CC BY
123
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 4
5. Савченко В.Г., ред. Программное лечение лейкозов. М.: Русская книга; 2008: 114—64.
6. Heerema N.A., Arthur D.C., Sather H., Albo V., Feusner J., Lange B.J., et al. Cytogenetic features of infants less than 12 month of age at diagnosis of acute lymphoblastic leukemia: impact of the 11q23 breakpoint on outcome: a report of the Children’s Cancer Group. Blood 1994; 83(8): 2274—84.
7. Kempski H., Chalker J., Chessells J., Sturt N., Brickell P., Webb J., et al. An investigation of the t(12;21) rearrangement in children with B-precursor acute lymphoblastic leukaemia using cytogenetic and molecular methods. Br. J. Haematol. 1999; 105(3): 684—9.
8. Воробьев А.И., ред. Руководство по гематологии. М.: Ньюди-амед; 2002. т. 2: 40—78.
9 Breems D.A., Van Putten W.L., De Greef G.E., Van Zelderen-Bhola S.L., Gerssen-Schoorl K.B., Mellink C.H., et al. Mono-somal karyotype in acute myeloid leukemia: a better indicator of poor prognosis than a complex karyotype. J. Clin. Oncol. 2008; 26(29): 4791—7.
10. Medeiros B.C., Othus M., Fang M., Roulston D., Appelbaum F.R. Prognostic impact of monosomal karyotype in young adult and elderly acute myeloid leukemia: the Southwest Oncology Group (SWOG) experience. Blood 2010; 116(13): 2224—8.
11. ВолковаМ.А., ред. Клиническая онкогематология. М.: Медицина; 2007: 370—401.
Поступила 20.06.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.14-005.6-053.2-092:612.6.05]-07
ВЛИЯНИЕ НОСИТЕЛЬСТВА ПРОТРОМБОТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ НА РИСК РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА У ДЕТЕЙ
П.А. Жарков1, 2, Е.В. Ройтман2, П.В. Свирин2,3, Л.Е. Ларина4, В.В. Вдовин2, Т.А. Малицына2,4,
А.Г. Румянцев 13
1ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Минздрава России; 2Гематологический консультативный центр Измайловской детской городской клинической больницы; 3кафедра онкологии и гематологии педиатрического факультета ФГБУ ВПО Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 4кафедра пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ФГБУ ВПО Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Резюме. Целью настоящего исследования являлось оценить влияние носительства 8 протромботических полиморфизмов на риск развития венозного тромбоза (ВТ) у детей. В работу было включены 43 ребенка с ВТ. Контрольную группу составили 54 условно-здоровых добровольца. Выявлено, что носи-тельство минорных аллелей MTHFR C677Tи ITGB3 L33P повышает риск развития ВТ у детей — отношение шансов (ОШ) 1,41; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,69—2,89; p = 0,347 и ОШ 1,28; 95% ДИ 0,65—2,51; p = 0,469 соответственно. Полиморфизмы FVLeiden (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,26—4,17; p = 0,951), FGB -455 G > A (ОШ 0,93; 95% ДИ 0,47—1,85; p = 0,842) и ITGA2 F224F C807T (ОШ 1,03; 95% ДИ 0,52—2,03; p = 0,943) не оказывают значимого влияния на указанный риск. Полиморфизм PAI-1 -675(5G del 1G) (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,39—1,37; p = 0,328) и FVIIR353Q (Ош 0,39; 95% ДИ 0,16—0,93; p = 0,034) не повышают риск развития ВТ. Мы считаем необходимым включение полиморфизмов FII G20210A, FV Leiden, MTHFR C677T, FVII R353Q G > A и PAI-1 -675 5G/4G в алгоритм обследования ребенка с симптоматическим, в особенности идиопатическим, ВТ.
Ключевые слова: дети, тромбоз вен, тромбофилия, полиморфизм, риск
THE RISK OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN CHILDREN СARRYING PROTHROMBOTIC POLYMORPHISMS
P.A. Zharkov1,2, E.V. Roitman2, P.V. Svirin2,3, L.E. Larina4, VV. Vdovin2, T.A. Malitsyna2,4, A.G. Rumyantsev1,3
1Dmitry Rogachev Federal Research and Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology; 2Hematology Consulting Center, Izmailovo Pediatric Municipal Clinical Hospital; 3Department of Oncology and Hematology, Pediatric Faculty, N.I. Pirogov Russian Research Medical University; 4Department of Childhood Diseases Propedeutics, Pediatric Faculty, N.I. Pirogov Russian Research Medical University, Moscow
Summary. Genetic aspects of venous thromboembolism (VTE) in children are still not well recognized. The aim of this study was to evaluate the impact of 8 prothromboticpolymorphisms on the risk of VTE in children. 43 patients aged 0—18 years with objectively diagnosed VTE were included. The control group consisted of 54 apparently healthy volunteers aged 14—30 years. It was found that minor allelesof MTHFR C677T and ITGB3 L33P do increase the risk of VTE in children (odds ratio — OR 1.41,95% CI 0,69—2,89, p = 0.347 and OR 1.28, 95 0,65—2,51% CI; p = 0.469, respectively), while FV Leiden mutation (OR 1.04, 95% CI 0,26—4,17; p = 0,951), FGB beta -455 G > A (OR 0.93, 95% CI 0,47—1,85; p = 0.842) and ITGA2 F224F C807T (OR 1.03, 95% CI 0,52—2,03; p = 0.943) had no significant effect. Variants of PAI-1 -675 (5G del 1G) — OR 0.73, 95% CI 0.39—1.37, p = 0.328) and FVII R353Q did not show to increase the risk of VTE. Odds ratio for the development of VTE in FVII R353Q Q-allele carriers was 0.39 (95% CI 0.16—0.93; p = 0.034). In our study we did not observeany case of FII G20210A carriage neither in patients,nor in controls. In overall risk model, OR of VTE episode in FV Leiden/MTHFR C677T carrierswas 1.79 (95% CI 1.04—3.06; p = 0.05). This effect tended to be more pronounced in patients with idiopathic VTE (OR 2.32, 95% CI 1.05—5.08; p = 0.05). Total rate of FV Leiden and MTHFR C677T combinations was higher in patients with idiopathic VTE. Patients with VTE, particularly idiopathic, should be screened for FII G20210A, FV Leiden, MTHFR C677T, FVII R353Q G > A, and PAI-1 -675 5G/4G polymorphisms.
Key words: children, venous thromboembolism, thrombophilia, prothrombotic mutations, risk
27
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 4
За последние десятилетия количество детей с венозными тромбозами (ВТ) той или иной локализации значительно увеличилось [1, 2]. Частота ВТ у детей составляет 0,07—0,14 случая на 10 000 детей в год [3, 4] или 5,3 на 10 000 обращений к врачу [3]. Частота неонатальных ВТ составляет 5,1 на 100 000 живорожденных в год [5] или 24 на 1000 обращений в блоки интенсивной терапии для новорожденных [6]. В среднем частота повторных тромботических эпизодов у детей составляет 11,4% [7], достигая 21% у детей с комбинированными протромботическими факторами [8]. При этом у половины детей, перенесших ВТ, наблюдается неполное восстановление просвета пораженного сосуда, а около % пациентов страдают посттромботическим синдромом, который может стать причиной инвалидизации ребенка [5, 9—12].
Установлено, что во многих случаях тромбозов (как артериальных, так и венозных) удается выявить различные полиморфизмы генов, кодирующих белки, участвующие в процессах свертывания крови, на фоне которых внешние воздействия играют провоцирующую роль [13, 14]. К возникновению тромбозов у детей могут приводить такие генетически обусловленные состояния, как резистентность к активированному протеину C, вызванная полиморфизмом фактора V Leiden (FV Leiden), повышение концентрации протромбина вследствие носительства полиморфизма FII 20210 G > A, а также гипергомоцистеине-мия, обусловленная полиморфизмом гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) C677T. Влияние других полиморфизмов генов свертывающей системы крови на риск возникновения ВТ у детей до сих пор не изучено, а данные об их распространенности среди лиц, проживающих на территории РФ, представлены лишь единичными работами [15—19].
Цель исследования — оценить влияние носительства некоторых полиморфизмов генов системы свертывания крови и фолатного обмена (протромботические полиморфизмы) на риск развития ВТ у детей.
Материалы и методы
Группу наблюдения составили 43 пациента в возрасте 0—18 лет с подтвержденным визуализационными методами симптоматическим ВТ, поставленные на учет в гематологическом консультативном отделении ИДГКБ за 5-летний период (сентябрь 2006 г.—август 2011 г.). Пациенты с предположительным диагнозом, не подтвержденным визуализационными методами исследования, а также дети, не прошедшие полного обследования на носитель-ство исследуемых полиморфизмов, не были включены в исследование.
Контрольную группу составили условно-здоровые добровольцы в возрасте 14—30 лет, в анамнезе у которых отсутствуют геморрагические, онкологические, гематологические, эндокринологические и иммунологические заболевания, а также имеется дефицит естественных анти-
Для корресподненции:
Жарков Павел Александрович, аспирант ФБГУ ФНКЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева Минздрава России, врач Гематологического консультативного центра Измайловской детской городской клинической больницы Москвы.
Адрес: 105077, Москва, ул. Верхняя Первомайская, д. 48.
Телефон: 8 (495) 465-60-83.
E-mail: [email protected].
коагулянтов (протеины C, S и антитромбин). Обследованные контрольной группы — учащиеся старших классов школы «Интеллектуал» (n = 16), студенты педиатрического факультета РГМУ (n = 34), персонал/родственники персонала ИДГКБ (n = 12). Отбор кандидатов проводили по результатам анонимного анкетирования. В соответствии с критериями в исследование включены 54 человека молодого возраста.
Анализ протромботических полиморфизмов проведен на базе ООО НПФ «ЛИТЕХ» с использованием цельной крови (4,5 мл ЭДТА) и последующим центрифугированием для получения лейкоцитарного слоя.
Методика: постановка ПЦР на амплификаторе
LabCycler с праймерами, фланкирующими последовательность с каждым исследуемым полиморфизмом. Последующая обработка реакционной смеси ферментом щелочной фосфатазой для удаления излишков дезоксинуклеотидтри-фосфатов на амплификаторе LabCycler. Мини-секвениро-вание с использованием смесей дезокси- и дидезоксину-клеотидтрифосфатов (dNTP + ddNTP) и специфических зондов. Масс-спектрометрия методом MALDI-tof с использованием BRUKER Autoflex III smartbeam.
Исследуемые полиморфизмы: протромбин FII
G20210A G > A, FVЛейден FVR506Q G > А, ингибитор активатора плазминогена 1-го типа PAI-1 -675 (5G/4G), фибриноген бета FGB -455 G > A, тромбоцитарный рецептор фибриногена ITGB3 (GPIIIa) L33P T > C, метилентетрагидрофолатредуктаза MTHFR A223V C677T C > T, коагуляционный фактор FVIIR353Q G > A, интегрин а2 ITGA2 (GPIA) F224F, C807T C > T.
Исследование одобрено комитетом по этике ФГУ ФНКЦ ДГОИ. От каждого участника/родителя получены подписанные формы добровольного информированного согласия.
Формирование базы данных, описательная статистика и графическое представление результатов выполнены с использованием пакета Microsoft Excel 2010. Анализ демографических данных осуществляли методом /2 с поправкой Йетса при необходимости, определением точного критерия Фишера с использованием компьютерной программы Doctor Stat, а также выполнение парного /-теста для параметрических данных (Microsoft Excel 2010). Описанные исследования проводили с учетом двух «хвостов» распределения. Расчет отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ) выполен с помощью метода логистической регрессии (MedCalc 12.3.0; Med Calc Software, «Mariakerke», Бельгия). Расчет подчинения закону Харди—Вайнберга проводили с использованием онлайн калькулятора (http://www.oege.org/software/hardy-weinberg.shtml).
Результаты и обсуждение
В 3 (6,98%) из 43 случаев ВТ отмечены в бассейне поверхностных вен и в 40 (93,02%) — в бассейне глубоких экстрацеребральных вен. В группе наблюдения преобладали лица мужского пола — 30 (69,77%). Демографические данные пациентов группы наблюдения и контрольной группы представлены в табл. 1. Спонтанно, без видимой причины и в отсутствие вторичных факторов риска, развились 12 (27,91%) из 43 случаев ВТ. Тромбоз считали идиопатическим, если эпизоду не предшествовали следующие факторы риска: наличие центрального или
28
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 4
периферического венозного катетера, оперативного вмешательства, выраженного инфекционного процесса, злокачественного новообразования, терапии стероидными или химиотерапевтическими препаратами, дегидратации, травмы, заболевания иммунной системы, врожденного порока сердца или сосудов, патологии печени, гемолиза.
При анализе распространенности протромботических полиморфизмов у пациентов с ВТ (п = 43) отмечена более высокая распространенность гомозигот по минорному аллелю, а также минорных аллелей полиморфизмов FV Leiden, ITGB3 L33P и MTHFR C677T. Распространенность минорного аллеля полиморфизма FVIIR353Q G > A (p = 0,049), а также аллеля 4G pAi-1 -675 (5G del 1G); p = 0,3 в группе пациентов с ВТ была ниже, чем в контрольной группе (см. рисунок).
Для обследованных группы наблюдения и контрольной группы рассчитаны суммарные частоты распространенности минорных аллелей в гомо- или гетерозиготном положении, а также «диких» гомозигот. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии преобладания суммарного генетического груза в группе пациентов. Среди детей с ВТ гетерозиготное носительство минорного аллеля выявлялось у 15,55%, гомозиготное — у 8,43% больных, тогда как в контрольной группе частота гетерозигот составляла 16,32%, а гомозигот — 8,8%. Суммарные распределения в обеих группах подчиняются равновесию Харди—Вайнберга. Значимых различий между группами не выявлено.
При анализе риска (табл. 2), учитывая низкую распространенность мутантного аллеля FIIG20210A, этот полиморфизм был исключен из дальнейшего анализа.
Из табл. 2 следует, что носительство минорных аллелей MTHFR C677T и ITGB3 L33P повышает риск развития ВТ у детей (ОШ 1,41; 95% ДИ 0,69—2,89; p = 0,347 и ОШ 1,28; 95% ДИ 0,65—2,51; p = 0,469 соответственно), в то время как полиморфизмы FVLeiden (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,26—4,17; p = 0,951), FGB -455 G > A (ОШ 0,93; 95%
ДИ 0,47—1,85; p = 0,842) и ITGA2 F224F C807T (ОШ 1,03; 95% ДИ 0,52—2,03; p =
0,943) не оказывают значимого влияния на этот риск. Полиморфизмы PAI-1 -675(5G del 1G) (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,39—1,37;p =
0,328) и FVII R353Q не повышают риск развития ВТ. ОШ для развития ВТ при но-сительстве Q-аллеля FVII R353Q составляет 0,39 (95% ДИ 0,16—0,93; p = 0,034).
Среди детей с идиопатическим ВТ гетерозиготное носительство минорного аллеля выявлено у 15,63% больных, гомозиготное — у 8,33%, что сопоставимо с данными, полученными в контрольной группе. Суммарные распределения в группе наблюдения подчиняется равновесию Харди—Вайнберга.
В группе пациентов с идиопатическим ВТ выявлено преобладание минорного аллеля FV Leiden (16,67% против 4,63% в группе контроля; p = 0,095) за счет как гетерозигот (16,67% против 9,26%; p = 0,81), так и гомозигот (8,33% против 0%; p = 0,17). В группе наблюдения отме-
Таблица 1
Демографические данные обследованных
Больные, % 100 л
= 80 -
60 -
40 -
20 -
Показатель Группа наблюдения (n = 43) Контрольная группа (n = 54) p (Х2)
абс. % абс. %
Пол:
мужской 30 69,77 22 40,74 0,007
женский 13 30,23 32 59,26
Возраст:
среднее ± СО, годы (M ± m) 6,83 ± 5,92 20,83 ± 3,98 < 0,001*
разброс 3 дня— -17 лет 14 лет 2 мес — 29 лет 11 мес
Примечание. * — парный 7-критерий Фишера.
чалась более низкая распространенность минорных аллелей полиморфизмов PAI-1 -675 (5G/4G) — 45,83% против 62,04% в контрольной группе и FVIIR353Q G > A (12,5% против 22,22% в группе контроля). Однако эти различия не достигли должного уровня статистической значимости. Распространенность остальных изученных полиморфизмов в группе наблюдения значимо не отличалась от таковой в контрольной группе (p > 0,1).
При анализе риска развития идиопатического ВТ в зависимости от носительства исследованных полиморфизмов выявлено, что наличие минорного аллеля MTHFR C677T может повышать этот риск в 2,02 раза (95% ДИ 0,64—6,39; p = 0,229), а FV Leiden — в 3,14 раза (95% ДИ 0,61—16,10; p = 0,170), в то время как полиморфизмы PAI-1 -675(5G del 1G); ОШ 0,41; 95% ДИ 0,13—1,26; p = 0,119 и FVII R353Q (ОШ 0,50; 95% ДИ 0,12—2,11; p = 0,344) не повышают риск развития ВТ в данной группе пациентов. Носительство минорных аллелей ITGB3
$ $
§ $
$ $
С п \
Ш
V
*р &. 0,05
<v
4?
&
г >
А
4?
1771 Носители гетерозиготной мутации Ш Носители гомозиготной мутации “Дикие” гомозиготы
Распространенность исследованных полиморфизмов в группе наблюдения и контрольной группе.
29
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 4
Т аблица 2
Анализ риска развития ВТ у детей в зависимости от носительства исследованных полиморфизмов
Вид полиморфизма Группа наблюдения (n = 43) Контрольная группа (n = 54) ОШ 95% ДИ p
абс. % абс. %
FVR506Q 5 11,63 5 9,26 1,04 0,26—4,17 0,951
FGB -455 G > A 21 48,84 30 55,56 0,93 0,47—1,85 0,842
PAI-1 -675 (5G del 1G) 34 79,07 48 88,89 0,73 0,39—1,37 0,328
MTHFR C677T 21 48,84 24 44,44 1,41 0,69—2,89 0,347
FVII R353Q 9 20,93 21 38,89 0,39 0,16—0,93 0,034
ITGA2 F224F C807T 33 76,74 36 66,67 1,03 0,52—2,03 0,943
ITGB3 L33P 13 30,23 15 27,78 1,28 0,65—2,51 0,469
L33P (ОШ 1,11; 95% ДИ 0,31—4,01; p = 0,868), 1TGA2 F224F C807T (ОШ 0,78; 95% ДИ 0,27—2,27; p = 0,647) и FGB -455 G > A (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,28—2,73; p = 0,820), по-видимому, не оказывает значимого влияния на этот риск.
Проанализирована суммарная относительная (относительно суммы всех возможных аллелей для анализируемых полиморфизмов) частота носительства исследуемых полиморфизмов в группе наблюдения и контроля. Носительство того или иного полиморфизма (FV Leiden/ MTHFR C677T) повышает риск развития ВТ у детей в 1,79 раза (95% ДИ 1,04—3,06; p = 0,05). Указанный эффект наиболее значим в формировании риска развития идиопатического ВТ (ОШ 2,32; 95% ДИ 1,05—5,08; p = 0,05).
Определена распространенность комбинаций полиморфизмов у пациентов с ВТ (n = 43), идиопатическим ВТ (n = 12), а также в контрольной группе (n = 54).
Из табл. 3 следует, что суммарная частота носитель-ства комбинаций полиморфизмов FV Leiden и MTHFR C677T выше у пациентов с идиопатическим ВТ. Наименьшая частота определяется в контрольной группе.
Настоящая работа является одним из первых исследований в РФ, направленных на выявление множественного полиморфизма генов системы свертывания крови и фолатного обмена у детей с ВТ. Помимо относительно часто исследуемых FV Leiden, FIIG20210A и MTHFR C677T, мы проанализировали влияние менее изученных полиморфизмов PAI-1 -675 5G/4G, FGB -455 G > A, ITGB3 L33P T > C и ITGA2 C807T C > T.
По нашим данным, распространенность исследованных полиморфизмов у условно-здоровых лиц молодого возраста в целом соответствует таковой у западноевропейской популяции [20—23]. Тем не менее мы отметили
умеренное преобладание 4G-аллеля полиморфизма PAI-1 -675 4G/5G, а также минорных аллелей полиморфизмов FVII R353Q и FGB -455G > A у условно-здоровых лиц.
Нам не удалось продемонстрировать повышение риска развития ВТ у детей—носите-лей полиморфизмов ITGA2 C807T и FGB -455 G > A. В отличие от результатов исследований с участием взрослых пациентов [24] мы не выявили повышения риска развития ВТ у детей — носителей 4G-аллеля PAI-1 5G/4G.
ОШ для развития ВТ при носительстве минорного аллеля ITGB3 L33P составило 1,28 (95% ДИ 0,65—2,51; p = 0,469), причем его влияние было ниже в отношении риска развития идиопатического ВТ (ОШ 1,11; 95% ДИ 0,31—4,01; p = 0,868). Возможно, повышенная экспрессия тромбоци-тарного рецептора фибриногена определяет больший риск развития ВТ при наличии вторичных факторов риска.
В нашем исследовании не выявлено ни одного случая носительства полиморфизма FII G20210A ни в группе наблюдения, ни в контрольной группе, хотя, по данным G. Young и соавт. [24], распространенность минорного аллеля этого полиморфизма у детей с ВТ достигает 10%. Кроме того, была отмечена относительно низкая распространенность А-аллеля полиморфизма FV Leiden (5,81% против 4,61% в контрольной группе), который наблюдается приблизительно у 30% детей с ВТ [25]. По-видимому, носительство полиморфизма FV Leiden играет более значимую роль в формировании риска развития идиопатического ВТ у подростков, так как большинство случаев (16,67% против 4,63% в контрольной группе; p = 0,095) было отмечено именно у этих пациентов. Полученные нами результаты сходны с данными исследования M. Al-bisetti и соавт. [26], также продемонстрировавших относительно низкую распространенность полиморфизма FII G20210A и FV Leiden у детей с ВТ.
В нашей работе полиморфизм MTHFR C677T повышает риск развития ВТ у детей в 1,41 раза (ОШ 1,41; 95%ДИ 0,69—2,89; p = 0,347), причем эффект особенно выражен в отношении идиопатических эпизодов (ОШ 2,02; 95% ДИ 0,64—6,39; p = 0,229), что не противоречит данным, полученным другими авторами [27, 28].
Кроме того, при проведении анализа суммарных частот полиморфизмов FV Leiden и MTHFR C677T было показано, что носительство того или иного вида полиморфизма достоверно повышает риск развития ВТ у детей.
Интересно, что носительство минорного аллеля полиморфизма FVII R353Q не повышает риск развития ВТ. ОШ для развития ВТ при но-сительстве Q-аллеля FVIIR353Q составляет 0,39 (95% ДИ 0,16—0,93; p = 0,034). С учетом того, что этот полиморфизм определяет снижение уровня фактора свертывания крови VII у здоровых новорожденных [29], есть основания полагать, что носительство Q-аллеля может играть протективную роль при формировании риска развития ВТ у детей.
Существует мнение, что носительство множественных протромботических полиморфизмов может значительно повышать риск развития ВТ у детей [30, 31]. Наше ис-
Т аблица 3
Распространенность комбинаций полиморфизмов
Комбинация Группа наблюдения Контрольная группа (n = 54)
ВТ (n = 43) идиопатический ВТ (n = 12)
абс. % абс. % абс. %
FVR506Q GA + MTHFR C677T CT 3 6,98 1 8,33 1 1,85
FVR506Q AA + MTHFR C677T CT 0 0 0
FVR506Q GA + MTHFR C677T ТТ 0 0 1 1,85
Суммарная частота 3 6,98 1 8,33 2 3,7
Примечание. * — p <0,05.
30
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 4
следование показывает отсутствие статистически значимых различий в распределении минорных аллелей исследованных полиморфизмов в группе наблюдения и контрольной группе. Тем не менее мы также выявили более высокую частоту комбинированного носительства FV Leiden и MTHFR C677T у пациентов с ВТ по сравнению с таковой в контроле (см. табл. 2).
С учетом выбранной нами схемы исследования ряд факторов может ограничивать репрезентативность полученных результатов. Во-первых, исследование включает ретроспективную часть. Во-вторых, выборки обследованных относительно невелики, что в первую очередь сказывается на частоте выявления полиморфизмов с низкой распространенностью минорных аллелей (FV Leiden, FHG202I0A). В-третьих, в качестве источника данных анамнеза у обследованных контрольной группы мы использовали анкетирование, что не может исключить ложных сведений о состоянии здоровья. В-четвертых, около % всех случаев в группе наблюдения было представлено неонатальными ВТ, природа которых может отличаться. Исследованные полиморфизмы расположены в локусах аутосом; кроме того, в настоящее время нет сведений, что распространенность изученных видов полиморфизма зависит от пола, поэтому мы не проводили сопоставление групп по полу.
Таким образом, исходя из результатов нашего исследования и анализа данных мировой литературы, мы считаем необходимым включение полиморфизмов FII G202I0A, FV Leiden, MTHFR C677T, FVIIR353Q G > A и PAI-I -675 5G/4G в алгоритм обследования ребенка с симптоматическим, в особенности идиопатическим, ВТ. Исследование носительства полиморфизмов FGB -455 G > A, GPIIIa L 33Р T > C, ITGA 2а F224F C807T C > T, а также иных полиморфизмов, участвующих в процессах свертывания крови, может быть включено в программу обследования детей с ВТ с научной целью.
Рутинное обследование детей, не имеющих в анамнезе тромботического эпизода, на носительство полиморфизмов генов, участвующих в процессах свертывания крови, не рекомендовано.
Выявление указанных полиморфизмов у детей при отсутствии ВТ в анамнезе не может являться показанием к рутинной антикоагулянтной терапии или профилактике. В случае обнаружения протромботических полиморфизмов у детей, перенесших ВТ, вопрос о длительности и интенсивности профилактики повторных эпизодов в каждом случае должен решаться индивидуально.
Учитывая скудность сведений о распространенности ВТ у детей, проживающих на территории РФ, мы считаем перспективным формирование национального регистра ВТ у детей.
Коллектив авторов выражает благодарность за содействие в проведении исследования ООО НПФ «ЛИТЕХ», ООО «Лаборатория Гемотест», коллективу лаборатории свертывания крови РНЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН, ученикам и администрации ГБОУ Школа-интернат «Интеллектуал», а также студентам педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и персоналу Измайловской ДГКБ Москвы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Monagle P., Chalmers E., Chan A., DeVeber G., Kirkham F.,
Massicotte P., et al. American College of Chest Physicians. Anti-
thrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6, suppl): 887S-968S.
2. Raffini L., Huang Y., Witmer C., Feudtner C. Dramatic increase in venous thromboembolism in children’s hospitals in the United States from 2001—2007. Pediatrics 2009; 124(4): 1001—8.
3. Andrew M., David M., Adams M., Ali K., Anderson R., Barnard D., et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian Registry of VTE. Blood 1994; 83(5): 1251—7.
4. van Ommen C.H., Heijboer H., Buller H.R., Hirasing R.A., Hei-jmans H.S., Peters M. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two-year registry in the Netherlands. J. Pediatr. 2001; 139(5): 676—81.
5. Nowak-Gottl U., von Kries R., Gobel U. Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: two year survey. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 1997; 76(3): F163—7.
6. SchmidtB., Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian and international registry. Pediatrics 1995; 96(5, Pt 1): 939—43.
7. Young G., Albisetti M., Bonduel M., Brandao L., Chan A., Friedrichs F., et al. Impact of inherited thrombophilia on venous thromboembolism in children: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Circulation 2008; 118(13): 1373—82.
8. Nowak-Gottl U., Junker R., Kreuz W., von Eckardstein A., Kosch A., Nohe N., et al; Childhood Thrombophilia Study Group. Risk of recurrent venous thrombosis in children with combined prothrombotic risk factors. Blood. 2001; 97(4): 858—62.
9. Revel-Vilk S., Sharathkumar A., Massicotte P., Marzinotto V., Daneman A., Dix D., Chan A. Natural history of arterial and venous thrombosis in children treated with low molecular weight heparin: a longitudinal study by ultrasound. J. Thromb. Haemost. 2004; 2(1): 42—6.
10. Journeycake J.M., Eshelman D., Buchanan G.R. Post-thrombotic syndrome is uncommon in childhood cancer survivors. J. Pediatr. 2006; 148(2): 275—7.
11. Van Ommen C.H., Ottenkamp J., Lam J., Brennickmeier M., Hei-jmans H.S., Buller H.R., Peters M. The risk of postthrombotic syndrome in children with congenital heart disease. J Pediatr. 2002; 141(4): 582—6.
12. Kuhle S., Koloshuk B., Marzinotto V., Bauman M., Massicotte P., Andrew M, et al. Across-sectionalstudyevaluatingpost-thrombot-icsyndromeinchildren. Thromb Res. 2003; 111(4—5): 227—233.
13. Баркаган З.С. Учение о тромбофилиях на современном этапе. Проблемы гематологии и переливания крови 2002; 1: 6—7.
14. Папаян Л.П. Особенности диагностики тромбофилий. Лаборатория 2000; 3: 12—3.
15. Тадтаева З.С., Кацадзе Ю.А. Генетические признаки тромбофилии и уровень гомоцистеина в крови при мигрени и остром нарушении мозгового кровообращения у детей. Тромбоз, гемостаз и реология 2004; 4(20): 38—44.
16. Пшеничная К.И., Мельникова Т.А., Люгаев Е.В. Геморрагический синдром у детей и подростков с маркерами наслед-ственнойтромбофилии. Педиатрия 2009; 87(4): 64—7.
17. Свирин П.В., Вдовин В.В., Суханова Г.А., Плахута Т.Г., Ларина Л.Е., Шиллер Е.Э. и др. Факторы патологического тромбообразования у детей и подростков с тромбозами, не связанными с катетеризацией сосудов. Педиатрия 2009; 87(4): 73—8.
18. Вашукова Е.С., Глотов А. С., Канаева М.Д., Полушкина Л.Б., Шаба- нова Н.А., Татарский П.Ф. и др. Исследование полиморфизма генов системы свертывания крови и фибринолиза у условно здоровых беременных России и Украины. Экологическая генетика 2011; 9(1): 70—80.
19. Капустин С.И. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза венозного тромбоэмболизма: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб.; 2007.
20. HuGE Navigator (version 2.0): An integrated, searchable knowledge base of genetic associations and human genome epidemiology. http://Hugenavigator.net
21. The Allele Frequency Database. http://alfred.yale.edu
22. The Ensembl Project (Genome Database for Vertebrates and Other Eukaryotic Species) http://www.ensembl.org
23. NCBI dbSNP Database http://www.ncbi.nlm.nih.gov
31
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 4
24. Young G., Manco-Johnson M., Gill J.C., Dimichele D.M., Tarantino M.D., Abshire T., Nugent D.J. Clinical manifestations of the prothrombin G20210A mutation in children: a pediatric coagulation consortium study. J. Thromb. Haemost. 2003; 1(5): 958—62.
25. Aschka I., Aumann V., Bergmann F., Budde U., Eberl W., Eckhof-Donovan S., et al. Prevalence of factor V Leiden in children with thromboembolism. Eur. J. Pediatr. 1996; 155(12): 1009—14.
26. Albisetti M., Moeller A., Waldvogel K., Bernet-Buettiker V., Cannizzaro V., Anagnostopoulos A., et al. Congenital prothrombotic disorders in children with peripheral venous and arterial thromboses. ActaHaematol. 2007; 117(3): 14955.
27. Pietrobattista A., Luciani M., Abraldes J.G., Candusso M., Pan-cotti S., Soldati M., et al. Extrahepatic portal vein thrombosis in children and adolescents: Influence of genetic thrombophilic disorders. Wld. J. Gastroenterol. 2010; 16(48): 6123—7.
28. Koch H.G., Nabel P., Junker R., Auberger K., Schobess R., Homberger A., et al. The 677T genotype of the common
MTHFR thermolabile variant and fasting homocysteine in childhood venous thrombosis. Eur. J. Pediatr. 1999; 158(sup-pl. 3): S113—6.
29. QuekS.C., Low P.S., Saha N., Heng C.K. The effects of three factor VII polymorphisms on factor VII coagulant levels in healthy Singaporean Chinese, Malay and Indian newborns. Ann. Hum. Genet. 2006; 70(Pt 6): 951—7.
30. Young G., Becker S., During C., Friedrichs F., Goldenberg N., Kenet G., et al. Influence of the factor II G20210A variant or the factor V G1691A mutation on symptomatic recurrent venous thromboembolism in children: an international multicenter cohort study. J. Thromb. Haemost. 2009; 7(1): 72—9.
31. Nowak-Gottl U., Junker R., Kreuz W., von Eckardstein A., Kosch A., Nohe N., et al.; Childhood Thrombophilia Study Group. Risk of recurrent venous thrombosis in children with combined prothrombotic risk factors. Blood 2001; 97(4): 858—62.
Поступила 06.09.12
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 615.382.014
К ВОПРОСУ О КАЧЕСТВЕ СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННОЙ ПЛАЗМЫ
А.Л. Берковский, Е.А. Ватагина, Е.В. Сергеева, А.В. Суворов, М.Ж. Алексанян
ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва
Резюме. Определяли коагулологическую активность фактора (Ф) VIII в 203 пробах свежезамороженной плазмы (СЗП), полученных из цельной крови каждого донора, заготовленной в выездных условиях, и в 54 образцах СЗП из крови, полученной в условиях стационара (контроль). Время хранения крови от флеботомии до получения СЗП составляло 4—6 ч в выездных условиях и 0,5 ч — в стационаре. Средние значения активности ФVIII в пробах СЗП, полученных из крови донора на каждом выезде и в контроле, не различались. Активность ФVIII ниже 0,7 МЕ/мл (70% активность) выявлена в образцах СЗП и контроля, и каждого выезда, однако число таких проб в обоих случаях не достигало 25%. Таким образом, качество СЗП, полученной из крови, заготовленной в выездных условиях, соответствовало требованиям Технического регламента РФ и зарубежных нормативных документов.
Ключевые слова: заготовка крови, выездные условия, качество свежезамороженной плазмы, фактор VIII
ON THE QUALITY OF FRESH FROZEN PLASMA
A.L. Berkovsky, E.A. Vatagina, E.V. Sergeeva, A.V. Suvorov, M.Zh. Aleksanyan
Hematology Research Center, Moscow
S u m m a r y. The clotting activity of factor VIII (FVIII) was evaluated in 203 samples of fresh frozen plasma (FFP) obtained from whole blood of each donor collected in settings outside of hospital and in 54 FFP samples from blood collected in hospital (control). The time of blood storage from phlebotomy till FFP isolation was
4—6 h under field conditions and 0.5 h in hospital settings. The mean FVIII activity was similar in FFP specimens from donor blood collected in settings outside of hospital and in the control group. The activity of FVIII below 0.7 Unit/ml (70% activity) was detected in FFP specimens from the control group and from each outside of hospital session, but the incidence of these specimens was no higher than 25% in both groups. Thus, the quality of FFP from blood collected in settings outside of hospital met the requirements of Technological Regulations of the Russian Federation and the foreign norm-setting regulations.
Key words: blood collection, field conditions, fresh frozen plasma quality, factor VIII
Плазма — важнейший компонент донорской крови. В клинической практике применяется в основном свежезамороженная плазма (СЗП), которая должна быть получена из цельной крови в течение не более 6 ч после кроводачи. СЗП применяется в трансфузионной медицине как
Для корреспонденции:
Берковский Арон Леонидович, канд. биол. наук, зав. лабораторией фракционирования крови и стандартизации методов контроля препаратов плазмы ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России.
Адрес: 125167, Москва, Новый Зыковский пр., д. 4а.
Телефон: +7 (495) 612-51-03.
E-mail: [email protected].
для коррекции нарушений гемостаза, так и в качестве сырья при получении концентратов факторов свертывания, что предполагает необходимость обеспечения ее биологической полноценности [1—3].
Одной из основных технологических причин, обусловливающих снижение функциональных свойств СЗП, является нарушение процесса хранения и транспортировки цельной донорской крови, из которой СЗП предполагают получить. Требования к этим принципиальным положениям, а также к обеспечению безопасности по стерильным условиям, проведению карантинизации, контролю возможного наличия гемотрансмиссионных инфекций в РФ изложены в «Техническом регламенте»
32
