CC BY
31
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-008.64-08-007.1-06 йй!: 10.22141/2224-0586.1.80.2017.94461
Малыш И.Р., Згржебловская Л.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, г. Киев, Украина
Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Киев, Украина
Показатели корреляционной зависимости у пострадавших с развитием синдрома полиорганной недостаточности
Резюме. Статья посвящена изучению корреляционной зависимости между кумулятивными дозировками коллоидов и кристаллоидов и показателями жизненно важных функций на 12-е сутки посттравматического периода. Анализ корреляционной зависимости показал, что кумулятивная доза коллоидов тесно соотносится с показателями объема и баланса внеклеточной жидкости, показателями вентиляции и газообмена. Это, по-видимому, связано с тем, что проникновение молекул коллоидов во внесосудистое пространство на фоне синдрома капиллярной утечки способствовало усилению выраженности интерстициальной гидратации, нарушению процессов газообмена. При изучении показателей функции почек выявлена тесная отрицательная корреляция между кумулятивной дозой коллоидов и показателями фильтрационного градиента, скоростью гломе-рулярной фильтрации и тесная положительная — с уровнем креатинина в сыворотке крови. При исследовании показателей иммунного статуса оказалось, что отмечается тесная отрицательная корреляция между кумулятивной дозой коллоидов и фагоцитарным показателем и величиной фагоцитарного числа. По-видимому, фагоцитирование молекул коллоидов, находящихся в интер-стиции, клетками моноцитарно-макрофагальной системы вызывает в дальнейшем значительные нарушения фагоцитоза, а затем, вероятно, и антигенной презентации. При изучении корреляционной зависимости между кумулятивной дозой кристаллоидов и показателями основных жизненно важных функций оказалось, что практически отсутствовала тесная корреляция, за исключением уровней натрия и хлоридов в сыворотке крови.
Ключевые слова: политравма; синдром полиорганной недостаточности; коллоиды; кристаллоиды; корреляция
Введение
Основной причиной летальности у тяжело травмированных является развитие в раннем посттравматическом периоде синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [1, 2]. Одной из важнейших, неотъемлемых составляющих интенсивной терапии СПОН является инфузионная терапия.
Наиболее всеобъемлющие данные Кокранов-ской библиотеки свидетельствуют о том, что относительный риск смерти при инфузии гидро-ксиэтилкрахмалов по сравнению с кристаллоидами
составляет 1,05 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,63-1,75); для декстранов - 1,24 (95% ДИ 0,941,65); для препаратов желатина — 0,9 (95% ДИ 0,49-1,72) [3, 4]. Таким образом, эксперты считают, что проведение инфузионной терапии коллоидами не сопровождается снижением летальности у критических пациентов в целом и в подгруппах пациентов с травмами, ожогами, обширными оперативными вмешательствами [5]. Так, поскольку метаанализ показал, что 95% ДИ включает относительный риск смерти по причине, возможно,
© «Медицина неотложных состояний», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Малыш Игорь Ростиславович, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, ул. Дорогожицкая, 9, г. Киев, 04112, Украина; e-mail: irmalysh@ukr.net
For correspondence: Ihor Malysh, MD, PhD, Professor of the Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: irmalysh@ukr.net
проведения ресусцитации синтетическими коллоидами, что вызывает существенное увеличение летальности, следует признать, что нет достаточной доказательной базы в пользу синтетических коллоидов до тех пор, пока не будут проведены большие рандомизированные долгосрочные исследования [6, 7].
Цель: изучение корреляционной зависимости между кумулятивными дозировками коллоидов и кристаллоидов и показателями жизненно важных функций на 12-е сутки посттравматического периода.
Материалы и методы
Обследовано 100 пострадавших с тяжелой политравмой в возрасте от 15 до 60 лет. Тяжесть травмы по шкале ISS составляла 42,0 ± 3,9 балла, а тяжесть состояния этих пострадавших при поступлении по шкале АРАСНЕ-2 — 36,0 ± 4,9 балла. В исследование были включены больные, у которых посттравматический период осложнился развитием СПОН.
В постшоковом периоде, то есть в течение 2—12 суток посттравматического периода, у пострадавших 1-й группы (n = 100) использовалась следующая стратегия инфузионно-трансфузионной терапии: введение сбалансированных растворов кристаллоидов (раствор Хартманна) в дозе 22,15— 27,84 мл/кг/сут (в зависимости от темпа диуреза и выраженности гипертермии, потерь по дренажам и назогастральному зонду); коллоидов (гидрокси-этилкрахмалы 130/0,4) 3,72—7,95 мл/кг/сут (в зависимости от уровня центрального венозного давления и динамических показателей преднагрузки); трансфузия эритроцитарной массы при уровне гемоглобина менее 70 г/л; трансфузия плазмы при наличии клинических признаков коагулопатии и уровне активированного частичного тромбопла-стинового времени более 45 с, протромбинового времени более 25 с, фибриногена менее 2 г/л. Целевой уровень центрального венозного давления при проведении инфузионной терапии составлял 12 мм рт.ст. При сохраняющейся у пациентов гипотензии, то есть при наличии среднего артериального давления менее 65 мм рт.ст., несмотря на проведенную инфузионную терапию, коррекцию анемии, мы начинали введение вазопрессоров. Для поддержания должного уровня среднего артериального давления на фоне адекватной волемической коррекции использовали допамин в концентрации 4 мг/мл, дозировки вводимого допамина для поддержания уровня среднего артериального давления выше 65 мм рт.ст. варьировали от 2,5 до 25 мкг/кг/мин. При наличии у пациентов уровня сатурации в верхней полой вене менее 70 % и сердечного индекса менее 3,5 л/мин/м2 мы использовали введение добутамина в дозировках 1—20 мкг/кг/мин. Критерием адекватности подобранной дозы добутамина было достижение сердечного индекса более 4 л/мин/м2, уровня сатурации крови в верхней полой вене более 70 %, транспорта кислорода свыше 550 мл/мин/м2.
У всех пострадавших проводилось изучение показателей корреляций между кумулятивной дозой коллоидов, кристаллоидов и параметрами центральной и периферической гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, показателями вентиляции и газообмена, функциональными показателями кишечника и почек, данными иммунного ответа.
Результаты обработаны с помощью компьютерной программы Excel. Для описания линейной связи количественных признаков при условии нормального распределения значений признака в группах мы использовали коэффициент корреляции Пирсона. Его величина вычислялась по формуле:
r = X • (X - X)(Y - Y)/V • X • (X - X)2 * x X • (Y - Y)2,
где X и Y — средние значения переменных X и Y. Коэффициент корреляции принимал значения от -1 до +1 — чем теснее связь, тем больше абсолютная величина коэффициента корреляции, знак показывал направление связи: r > 0 означает прямую корреляцию, r < 0 — обратную. Достоверность различий оценивали с использованием дисперсионного анализа повторных изменений, достоверность различий повторных изменений оценивали с помощью t-критерия Стьюдента с поправкой Бон-феррони.
Результаты и обсуждение
Мы решили выяснить, как влияет качество ин-фузионной терапии на показатели основных жизненно важных функций. Для этого мы исследовали корреляционную зависимость между кумулятивными дозировками коллоидов и кристаллоидов и показателями жизненно важных функций на 12-е сутки посттравматического периода.
Анализ корреляционной зависимости показал, что кумулятивная доза коллоидов тесно соотносилась на 12-е сутки исследования с показателями объема и баланса внеклеточной жидкости, что, по-видимому, связано с тем, что проникновение молекул коллоидов во внесосудистое пространство на фоне синдрома капиллярной утечки способствует усилению выраженности интерстициальной гидратации.
Увеличение интерстициальной гидратации объясняет и наличие тесной корреляции между кумулятивной дозой коллоидов и температурными градиентами. Наличие периферических отеков, по-видимому, увеличивает расстояние между капиллярами и затрудняет перфузию тканей. Тесная как положительная, так и отрицательная корреляция была обнаружена и при сопоставлении кумулятивной дозы коллоидов и показателей газообмена. Вероятно, попадание молекул коллоидов в легочный интерстиций в значительной степени нарушает газообмен.
При исследовании показателей внутрибрюшно-го и абдоминального перфузионного давления мы определили, что они не соответствуют некоторым
данным классических работ по интенсивной терапии [8], хотя эти исследования были посвящены проблеме увеличения внутрибрюшного давления сразу после проведения большеобъемной ресусци-тации при ожоговом шоке. Насколько корректна экстраполяция периода ожогового шока на длительный период СПОН, пока еще непонятно. В наших исследованиях оказалось, что чем больше была кумулятивная доза коллоидов, тем выше был уровень внутрибрюшного давления и ниже уровень абдоминального перфузионного давления. При изучении показателей функции почек отмечена тесная отрицательная корреляция между кумулятивной дозой коллоидов и показателями фильтрационного градиента, скоростью гломерулярной фильтрации и тесная положительная — с уровнем креатинина
Таблица 1. Показатели корреляционной зависимости между кумулятивной дозой коллоидов и показателями основных жизненно важных функций у пострадавших с развитием СПОН
Показатель r Показатель r
Частота сердечных сокращений 0,65 Фракция шунтирования 0,75
Среднее артериальное давление 0,32 Статический комплайенс -0,64
Ударный объем 0,26 Динамический комплайенс -0,63
Сердечный индекс 0,29 Внутрибрюшное давление 0,72
Ударный индекс 0,27 Абдоминальное перфузионное давление -0,71
Мощность сократимости левого желудочка 0,31 Фильтрационный градиент -0,70
Минутный объем кровообращения 0,29 Скорость клубочковой фильтрации -0,80
Общее периферическое сопротивление 0,24 Уровень креатинина в сыворотке крови 0,78
Объем циркулирующей крови 0,21 Уровень мочевины в сыворотке крови 0,56
Объем внеклеточной жидкости 0,89 Темп диуреза -0,28
Баланс внеклеточной жидкости 0,92 Уровень натрия в сыворотке крови 0,74
Транспорт кислорода 0,27 Уровень калия в сыворотке крови -0,33
Потребление кислорода 0,33 Уровень хлоридов в сыворотке крови 0,71
Индекс экстракции кислорода 0,32 Лейкоцитоз 0,11
Сатурация крови в верхней полой вене 0,34 Общий уровень лимфоцитов -0,34
Различие напряжения СО2 в венозной и артериальной крови 0,66 Т-лимфоциты -0,45
Различие напряжения О2 в артериальной и венозной крови 0,32 Т-хелперы -0,46
ВЕ артериальной крови 0,23 Т-супрессоры 0,33
Лактат артериальной крови 0,24 Т-киллеры 0,28
Градиент между периферической температурой и температурой окружающей среды -0,71 В-лимфоциты -0,46
Градиент между центральной и периферической температурой 0,73 |дО -0,41
Градиент между периферической температурой и температурой большого пальца руки 0,72 |дА -0,23
Соотношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови с концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси -0,78 |дМ -0,18
Соотношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови с напряжением кислорода в альвеолярном газе -0,82 Фагоцитарный показатель -0,79
Альвеоло-артериальная разница 0,84 Фагоцитарное число -0,82
Щ
Рисунок 1. Диаграмма корреляции между кумулятивной дозой коллоидов и показателями основных жизненно важных функций
в сыворотке крови. При изучении показателей иммунного статуса оказалось, что отмечается тесная отрицательная корреляция между кумулятивной дозой коллоидов и фагоцитарным показателем и величиной фагоцитарного числа. По-видимому, фагоцитирование молекул коллоидов, находящихся в интерстиции, клетками моноцитарно-макрофа-гальной системы вызывает в дальнейшем значительные нарушения фагоцитоза, а затем, вероятно, и антигенной презентации.
На следующем этапе мы исследовали показатели корреляционной зависимости между кумулятивной дозой кристаллоидов и показателями основных жизненно важных функций на 12-е сутки исследования, что представлено в табл. 2.
Интересные данные получены при изучении корреляционной зависимости между кумулятивной дозой кристаллоидов и показателями основных жизненно важных функций. Как оказалось, между ними практически отсутствовала тесная корреляция, за исключением уровней натрия и хлоридов в сыворотке крови. Удивительно, но, вопреки нашим классическим представлениям, нами не было выявлено тесной взаимосвязи между кумулятивной дозой кристаллоидов и показателями газообмена. Объяснением этому, вероятно, служит тот факт, что современные исследования на сегодняшний день свидетельствуют о том, что при наличии синдрома системного воспалительного ответа и СПОН эндотелиальная проницае-
Таблица 2. Показатели корреляционной зависимости между кумулятивной дозой кристаллоидов и показателями основных жизненно важных функций у пострадавших с развитием СПОН
на 12-е сутки исследования
Показатель r Показатель r
Частота сердечных сокращений -0,35 Фракция шунтирования -0,25
Среднее артериальное давление 0,52 Статический комплайенс 0,14
Ударный объем 0,56 Динамический комплайенс 0,13
Сердечный индекс 0,49 Внутрибрюшное давление 0,56
Ударный индекс 0,37 Абдоминальное перфузионное давление 0,51
Мощность сократимости левого желудочка 0,34 Фильтрационный градиент 0,74
Минутный объем кровообращения 0,33 Скорость клубочковой фильтрации 0,75
Общее периферическое сопротивление 0,24 Уровень креатинина в сыворотке крови -0,71
Объем циркулирующей крови 0,19 Уровень мочевины в сыворотке крови -0,72
Объем внеклеточной жидкости 0,29 Темп диуреза 0,41
Баланс внеклеточной жидкости 0,34 Уровень натрия в сыворотке крови -0,71
Транспорт кислорода 0,29 Уровень калия в сыворотке крови 0,33
Потребление кислорода 0,28 Уровень хлоридов в сыворотке крови -0,73
Индекс экстракции кислорода 0,29 Лейкоцитоз -0,14
Сатурация крови в верхней полой вене 0,25 Общий уровень лимфоцитов 0,24
Различие напряжения СО2 в венозной и артериальной крови 0,31 Т-лимфоциты 0,35
Различие напряжения О2 в артериальной и венозной крови 0,29 Т-хелперы 0,36
ВЕ артериальной крови 0,28 Т-супрессоры 0,23
Лактат артериальной крови 0,31 Т-киллеры 0,18
Градиент между периферической температурой и температурой окружающей среды 0,43 В-лимфоциты 0,26
Градиент между центральной и периферической температурой -0,23 0,11
Градиент между периферической температурой и температурой большого пальца руки -0,22 1дА 0,13
Соотношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови с концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси 0,21 |дм 0,21
Соотношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови с напряжением кислорода в альвеолярном газе 0,23 Фагоцитарный показатель 0,19
Альвеолоартериальная разница -0,24 Фагоцитарное число 0,20
Рисунок 2. Диаграмма корреляции между кумулятивной дозой кристаллоидов
и показателями основных жизненно важных функций на 12-е сутки исследования
мость значимо увеличена, фильтрация жидкости и абсорбция тонко регулируются такими активными механизмами, как трансэндотелиальный транспорт протеинов; изменение межклеточного тока жидкости; реабсорбция жидкости в тканях с помощью сложных механизмов [9]. В свете последних исследований коллоидно-онкотическое давление утрачивает свою значимость как основной предопределяющий фактор микрососудистого тока жидкости [9].
Кроме того, если при анализе взаимосвязи между кумулятивной дозой коллоидов и показателями фильтрационного градиента и уровнем гломеруляр-ной фильтрации выявлена тесная отрицательная корреляция, то при анализе взаимосвязи с кумулятивной дозой кристаллоидов — положительная. В то же время при исследовании корреляционной зависимости между кумулятивными дозами коллоидов и кристаллоидов и уровнями креатинина, мочевины, натрия, хлоридов в сыворотке крови выявлена прямо противоположная картина. Как оказалось, увеличение кумулятивной дозы коллоидов сопровождается повышением уровней креатинина, мочевины, натрия, хлоридов в сыворотке крови, в то время как увеличение кумулятивной дозы кристаллоидов — наоборот, снижением вышеперечисленных показателей. При изучении взаимосвязи между показателями неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета и кумулятивной дозой кристаллоидов тесной корреляции выявлено не было.
Выводы
1. Изучение корреляционной зависимости показало, что кумулятивная доза коллоидов была тесно связана на 12-е сутки исследования с показателями объема и баланса внеклеточной жидкости, показателями вентиляции и газообмена, что, по-видимому, объясняется тем, что проникновение молекул коллоидов во внесосудистое пространство на фоне синдрома капиллярной утечки способствовало усилению выраженности интер-стициальной гидратации, нарушению процесса газообмена.
2. При изучении показателей функции почек выявлена тесная отрицательная корреляция между кумулятивной дозой коллоидов и показателями фильтрационного градиента, скоростью гломеру-лярной фильтрации и тесная положительная — с уровнем креатинина в сыворотке крови.
3. При исследовании показателей иммунного статуса оказалось, что отмечается тесная отрицательная корреляция между кумулятивной дозой коллоидов и фагоцитарным показателем и величиной фагоцитарного числа. По-видимому, фагоцитирование молекул коллоидов, находящихся в интерстиции, клетками моноцитарно-макрофа-гальной системы вызывает в дальнейшем значительные нарушения фагоцитоза, а затем, вероятно, и антигенной презентации.
4. При изучении корреляционной зависимости между кумулятивной дозой кристаллоидов и показателями основных жизненно важных функций оказалось, что между ними практически отсутствовала тесная корреляция, за исключением уровней натрия и хлоридов в сыворотке крови.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Alderson P., Bunn F, Lefebvre C., Li W.P., Li L, Roberts I. et al. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients // Cochrane Database
Syst. Rev. - 2014. - Vol. 4. - P. 1208-1211.
2. Choi P.T., Yip S., Quinonez L.G., Cook D. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review // Crit. Care
Med. - 2003. - Vol. 27. - P. 200-210.
3. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomized trials // BMJ. — 2002. — Vol. 36. — P. 96-104.
4. Wilkes M.M., Navickis R. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled trials // Ann. Intern. Med. — 2011. — Vol. 35, № 3. — P. 149-164.
5. Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality. // Surgery. — 2010. — Vol. 105, № 1. - P. 65-67.
6. Perel P., Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients // Cochrane Database Syst. Rev. - 2012. - Vol. 4. - P. 567-580.
7. Schneeberger E.E., Lynch R.D., Neary B.A. Interaction of native and chemically modified albumin with pulmonary microvascular endothelium//Am. J. Physiol. — 2010. — Vol. 258. — P. 89-98.
8. Kirkpatrick A.W., Balogh Z, Ball C.G. The secondary abdominal compartment syndrome: iatrogenic or unavoidable?// J. Am. Coll. Surg. - 2006. - Vol. 202. - P. 668-679.
9. Michel C.C. Starling: the formulation of his hypothesis of microvascular fluid exchange and its significance after 100 years //Exp. Physiol. - 2012. - Vol. 82, № 1. - Р. 1-30.
Получено 05.12.2016 ■
m
Малиш 1.Р., ЗгржебловськаЛ.В.
Нацюнальнамедична академя пюлядипломно!освти iM. П.Л. Шупика, м. Ки)'в, Украна
Укранський науково-практичний центр екстреноÏ медичноÏдопомоги та медицини катастроф, м. Ки'/в, Украна Кивська мюька клнчна лкарня швидко!медично! допомоги, м. Ки)'в, Украна
Показники кореляцмноГ залежносп в постраждалих i3 розвитком синдрому полюрганноУ недостатносп
Резюме. Стаття присвячена вивченню кореляцшно'1 за-лежност м1ж кумулятивними дозами колоiдiв, кристало-iдiв та показниками життево важливих функцiй на 12-ту добу посттравматичного перюду. Аналiз кореляцiйноi залежностi показав, що кумулятивна доза колощв тюно спiввiдносилася з показниками об'ему та балансу поза-клiтинноi рщини, показниками вентиляци та газообмiну. Це, можливо, пов'язано з тим, що проникнення молекул колоiдiв у позасудинний простр на фонi синдрому кат-лярного витоку сприяло посиленню вираженостi штер-стицiальноi гiдратацii, порушенню процесiв газообмшу. При вивченнi показникiв функцiй нирок виявлено тюну негативну кореляцiю мiж кумулятивною дозою колоiдiв та показниками фшьтрацшного градiента, швидкiстю гло-мерулярноi фiльтрацii та тiсну позитивну — мш рiвнем
креатинiну в сироватщ кровi. При дослiдженнi показни-шв iмунноi вiдповiдi виявилося, що вщ^чаеться тiсна негативна кореляц1я м1ж кумулятивною дозою колодав i фагоцитарним показником та величиною фагоцитарного числа. Мабуть, фагоцитування молекул колоiдiв, що пере-бувають в iнтерстицiальному просторi, клтгинами моно-цитарно-макрофагальноi системи викликае в подальшому значнi порушення фагоцитозу, а потам, ймовiрно, i анти-генноi презентацii. При вивченнi кореляцiйноi залежнос-тi м1ж кумулятивною дозою кристалощв та показниками основних життево важливих функцш виявлено, що практично була вщсутня тiсна кореляцiя, за винятком рiвнiв натрiю та хлорвддв у сироватцi кровi. Ключовi слова: полправма; синдром полiорганноi недо-статностц коло1ди; кристалоiди; кореляцiя
I.R. Malysh, L.V. Zgrzheblovskaya
Shupyk Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Ukrainian Scientific Practical Center of Emergency Medicine and Medicine of Disaster, Kyiv, Ukraine Kyiv City Clinical Emergency Care Hospital, Kyiv, Ukraine
The correlation indices in patients with multiorgan dysfunction syndrome
Abstract. The article is devoted to the investigation of correlation levels between colloids and crystalloids and different physiologic variables on the 12th day after injury. The study suggested that cumulative dose of colloids tightly interrelated with extravascular fluid volume and balance, parameters of ventilation and gas exchange. It was likely associated with colloid molecules penetration against capillary flow syndrome promoting increased interstitial hydration, impaired respiratory metabolism. The examination of renal functioning found out negative interrelation between colloids cumulative dose and filtration
gradient, glomerular filtration rate and positive interrelations with blood serum creatinine levels. Perhaps, englobing of colloid molecules in interstitial space by the cells of monocyte-macrophage system results in severe impairment of phagocytosis along with the further antigen presentation. The investigation of immune response has shown that there is negative correlation between cumulative doses of colloids and activity of innate immunity, except for sodium and chloride blood levels. Keywords: multiple injury; multiorgan dysfunction syndrome; colloids; crystalloids; correlation
