CC BY
16
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
УДК 616-008.64-08-007.1:616-001-085:615.384:546.21:612.13 йй!: 10.22141/2224-0586.1.80.2017.94465
Малыш И.Р., Згржебловская Л.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, г. Киев, Украина
Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Киев, Украина
Влияние модифицированной инфузионной терапии и адреномиметической коррекции на показатели транспорта, потребления кислорода, показатели периферического кровообращения при развитии синдрома полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой политравмой
Резюме. Статья посвящена изучению влияния модифицированной инфузионной терапии и адреномиметической коррекции с учетом стадии травматической болезни на показатели транспорта, потребления кислорода, периферического кровообращения у пострадавших с тяжелой политравмой. Использование протокола модифицированной инфузионной терапии с учетом стадии травматической болезни при развитии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) позволяет поддерживать уровень транспорта кислорода свыше 550 мл/мин/м2; его потребление более 150 мл/мин/м2; восстановить уровень артериального рН в пределах референтных значений, нормализовать показатели лактата в артериальной крови, достичь референтных значений градиентов PvCO-PaCO, T .-T., T -T , T,...,„ поддерживать темп диуреза свыше 1 мл/кг/час.
2 2 perif atm' centr perif skin diff 1 sr / /
Использование протокола модифицированной инфузионной терапии и оптимизированной адрено-миметической коррекции с учетом стадии травматической болезни в условиях ранней и поздней СПОН позволяет достичь транспорта кислорода свыше 600 мл/мин/м2, уровня сатурации крови в верхней полой вене свыше 70 % наряду со снижением показателей экстракции кислорода, что сочеталось с понижением уровня лактата в артериальной крови и ростом ВЕ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение протокола модифицированной инфузионной терапии и оптимизированной адреномиметической коррекции с учетом стадии травматической болезни в условиях СПОН у тяжелотравмированных позволяет улучшить периферический кровоток, о чем свидетельствует возрастание градиента T -T и темпа диуреза, а также сниже-
у s г г perf atm sr >
ние градиентовPvCO-PaCO; T -T ..; T,...-
1 2 2 centr perif ' skin diff
Ключевые слова: тяжелая травма; синдром полиорганной недостаточности; инфузионная терапия; адреномиметическая коррекция; транспорт кислорода; потребление кислорода; периферическое кровообращение
© «Медицина неотложных состояний», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Малыш Игорь Ростиславович, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, ул. Дорогожицкая, 9, г. Киев, 04112, Украина; e-mail: irmalysh@ukr.net
For correspondence: Ihor Malysh, MD, PhD, Professor of the Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: irmalysh@ukr.net
■
Введение
При синдроме системного воспалительного ответа (ССВО) и синдроме полиорганной недостаточности (СПОН) развиваются выраженные нарушения микроциркуляции, которые характеризуются: шунтированием крови из артериального русла в венозное [1]; перераспределением кровотока в пользу жизненно важных органов; активацией эндотелия и его повреждением [2]; снижением деформируемости эритроцитов; увеличением адгезии лейкоцитов к сосудистой стенке [3]; нарушением артериоляр-ного гладкомышечного тонуса в ответ на вазоактив-ные стимулы [4]. Именно поэтому при проведении интенсивной терапии у пострадавших с развитием ССВО и СПОН требуется тщательный мониторинг центральной гемодинамики, показателей предна-грузки, транспорта и потребления кислорода, периферической циркуляции [5]. Именно таким путем возможно восстановление кровотока в поврежденном микроциркуляторном русле и предупреждение прогрессирующего повреждения отдаленных органов [4]. Для каждой категории пациентов в каждом конкретном отделении интенсивной терапии должен быть подобран свой, наиболее приемлемый метод мониторинга гемодинамики, адекватно отражающий изменения в показателях циркуляции в динамике в ответ на проводимую терапию [6]. Именно данный подход позволит врачам при принятии клинического решения использовать не признаки и симптомы, а цифры, что даст возможность эффективно улучшить качество проводимой интенсивной терапии [7].
При проведении интенсивной терапии у такой сложной категории больных, как пациенты с развитием ССВО и СПОН, весьма важным является минимально инвазивный, достоверный, длительный мониторинг показателей центральной гемодинамики [8]. Наряду с этим важнейшим моментом для максимальной оптимизации периферического кровообращения, предупреждения повреждения отдаленных органов, помимо поддержания должного уровня САД, СИ, ОПСС, является достижение адекватного уровня предна-грузки и волемии [6].
У пациентов с выраженными расстройствами гемодинамики и газообмена наряду с мониториро-ванием статических показателей, таких как ЦВД, САД, ОПСС, для достижения оптимального уровня транспорта кислорода, периферической перфузии всегда необходимо мониторировать динамические индексы преднагрузки [7]. Данный подход позволяет подобрать оптимальный объем инфузионной терапии, своевременно начать адреномиметиче-скую коррекцию, определить оптимальный уровень положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и, таким образом, достичь максимальных уровней транспорта кислорода у такой сложной категории пациентов, как пострадавшие с разитием ССВО и СПОН [9].
У критических больных с развитием ССВО и СПОН наряду с мониторингом показателей цен-
тральной гемодинамики, преднагрузки целесообразно исследование показателей транспорта и потребления кислорода, рН крови, уровней ВЕ и лактата, венозной сатурации, веноартериального градиента по СО2, артериовенозного градиента по О2, температурных градиентов, темпа диуреза [6].
Цель исследования: изучить влияние модифицированной инфузионной терапии и оптимизированной адреномиметической коррекции на показатели транспорта, потребления кислорода, показатели периферического кровообращения при развитии СПОН у пострадавших с тяжелой политравмой.
Материалы и методы
Обследовано 240 пострадавших с тяжелой политравмой в возрасте от 15 до 60 лет. Тяжесть травмы по шкале ISS составляла 40,3 ± 3,9 балла. Тяжесть состояния при поступлении пострадавших по шкале АРАСНЕ-2 составила 31,3 ± 4,9 балла. В исследование были включены пациенты, у которых посттравматический период осложнился развитием СПОН. В трех группах пациентам проводилась продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), инфузи-онно-трансфузионная терапия в период травматического шока, которая включала: при величине кровопотери 21—40 % объема циркулирующей крови (ОЦК) инфузию коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1 : 3; трансфузию эритроцитарной массы при уровне НЬ < 80 г/л; трансфузию плазмы при наличии клинических признаков коагулопатии и уровне активированного частичного тромбопла-стинового времени (АЧТВ) более 45 сек., протром-бинового времени — более 25 сек., фибриногена — менее 2 г/л; при кровопотере, превышающей 40 % ОЦК: инфузию коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1 : 2,5; трансфузию эритроцитарной массы при уровне НЬ < 80 г/л; трансфузию плазмы при наличии клинических признаков коагулопатии и уровне АЧТВ более 45 сек., протромбинового времени более 25 сек., фибриногена менее 2 г/л. Критериями адекватности проведенной инфузионно-трансфузионной терапии в период шока считали: теплые, сухие и розовые кожные покровы, симптом «белого пятна» менее 2 сек.; повышение САД до 90 мм рт.ст.; снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее 120 уд/мин; повышение центрального венозного давления (ЦВД) до 100 мм вод.ст.; восстановление почасового диуреза до 0,5 мл/кг/ч; повышение уровня гемоглобина до 90—100 г/л и ге-матокрита более 0,3 [10]. В постшоковом периоде (т.е. в течение 2—12 суток посттравматического периода) у пострадавших 1-й группы (п = 100) использовалась следующая стратегия инфузионно-транс-фузионной терапии: введение сбалансированных растворов кристаллоидов (раствор Хартманна) в дозе 22,15—27,84 мл/кг/сут (в зависимости от темпа диуреза и выраженности гипертермии, потерь по дренажам и назогастральному зонду); коллоидов (ГЭК 130/0,4) 3,72—7,95 мл/кг/сут (в зависимости от уровня ЦВД и динамических показателей пред-нагрузки); трансфузия эритроцитарной массы при
уровне гемоглобина менее 70 г/л; трансфузия плазмы при наличии клинических признаков коагуло-патии и уровне АЧТВ более 45 сек., протромбиново-го времени более 25 сек., фибриногена менее 2 г/л. Целевым уровнем ЦВД при проведении инфузион-ной терапии было 12 мм рт.ст. При сохраняющейся у пациентов гипотензии, т.е при систолическом артериальном давлении (САД) менее 65 мм рт.ст., несмотря на проведенную инфузионную терапию, коррекцию анемии, мы начинали введение ва-зопрессоров. Для поддержания должного уровня САД на фоне адекватной волемической коррекции использовался допамин в концентрации 4 мг/мл, дозировки вводимого допамина для поддержания уровня САД выше 65 мм рт.ст. варьировали от 2,5 до 25 мкг/кг/мин. При наличии у пациентов уровня сатурации в верхней полой вене менее 70 % и сердечного индекса менее 3,5 л/мин/м2 мы использовали добутамин в дозировке 1—20 мкг/кг/мин. Критерием адекватности подобранной дозы добутамина было достижение сердечного индекса (СИ) более 4 л/мин/м2; уровня сатурации крови в верхней полой вене более 70 %; транспорта кислорода свыше 550 мл/мин/м2.
У пациентов 2-й группы (70 человек) в течение 2—12 суток посттравматического периода была использована модифицированная инфузионная терапия с учетом стадии травматической болезни, основанная на ограничении введения коллоидов в период развития СПОН. Данная стратегия включала: введение сбалансированных кристаллоидов (раствор Хартманна) в дозе 19,53—34,88 мл/кг/сут (в зависимости от темпа диуреза, выраженности гипертермии, потерь по дренажам и назогастрально-му зонду, уровня ЦВД, динамических показателей преднагрузки). Целевым уровнем ЦВД при проведении инфузионной терапии было 12 мм рт.ст. Трансфузию эритроцитарной массы проводили при уровне гемоглобина ниже 70 г/л; трансфузию плазмы — при клинических признаках коагулопатии и уровне АЧТВ более 45 сек., протромбинового времени более 25 сек., фибриногена менее 2 г/л. При сохраняющейся у пациентов гипотензии, несмотря на проведенную инфузионную терапию, коррекцию анемии, для поддержания должного уровня САД использовался допамин в концентрации 4 мг/мл, дозировка вводимого допамина для поддержания уровня САД выше 65 мм рт.ст. составляла от 2,5 до 25 мкг/кг/мин. При наличии у пациентов уровня сатурации в верхней полой вене ниже 70 % и сердечного индекса менее 3,5 л/мин/м2 использовали добутамин в дозировке 1—20 мкг/кг/мин. Критерием адекватности подобранной дозы добутамина было достижение СИ более 4 л/мин/м2; уровень сатурации крови в верхней полой вене выше 70 %; транспорта кислорода более 550 мл/мин/м2.
У травмированных третьей группы также была использована вышеописанная модифицированная инфузионная терапия с учетом стадии травматической болезни, основанная на ограничении введения коллоидов в период развития СПОН, которая была
дополнена оптимизированной адреномиметической коррекцией. Вазопрессором выбора у пациентов 3-й группы был норадреналин в концентрации 2 мг/мл, дозировка вводимого норадреналина варьировала от 0,5 до 5 мкг/кг/мин. При наличии у пациентов уровня сатурации в верхней полой вене ниже 70 % и уровня сердечного индекса менее 3,5 л/мин/м2 использовали добутамин в дозировке 1—20 мкг/кг/мин. Критерии адекватности подбора дозы добутамина были аналогичными принятым в 1-й и 2-й группах.
Оценку адекватности проведенной инфузион-ной терапии у пациентов всех трех групп проводили на основе изучения коэффициента вариабельности пульсового давления и сердечного выброса в ответ на проведение теста с пассивным подниманием ног, при уровне коэффициента вариабельности пульсового давления и сердечного выброса менее 15 % проведенную волемическую терапию расценивали как адекватную [6]. При уровне вышеописанного коэффициента более 15 % объемы инфузионной терапии увеличивали: в первой группе — за счет ин-фузии коллоидов; во второй и третьей группе — за счет инфузии кристаллоидов.
Для комплексной оценки пострадавших с развитием СПОН нами изучены такие показатели, как транспорт кислорода (DO2), его потребление (VO2), экстракция кислорода (ERO2), уровень сатурации крови в верхней полой вене. При исследовании взаимоотношений транспорта и потребления кислорода мы обязательно соотносили их с уровнем лактата в артериальной крови. Важным в нашем исследовании было изучение сатурации крови в верхней полой вене с помощью газоанализатора ABL-800 (США). Хотя ряд исследователей считают, что исследование сатурации крови в верхней полой вене является симплификацией изучения сатурации смешанной венозной крови, по мнению Dueck M.H., важно изучение не столько абсолютных значений данного показателя, сколько трендов венозной сатурации, позволяющих оценить в динамике качество инфу-зионной терапии и адреномиметической коррекции [11]. Целевым значением в нашем исследовании был уровень сатурации крови в верхней полой вене 70 % и выше. В нашем исследовании для более полноценного изучения состояния периферического кровообращения были исследованы показатели рН, ВЕ, лактата артериальной крови с помощью газоанализатора ABL-800 (США). Для изучения состояния тканевой перфузии был также исследован веноартериальный градиент по СО2 (PvCO2-PaCO2). По мнению R. Schlichtig, уровень венозного напряжения углекислого газа является отражением уровня углекислого газа в тканях, который напрямую зависит от величины сердечного выброса и состояния периферического кровообращения [12].
Для исследования перфузии в периферических тканях мы использовали простой, доступный неинва-зивный метод изучения температурных градиентов. В исследованиях, проведенных H.R. Joly, M.H. Weil, B. Ibsen, показано, что температурные градиенты являются важными показателями периферической
перфузии [13, 14]. Измерение температуры производилось с помощью электронного термометра. Была изучена разница между периферической температурой и температурой окружающей среды (Tperif-Tatm), разница между центральной и периферической температурой (Tcentr-Tperif), разница между периферической температурой предплечья и большим пальцем руки (Tskin diff). Исследования данных градиентов позволяли быстро определить состояние гипоперфузии и количественно ее охарактеризовать.
Результаты обработаны с помощью компьютерной программы Excel. Наличие различий между этапами исследования оценивали с использованием дисперсионного анализа повторных изменений, достоверность различий повторных изменений оценивали с помощью t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. Достоверность различий между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
При изучении показателей транспорта, потребления кислорода, показателей периферического кровообращения (табл. 1) у пострадавших 2-й группы, в которой использовался протокол модифицированной инфузионной терапии с учетом стадии травматической болезни, оказалось, что на этапе травматического шока (первый этап исследования, 1-е сутки наблюдения) проведение противошоковой терапии позволило достичь референтных значений транспорта и потребления кислорода. Наряду с этим следует отметить, что несмотря на достижение этих двух величин, экстракция кислорода в 1,33 раза превышала референтные значения, а уровень сатурации в верхней полой вене был на 14,2 % ниже должных значений. При изучении веноартериаль-ного градиента по рСО2 оказалось, что данный показатель превышает должные значения на 54,2 %; а артериовенозный градиент по О2 был увеличен на 17,5 %. Более того, у пострадавших наблюдался выраженный метаболический ацидоз, который характеризовался крайне низкими уровнями ВЕ, уровень лактата артериальной крови превосходил референтные значения в 2,25 раза. При изучении температурных градиентов оказалось, что градиент Tperif-Tatm находился на нижней границе референтных значений, в то время как градиент Tcentr-Tperif — на верхней границе должных величин. Градиент Tskin diff свидетельствовал о наличии у тяжелотравмированных умеренно выраженной вазоконстрикции, несмотря на проведение согревания, инфузионно-трансфу-зионной терапии, адреномиметической коррекции, аналгезии. Следует отметить, что при сравнении исследуемых показателей с данными 1-й группы (группа контроля) достоверных различий на данном этапе выявлено не было.
В период развития ранней СПОН (2-6-е сутки наблюдения) у пациентов 2-й группы, в которой использовался протокол модифицированной ин-фузионной терапии с учетом стадии травматической болезни, выявлено, что к 4-м суткам наблю-
дения отмечалось возрастание уровня рН; ВЕ — на 52,24 %; градиента ТриЖ-ТаШ — на 28,54 % наряду со снижением показателей транспорта кислорода на 8,49 %; экстракции кислорода— на 8,10 %; градиента РуС02-РаС02 — на 36,29 %; уровня лактата в артериальной крови — на 45,59 %; градиента Тсетг-ТрегЖ — на 34,96 %; градиента ТИп Ж — на 28,78 %, а уровень темпа диуреза достоверно не изменялся по сравнению с данными первых суток. При сравнении показателей транспорта, потребления кислорода, периферического кровообращения у пострадавших в группе с использованием протокола модифицированной инфузионной терапии с учетом стадии травматической болезни с данными группы контроля оказалось, что на 4-е сутки наблюдения у пациентов 2-й группы уровень потребления кислорода был ниже на 11,66 %; экстракции кислорода — на 10,81 %; градиента РуС02-РаС02 — на 18,70 %; градиента Ра02-Ру02 — на 12,36 %; лактата артериальной крови — на 20,83 %; градиента Тсеп(г-ТрейЖ — на 22,17 %; в то время как уровни ВЕ были на 44,09 % выше, чем у пациентов из группы контроля.
При изучении показателей транспорта кислорода, его потребления, периферического кровообращения у пострадавших 2-й группы к 12-м суткам наблюдения (этап поздней СПОН) выявлено повышение уровня сатурации крови в верхней полой вене на 11,45 %; ВЕ — на 47,13 %; градиента ТрегЖ-Та1т — на 33,81 % наряду со снижением экстракции кислорода на 20 %; градиента РуС02-РаС02 — на 28,40 %; лактата артериальной крови — на 40,08 %;
градиента Тсетг-ТреПГ — на 44,05 %; Градиента ТИп „— на 60,60 % по сравнению с первым этапом исследования. При сопоставлении с данными группы контроля на 12-е сутки исследования выявлено, что в группе травмированных с использованием протокола модифицированной инфузионной терапии с учетом стадии травматической болезни уровни экстракции кислорода оказались ниже на 27,27 %; лактата артериальной крови — на 22,06 %; градиента ТсетГ-ТреПГ — на 18,78 %; градиента Тип „Ж — на
49,26 %, а уровни сатурации крови в верхней полой вене — выше на 7,74 %; ВЕ артериальной крови — на 31,19 %; темпа диуреза — на 15,20 %, чем у пациентов из группы контроля.
На следующем этапе наших исследований мы изучили, как влияет применение протокола модифицированной инфузионной терапии и оптимизированной адреномиметической коррекции с учетом стадии травматической болезни на показатели транспорта кислорода, его потребления, периферического кровообращения. Как показали исследования, у пострадавших из 3-й группы период травматического шока характеризовался снижением сатурации крови в верхней полой вене; развитием метаболического ацидоза, о чем свидетельствовали низкие уровни ВЕ и повышение лактата в артериальной крови; нарушения периферического кровообращения, несмотря на достижение должных значений САД, ударного объема (УО), СИ, ударного индекса (УИ), мощности сокращения левого
w
Таблица 1. Показатели транспорта, потребления кислорода, периферического кровообращения
у пострадавших 3 групп
Сутки Группа Показатель
do2 VO2 o2er SvO2 PvCO2-PaCO2 PaO2-PvO2 рН арт. крови
<р 1-я 584,04 ± 26,29 207,84 ± 6,31 0,39 ± 0,01 60,44 ± 1,31 8,45 ± 0,24 45,23 ± 0,98 7,240 ± 0,006
2-я 601,49 ± 20,30; t2 = 0,28 187,77 ± 4,57; t2 = 2,38 0,40 ± 0,01; t2 = 0,5; 59,37 ± 1,83; t2 = 0,66 7,71 ± 1,03; t2 = 0,82 47,01 ± 1,06; t2 = 1,23 7,24 ± 0,01; t2 = 0
3-я 587,90 ± 26,56; t2 = 0,08; t3 = 0,43 207,33 ± 8,51; t2 = 0,21; t3 = 2,42 0,39 ± 0,02; t2 = 0,22; t3 = 0,50 59,81 ± 2,11; t2 = 0,69; t3 = 0,11 7,72 ± 0,42; t2 = 1,32; t3 = 0,75 47,02 ± 1,11; t2 = 1,29; t3 = 0,15 7,24 ± 0,01; t2 = 0; t3 = 0
Ф 4 1-я 547,91 ± 22,35 201,15 ± 16,30 0,41 ± 0,01; t1 = 1,06 58,35 ± 1,35; t1 = 1,31 7,36 ± 0,29; t1 = 3,59* 51,80 ± 0,97 7,330 ± 0,006
2-я 553,53 ± 20,51; t2 = 0,11 180,91 ± 4,58; t1 = 1,89; t2 = 2,62* 0,37 ± 0,01; t1 = 1,39; t2 = 2,35 62,42 ± 1,55; t1 = 1,40; t2 = 1,98 6,20 ± 0,57; t1 = 3,24* 46,14 ± 0,85; t1 = 0,72; t2 = 4,56* 7,370 ± 0,007; t1 = 14,74*
3-я 604,04 ± 21,79; t2 = 1,83; t3 = 1,82 184,31 ± 5,67; t1 = 3,74* 0,32 ± 0,01; t1 = 4,62* 69,74 ± 0,77 t1 = 7,29* 3,97 ± 0,34; t1 = 2,85* 43,62 ± 0,84; t1 = 4,18* 7,400 ± 0,007; t1 = 18,53*
12-е 1-я 574,66 ± 27,92 185,29 ± 5,51 0,38 ± 0,10; t1 = 2,66 62,23 ± 1,63; t1 = 0,84 5,77 ± 0,39; t1 = 8,37* 45,13 ± 0,83 7,290 ± 0,005
2-я 597,88 ± 28,06; t2 = 0,42 188,52 ± 5,10; t1 = 0,27; t2 = 0,45 0,32 ± 0,01; t1 = 3,72* 67,05 ± 1,56; t1 = 3,75; t2 = 2,63 5,52 ± 0,63; t1 = 4,71* 45,01 ± 0,93; t1 = 1,68; t2 = 0,09 7,330 ± 0,005; t1 = 10,20*
3-я 657,84 ± 20,33 t2 = 2,86* 186,91 ± 4,76; t1 = 3,41* 0,28 ± 0,01; t1 = 7,27* 71,14 ± 1,14; t1 = 8,75* 3,56 ± 0,29; t1 = 4,41* 41,75 ± 0,63; t1 = 6,52* 7,360 ± 0,005; t1 = 13,89*
F1rp = 0,61; F2rp = 1,08; F3rp = 1,38 F1rp = 1,41; F2rp = 3,83; F3rp = 3,80 F1rp = 4,10; F2rp = 4,80; F3rp = 5,79 F1rp = 3,52; F2rp = 4,63; F3rp = 8,56 F1rp = 15,58; F2rp = 4,25; F3rp = 3,56 F1rp = 1,16; F2rp = 4,03; F3rp = 4,89 F1rp = 0,31; F2rp = 44,81; F3rp = 65,72
Сутки Л с с > a i_ Показатель
ВЕ арт. крови Лактат арт. крови T f-Tt perif atm T t-T f centr perif Tskin diff Темп диуреза
<р 1-я -11,22 ± 0,39 4,48 ± 0,15 6,20 ± 0,45 6,75 ± 0,20 2,66 ± 0,12 0,87 ± 0,02
2-я -11,35 ± 0,51; t2 = 0,20 4,54 ± 0,20; t2 = 0,24 6,91 ± 0,23; t2 = 1,29 6,72 ± 0,11; t2 = 0,96 2,64 ± 0,10; t2 = 0,14 1,18 ± 0,04; 12 = 1,75
3-я -11,13 ± 0,52; t2 = 0,14; t3 = 0,31 4,45 ± 0,20; t2 = 0,12; t3 = 0,32 6,25 ± 0,44; t2 = 1,41; t3 = 1,19 6,47 ± 0,38; t2 = 1,91; t3 = 1,88 2,93 ± 0,18; t2 = 1,29; t3 = 1,17 1,15 ± 0,06; 12 = 1,60; 13 = 1,50
<р 4 1-я -7,81 ± 0,16; t1 = 11,73* 3,12 ± 0,06; t1 = 11,69* 9,08 ± 0,46; t1 = 9,08* 4,78 ± 0,25; t1 = 6,93* 1,73 ± 0,14; t1 = 5,99* 1,05 ± 0,03; И = 3,05*
2-я -5,42 ± 0,10; t1 = 23,63* 2,47 ± 0,04; t1 = 20,03* 9,67 ± 0,26; t1 = 8,43* 3,72 ± 0,21; t1 = 6,85* 1,88 ± 0,16; t1 = 4,60* 1,15 ± 0,04; И = 0,75; 12 = 2,50*
3-я 2,51 ± 0,04; t1 = 37,71* 1,25 ± 0,02; t1 = 34,40* 10,81 ± 0,30; t1 = 8,42* 2,83 ± 0,28; t1 = 5,85* 1,18 ± 0,13; t1 = 5,34* 1,46 ± 0,05; 12 = 8,20*
12-е 1-я -8,72 ± 0,17; t1 = 8,56* 3,49 ± 0,06; t1 = 8,51* 9,92 ± 0,33; t1 = 11,73* 3,94 ± 0,35; t1 = 9,51* 2,05 ± 0,17; t1 = 3,81* 1,06 ± 0,04; 11 = 1,25
2-я -6,00 ± 0,08; t1 = 21,32* 2,72 ± 0,04; t1 = 17,61* 10,44 ± 0,37; t1 = 10,44* 3,20 ± 0,30; t1 = 8,55* 1,04 ± 0,10; t1 = 9,70* 1,25 ± 0,03; 11 = 2,04; 12 = 3,77*
3-я 2,74 ± 0,04; t1 = 36,70* 1,37 ± 0,02; t1 = 33,11* 12,10 ± 0,33; t1 = 12,67* 1,59 ± 0,27; t1 = 10,28* 0,58 ± 0,13; t1 = 9,62* 1,57 ± 0,05; 12 = 8,94*
F1rp = 41,40; F2rp = 108,32; F3rp = 710 F1rp = 41,23; F2rp = 78,23; F3rp = 225,19 F1rp = 48,42; F2rp = 22,23; F3rp = 24,08 F1rp = 2,94; F2rp = 1,56; F3rp = 0,66 F1rp = 8,68; F2rp = 21,86; F2rp = 13,30 F1гр = 4,04; F2гр = 2,58; F3гр = 0,98
Примечания: Fl¡рит = 1,79 при а = 0,05; t1крит = 2,80 при р < 0,05; t1 — достоверность изменений по сравнению с первым этапом исследования; t2крит = 2,57 при р < 0,05; t2 — достоверность различий по сравнению с показателями 1-й группы; t3крит = 2,57 при р < 0,05; t3 — достоверность различий по сравнению с показателями 2-й группы; * — р< 0,05.
v
■
желудочка (МСЛЖ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), ОЦК. Следует подчеркнуть, что достоверных различий между данными 1, 2 и 3-й групп на первом этапе исследования выявлено не было.
В период развития ранней СПОН (2-6-е сутки наблюдения) у травмированных 3-й группы, в которой использовался протокол модифицированной инфузионной терапии и оптимизированной адре-номиметической коррекции с учетом стадии травматической болезни, выявлено, что к 4-м суткам наблюдения отмечалось повышение уровня сатурации крови в верхней полой вене на 14,24 %; уровня рН артериальной крови; ВЕ — на 122,5 %; градиента ТрейЖ-Та(т — на 42,18 %; темпа диуреза — на 21,23 % наряду со снижением показателей потребления кислорода на 12,5 %; экстракции кислорода — на 17,94 %; градиента РуС02-РаС02 — на 48,57 %; уровня лактата артериальной крови — на 71,91 %; градиента ТсемГТрейГ — на 56,25 %; градиента Ткь Ж — на
59,72 %, а уровень транспорта кислорода достоверно не изменялся в сравнении с данными первых суток. При сравнении показателей центральной гемодинамики у пострадавших 3-й группы с данными группы контроля оказалось, что на 4-е сутки посттравматического периода у пациентов из 3-й группы уровень потребления кислорода был ниже на 9,23 %; экстракции кислорода — на 21,95 %; градиента РуС02-РаС02 — на 46,05 %; лактата артериальной крови — на 59,93 %; градиента Тсетг-ТрейЖ — на 40,79 %; градиента ТИп — на 31,79 %; в то время как уровень транспорта кислорода оказался выше на 10,42 %; сатурации крови в верхней полой вене — на 19,52 %; ВЕ — на 132,1 %; градиента Трети.-ТаШ — на 19,05 %; темп диуреза — на 28,27 %, чем у пациентов из группы контроля.
При сравнении показателей транспорта и потребления кислорода, периферического кровообращения у пострадавших 3-й группы с данными 2-й группы оказалось, что на 4-е сутки посттравматического периода у травмированных из 3-й группы уровень потребления кислорода был ниже на 13,51 %; градиента РуС02-РаС02 — на 35,96 %; лактата артериальной крови — на 49,39 %; градиента Тсеп(г-ТрейЖ — на 23,92 %; градиента Т8к1п „Ж — на 37,23 %; в то время как уровень транспорта кислорода оказался выше на 8,44 %; сатурации крови в верхней полой вене — на 11,72 %; ВЕ — на 146,3 %; градиента ТрегЖ-Та(т — на 11,78 %, чем у пациентов из 2-й группы.
При изучении показателей транспорта и потребления кислорода, периферического кровообращения у пострадавших из 3-й группы к 12-м суткам (период поздней СПОН) наблюдения выявлено повышение уровня транспорта кислорода на 10,65 %; сатурации крови в верхней полой вене — на 15,92 %; уровня ВЕ артериальной крови — на 124,6 %; градиента ТрегЖ-Та(т — на 48,34 %; темпа диуреза — на 26,27 % наряду со снижением потребления кислорода на 10,14 %; экстракции кислорода — на 28,20 %; градиента РуС02-РаС02 — на 53,88 %; уровня лактата артериальной крови — на 69,21 %; градиента Т , -
Tperif — на 75,42 %; градиента Tskin diff — на 80,20 % по сравнению с первым этапом исследования.
При сравнении с данными группы контроля на 12-е сутки исследования выявлено, что в группе с использованием протокола модифицированной инфузионной терапии и оптимизированной адреномиметической коррекции с учетом стадии травматической болезни уровень экстракции кислорода оказался ниже на 36,36 %; градиента PvCO2-PaCO2 — на 38,30 %; лактата артериальной крови — на 60,74 %; градиента Tcentr-Tperif — на 59,64 %; градиента Tskin diff — на 71,70 %, а уровень транспорта кислорода — выше на 12,63 %; сатурации венозной крови — на 12,52 %; ВЕ артериальной крови — на 131,4 %; градиента Tperif-Tatm — на 18,01 %; темпа диуреза — на 32,48 %, чем у пациентов из группы контроля.
При сравнении с данными 2-й группы на 12-е сутки исследования выявлено, что в группе с использованием протокола модифицированной ин-фузионной терапии и оптимизированной адре-номиметической коррекции с учетом стадии травматической болезни уровень экстракции кислорода оказался ниже на 12,5 %; градиента PvCO2-PaCO2 — на 35,50 %; лактата артериальной крови — на 49,63 %; градиента Tcentr-Tperif — на 50,31 %; градиента Tskin diff — на 44,23 %, а уровень транспорта кислорода — выше на 9,13 %; сатурации крови в верхней полой вене — на 5,74 %; ВЕ артериальной крови — на 145,6 %; градиента Tperif-Tatm — на 13,71 %; темпа диуреза — на 20,38 %, чем у травмированных из 2-й группы.
Таким образом, использование протокола модифицированной инфузионной терапии и оптимизированной адреномиметической коррекции с учетом стадии травматической болезни в условиях ранней и поздней СПОН позволяет достичь транспорта кислорода свыше 600 мл/мин/м2, уровня сатурации крови в верхней полой вене свыше 70 % наряду со снижением показателей экстракции кислорода, что сочеталось с понижением уровня лактата в артериальной крови и ростом ВЕ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение протокола модифицированной инфузионной терапии и оптимизированной адреномиметической коррекции с учетом стадии травматической болезни в условиях СПОН у тяжелотравмированных позволяет улучшить периферический кровоток, о чем свидетельствует возрастание градиента Tperif-Tatm и темпа диуреза, а также снижение градиентов PvCO2-PaCO2; T -T • T
centr perif ' skin diff
Выводы
1. Использование протокола модифицированной инфузионной терапии с учетом стадии травматической болезни при развитии СПОН позволяет поддерживать транспорт кислорода на уровне свыше 550 мл/мин/м2; его потребление — более 150 мл/мин/м2; восстановить уровень артериального рН в пределах референтных значений, нормализовать показатели лактата в артериальной крови,
m
достичь референтных значений градиентов PvCO2-
PaCO2' Tperif Tatm' Tcentr Tperif' Tskin diff' поддерживать
темп диуреза свыше 1 мл/кг/час.
2. Использование протокола модифицирован -ной инфузионной терапии и оптимизированной адреномиметической коррекции с учетом стадии травматической болезни в условиях ранней и поздней СПОН позволяет достичь транспорта кислорода свыше 600 мл/мин/м2, уровня сатурации крови в верхней полой вене выше 70 % наряду со снижением показателей экстракции кислорода в сочетании с понижением уровня лактата в артериальной крови и ростом ВЕ.
3. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение протокола модифицированной инфузионной терапии и оптимизированной адреномиметической коррекции с учетом стадии травматической болезни в условиях СПОН у тяже-лотравмированных позволяет улучшить периферический кровоток, о чем свидетельствует возрастание градиента Tperif-Tatm и темпа диуреза, а также снижение градиенТОв pVCO2-PaCO2; Tcentr-Tperif ; Tskin dif
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Vincent J.L., De Backer D. Microvascular dysfunction as a cause of organ dysfunction in severe sepsis. // Crit. Care. — 2010. — Vol. 9 (Suppl. 4). — P. 9-12.
2. Ince C. The microcirculation is the motor of sepsis // Crit. Care. — 2012. — Vol. 9 (Suppl. 4). — P. 13-19.
3. Dellinger R.P., Carlet J.M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis andseptic shock//Intensive Care Med. — 2011. — Vol. 30. — P. 536-555.
4. Trzeciak S., Rivers E.P. Clinical manifestations of disordered microcirculatory perfusion in severe sepsis // Crit. Care. — 2015. — Vol. 9 (Suppl. 4). — P. 20-26.
5. Spronk P.E., Zandstra D.F., Ince C. Bench-to-bedside review: sepsis is a disease of the microcirculation // Crit. Care. — 2014. — Vol. 8. — P. 462-468.
6. Coudray A, Romand I.A., Treggiari M, Bendjelid K. Fluid responsiveness in spontaneously breathing patients: a review of indexes used in intensive care // Crit. Care Med. — 2013. — Vol. 33. — P. 2757-2762.
7. Michard F, Teboul J.L. Predicting fluid responsiveness in ICUpatients: a critical analysis of the evidence // Chest. — 2012. — Vol. 121. — P. 2000-2008.
8. Braunwald E, Sonnenblick E, Ross J. Mechanisms of cardiac contraction and relaxation /Braunwald E. (ed), W.B. Saunders //Heart Disease. — Philadelphia, 2010. — Р. 389-425.
9. Schumacker P.T., Cain S.M. The concept of a critical oxygen delivery//Intensive Care Med. — 2011. — Vol. 13. — P. 223-229.
10. Клигуненко Е.Н., Кравец О.В. Интенсивная терапия кровопотери. — Днепропетровск: Пороги, 2004. — 145 с.
11. Dueck M.H., Klimek M., Appenrodt S., Weigand C., Boerner U. Trends but not individual values of central venous oxygen saturation agree with mixed venous oxygen saturation during varying hemodynamic conditions // Anesthesiology. — 2005. — 103. — 249-257.
12. Schlichtig R., Bowles S. Distinguishing between aerobic and anaerobic appearance of dissolved C02 in intestine during low flow// J. Appl. Physiol. — 2004. — Vol. 76. — P. 2443-2451.
13. Joly H.R., Weil M.H. Temperature of the great toe as an indication of the severity of shock // Circulation. — 2009. — Vol. 39. — P. 131-138.
14. Ibsen B. Treatment of shock with vasodilators measuring temperature of the great toe: ten years experience in 150 cases. // Dis. Chest. — 2011. — Vol. 52. — P. 425.
Получено 08.12.2016 ■
Малиш 1.Р., Згржебловська Л.В.
Нацюнальнамедична академя пюлядипломно! освти ím. П.Л. Шупика, м. КИв, Украна
Укранський науково-пракгичний центр екстреноÏ медичноÏдопомоги та медицини катастроф, м. Ки1в, Украна Ки1'вська мська клiнiчна лкарня швидко!медично! допомоги, м. Ки1в, Украна
Вплив модифковано!' шфузшно''' терапи та 0ApeH0MiMe^4H0ï корекцп на показники транспорту та споживання кисню, показники периферичного кровооб^у при розвитку синдрому полюрганно!'
недостатност внасл^ок тяжко! пол^равми
Резюме. Стаття присвячена впливу рiзних спосiбiв ш-фузшно! терапи та адренсмметично1 корекцп на показники транспорту та споживання кисню, показники периферичного кровооб^у в постраждалих iз розвитком синдрому полюрганно! недостатност (СПОН) унаслщок тяжко! полггравми. Використання протоколу модифшо-вано! шфузшно! терапи з урахуванням стади травматично! хвороби при розвитку СПОН дозволяе пщтримувати рiвень транспорту кисню понад 550 мл/хв/м2, його споживання понад 150 мл/хв/м2; вщновити певний рiвень рН артерiально'i кровц нормалiзувати показники лактату в артерiальнiй кров^ досягти референтних рiвней градiен-
ИВ ^С^ЙС0^ Тре^Та^ Тсепг-ТреЖ Т8кш Ж ПЩТрИМуВа-
ти темп дiурезу понад 1 мл/кг/год. Використання моди-фшовано! шфузшно! терапи та адреномiметичноi корекцп з урахуванням стадш травматично! хвороби в умовах
ранньо! та тзньо! СПОН дозволяе досягти транспорту кисню понад 600 мл/хв/м2; рiвня сатурацп у верхнш по-рожнистш веш понад 70 % поряд зi зниженням показни-шв екстракцп кисню, що поеднувалось зi зменшенням рiвня лактату артерiально! кровi та зростанням рiвня ВЕ. Отримаш результати свщчать про те, що застосування протоколу модифшовано! шфузшно! терапи та адреномь метично! корекцп з урахуванням стади травматично! хвороби в умовах СПОН дозволяе покращити периферичний кровооб^, про що свщчить зростання градiентiв Tperif-Tatm i темпу дiурезу, а також зниження градiентiв Tperif-Tatm, T -T T
centr perif skin diff*
Krn40Bi слова: тяжка травма; синдром полюрганно! не-достатносп; шфузшна терапiя• адреномiметична корек-цiя• транспорт кисню; споживання кисню; периферичний кровообк
I.R. Malysh, L.V. Zgrzheblovskaya
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Ukrainian Scientific-Practical Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine, Kyiv, Ukraine Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital, Kyiv, Ukraine
The impact of modified infusion therapy and adrenomimetic correction on the parameters of oxygen transport, consumption, indicators of peripheral circulation at multiple organ failure syndrome in patients with severe polytrauma
Abstract. The article deals with the investigation of influence of the modified infusion therapy and adrenomimetic support on the parameters of oxygen transport (DO2), consumption (VO2), peripheral circulation. It was estimated that applied protocol of modified infusion therapy according to the stage of postinjury period preserves DO2 above 550 ml/min/m2; VO2 more than 150 ml/min/m2; reestablishes the levels of lactate in arterial blood, normalizes the gradi-
cording to the stage of postinjury period preserves the level of DO2 more than 600 ml/min/m2; the venous saturation rate more than 70 %; decreases the level of lactate in arterial blood; increases the levels of BE. Our results also confirm that the applied protocols provided an improvement of peripheral circulation: this statement was confirmed by the increase of Tpelif-Tatm gradient and urine output and decrease of gradients
ents of PvCO^-PaCO., T .,-T , , T -T .„ T,. ..„, preserves
2 2' perif atm' centr perif' skin diff' *
the urine output more than 1 ml/kg/h. The applied protocol of modified infusion therapy and adrenomimetic support ac-
-T • T
centr perif' skin diff'
PvCO2-PaCO2; T
2 2' cL.__ j.___ ______
Keywords: severe injury; multiple organ failure syndrome; infusion therapy; adrenomimetic correction; oxygen transport; oxygen consumption; peripheral circulation
