CC BY
45
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Bofanova N.S. Primenenie stabilometricheskogo metoda v diagnostike dvigatel'nyh narushenij i reabilitacii pacientov s posledstviyami cherepno-moxgovoj travmy. Vestnik novyh medicinskih tehnologij. 2013. № 1. S. 118.
6. Гаже П.-М. и др Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека / пер. с фр. под ред. Б.И. Усачева. СПб.: СПбМАПО, 2008. 316 с.
Gazhe P.-M. idr. Posturologiya. Regulaciya inarusheniya ravnovesiya tela che-loveka/ per. s fr. pod red. B.I. Usacheva. SPb.: SPbMAPO, 2008.316 s.
7. Холмогорова Н.В. и др. Комплексная оценка функциональных состояний нервной системы человека силомоментным аппаратно-программным комплексом нового поколения. Известия ЮФУ. Технические науки. 2014. № 10 (159). С. 245-253.
Holmogorova N.V. i dr. Kompleksnaya ocenka funkcional'nyh sostoyanij nervnoj sistemy cheloveka silomomentnym apparatno-programmnym kom-pleksom novogo pokoleniya. Izvestiya YUFU. Tehnicheskiye nauki. 2014. №10 (159). S. 245-253.
8. Горожанкин А.В. и др Исследование двигательных и координаторных расстройств при рассеянном склерозе методом видеостабилометрии. Медицинский альманах. 2014. № 3 (33). С. 59-62.
Gorozhankin A.V. i dr. Issledovanie dvigatel'nyh I koordinatornyh rasstrojstv pri rasseyannom skleroze metodom videostabilometrii. Medicinskij almanah. 2014. № 3 (33). S. 59-62.
9. Фролов С.В. и др. Регистрация и анализ тремора с помощью веб-камеры. Фундаментальные исследования. 2012. № 6. С. 185-188.
Frolov S.V. i dr. Registraciya i analiz tremora s pomoschyu veb-kamery. Fundamental'nyye issledovaniya. 2012. № 6. S. 185-188.
10. Холодков И.В., Линьков В.В. Предварительные данные апробации алгоритма прогноза развития инвалидности при нейротравме. Научный поиск.
2015. № 2.3. С. 73-75.
KholodkovI.V., Lin'kov V.V. Predvaritel'nyye dannyyeaprobaciialgoritmaprog-noza razvitiya invalidnostipri nejrotravme. Nauchnyjpoisk. 2015. № 2.3. S. 73-75.
11. Холодков И.В., Линьков В.В. Алгоритм прогноза инвалидности при нейротравме: перспективы практического применения: мат-лы межрег. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием «Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека». Иваново: ИвГМА, 2016. С. 121-123.
Kholodkov I.V., Lin'kov V.V. Algoritm prognoza invalidnosti pri nejrotravme: perspektivyprakticheskogo primeneniya: Mat-ly mezhreg. nauch. konf. studen-tov i molodyh uchenyh s mezhdunar. uchastiyem «Mediko-biologicheskie, klin-icheskie i social'nyye voprosy zdorovya i patologii cheloveka». Ivanovo: IvGMA,
2016. S. 121-123.
12. Линьков В.В., Холодков И.В., Гаранина Е.С. Способ определения степени стойкой утраты трудоспособности пациентами с посттравматической эпилепсией: пат. 2572781 Российская Федерация, МПКА 61 B 5/00 / заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. № 2014142654/14; заявл. 22.10.2014; опубл. 20.01.2016. Бюл. № 2. 11 с.
Lin'kov V.V., Kholodkov I.V., Garanina E.S. Sposob opredeleniya stepeni stojkoj utraty trudosposobnosti pacientami s posttravmaticheskoj epilepsiej: pat.2572781 Rossijskaya Federaciya, MPKA 61B 5/00/zayavitel'ipatentooblada-tel' GBOU VPO IvGMA Minzdrava Rossii. № 2014142654/14; zayavl. 22.10.2014; opubl. 20.01.2016. Byul. № 2. 11 s.
УДК: Б1Б.833.1-001-002.1-0Б-085-07
Код специальности ВАК: 14.01.11
влияние мозгового неиротрофического фактора на реабилитационный потенциал после черепно-мозговоИ травмы
Н.В. Селянина, Ю.В. Каракулова,
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Селянина Наталия Васильевна - e-maii: [email protected]
Дата поступления Предпринято комплексное исследование когнитивного, эмоционального статусов, количествен-
14.06.2017 ного содержания мозгового нейротрофического фактора (МНТФ) сыворотки крови 60 больных
в остром периоде ушиба головного мозга средней степени тяжести. Проведен корреляционный анализ показателей сывороточного МНТФ c клиническими данными. Выяснено, что низкое содержание исследуемого нейротрофина оказывает влияние на выраженность очаговой неврологической симптоматики, а также на формирование когнитивных нарушений в остром периоде. Содержание МНТФ ниже 300 пг/мл служит предиктором развития депрессии в отдаленном периоде. Содержание МНТФ выше 600 пг/мл может расцениваться как высокий реабилитационный потенциал в отношении когнитивного функционирования.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, нейродинамические нарушения,
нейротрофический фактор головного мозга.
The complex study of cognitive, emotional status, the quantity of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) serum of 60 patients in acute traumatic brain injury (TBI) was performed. Correlation analysis of serum BDNF parameters with clinical data was carried out. It was found that the low content of the BDNF affects the severity of focal neurological symptoms, as well as the formation of cognitive disorders in acute period. The BDNF content below 300 pg / ml serves as a predictor of the development of depression in the long-term. The content of BDNF above 600 pg / ml can be regarded as a high rehabilitation potential.
Key words: traumatic brain injury, neurodynamic disorders, a brain-derived neurotrophic factor. Введение
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к числу ос-
новных причин снижения трудоспособности населения. Расходы на лечение и последующую реабилитацию пострадавших (в том числе и легкой ЧМТ) ежегодно возрастают [1]. В структуре клинических форм доминирует лег-
кая ЧМТ, а нейродинамические нарушения относятся к числу наиболее частых ее последствий [2]. В основе восстановления утраченных функций головного мозга лежат механизмы нейропластичности - способности нервной ткани к структурно-функциональной перестройке после
ivh
медицинский
АЛЬМАНАХ
повреждения [3]. Известно также, что нейропластичность лежит в основе таких процессов, как память, внимание, обучение [4]. Определение реабилитационного потенциала у пациентов в остром периоде ЧМТ достаточно сложно, поскольку процесс нейропластичности и функциональной перестройки во многом индивидуален и при одних и тех же локализациях контузионного повреждения у разных пациентов может отличаться [3]. Особое внимание в этой связи занимают когнитивные и эмоциональные нарушения, которые являются основным дезадаптирующим фактором последствий перенесенной ЧМТ легкой или средней степени тяжести [5]. В последние годы появилось много доказательств участия нейротрофических факторов [6, 7, 8, 9, 10, 11] в процессах роста, дифференцировки нейронов, с которыми связывают не только структурное, но и функциональное восстановление нервной ткани. Поэтому поиск молекулярно-биохимических прогностических факторов восстановления при ЧМТ является не менее актуальным, чем совершенствование нейровизуализаци-онных и терапевтических методик.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния количественного содержания мозгового нейро-трофического фактора сыворотки крови на формирование когнитивных и эмоциональных последствий черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.
Материал и методы
Обследовано 60 пациентов (38 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст составил 35,0 [26,0; 46,0] лет) в остром периоде ушиба головного мозга средней степени тяжести. Через 15-18 месяцев в отдаленном периоде ЧМТ проведено повторное обследование 30 человек. Группу контроля составили 15 сопоставимых по полу и возрасту здоровых лиц, не имевших ЧМТ в анамнезе.
Всем больным при поступлении в нейрохирургическое отделение проводилось общеклиническое, неврологиче-
ское, инструментальное исследование: рентгенография черепа, эхоэнцефалоскопия, офтальмоскопия, компьютерная томография (КТ) головного мозга. Степень неврологического дефицита оценивали при помощи шкалы комы Глазго (ШКГ), национальной шкалы тяжести инсульта NIHSS, индекса независимостей в сфере повседневной жизни Barthell. Всем обследуемым в течение первых суток проводилась оценка эмоционального и когнитивного статусов с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы депрессии Монтгомери-Асберг, теста Спилберге-ра-Ханина для определения уровня реактивной и личностной тревожности, краткой оценочной шкалы психического статуса (MMSE) и батареи лобной дисфункции - FAB. Количественное содержание мозгового нейротрофического фактора (МНТФ) в остром периоде определяли при помощи иммуноферментного набора фирмы «R&D» Quantikine (Англия). Математическая обработка результатов проводилась при помощи статистической программ STATISTICA 6.0 с использованием описательной статистики (определение медианы (Ме) и квартилей [Q1;Q2]. Сравнение групп в работе проводилось при помощи непараметрических методов: для оценки различий между сравниваемыми средними значениями двух независимых групп применяли U-критерий Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова, при сравнении парных случаев - критерий Вилкоксона. Корреляционный анализ зависимостей осуществлялся с помощью рангового коэффициента корреляции (r) Спирмена с учетом достоверности (р). При p<0,05 различия считались достоверными.
Результаты и их обсуждение
При клинико-неврологическом обследовании в большинстве случаев ушиба головного мозга (УГМ) выявлялись общемозговые, очаговые и менингеальные синдромы, характерные для острого периода. Степень угнетения сознания оценена в 15 [14,0; 15,0] баллов (р=0,00001 по отношению к контролю). Средний балл по шкале NIHSS составил
РИС. 1.
Сравнительный анализ лобного функционирования в катамнезе в зависимости от содержания (выше или ниже 600 пг/мл) сывороточного МНТФ острого периода (р=0,01)
РИС. 2.
Сравнительный анализ уровня депрессии в катамнезе в зависимости от содержания сывороточного МНТФ (выше или ниже 300 пг/мл) острого периода (р=0,01)
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
5,0 [4,0; 6,0], что также достоверно отличалось от показателей здоровых лиц (0,0 [0,0; 0,0], р=0,0001). У всех пациентов при КТ-исследовании головного мозга были обнаружены контузионные очаги размерами от 2 до 50 мм в диаметре (в среднем 9,0 [2,0; 16,0] мм) с локализацией в лобной доле (n=29), височной доле (n=14), лобно-височной (n=10) области, теменной доле - 7 пострадавших. Практически у всех больных имело место субарахноидальное кровоизлияние, выявленное при помощи метода компьютерной томографии и/или при проведении люмбальной пункции. Средний балл по шкале MMSE у пострадавших составил 26,0 [21,0; 28,0], а в контрольной группе 30,0 [29,0; 30,0], р=0,0001. Тестирование с использованием FAB выявило достоверное (р=0,00001) снижение балльной оценки до 15,0 [12,0; 16,0] баллов по сравнению с группой контроля - 18,0 [17,0; 18,0]. Уровень балльной оценки по шкале Монтгомери-Асберг оказался равным 9,0 [6,0; 14,0], что не соответствует выраженной депрессии, но отличается (р=0,0001) от контрольных цифр (3,0 [2,0; 5,0] балла). Суммарный балл по тесту Спилбергера-Ханина у всех пострадавших продемонстрировал высокий уровень реактивной - 46,0 [40,0; 54,0] (р=0,0001 по отношению к группе контроля) и средний уровень личностной (38,0 [33,0; 44,0]), не отличающийся от здоровых (р=0,06), тревожности. Также не получено достоверных отличий с контрольной группой при определении тревоги по госпитальной шкале: показатель в среднем у пострадавших оказался равным 5,0 [3,0; 9,0] баллам (р=0,0004 по отношению к контролю - 2,0 [1,0; 4,0] балла). Иммуноферментное исследование сыворотки крови выявило снижение МНТФ в группе УГМ, составив 396,0 [272,5; 98,0] пг/мл (р=0,03 по отношению к группе здоровых - 730,0 [360,0; 954,1] пг/мл). Как показал корреляционный анализ, в остром периоде ЧМТ исследуемый нейротрофин был взаимосвязан с выраженностью неврологического статуса по NIHSS (r=-0,26; p=0,049) и ШКГ (r=0,29; p=0,02), а также когнитивными (r=0,42; p=0,001 по MMSE и r=0,43; p=0,0001 по FAB) показателями и не зависел от локализации, размеров контузи-онных очагов и выраженности эмоциональных нарушений.
В отдаленном периоде у 30 больных УГМ средней степени тяжести, независимо от получаемого лечения, уменьшилась выраженность неврологических симптомов в среднем до 0,0 [0,0; 1,0] баллов. Констатирована положительная динамика по шкале FAB (17,0 [15,0; 18,0] баллов, р=0,001) по сравнению с результатами, полученными в остром периоде по данной шкале, а балльная оценка по шкале Монтгомери-Асберг осталась практически аналогичной острому периоду - 9,0 [5,0; 14,0] баллов, р=0,2. После проведения анализа зависимостей показателей исследуемых шкал в катамнезе определилось влияние МНТФ (исследуемое в остром периоде) на некоторые нейродинамические проявления отдаленного периода. Так, выявлена зависимость (r=0,52; p=0,01) изучаемого фактора с лобным когнитивным функционированием (рис. 1) и степенью выраженности депрессии (рис. 2), выявляемой при помощи шкалы Монтгомери-Асберг (r=-0,43, p=0,006). Определено, что при количественном содержании МНТФ сыворотки ниже 600 пг/мл в остром периоде ЧМТ имелся высокий риск развития лобной дисфункции в отдаленном периоде (патент на изобретение № 2470302 РФ «Способ прогнози-
рования когнитивных нарушений в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы»). При констатации показателей МНТФ острого периода ниже 300 пг/мл у пострадавших в катамнезе определялся повышенный уровень депрессии (патент на изобретение № 2570385 РФ «Способ прогнозирования депрессии у пациентов с ушибом головного мозга в отдаленном периоде»).
Заключение
В остром периоде ушиба головного мозга средней степени тяжести наряду с очаговыми неврологическими синдромами наблюдается снижение сывороточного содержания мозгового нейротрофического фактора, не зависящее от локализации и размеров контузионного очага, что говорит о неспецифической реакции нейропластических (вероятно, генетически детерминированных) процессов. Восстановление когнитивных и эмоциональных нарушений связано со степенью активации нейротрофических процессов, в частности мозгового нейротрофического фактора. Недостаточный уровень исследуемого нейротрофина в остром периоде черепно-мозговой травмы клинически проявляется в усугублении выраженности очаговой неврологической симптоматики и уменьшении когнитивного функционирования, а в последующем приводит к снижению лобного функционирования и эмоциональным нарушениям. Определение количественного содержания мозгового нейро-трофического фактора сыворотки крови в остром периоде ЧМТ средней степени тяжести может служить одним из предикторов развития нейродинамических нарушений, а его содержание выше 600 пг/мл расцениваться как высокий реабилитационный потенциал в отношении восстановления нейродинамических нарушений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В. Черепно-мозговая травма. СПб.: СпецЛит, 2002. С. 7-13.
Kondakov E.N., Kriveckij V.V. Cherepno-mozgovaya travma. SPb.: SpecLit, 2002. S. 7-13.
2. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. М.: ИП «Т.М. Андреева», 2009. С. 16-17, 73.
Lihterman L.B. Nevrologiya cherepno-mozgovoj travmy. M.: Р «T.M. Andreeva», 2009. S. 16-17, 73.
3. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: «МЕДпресс-информ», 2009. С. 97-102.
Kadykov A.S., Cрernikova L.A., Sрahparonova N.V. Reabilitaciya nevro-logicheskih bolnyh. M.: «MEDpress-inform», 2009. S. 97-102.
4. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность головного мозга в норме и патологии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. № 2. С. 73-80.
Gusev E.I., KamchatnovP.R. Plastichnost' golovnogo mozga v norme ipatolo-gii. Zhurnal nevrologii ipsihiatrii im. S.S. Korsakova. 2004. № 2. S. 73-80.
5. Зайцев О.С. Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы. М.: «МЕДпресс-информ», 2011. С. 8-9.
ZajcevO.S. Psihopatologiya tyazhelojcherepno-mozgovoj travmy. M.: «MED-press-inform», 2011. S. 8-9.
6. Kulpers S.D., Bramham C.R. Brain-derived neurotrophic factor mechanisms and function in adult synaptic plasticity: new insights and implications for therapy. Curr Opin Drug Discov Devel. 2006. № 9. Р. 580-586.
7. Leibrock J., Lottspeich E., Hohn A. et al. Molecular cloning and expression of brain-derived neurotrophic factor. Nature. 1989. Vol. 34. № 1. Р. 149-152.
