CC BY
27
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-036.882-08:615.38:616.1-089
ШАНО В.П., ГУМЕНЮКИ.В., ГЛАДКАЯ C.B., СТРУКОВА И.В., ЧУМАКГ.В., АНТОНОВ Е.В., ГОРДИЕНКО И.В. ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины», г. Донецк
ВЫБОР МЕТОДА АУТОТРАНСФУЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АБДОМИНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЯХ
Резюме. Устранение кровопотери и ее последствий является нерешенной проблемой современной анестезиологии, трансфузиологии и интенсивной терапии. Аллотрансфузия не предупреждает осложнения кровопотери. Альтернативой аллотрансфузии в большинстве случаев является технология реинфузии. Целью работы явилось улучшение результатов интенсивного лечения больных при операциях на абдоминальном отделе аорты и ее ветвях путем дифференцированного выбора способа аутотрансфузии — неаппаратной реинфузии и реинфузии Cell Saver — на основании уточнения характера изменений показателей гемодинамики, гемограммы, доставки и потребления кислорода, маркеров почечной функции при использовании каждого из методов реинфузии.
Материал и методы. Проведено проспективное нерандомизированное обсервационное контролируемое когортное исследование, проверяющее гипотезу роли дифференцированного выбора метода аутотрансфузии в развитии послеоперационных осложнений, включая острое послеоперационное повреждение почек. Больные разделены на две группы: в I группу включено 30 пациентов, которым интраоперационную кровопотерю объемом 12,2 ± 0,3 мл/ кг/час восполняли неаппаратной реинфузией, обеспечивая возврат 8,4 ± 0,6 мл/кг, в сочетании с аллотрансфу-зией и гиперволемической гемодилюцией. Во II группу включены 30 больных, которым интраоперационную кровопотерю объемом 12,2 ± 0,3 мл/кг/час восполняли реинфузией Cell Saver, обеспечивая возврат 17,4 ± 1,6 мл/кг отмытых эритроцитов, и изоволемической гемодилюцией.
До операции оценивали функциональное состояние по шкалам SAPS, ASA. У всех пациентов на этапах хирургического лечения исследовали показатели гемодинамики. Острое послеоперационное повреждение почек диагностировали на основании шкалы RIFLE.
Результаты и обсуждение. Установлено, что при поступлении тяжесть состояния больных I и II группы была идентичной. У больных I группы проведение неаппаратной реинфузии в сочетании с аллотрансфузией и восполнением объема циркулирующей крови гиперволемической гемодилюцией сопровождалось неудовлетворительными показателями гемограммы; у больных IIгруппы применяемая аппаратная реинфузия Cell Saver не требовала дополнительной коррекции показателей гемодинамики и гемограммы.
В послеоперационном периоде у больных Iгруппы наблюдали анемию, внутрисосудистый гемолиз, коагулопатию, что требовало дополнительного введения компонентов аллогенной крови. При использовании технологии Cell Saver в послеоперационном периоде не требовалось коррекции анемии препаратами донорской крови. В послеоперационном периоде в группе больных, у которых применялась неаппаратная реинфузия, определяли наличие тканевой гипоксии, которая характеризовалась снижением в сравнении с дооперационным этапом доставки (D) и потребления (V) кислорода тканями: БО2 — 495,0 ± 33,2мл/мин (до операции 798,0 ± 21,2мл/мин), VO2 — 113,0 ± 16,4мл/мин (до операции 184,0 ± 9,1 мл/мин). Во IIгруппе больных, которым применялась технология Cell Saver для пополнения интраоперационной кровопотери, показатели доставки и потребления кислорода тканями существенно не отличались от исходных показателей: D02 — 828,6 ± 22,4мл/мин, VO2 — 224,4 ± 14,2мл/мин. После операции у 36,6 % больных I группы установлено острое послеоперационное повреждение почек (ОППП) в стадии «I», у 63,3 % больных — несостоятельность функции почек (стадия «F»), что требовало проведенияя гемодиализа. Во II группе больных у 43,3 % определено ОППП в стадии «I», что не требовало проведения гемоди-ализного лечения.
Таким образом, применение технологии Cell Saver обеспечивало удовлетворительные показатели гемодинамики, гемограммы, почечной функции, доставки и потребления кислорода тканями после операции, тогда как у больных Iгруппы в послеоперационном периоде необходима дополнительная коррекция исследуемых показателей. Выводы. Применение технологии реинфузии Cell Saver улучшает результаты лечения больных при операциях на абдоминальном отделе аорты и ее ветвях и является наиболее эффективным способом восполнения кровопотери. Применение аппаратной реинфузии позволяет сократить инфузионный режим и заменять аллотрансфузию на аутотрансфузию.
Использование аппаратной реинфузии для восполнения
внутриоперационной кровопотери позволяет уменьшить © Шано В.П., Гуменюк И.В., Гладкая С.В., Струкова И.В., длительность и объем интенсивного лечения больных, что Чумак Г.В., Ант0н0в Е.В., Горддежо И.В., 2014 обеспечивает положительный экономический эффект. © «Медицина неотложных состояний», 2014
© Заславский А.Ю., 2014
Введение
Устранение кровопотери и ее последствий — во многом нерешенная и сложная проблема современной анестезиологии, трансфузиологии и интенсивной терапии [3, 4, 6, 10]. Применяемая до настоящего времени аллотрансфузия [1, 2, 4, 9] для устранения вну-триоперационной кровопотери не только не устраняет последствия кровопотери, но и способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде [1, 5, 8, 11]. Высокая степень летальности, более 35 % [1, 3, 5, 7], и осложнения, связанные с массивной аллотранс-фузией [8, 10, 12, 14], требуют пересмотра и замены устаревших стандартов крововозамещения [4, 11, 12].
Альтернативой аллотрансфузии при массивной внутриоперационной кровопотере (12 мл/кг/час и более с длительностью операции более 3 часов) является технология реинфузии [3, 13, 15]. Роль реинфузии как одного из методов аутотрансфузии определяется возможностью предупреждения полиорганных нарушений, связанных с массивной кровопотерей, включая острое послеоперационное повреждение почек (ОППП) [3, 5, 11—13].
Цель: улучшение результатов интенсивного лечения больных при операциях на абдоминальном отделе аорты и ее ветвях путем дифференцированного выбора способа аутотрансфузии — неаппаратной реинфузии и реинфузии Cell Saver — на основании уточнения характера изменений показателей гемодинамики, гемограммы, доставки и потребления кислорода, маркеров почечной функции при использовании каждого из методов реинфузии.
Материал и методы
Проведено проспективное нерандомизированное обсервационное контролируемое когортное исследование, проверяющее гипотезу роли дифференцированного выбора метода аутотрансфузии на развитие послеоперационных осложнений, включая острое послеоперационное повреждение почек.
Путем фиксированной простой рандомизации с применением метода случайных чисел, в зависимости от метода восполнения внутриоперационной кровопотери, больные разделены на две группы.
В I группу включено 30 пациентов, которым интра-операционную кровопотерю объемом 12,2 ± 0,3 мл/ кг/час восполняли стандартно, включая неаппаратную реинфузию возвратом 8,4 ± 0,6 мл/кг аутокро-ви с использованием фильтров PALL в сочетании с донорской эритроцитарной массой 11,0 ± 1,2 мл/кг, свежезамороженной плазмой 8,1 ± 0,4 мл/кг и ги-перволемической гемодилюцией 42,1 ± 2,4 мл/кг; стимуляция диуреза проводилась фуросемидом (ла-зиксом) 50—80 мг/сут.
Во II группу включены 30 больных, которым интраоперационную кровопотерю объемом 12,2 ± 0,3 мл/кг/час восполняли реинфузией Cell Saver, обеспечивая возврат 17,4 ± 1,6 мл/кг отмытых аутоэритроцитов, в сочетании с гемодилюцией 21,1 ± 0,4 мл/кг, для форсированного диуреза применялся трифас 20—40 мг/сут; при гастроэнтеро-сорбции использовали сорбент — атоксил 12 г/сут.
Группы формировались по одним и тем же критериям включения/исключения, кроме изучаемого метода лечения. В дальнейшем в обеих группах определялось воздействие метода восполнения кровопотери на различные биохимические, гемо-динамические параметры в послеоперационном периоде. С помощью полученных данных методом многомерной статистики изучалась причинно-следственная связь и устанавливалась роль изучаемого метода лечения в развитии послеоперационных осложнений, благоприятного и неблагоприятного исхода лечения. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,01. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий хи-квадрат (%2) с поправкой Йетса. Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p = 95 %.
До операции оценивали функциональное состояние по шкалам SAPS (Simplified Acute Physiology Score), ASA. Показатели центральной гемодинамики определялись эхокардиографическим исследованием систолической функции левого желудочка — ACUSON ASPEN USA. Острое послеоперационное повреждение почек диагностировали на основании шкалы RIFLE.
Результаты и обсуждение
Установлено, что до операции тяжесть состояния больных I и II группы была идентичной: на основании шкалы SAPS — 10 баллов у 32 больных (у 17 больных I группы и 15 — II), что соответствовало III функциональному классу по ASA; 11 баллов у 28 больных (12 — I группы и 16 — II) по SAPS, что соответствовало IV функциональному классу ASA.
Между I и II группами не наблюдалось статистически достоверных различий по возрасту: медианное значение в I группе составило 68 лет (95% ДИ 66-69), во II — 63 года (95% ДИ 59-68).
В табл. 1 приведена частота сопутствующей патологии у больных обеих групп. До операции у больных I группы установлены сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклеротический кардиосклероз — у 26 больных (86,6 %), постинфарктный кардиосклероз — у 12 (40 %), гипертоническая болезнь II—III стадии — у 17 (56,6 %), хроническая почечная недостаточность (ХПН) — у 14 (46,6 %), ожирение II—III степени — у 5 (16,6 %), сахарный диабет — у 10 (30 %). Во II группе наличие хронической патологии было идентичное: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз — у 25 больных (83,3 %), постинфарктный кардиосклероз — у 11 (36,6 %), гипертоническая болезнь II—III стадии — у 18 (60 %), хроническая почечная недостаточность — у 13 (43,3 %), ожирение II—III степени — у 7 (23,3 %), сахарный диабет — у 11 (33,3 %).
Из приведенных данных видно, что статистически достоверных различий по частоте сопутствующей патологии между двумя группами не наблюдалось.
В табл. 2 представлены некоторые показатели гомеостаза у больных обеих групп до и после операции.
До операции у больных обеих групп показатели гемограммы характеризовались гемоконцентра-цией и полицитемией: содержание гемоглобина (НЬ) - 161,0 ± 4,3 г/л, эритроцитов - 4,8 ± 0,9 Т/л, гематокрита (Ш) — 54,0 ± 1,2 %.
Показатели гемодинамики: увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) — 100 ± 10 уд/мин, гипертензия систолического артериального давления (АДсист.) — 152 ± 14 мм рт.ст. Из 60 больных обеих групп у 51 (85 %) определялся гипокинетический тип кровообращения: АДсист. — 149,4 ± 1,2 мм рт.ст., диастолическое АД (АДди-аст.) — 92,2 ± 1,2 мм рт.ст., умеренная тахикардия (ЧСС — 96,2 ± 2,8 уд/мин), снижение фракции сердечного выброса (ФВ) — 54,0 ± 1,2 %, ударного объема (УО) — 66,0 ± 2,9, повышение конечного диа-столического объема (КДО) — 192,0 ± 1,8 мл.
Исходные показатели кислородного бюджета у больных I и II группы характеризовались снижением не менее чем на 15 % в сравнении с контролем: доставка кислорода (БО2) — 798,0 ± 21,2 мл/мин (контроль 900,0 ± 41,1 мл/мин) и потребление кислорода (У02) — 184,0 ± 9,1 мл/мин (контроль 225,2 ± 30,0 мл/мин).
Начало выполнения операции в I группе варьировало от 3 до 9 часов от момента разрыва аорты, медиана составила 6 часов (95% ДИ 3,5—14 часов), во II группе минимальный и максимальный срок нача-
ла операции составил соответственно 3 и 12 часов, медиана — 7 часов (95% ДИ 4-11).
Статистически достоверных отличий между приведенными показателями у больных I и II групп до операции не было (p = 0,208).
Длительность операции в I группе составляла от 4 до 11 часов с медианным значением 7 часов (95% ДИ 6-7,5 часа). Для II группы длительность оперативного вмешательства — от 5 до 8 часов, медианное значение — 6,5 часа (95% ДИ 6,5-7,3 часа). Статистически достоверных отличий между исследуемыми группами по данному показателю выявлено не было (p = 0,909).
В I группе время пережатия аорты составляло от 1,5 до 7,5 часа, медианное время — 3,2 часа (95% ДИ 3-4 часа). Во II группе минимальное время пережатия аорты — 3 часа, максимальное — 7,5 часа, медиана — 4 часа (95% ДИ 4-5 часов), т.е. статистически достоверных отличий между исследуемыми группами по данному показателю выявлено не было (p = 0,0027).
Величина кровопотери в I группе составила от 24,6 до 106,6 мл/кг, медианное значение — 45,8 мл/кг (95% ДИ 43,5-55 мл/кг). Во II группе этот показатель колебался от 40 до 84,5 мл/кг, медиана — 55,5 мл/кг (95% ДИ 50-59 мл/кг). Между изучаемыми показателями в группах не наблюдается статистически достоверных различий по величине кровопотери (p = 0,1186).
Суммарное количество эвакуированной крови внутриоперационно у больных I группы составило 12,3 ± 1,4 мл/кг, во II группе — 31,9 ± 0,6 мл/кг, т.е. при использовании аппаратной реинфузии объем сохраненной крови во II группе на 38,9 ± 2,3 % был больше. В результате этого реинфузия у больных, которым применялся Cell Saver, была значительно выше
Таблица 1. Частота сопутствующей патологии в обеих группах до операции, п (%)
Сопутствующая патология I группа II группа p-значение
Атеросклероз 26 (86,6) 25 (83,3) 0,13
Гипертоническая болезнь 17 (56,6) 18 (60) 0,79
ХПН 14 (46,6) 13 (43,3) 0,04
Сахарный диабет 10 (30) 11 (36,6) 0,96
Постинфарктный кардиосклероз 12 (40) 11 (36,6) 0,33
Таблица 2. Некоторые показатели гомеостаза у больных I и II групп до и после операции
Показатель Контроль После операции (n = 60) При поступлении
I группа (n = 30) II группа (n = 30)
1 2 3 4
Гемоглобин, г/л 140,1 ± 1,1 161,0 ± 4,3 82,2 ± 1,6 118,0 ± 8,2
Эритроциты, Т/л 4,0 ± 0,1 4,8 ± 0,9 2,7 ± 0,2 3,7 ± 0,2
Гематокрит, % 40,0 ± 0,9 54,0 ± 1,2 29,4 ± 1,2 35,2 ± 1,2
Систолическое АД, мм рт.ст. 125 ± 5 149,4 ± 14,0 105 ± 7 120,0 ± 4,8
Диастолическое АД, мм рт.ст. 75,0 ± 8,2 92,2 ± 1,2 55,0 ± 5,2 70,0 ± 4,6
Частота сердечных сокращений, уд/мин 80 ± 5 96,2 ± 2,8 125 ± 5 88 ± 6
Фракция выброса, % 65,0 ± 7,6 54,0 ± 1,2 40,0 ± 6,2 61,0 ± 8,2
Ударный объем, мл/мин 80,0 ± 8,4 66,0 ± 2,9 48,0 ± 6,2 72,0 ± 8,5
Конечный диастолический объем, мл 150,0 ± 14,8 192,0 ± 1,8 242,0 ± 22,5 162,0 ± 15,5
Доставка кислорода, мл/мин 900,0 ± 41,1 798,0 ± 21,2 495,0 ± 33,2 828,6 ± 22,4
Потребление кислорода, мл/мин 225 ± 30 184,0 ± 9,1 113,0 ± 16,4 224,0 ± 14,2
Примечания: все p12 < 0,05; все p3 4 < 0,05.
■
и составляла 17,4 ± 1,6 мл/кг отмытых аутоэритроци-тов, в то время как у больных с применением неаппаратной реинфузии возврат крови в сосудистое русло составил 6,8 ± 1,1 мл/кг, т.е. в 2,5 раза меньше. Таким образом, объем реинфузированной аутокрови в I группе составил от 5 до 33 мл/кг, медиана — 16 мл/кг (95% ДИ 14—19 мл/кг). Для II группы минимальное и максимальное значение этого показателя — 29 и 63 мл/кг соответственно, медианное значение — 47 (95% ДИ 40—49 мл/кг). Таким образом, во II группе объем реинфузии аутокровью был достоверно выше, чем в контрольной группе (p < 0,0001).
В результате этого объем гемодилюции, требуемый больным I группы, был на 200 % больше, чем во II группе. Кроме того, установлено, что восполнение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК), которое включало в себя суммирование объема аллотрансфузии и реинфузии, показало, что в I группе объем восполнения колебался от 4 до 61 мл/кг, медианное значение — 31 мл/кг (95% ДИ 30—33 мл/кг). Во II группе общий объем восполнения дефицита ОЦК — от 29 до 63 мл/кг, медиана — 47 мл/кг (95% ДИ 40—49 мл/кг). Оценка различий между группами показала статистически достоверное превышение общего объема восполнения ОЦК в I группе по сравнению со II группой (p < 0,0001).
Интраоперационно у больных I группы, несмотря на проведение неаппаратной реинфузии в сочетании с аллотрансфузией и восполнением ОЦК гиперволемической гемодилюцией, отмечались: снижение гемоглобина — 86,00 ± 0,25 г/л, эритроцитов — 2,20 ± 0,01 Т/л, гематокрита — 2,2 ± 0,1 %; гипотония (АДсист. — 83,0 ± 2,1 мм рт.ст., АДди-аст. — 42,0 ± 1,6 мм рт.ст.), тахикардия (ЧСС — 118 ± 3 уд/мин). Это требовало дополнительного применения донорской эритроцитарной массы (не менее 2 доз) и проведения коррекции гемодинамики введением допмина в дозе до 7—10 мкг/кг/мин.
У больных II группы применяемая аппаратная ре-инфузия Cell Saver в сочетании с изоволемической ге-модилюцией не требовала дополнительной коррекции показателей гемодинамики и гемограммы (рис. 1).
В послеоперационном периоде у больных I группы наблюдалась анемия: эритроциты — 2,7 ± 0,2 Т/л, НЬ — 82,2 ± 1,6 г/л, Ht — 29,4 ± 1,2 %, что требовало дополнительного введения аллоген-ной эритроцитарной массы (более 2 доз). Наряду с этим у всех больных при использовании неаппаратной реинфузии внутрисосудистый гемолиз составлял 2,9 г/л не менее 3 суток после операции, была повышенной кровоточивость: содержание тромбоцитов — 194,0 ± 7,6 г/л (контроль 256,0 ± 7,1 г/л), длительность кровотечения — 17—18 мин и менее (контроль 11,2 ± 1,4 мин), протромбиновый индекс — 49 % и менее (контроль 72,0 ± 4,2 %), фибриноген — менее 2 г/л (контроль 4,6 ± 0,4 г/л), что требовало дополнительной гемостатической терапии, включая донорскую плазму, — 8,1 ± 0,4 мл/кг.
При использовании технологии Cell Saver в послеоперационном периоде не требовалась коррекция анемии препаратами донорской крови в связи
с удовлетворительными показателями содержания эритроцитов — 3,7 ± 0,2 Т/л, НЬ — 118,0 ± 1,8 г/л, Ht — 35,2 ± 1,2 %; гемолиз не наблюдался; не требовалось дополнительного гемостатического лечения, так как показатели коагулограммы были удовлетворительными.
Изменения со стороны показателей периферической и центральной гемодинамики (рис. 1) после операции у больных I группы в сравнении с контролем характеризовались: относительной ги-потензией (АДсист. — 105 ± 7 мм рт.ст. (контроль 125 ± 5 мм рт.ст.); АДдиаст. — 55,0 ± 5,2 мм рт.ст. (контроль 75,0 ± 8,2 мм рт.ст.)); тахикардией (ЧСС 125 ± 5 уд/мин (контроль 80 ± 5 уд/мин)); снижением УО не менее чем на 40 % — после операции 48,0 ± 6,2 мл (контроль 80,0 ± 8,4 мл); повышением не менее чем на 35 % КДО — после операции 242,0 ± 22,5 мл (контроль 150,0 ± 14,8 мл); снижением не менее чем на 25 % ФВ — после операции 40,0 ± 6,2 % (контроль 65,0 ± 7,6 %).
Это требовало в послеоперационном периоде у больных I группы дополнительного назначения симпатомиметиков — допмин 5—8 мкг/кг/мин, глюкокортикоидов — дексон 24—32 мг/сут, нитратов — 0,8 мг/кг/мин, увеличения объема гемодилюции вплоть до 90—100 мл/кг.
В отличие от больных I группы у больных II группы после операции значения показателей периферической и центральной гемодинамики приближались к контролю: Адсист. — 120,0 ± 4,8 мм рт.ст. (контроль 125 ± 5 мм рт.ст.); АДдиаст. — 70,0 ± 4,6 мм рт.ст. (контроль 75,0 ± 8,2 мм рт.ст.); ЧСС — 88 ± 6 уд/мин (контроль 80 ± 5 уд/мин); УО — 72,0 ± 8,5 мл/мин (контроль 80,0 ± 8,4 мл/мин); ФВ — 61,0 ± 8,2 % (контроль 65,0 ± 7,6 %); КДО — 162,0 ± 15,5 мл (150,0 ± 14,8 мл). Таким образом, показатели гемограммы, гемодинамики после операции при восполнении кровопотери аутотрансфузией Cell Saver достоверно не отличались от контроля.
В послеоперационном периоде в I группе больных, у которых применялась неаппаратная реин-
90 80 -70 -60 50 40 30 20 10 0
САД
Hb
CB
: До операции - I и II группы : После операции - II группа
| После операции - I группа -Контроль
Рисунок 1. Показатели гемограммы и гемодинамики на этапах хирургического лечения до и после операции у больных обеих групп Примечания: САД — среднее артериальное давление; НЬ — гемоглобин; Св — сердечный выброс.
фузия, определяли наличие тканевой гипоксии, которая проявлялась снижением в сравнении с дооперационным этапом доставки и потребления кислорода тканями: D02 — от 513 до 448 мл/мин, медианное значение — 495 мл/мин (95% ДИ 480505 мл/мин), до операции — 798,0 ± 21,2 мл/мин; VO2 — от 119 до 169 мл/мин, медианное значение — 151 мл/мин (95% ДИ 149-153 мл/мин), до операции — 184,0 ± 9,1 мл/мин.
Во II группе больных, у которых применялась технология Cell Saver для восполнения интраопера-ционной кровопотери, показатели доставки и потребления кислорода тканями существенно не отличались от исходных показателей: D02 — 833 мл/мин (95% ДИ 809-843 мл/мин), VO2 — 238 мл/мин (95% ДИ 222-249 мл/мин). 2
Объем потребления кислорода в I группе колебался от 119 до 169 мл/мин, медианное значение — 151 мл/мин (95% ДИ 149-153 мл/мин). Для II группы минимальное значение данного показателя составило 190 мл/мин, максимальное — 255 мл/мин, медиана — 224 мл/мин (95% ДИ 246-198 мл/мин).
После операции у 11 (36,6 %) больных I группы установлено острое послеоперационное повреждение почек в стадии «I»: прирост мочевины плазмы — 2,6 ± 0,2 ммоль/сут, креа-тинина плазмы — до 0,40 ± 0,01 ммоль/л (контроль 0,088 ± 0,006 ммоль/л), снижение экскреции мочевины — 120,0 ± 12,4 ммоль/сут (контроль 457,6 ± 90,5 ммоль/сут), низкий клиренс креатинина — 8,8 ± 0,2 ммоль/сут (контроль 88,2 ± 5,1 ммоль/сут), снижение скорости клубоч-ковой фильтрации (СКФ) до 45,4 ± 6,4 мл/мин (контроль 95 ± 20 мл/мин) и низкий коэффициент индекса мочевины — 8,0 ± 1,2 (контроль 17 ± 2).
У19 (63,3 %) больных I группы установлена стадия «F» — несостоятельность функции почек: прирост мочевины плазмы более 3,5 ± 0,6 ммоль/сут, содержание креатинина плазмы — 0,9 ± 0,1ммоль/л, снижение экскреции мочевины — 51,0 ± 2,2 ммоль/сут, клиренса креатинина — 2,80 ± 0,01 ммоль/сут, снижение СКФ — 12,8 ± 2,2 мл/мин, коэффициента индекса мочевины — 0,6 ± 0,1. Это потребовало проведения гемодиализа.
Во II группе больных, у которых применялась аппаратная реинфузия, у 13 (43,3 %) определено ОППП в стадии «I»: прирост мочевины плазмы — 2,4 ± 0,6 ммоль/сут, содержание креатинина плазмы — 0,3 ± 0,1 ммоль/л, снижение экскреции мочевины — 180,0 ± 22,2 ммоль/сут, клиренса креатинина — 9,2 ± 0,2 ммоль/сут, снижение СКФ до 52,4 ± 3,2 мл/мин и коэффициента индекса мочевины — 13 ± 1. У остальных больных II группы показатели почечной функции были в пределах нормы (рис. 2).
Таким образом, применение технологии Cell Saver для восполнения внутриоперационной крово-потери обеспечивало удовлетворительные показатели гемодинамики, гемограммы, почечной функции, доставки и потребления кислорода после операции, тогда как у больных I группы в послеоперационном
периоде необходимы дополнительная коррекция анемии, показателей гемодинамики, устранение тканевой гипоксии, восстановление почечной функции, а также дополнительное использование препаратов аллогенной крови. В табл. 3 представлены показатели интенсивной терапии в обеих группах.
Сравнительная оценка результатов интенсивной терапии в обеих группах свидетельствовала: о снижении длительности послеоперационной ИВЛ в 7 и более раз при использовании Cell Saver; значительном сокращении частоты ОППП в стадии «I» и «F»; в 3 раза уменьшена длительность пребывания в ОИТ; применение Cell Saver способствует отказу от применения аллоэритромассы и плазмы; ликвидирована необходимость в проведении гемодиализа, это обусловило снижение летальности в сравнении с использованием неаппаратной реинфузии.
Выводы
Показанием к использованию реинфузии является интраоперационная кровопотеря 12 мл/кг/ч и более при длительности операции 3 часа и более.
Применение реинфузии Cell Saver в отличие от неаппаратной реинфузии обеспечивает качественный состав отмывания эритроцитов и достаточный объем эвакуированной крови на 38,9 % больше и реинфузированной в 2,5 раза больше в сравнении с неаппаратной реинфузией.
Неаппаратная реинфузия для коррекции анемии требует дополнительного введения эритромассы — не менее 3 доз.
В отличие от неаппаратной реинфузии использование Cell Saver обеспечивает стабильность показателей (медианное значение гемоглобина — 112,5 г/л (95% ДИ 110-113 г/л), медианное значение эритроцитов — 3,1 Т/л (95% ДИ 3,1-3,2 Т/л), медианное значение гематокрита — 30 % (95% ДИ 30-31 %), медианное значение АДсист. — 114 мм рт.ст. (95% ДИ 112-115 мм рт.ст., медианное значение АДдиаст. — 72,5 мм рт.ст. (95% ДИ 70-74,6 мм рт.ст.), медианное значение ЧСС — 90 уд/мин (95% ДИ 88-91,6 уд/мин), медианное значение достав-
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Мочевина Креатинин СКФ Гемолиз
:До операции - I и II группы : После операции - II группа
После операции - I группа ■Контроль
Рисунок 2. Некоторые показатели функции почек до и после операции
Таблица 3. Сравнительная оценка результатов интенсивного лечения при различных способах
восполнения кровопотери у больных I и II групп
Характеристика показателя I группа (неаппаратная реинфузия), n = 30 II группа (Cell Saver), n = 30
Длительность п/о ИВЛ, часы 42 ± 6 6,5 ± 1,5
Число ОППП в стадии «I» 11 13
Число ОППП в стадии <^» 19 0
Длительность нахождения в ОИТ, сутки 13 ± 2 4 ± 1
Аллотрансфузия Эр. масса 3-4 дозы Плазма 2-3 дозы Не применялась
Кол-во гемодиализов 13 0
Летальность, % 23,3 0
Примечания: ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОИТ — отделение интенсивной терапии.
ки — 753 мл/мин (95% ДИ 748—767 мл/мин) и медианное значение потребления — 177 мл/мин (95% ДИ 174,5—181 мл/мин) кислорода тканями), предупреждает развитие острого послеоперационного повреждения почек.
Инфузионное сопровождение операций, проходящих с массивной кровопотерей, при использовании Cell Saver позволяет снизить объем ге-модилюции на 150—200 % за счет использования изоволемической гемодилюции и воздержаться от введения эритроцитарной массы и плазмы.
Технология реинфузии Cell Saver позволяет улучшить результаты интенсивного лечения за счет снижения длительности послеоперационной ИВЛ в 7 раз и более, длительности интенсивного лечения — в 3 раза, предупредить несостоятельность функции почек и тем самым уменьшить летальность на 23 %.
Список литературы
1. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Прогноз госпитальной летальности при протезировании торакоабдоминальных аневризм аорты: Мат. тринадцатого всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2007. — 8(6). — 93.
2. Бубнов В.А. Протокол восполнения интраоперационной кровопотери компонентами аутокрови с использованием системы «Redax Dreutech Surgical» // Вопр. трансфузиологии и гемо-стазиологии. — 2007. — № 5. — С. 159-160.
3. Гринь В.К., Шано В.П. и др. Технологии аутотрансфузии для восполнения кровопотери. — Донецк, 2009. — 263 с.
4. Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гладышева В.Г. и др. Функциональное состояние почек у больных после реконструктивных
операций на аорте// Кардиол. и сердечно-сосуд. хир. — 2007. — 1. — 27-30.
5. Пепе А., Мейер И., Цвислер Б., Хаблер О. Как вести пациента с массивной кровопотерей // Освежающий курс лекций. — 2007. — С. 82-91.
6. Усенко С.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кро-вопотере. — Днепропетровск, 2007. — 290 с.
7. Шано В.П, Гуменюк И.В., Струкова И.В., Губиева Е.З. Нужно ли усовершенствовать технологии кровозамещения?// Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2012. — № 2/3. — С. 25-33.
8. Carson J.L., Carless P.A., Hebert P.C. Transfusión thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD002042.
9. Carson J.L., Terrin M.L., Noveck H. et al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery// N. Engl. J. Med. — 2011. — 365. — 2453-2462.
10. Dries D.J. The contemporary role of blood products and components used in trauma resuscitation//Scandinavian Journal ofTrauma, Resuscitation and Emergency Medicine. — 2010. — 18. — 63-79.
11. Grottke O, Frietsch T., Maas M. et al. Dealing with massive bleeding and associated perioperative coagulopathy: recommendations for action of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine // Anaesthesist. — 2013. — 62. — 213-224.
12. Honore P.M., Jacobs R., Joannes-Boyau О., De Regt J. еt al. Septic AKIin ICUpatients. diagnosis, pathophysiology, and treatment type, dosing, and timing: a comprehensive review of recent and future developments//Ann. Intensive Care. — 2011. — 1. — 32.
13. Sihler K.C., Napolitano L.M. Complications of Massive Transfusion //Chest. — 2010. — 137. — 209-220.
14. Theusinger O.M., Madjdpour C, Spahn D.R. Resuscitation and transfusion management in trauma patients: emerging concepts // Curr. Opin. Crit. Care. — 2012. — 18. — 661-670.
15. Villanueva C, Colomo A., Bosch A. et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding // N. Engl. J. Med. — 2013. — 368. — 11-21.
Получено 22.12.13 □
Шано В.П., Гуменюк I.B., Гладка C.B., Струкова I.B., ЧумакГ.В., Антонов C.B., Горбенко I.B. ДУ«1нститутневДкладноïIвдновно1 xIpypnï 1м. B.K. Гусака НАМН Укра1ни», м. Донецьк
BMBÎP МЕТОДУ АВТОТРАНСФУЗП ПРИ ОПЕРАЩЯХ НА АБДОМШАЛЬНОМУ BÎAûjAi АОРТИ ТА II' ПЛКАХ
Резюме. Усунення крововтрати та ii наслщыв е невирше-ною проблемою сучасноi анестезюлоги, трансфузюлоги й iнтенсивноi терапи. Алотрансфуз1я не попереджае усклад-нення крововтрати. Альтернативою алотрансфузи в бшь-шосп випадыв е технолопя решфузи. Метою роботи стало полшшення результат штенсивного лшування хворих при операцях на абдомшальному вщдш аорти та ii гшках шляхом диференцшованого вибору способу автотрансфу-зи — неапаратноi решфузи i решфузи Cell Saver — на пщста-в1 уточнення характеру змш показнишв гемодинамши, ге-
мограми, доставки та споживання кисню, маркерiв нирко-во1 функци при використанш кожного з метода решфузи.
Матерiал i методи. Проведено проспективне нерандомь зоване обсервацшне контрольоване когортне дослщження, що перевiряe гшотезу ролi диференцшованого вибору методу автотрансфузи у розвитку тсляоперацшних усклад-нень, включаючи гостре тсляоперацшне пошкодження нирок. Хворi роздтеш на двi групи: у I групу включено 30 пащенпв, яким штраоперацшну крововтрату об'емом 12,2 ± 0,3 мл/кг/год заповнювали неапаратною решфузш,
що забезпечуе повернення 8,4 ± 0,6 мл/кг, у поеднанш з алотрансфузieю та гiперволемiчною гемодилюцiею. У II групу включенi 30 хворих, яким iнтраоперацiйну крово-втрату об'емом 12,2 ± 0,3 мл/кг/год поповнювали решфу-зiю Cell Saver, що забезпечуе повернення 17,4 ± 1,6 мл/кг вщмитих ерiтроцитiв, i iзоволемiчною гемодилющею.
До операцii оцiнювали функцiональний стан за шкалами SAPS, ASA. У вшх пащенпв на етапах хiрургiчного лiкування дослщжували показники гемодинамжи. Гостре пiсляоперацiйне пошкодження нирок дiагностували на пiдставi шкали RIFLE.
Результата та обговорення. Встановлено, що пщ час надхо-дження тяжысть стану хворих I i II групи була щентичною. У хворих I групи проведення неапаратной реiнфузii в поеднанш з алотрансфузiею та поповненням об'ему циркулюю-чоi кровi гiперволемiчною гемодилюцiею супроводжувалося незадов1льними показниками гемограми; у хворих II групи застосовувана апаратна реiнфузiя Cell Saver не вимагала до-датковоi корекци показникiв гемодинам1ки та гемограми.
У тсляоперацшному перiодi в хворих I групи спостерь гали анемiю, внтршньосудинний гемолiз, коагулопатiю, що вимагало додаткового введення компонентiв алогенноi кровi. При використанш технологii Cell Saver в тсляоперацшному перiодi не потрiбно було корекцii анемii препаратами донорсь^ кровi. У пiсляоперацiйному перiодi в групi хворих, у яких застосовувалася неапаратна реiнфузiя, визначали наявшсть тканинноi гiпоксii, що характери-зувалася зниженням порiвняно з дооперацiйним етапом доставки (D) та споживання (V) кисню тканинами: D02 —
495,0 ± 33,2 мл/хв (до операци 798,0 ± 21,2 мл/хв), VO2 — 113,0 ± 16,4 мл/хв (до операци 184,0 ± 9,1 мл/хв). У II грут хворих, яким застосовувалася технолопя Cell Saver для по-повнення iнтраоперацiйноi крововтрати, показники доставки та споживання кисню тканинами ютотно не в!^з-нялися вщ вихщних показникiв: D02 — 828,6 ± 22,4 мл/хв, VO2 — 224,4 ± 14,2 мл/хв.
Шсля операцii у 36,6 % хворих I групи встановлено гостре тсляоперацшне пошкодження нирок (ГППН) у ста-ди «I», у 63,3 % хворих встановлена неспроможшсть функ-ц11 нирок (стадiя «F»), що вимагало проведення гемодiа-лiзу. У II групi хворих у 43,3 % визначено ГППН у стади «I», що не вимагало проведення гемодiалiзного л^вання.
Таким чином, застосування технологii Cell Saver забез-печувало задовiльнi показники гемодинамжи, гемограми, нирковоi функцi, доставки та споживання кисню тканинами тсля операци, тсда як у хворих I групи в тсляоперацшному перiодi необхщна додаткова корекц1я показниыв, що дослiджували.
Висновки. Застосування технологи решфузи Cell Saver полiпшуе результата л^вання хворих при операцiях на абдомшальному вiддiлi аорти та ii гiлках i е найб1льш ефективним способом заповнення крововтрати. Застосування апаратно':! реiнфузii дозволяе скоротити шфузшний режим i замiнювати алотрансфузiю на автотрансфузш.
Використання апаратноi реiнфузii для поповнення вну-трiшньооперацiйноi крововтрати дозволяе зменшити три-валiсть i обсяг штенсивного лiкування хворих, що забезпечуе позитивний економiчний ефект.
Shano V.P., Gumenyuk I.V., Gladkaya S.V., Strukova I.V., Chumak G.V., Antonov Ye.V., Gordiyenko I.V.
State Institution «Institute of Urgent and Reconstructive Surgery named after V.K. Gusak of National Academy of Medical
Sciences of Ukraine», Donetsk, Ukraine
THE CHOICE OF AUTOTRANSFUSION METHOD DURING SURGERIES ON THE ABDOMINAL AORTA AND ITS BRANCHES
Summary. Elimination of blood loss and its consequences is the unresolved problem of modern anesthesiology, transfusio-logy and critical care medicine. Allotransfusion does not prevent complications of blood loss. Allotransfusion alternative in most cases is the technology of reinfusion. The aim of the work was to improve the results of intensive treatment of patients during operations on the abdominal aorta and its branches by differential method of selecting autotransfusion type — nonhardware reinfusion and Cell Saver reinfusion — on the basis of clarifying the nature of changes in hemodynamics, blood counts, delivery and consumption of oxygen, markers of renal function when using each reinfusion methods.
Material and Methods. There has been carried out a prospective, nonrandomized, observational, controlled, cohort study that tests the hypothesis of the role of a differentiated choice of the method of autotransfusion in the development of postoperative complications, including postoperative acute kidney injury. The patients were divided into two groups: I group included 30 patients in whom intraoperative blood loss with the volume of 12.2 ± 0.3 ml/kg/hour was compensated by non-hardware reinfusion providing return of 8.4 ± 0.6 ml/kg in combination with allotransfusion and hypervolemic hemodilution. II group included 30 patients, in whom intraoperative blood loss of 12.2 ± 0.3 ml/kg/h was compensated by Cell Saver reinfusion of washed erythrocytes and isovolemic hemodilution. Before surgery we evaluated the functional state on scales SAPS, ASA. In all patients on the stages of surgical treatment we investigated hemodynamics parameters. Postoperative acute renal injury was diagnosed on the basis of scale RIFLE.
Results and Discussion. Is is found that the severity of I and II groups patients' condition at the admission was identical. In I group patients non-hardware reinfusion combined with allotransfusion and compensation for circulating blood volume by hypervolemic hemodilution was accompanied by poor performance hemogram; in patients of group II apparatus reinfusion used Cell Saver did not require additional correction of hemo-dynamic and hemogram.
Postoperatively, in the patients of I group we observed anemia, intravascular hemolysis, coagulopathy, which required the additional introduction of allogeneic blood components. When using the Cell Saver technology in the postoperative period did not require correction of anemia with donated blood drugs.
In the postoperative period in patients with non-hardware reinfusion, we determined the presence of tissue hypoxia, which was characterized by a decrease in comparison with the preoperative stage of delivery (D) and consumption (V) of oxygen by tissues: DO2 — 495.0 ± 33.2 ml/min (before operation 798.0 ± 21.2 ml/min), VO2 — 113.0 ± 16.4 ml/min (before surgery 184.0 ± 9.1 ml/min). In group II patients in whom we used Cell Saver technology to replace the intraoperative blood loss, performance delivery and consumption of oxygen by tissues were not significantly different from baseline: DO2 — 828.6 ± 22.4 ml/min, VO2 — 224.4 ± 14.2 ml/min.
After surgery in 36.6 % of patients in group I we found acute postoperative kidney injury (APKI) in «I» stage, in 63.3 % of patients — the failure of kidney function (stage «F»), which required hemodialysis. In 43.3 % of group II patients, we detected APKI in «I» stage, which did not require treatment with hemodialysis.
Thus, the use of Cell Saver technology provides satisfactory hemodynamics, hemogram, renal function, delivery and consumption of oxygen by tissues after surgery, whereas in group I patients in the postoperative period additional correction of the studied parameters is required.
Conclusions. Application of Cell Saver reinfusion technology improves treatment outcomes in patients during operations on the abdominal aorta and its branches, and is the most effective way to replace blood loss. Application of hardware reinfusion enables to reduce infusion regimen and to replace allotransfusion with autotransfusion.
Using hardware reinfusion for replacement of intraoperative blood loss can reduce the duration and volume of intensive care for patients, which provides a positive economic effect.
