255,25±22,13** (99,6%) 287,95±16,61** 299,54±17,02** (104%)
DO2 (мл/мин) 1072,2±35,89** 1053,42±98,9** (98,2%) 1139,17±41,4 1208,62±150,29** (106%)
ero2 0,23±0,006 0,24±0,001 (104,3%) 0,25±0,01 0,24±0,002 (96%)
СИ (л/мин/м2) 3,6±0,1 3,5±0,1 ** (97,2%) 3,89±0,34 3,9±0,34
ОПСС (дин/с/см-5) 1477,82±54,3** 1295,4±43,81** (87,6%) 1352,09±83,6** 1138,47±77,58* (84,2%)
ОЦК (л) 4,71±0,2** 4,7±0,2 5,39±0,42 5,22±0,38 (96,8%)
ОЦП (л) 2,86±0,11 2,95±0,11 (103,1%) 3,15±0,19 3,26±0,17** (103,4%)
Hb (г/л) 125,1±3,04 124,4±2,98 (99,4%) 129,1±4,57 127,7±19,15 (98,9%)
Ht (у.е) 0,38±0,007 0,36±0,007 (94,7%) 0,38±0,01 0,35±0,01 (92,1%)
Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: * — статистически достоверные различия по ^критерию Стьюдента (р<0,05) конца операции к началу (между этапами); ** — статистически достоверные различия (р<0,05) I группы по отношению к III группе (между группами).
Таблица 2
Динамика показателей кислородотранспортной функции у больных с анемией при различном объеме кровопотери
Показатели Кровопотеря 50— 500 мл Кровопотеря 500—900 мл
Начало операции Конец операции Начало операции Конец операции
CaO2 (мл/100мл) 15,21±0,72** 14,65±0,82 ** (95,4%) 13,29±2,8** 12,71±2,74* * (95,6%)
VO2 (мл/мин) 243,14±23,32** 237,37±16,29** (97,6%) 273,95±24,64 215,58±28,1 * (78,6%)
DO2 (мл/мин) 990,76±86,99** 985,42±67,42 (99,4%) 1123,96±93,32** 889,69±105, 29*,** (79,1%)
ero2 0,25±0,003 0,23±0,0006 (92%) 0,24±0,001 0,23±0,003 (95,8%)
СИ (л/мин/м2) 4,0±0,23 4,15±0,18 (103,7%) 5,38±0,36** 4,39±0,16*,* :* (81,5%)
ОПСС (дин/с/см-5) 1148,51±76,32** 1077,5±50,21* (93,8%) 813,43±39,83** 1005,87±46, 1* (123,6%)
ОЦК (л) 4,23±0,26 3,89±0,23 (92,1%) 3,92±0,23** 3,63±0,23** (92%)
ОЦП (л) 2,76±0,16 2,67±0,15 (96,7%) 2,72±0,27 2,65±0,25** (97,4%)
Hb (г/л) 108,0±5,3** 104,8±5,95 (96,2%) 94,5±12,94** 90,25±12,9* * (95,5%)
Ht (у.е) 0,35±0,02 0,31±0,01 (88,5%) 0,31±0,03 0,27±0,03 (85,2%)
тели кровообращения соответствовали нормо-волемическому типу, но у больных I группы общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) было достоверно выше, чем у больных III группы. К концу операции с кровопотерей до 500 мл у больных III группы изменение кислородотранспортной функции не наблюдалось. При кровопотере от 500 до 900 мл транспорт и потребление кислорода не изменялись в группе больных с гипертонической болезнью, но следует отметить, они были достоверно выше, чем в аналогичной группе у больных без сопутствующих заболеваний. У больных с гипертонической болезнью на фоне данной кровопотери отмечалось снижение ОПСС, в то время как показатели внутрисосудистого объема не изменились. В то же время по сравнению с III группой больных, сердечный индекс у этих больных оставался более высоким.
У больных с анемией при кровопотере до 500 мл существенных изменений кислородотранс-портной функции крови не наблюдалось. Однако оставалось низким CaO2, что, по-видимому, служило причиной более низкого транспорта и потребления кислорода, чем в группе больных без сопутствующих заболеваний.
Изучению подверглись следующие показатели: содержание кислорода в артериальной крови или кислородная емкость крови (Са02), доставка кислорода (Э02), потребление кислорода (У02), коэффициент экстракции кислорода (БЯ02), арте-риовенозная разница по кислороду (АВР), а также напряжение кислорода в венозной крови и насыщение кислородом гемоглобина венозной крови. Показатели газов артериальной, смешанной венозной крови и КЩС определяли на аппарате АВЬ-500. Параметры кислородного бюджета рассчитывали по стандартным формулам.
Центральную гемодинамику исследовали на приборе РПКА-2-01 с использованием компьютерной программы РЕ-0ДИН-504 (фирма Медасс, Москва). Мониторинг распределения жидкости в водных секторах осуществлялся на аппарате «АВС-01» с использованием компьютерной программы «Им-пекард» (фирмы Медасс, Москва).
Результаты исследования
У больных с гипертонической болезнью (табл. 1) с кровопотерей до 500 мл исходные величины содержания кислорода в артериальной крови, его транспорта и потребления не отличались от больных без сопутствующих заболеваний (табл. 3). Кислородный бюджет свидетельствовал о соответствии транспорта кислорода его потреблению, что подтверждалось коэффициентом утилизации кислорода, не выходившим за пределы нормальной величины. Показа-
Таблица 3
Динамика показателей кислородотранспортной функции у больных без сопутствующих заболеваний при различном объеме кровопотери
Показатели
Кровопотеря 50—500 мл
Кровопотеря 500—900 мл
Начало операции
Конец операции
Начало операции Конец операции
CaO2 (мл/100мл) VO2 (мл/мин) DO2 (мл/мин) ERO2
СИ (л/мин/м2) ОПСС (дин/с/см-5) ОЦК (л) ОЦП (л) Hb (г/л) Ht (у.е)
18,18±0,42
319,5±55,56
1308,76±55,56
0,24±0,003
4,32±0,20
1066,63±44,70
4,04±0,21
2,63±0,13
129,7±3,05
0,40±0,008
17,92±0,43 (98,5%) 312,82±17,13 (97,9%) 1267,6±65,07 (96%) 0,24±0,0006 4,38±0,28
1025,18±41,67 (96,1%) 4,21±0,21 (104,2%) 2,65±0,14 127,6±3,15 (98,3%) 0,36±0,008 (90%)
16,78±0,88
257,07±8,75
1075,29±36,02
0,23±0,001
3,65±0,13
1235,68±94,9
5,40±0,38
3,34±0,21
120,14±6,29
0,37±0,01
16,4±0,88 (97,7%) 257,27±13,62 1072,89±58,44 0,23±0,003 3,54±0,13 (96,9%) 1126,29±64,8 (91,1%) 5,22±0,41 (96,6%) 3,41±0,24 (102%) 117,2±6,29 (97,6%) 0,34±0,01 (91,2%)
Рис. 1. Состояние гемодинамики и кислородотранспортной функции крови у больных с кровопотерей 50—500 мл.
** — статистически достоверные различия по t-критерию Стьюдента (p<0,05) I, II групп по сравнению с III группой.
При кровопотере до 900 мл у больных с анемией имело место снижение DO2 и VO2 на фоне резко сниженной кислородной емкости крови и достоверного снижения сердечного индекса. Сле-
дует отметить, что изменение транспорта кислорода и потребления у больных с анемией протекали на фоне выраженной гемодилюции (Ш — 0,27 у. е.).
Рис. 2. Состояние гемодинамики и кислородотранспортной функции крови у больных с кровопотерей 500—900 мл.
** — статистически достоверные различия по t-критерию Стьюдента (p<0,05) I, II групп по сравнению с III группой.
Таким образом, проведенные исследования показали, что при умеренной кровопотере (до 900 мл) и на фоне ее восполнения, поддерживалась нор-моволемия. У больных с гипертонической болезнью при максимальной гемодилюции (снижение ге-матокрита на 8,6%) не происходило существенных нарушений Э02 и У02. То же самое касается больных без сопутствующих заболеваний.
У больных с анемией при кровопотере развивается более выраженный дефицит ОЦК в конце операции, при этом степень гемодилюции превышала таковую в двух остальных группах и составляла 13—15%. У этой же группы больных уже в доопера-ционном периоде была значительно снижена кислородная емкость крови, которая при кровопотере до 900 мл составляла всего 12,7±2,7 мл/100 мл.
Сердечный индекс у этих больных снижался на 18,5% по сравнению с исходной величиной, что
превышало степень изменений этого показателя в I и II группах.
Таким образом, в отличие от больных без сопутствующих заболеваний и больных с гипертонической болезнью, у больных с анемией при умеренной кровопотере (500—900 мл) комплекс факторов: снижение кислородной емкости крови, гемодилюция — приводит к снижению транспорта и потребления кислорода на 26—27%. Компенсаторного увеличения сердечного выброса не происходит, что увеличивает риск тяжелых нарушений кислородного обеспечения организма, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. У аналогичных больных с гипертонической болезнью и без сопутствующих заболеваний кровопотеря до 900 мл практически не сопровождается нарушением транспорта и потребления кислорода.
Выводы
1. У больных с сохраненной кислородной емкостью крови умеренная кровопотеря до 900 мл не сопровождается нарушением кислородотранс-портной функции крови, несмотря на наличие умеренной гемодилюции.
2. У больных со сниженной кислородной емкостью крови (с анемией) при кровопотере от 500 до 900 мл развивается более выраженная ге-
Литература
1. Точенов А. В. Программное трансфузионное лечение острой крово-потери и кислородно-транспортная функция крови. Врач 2000; 11: 26—28.
2. Савченко В. П., Савченко Т. В. Терапия критических состояний. Стратегия и тактика. М.: ИД Граница; 2004.
3. Афонин Н. И. Современные принципы инфузионно-трансфузион-ной терапии острой кровопотери. Вестн. службы крови Рос. 2000; 2:13—17.
4. Бьерн Л. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии. В кн.: Альтернативы переливанию крови в хирургии: Международный саттеллитный симпозиум в рамках 6 Все-рос. съезда анестезиологов и реаниматологов. Ин-т хирургии им. А. В. Вишневского, 6 октября 1998. М.; 1999: 81—93.
5. Cox P. The end of the crystalloid era? Anesthesia1986; 41: 335—336.
6. Petrman. I. A., Lui K.J., Lawrence D. et al. Estimating the risks of transfusion-associated AIDS and human immunodeficiency virus infection. Transfusion 1987; 27: 271—274.
7. Rachow E. C, Fein I. A. Fluid resuscitation in circulatory shock. Crit. Care Med. 1983; 11: 839—850.
8. Лекманов А. У., Бецис О. М., Конюков Ю. А. Влияние инфузионной гемодилюции на показатели свертывающей системы крови у детей при проведении плановых оперативных вмешательств. Гематология и трансфузиология 1990; 5: 7—10.
9. Лекманов А. У., Бецис О. М., Мухидинов Ш. М. Влияние инфузион-ной гемодилюции на состояние гемодинамики и кислородного транспорта при урологических операциях у детей. Анестезиология и реаниматология 1995; 1: 45—48.
10. Лекманов А. У. Интраоперационная гемодилюция растворами на основе гидроксиэтилкрахмала (ИНФУКОЛ ГЭК) у детей. Вестн. интенс. тер. 1999; 2: 29—32.
модилюция. Снижение транспорта кислорода и потребления при указанной кровопотере является многофакторным процессом, включающим отсутствие компенсаторного увеличения сердечного выброса.
3. У больных с анемией в связи с риском нарушения кислородного обеспечения во время операции необходим тщательный контроль за изменением кислородной емкости, сердечного выброса, транспорта и потребления кислорода.
11. Контакевич М. М., Живило Е. А., Горбачевский Ю. В., Гольдина О. А. Инфузионно — трансфузионная терапия при ортопедических операциях у детей. Вестн. службы крови Рос. 2000; 3: 21—25.
12. Lisander B., Enqvist A. The gain of red cell from preoperative haemod-ilution- evaluation of benefit using a mathematical model. J. Theor. Surg. 1994; 9: 142—147.
13. Lisander A. Preoperative haemodilution. Acta Anaesthesiol. Scand. 1988; 32 (Suppl 89): 63—70.
14. D'Ambra M. N., Kaplan D. K. Alternatives to allogeneic blood use in surgery: acute normovolemic hemodilution and preoperative autolo-gous donation. Amer. J. Surg. 1995; 170 (6A suppl.): 49—52.
15. Mcloughlin J. R., Fontana J. L., Alving A. et al. Profound normovolemic hemodilution: hemostatic effects in patients and in a porcine model. Anesth. Analg. 1996; 83: 459—465.
16. Бобринская И. Г., Левитэ Е. М. Динамика ОЦК при оперативной кровопотере и кровезамещение. В кн.: Новые направления в клинической медицине: Всерос. конф. гос. научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, 15—16 июня 2000. Ленинск-Кузнецкий; 2000. 58—59.
17. Воробьев А. И., Городецкий В. М. Острая массивная кровопотеря — патогенетические аспекты и трансфузионная тактика. В кн.: Бескровная хирургия — итоги и перспективы: Сб. докл. Российский университет дружбы народов. М.; 2002. 18—21.
18. Городецкий В. М. Пути снижения использования гомологичной крови и ее компонентов в клинической практике. Гематология и трансфузиология 1995; 1: 27—28.
Поступила 13. 04. 05
