CC BY
83
УДК 616.831-001-036.11-06:616.89-008.6
ВЛИЯНИЕ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Н.В. Селянина, Ю.В. Каракулова,
ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»
Селянина Наталия Васильевна - e-mail: nselyanina@mail.ru
Предпринято комплексное исследование когнитивного, эмоционального статуса и качества жизни 63 больных (45 мужчин и 18 женщин) в остром периоде черепно-мозговой травмы (средний возраст исследуемых составил 31,5±13,3 года). Все больные были разделены на 3 группы: 27 больных с сотрясением головного мозга, 12 и 24 человека с ушибами головного мозга легкой и средней степени тяжести. Нейропсихологическое тестирование (MMSE, FAB) выявило достоверное (р=0,0001) снижение балльной оценки по FAB до 14,9±2,6 баллов по сравнению с группой контроля (17,7±0,57). Исследование больных показало повышение уровня реактивной тревожности, снижение качества жизни по всем показателям опросника SF-36. Корреляционный анализ выявил прямую зависимость когнитивных расстройств от степени тревожности больных и обратные взаимоотношения с эмоциональной и физической составляющей качества жизни в острый период ЧМТ. Таким образом, острый период черепно-мозговой травмы характеризуется снижением когнитивных функции и качества жизни больных.
Ключевые слова: когнитивные расстройства, черепно-мозговая травма, качество жизни.
The complex study of cognitive, emotional status and life quality of 63 patients an acute stage of traumatic brain injury (TBI) was performed. It included 45 males and 18 females (the average age 31,5±13,3). All the patients were divided into 3 groups. 27 patients had brain concussion, 12 and 24 patients suffered from mild and middle brain contusion. Neuropsychological testing (MMSE, frontal assessment battery (FAB)) revealed the significant cognitive dysfunction (FAB 14,9±2,6, р=0,0001) in TBI patients. Emotional status study showed the increase of reactive anxiety. Life quality assessment showed a significant decrease in all of the questionnaire SF-36 scales. The correlation analysis revealed the emotional status significant influence on the quality of life of TBI patients. Thus, the acute stage of TBI is characterized by the quality of life and the cognitive functions decreasing.
Key words: cognitive disturbances, traumatic brain injury, life Quality.
Введение
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет до 39-40% от общего травматизма и имеет тенденцию (по данным ВОЗ) к росту в развитых странах мира в среднем на 2% в год [1]. В структуре клинических форм повсеместно доминирует легкая ЧМТ, а психопатологические синдромы относятся к числу наиболее частых ее последствий [1, 2]. В литературе когнитивные расстройства (КР) в рамках психоорганического синдрома в остром периоде травматического поврежде-
ния мозга изучены в основном у больных тяжелой ЧМТ [3]. Когнитивным нарушениям у пациентов в остром периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести не отдается должного внимания. Умеренные когнитивные расстройства, выходящие за рамки возрастной нормы, могут определять степень дезадаптации, затруднять процессы реабилитации [4] и в конечном итоге снижать качество жизни (КЖ). КЖ представляет собой интегральную характеристику физического, психологического и социального функционирования чело-
НЕВРОЛОГИЯ
НЕВРОЛОГИЯ
века, основанную на субъективном восприятии пациента [5,6]. Существующие методы исследования КЖ в медицине применимы в основном для хронической патологии, а при ЧМТ изменения КЖ рассматриваются в рамках последствий [7]. Между тем, низкая оценка КЖ в острый период закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) может оказать влияние на формирование стойкого психовегетативного синдрома и снижение позновательных способностей человека.
Целью настоящей работы является оценка КР у больных в остром периоде ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести и сопоставление полученных данных со степенью выраженности неврологических, психовегетативных показателей и различных составляющих качества жизни.
Материалы и методы
Нами обследовано 63 больных с ЗЧМТ в остром периоде (45 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст исследуемых составил 31,5+13,3 года). Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести полученной ЗЧМТ. В первую группу вошли больные с сотрясением головного мозга (СГМ) в количестве 27 человек, во вторую - с ушибом головного мозга легкой степени тяжести (УГМЛ) и в третью - с ушибом головного мозга средней степени тяжести (УГМС) соответственно 12 и 24 человека. Указанные группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Всем больным при поступлении проводили общеклиническое и неврологическое обследование, рентгенографию черепа, компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Для оценки неврологического дефицита были использованы шкалы NIHSS, Barthell. Когнитивные функции больных определялись при помощи краткой оценочной шкалы психического статуса (MMSE) и батареи лобной дисфункции -FAB [4, 8, 9]. Всем обследуемым применялось комплексное психометрическое тестирование с использованием шкалы депрессии Монтгомери-Асберг, госпитальной шкалы тревоги (ГШТ) и депрессии (ГШД), теста Спилбергера-Ханина для определения уровня реактивной и личностной тревожности [9]. Констатация синдрома вегетативной дистонии проводилась по вопроснику и схеме, разработанным в республиканском центре вегетативной патологии. КЖ оценивалось по опроснику MOS SF-36 с использованием русской валидизирован-ной версии, модифицированному нами для острых состояний. Опросник содержит 36 пунктов, группирующихся в восемь шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РФ), интенсивность боли (Б), общее состояние здоровья (ОЗ), жизненная активность (ЖА), социальное функционирование (СФ), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РФЭ), психическое здоровье (ПЗ) [5, 6]. Для объективизации выраженности патологических воспалительных процессов [10] применялось иммунологическое исследование количественного содержания фактора некроза опухоли (ФНО) - одного из основных провоспалительных цитокинов и интерлейкина-10 - противовоспалительного цитокина в сыворотке крови. Забор крови проводили на 2-3-и сутки с момента травмы, для определения цитокинов использовали твердофазный иммуноферментный метод с помощью тест-систем (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург) в соответствии с рекомендациями производителя. Результаты реакции учитывали на
ридере при длине волны 450 нм. Концентрацию цитокинов выражали числом пикограммов на 1 мл (пг/мл).
В группу контроля вошли 15 практически здоровых лиц, не имеющих ЧМТ, соответствующих по полу и возрасту обследованным. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 с использованием описательной статистики (определение среднего арифметического выборочного среднего (М) и сренеквадратичного отклонения (m), непараметрических методов (сопоставление независимых групп с использованием критериев Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова). Анализ зависимостей осуществлялся с помощью рангового коэффициента корреляции (r) Спирмена для распределений, отличающихся от нормального. При p<0,05 различия считались достоверными.
Результаты и их обсуждение
В остром периоде ЗЧМТ, независимо от вида ЧМТ, больные предъявляли жалобы на головную боль (78%), потерю
памяти (24%), головокружение (56%), утомляемость (68%), раздражительность (32%), тревожность (28%), нарушения сна (36%). К объективным симптомам относились горизонтальный, мелкоразмашистый, быстро истощающийся нистагм (86,2%), повышение или снижение сухожильных и периостальных рефлексов (35,2%); у больных УГМС отмечались анизорефлексия, менингеальные симптомы, глазодвигательные расстройства. У 77,5% обследуемых были нарушение координации движений в виде неустойчивости в позе Ромберга, дисметрии при выполнении коорди-наторных проб. Из объективных признаков, кроме того, отмечались лабильность пульса и артериального давления, изменение частоты дыхания, бледность кожных покровов, дистальный гипергидроз.
Средний балл по шкалам NIHSS и Barthell составили 2,55+1,88 и 95,9+10,6 соответственно. Уровень статистической значимости различий при оценке неврологического статуса между группой СГМ (0,88+0,8 баллов) и УГМЛ (3,08+0,9 баллов) составил р=0,0001, а между УГМЛ и УГМС (4,3 +1,3, р=0,009). Определение цитокинов сыворотки крови обнаружило уровень значимости различий содержания интерлейкина 10 у больных с СГМ (6,0+9,9 пг/мл) и УГМС (0,4+1,7 пг/мл, р=0,03). Количественное содержание ФНО сыворотки крови оказалось статистически достоверно различным (р=0,039) между группами СГМ - 34,14+24,5 пг/мл и УГМС - 5,03+8,72 пг/мл. Выявлена линейная корреляционная зависимость балльной оценки неврологического статуса и количественного содержания интерлейкина 10 (r=-0,36, p=0,04) и ФНО (r=-0,41, p=0,02) в сыворотке крови. Указанные данные объективизируют выраженность клинических проявлений в зависимости от степени тяжести ЗЧМТ.
Средний балл по шкале MMSE у больных составил 26,7+3,4 баллов (в контрольной группе 29,5+0,6). У больных с СГМ данный показатель составил 26,7+2,9, у больных УГМЛ - 28,0+1,65, УГМС - 25,9+4,6 баллов. Статистической значимости различий между группами не отмечалось. Тестирование с использованием FAB выявило достоверное (р=0,0001) снижение балльной оценки до 14,9+2,6 баллов по сравнению с группой контроля (17,7+0,57). Сравнительные результаты по указанной шкале в зависимости от степени тяжести полученной травмы оказались статистически не значимы.
Исследование эмоционально-личностной сферы у больных в остром периоде ЗЧМТ выявило легкий уровень депрессии по объективной шкале Монтгомери-Асберг (9,6+7,1 баллов, p=0,0053 по отношению к группе контроля -3,1±1,9). Средние значения показателей госпитальной шкалы тревоги (5,3±3,5 баллов) и депрессии (4,3±3,3 балла) не выявили статистической значимости различий по отношению к контролю, а также между группами ЗЧМТ. По опроснику Спилбергера-Ханина в большинстве случаев регистрировалась умеренная реактивная и легкая личностная тревожность больных. Среднее значение реактивной тревожности составило 45,0+10,2 балла (в контрольной группе - 32,5+3,2, p=0,01), а личностной тревожности -38,7+8,7 баллов (в контрольной группе - 32,7+3,8 баллов, p=0,057). Степень вегетативной дисфункции у больных ЗЧМТ, независимо от степени тяжести, не отличалась от показателей контрольной группы и составила в среднем 18,5+13,8 баллов по «Вопроснику» и 20,1+13,8 баллов по «Схеме».
При оценке КЖ отметилось снижение по всем разделам опросника SF-36. По шкале ФФ КЖ составило в среднем 71,9+29,1%, РФ - 51,1+40,3%. Влияние боли снизило повседневную активность до 51,0+19,1%; общее здоровье было оценено на 61,1+13,4%. Процент качества жизни по шкалам СФ и РФЭ составил соответственно 59,5+21,2 и 53,2+ 41,9. Психологическое здоровье в острый период оценено больными в среднем на 63,3+14,7%. При детальном анализе шкал в зависимости от вида ЗЧМТ получены следующие результаты. Статистическая значимость различий была выявлена при оценке влияния боли на КЖ: в группе больных СГМ КЖ по шкале Б составило 38,0+25,6%, у больных УГМЛ - 50,0+26,8%, а у больных УГМС - 63,2+17,0% (р=0,01 по отношению к СГМ). При оценке КЖ по шкале СФ в трех группах также была выявлена статистическая значимость различий: у больных СГМ показатель составил 41,4+14,4%, в группе УГМЛ - 74,1+17,3% (р=0,00002 по отношению к СГМ), а в группе УГМС - 66,0+17,7% (р=0,0001 по отношению к СГМ). Аналогичным образом больные различных групп оценили свое КЖ по шкале ПЗ: у больных СГМ оценка составила 58,4+13,4%, у УГМЛ - 59,8+17,4%, а у больных с УГМС - 69,9+12,1%. Таким образом, можно сделать вывод, что больные с СГМ оценивали свое КЖ по шкалам боли, СФ и ПЗ ниже, чем пациенты с более тяжелыми видами ЗЧМТ.
Для оценки влияния различных факторов на КР пациентов с ЗЧМТ проведен корреляционный анализ со всеми полученными данными. Выявлена прямая корреляционная зависимость показателей шкал MMSE и FAB (r=0,48, р=0,0001), что указывает на однонаправленность когнитивных нарушений. Показатели краткой оценочной шкалы психического статуса имели обратную линейную зависимость с количеством баллов по госпитальной шкале тревоги (r=-0,36, р=0,006) и депрессии (r=-0,29, р=0,02). Помимо этого, получена прямая зависимость данных MMSE с результатами оценки КЖ по шкалам ролевого (r=0,43, р=0,003) и эмоционального (r=0,31, р=0,003) функционирования (рис. 1). При анализе зависимостей показателей по шкале FAB выявлена достоверная отрицательная корреляция с количеством баллов, характеризующих личностную тревожность по шкале Спилбергера-Ханина (r=-0,29, р=0,003) (рис. 2).
Correlations (Стат.таблица 62v*69c)
РИС. 1.
Корреляционная зависимость качества жизни по шкалам эмоционального и ролевого функционирования от показателей MMSE.
Важно отметить, что данные когнитивных опросников не зависели от вида ЧМТ, степени выраженности очаговых неврологических проявлений и от локализации контузион-
ных очагов (если таковые имелись). Несмотря на то, что в нашем исследовании имелась тенденция к прямой линейной зависимости результатов MMSE, FAB с уровнем интерлейкина 10 и отрицательной с уровнем ФНО, статистически значимых корреляций не получено.
Выявлены парадоксальные результаты оценки КЖ по некоторым шкалам и степени выраженности неврологиче-
НЕВРОЛОГИЯ
НЕВРОЛОГИЯ
Согге1айопз (Сгат.табпица 62\Л69с)
РИС. 2.
Корреляционная зависимость показателей личностной тревожности и батареи лобной дисфункции.
ского дефицита (N1455). Определена прямая корреляционная зависимость балльной оценки неврологического статуса со шкалой боли (г=0,37, р=0,01), жизненной активности (г=0,35, р=0,01), СФ (г=0,47, р=0,001) и ПЗ (г=0,34, р=0,02). Психовегетативные показатели, имели отрицательную корреляционную зависимость со шкалами ФФ (Монтгомери-Асберг г=-0,3, р=0,02), РФ (ГШД г=-0,3, р=0,04), ЖА (Монтгомери-Асберг г=-0,4, р=0,06; реактивная тревожность г=-0,37, р=0,01) и РФЭ (Монтгомери-Асберг г=-0,31, р=0,04; ГШТ г=-0,37, р=0,001; реактивная тревожность г=-0,32, р=0,03, личностная тревожность г=-0,41, р=0,005), отражающими психологический и физический компонент здоровья. В результате анализа выяснилось, что тревожность является определяющей для эмоционального компонента здоровья больных ЗЧМТ. Заслуживает внимания тот факт, что у людей, состоящих в браке, оценка качества жизни по шкалам РФ (г=0,53, р=0,04) и Б (г=0,54, р=0,04), а также уровень противовоспалительного интерлейкина 10 (г=0,37, р=0,03) выше, чем у холостых.
Выводы
У больных ЧМТ легкой и средней степени тяжести в остром периоде отмечается снижение когнитивных способностей, которые тесно связаны с эмоционально-аффективным статусом больных. Степень снижения когнитивных функций не зависит от вида ЧМТ, объективных неврологических симптомов и показателей цитокинового профиля сыворотки крови. Тревожно-деперессивные расстройства способствуют развитию когнитивных нарушений, снижая эмоциональную и физическую составляющую качества жизни в острый период ЧМТ.
и
ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М.: «Антидор». 2002. Т. 3. 631 с.
2. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. Клиническое пособие для нейрохирургов, неврологов, травматологов. М. 2009. 386 с.
3. Зайцев О.С. Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы. М. 2010. 335 с.
4. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: «МЕДпресс-информ», 2010. 256 с.
5. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Издательский дом «Нева»; М.: «Олма-Пресс Звездный мир», 2002. 320 с.
6. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в клинической медицине. Вестн. НМХЦ. 2006. Т. 1. С. 91-99.
7. Синягин Р.В. Оценка качества жизни при последствиях легкой черепномозговой травмы. Пермский медицинский журнал. 2010. Т. 27. № 6. С. 45-48.
8. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Диагностика деменции. Методические рекомендации. М. 2004. С. 4-5.
9. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руководство для врачей и научных работников. Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. М.: «Антидор», 2002. 440 с.
10. Александрова Ю.Н. О системе цитокинов. Педиатрия. 2007. Т. 86. № 3. С. 124-128.
