CC BY
41
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 606.714+616.831]-001-085.451
ТОКМАКОВА Т.О.1, ГРИГОРЬЕВ Е.В12. КАМЕНЕВА Е.А.1, ПЕРМЯКОВА СЮ.1. ЧУРЛЯЕВ Ю.А.3 ^Кемеровская государственная медицинская академия. Россия
2УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН. г. Кемерово. Россия 3Филиал УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. г. Новокузнецк. Россия
ВЫБОР ИНФУЗИОННЫХ СРЕД ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Резюме. Цель исследования — обоснование выбора инфузионных сред с позиции коррекции микроциркулятор-ных нарушений у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Исследовательский массив разделили на 4 группы. В 1-й группе (п = 21) инфузионная терапия включала модифицированный желатин в суточной дозе 7мл/кг массы тела, во 2-й группе (п = 19) — сбалансированный раствор кристаллоидов в дозе 6,5 мл/кг массы тела, в 3-й (п = 19) — 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала 130/0,4 в дозе 6 мл/кг массы тела, а в 4-й группе (п = 21) — 0,9% раствор натрия хлорида в суточной дозировке 14мл/кг массы тела. Помимо общеклинических исследований всем больным проводили мониторинг центральной гемодинамики и оценку микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии. В результате работы доказана необходимость коррекции микроциркуляции у всех пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Включение в алгоритм работы врача методов контроля микроциркуляции (показателя лазерной допплеро-флоуметрии) облегчает выбор инфузионных сред.
Гидроксиэтилированный крахмал 130/0,4 обладает наилучшим сочетанием свойств для коррекции микроциркуляции. Менее эффективными являются препараты модифицированного желатина. Сбалансированные и несбалансированные кристаллоиды не способствуют восстановлению микроциркуляторного кровообращения. Ключевые слова: тяжелая черепно-мозговая травма, микроциркуляторные нарушения, выбор инфузионных сред.
Введение
В критических состояниях снижение доставки кислорода происходит либо за счет уменьшения сердечного выброса, либо вследствие критического снижения концентрации гемоглобина, реже — из-за критической гипоксической гипоксии. Чтобы сохранить доставку кислорода к тканям при шоке, особенно к сердцу и мозгу, включаются механизмы компенсации, приводящие к шунтированию капиллярного кровотока с перераспределением и централизацией кровообращения. Если микроцир-куляторная гипоперфузия своевременно не корригируется, то развивается полиорганная недостаточность (ПОН) [14, 16]. В качестве примеров могут быть приведены работы авторов, которые указывают на возможность нормального (или повышенного) сердечного индекса при неудовлетворительных классических маркерах микроциркуляторного кровотока (лактат сыворотки крови, уровень парциального давления СО2 при тонометрии слизистой желудка), что является косвенным признаком регионарной дизоксии [3, 4, 14].
Прямая оценка микроциркуляторного кровотока с использованием инструментальных методов исследования обладает рядом преимуществ по сравнению
с косвенными методиками. Варианты подобного мо-ниторирования довольно активно изучены в экспериментах на животных. Благодаря современным техническим достижениям стало возможным продвижение современных методов исследования микроциркуляции в клиническую практику [1, 4, 9].
Оптимальный раствор для интенсивного лечения назвать нельзя, несмотря на двадцатилетние исследования на животных и людях. Высказывается мнение, что качественные характеристики инфузионной среды являются определяющими в реализации так называемых «эффектов, не связанных с волемическим статусом раствора». Последние эффекты не менее важны при условии первичной стабилизации гемодинамики у пострадавших; подобные свойства проявляются на вторые сутки интенсивного лечения. Мониторирова-ние прямых и непрямых показателей, характеризующих микроциркуляторный кровоток, является перспективным и может быть использовано для выбора вариантов инфузионной терапии, направленной на
© Токмакова Т.О., Григорьев Е.В., Каменева Е.А.,
Пермякова С.Ю., Чурляев Ю.А., 2014 © «Медицина неотложных состояний», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
коррекцию центральной и микрогемодинамики [5, 7, 8, 13].
Цель исследования: обосновать выбор инфузион-ных сред для коррекции микроциркуляторных нарушений у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).
Материалы и методы
Исследование одобрено этическими комитетами Кемеровской государственной медицинской академии и городской клинической больницы № 3 (г. Кемерово). Проспективно в него было включено 80 пострадавших с изолированной тяжелой ЧМТ (диагноз: тяжелая закрытая ЧМТ, ушибы головного мозга тяжелой степени, субдуральные гематомы — у 38 пациентов; исходная оценка по шкале комы Глазго — 8 баллов; оценка по шкале APACHE II — 19,8 ± 9,8 балла; средний возраст больных — 42,2 ± 3,5 года; мужчины составили 87,5 % всех пострадавших).
Критерии включения: пострадавшие с изолированной тяжелой ЧМТ в возрасте от 18 до 60 лет с исходной оценкой по шкале комы Глазго 8 баллов.
Критерии исключения: сочетанная ЧМТ; деком-пенсированная соматическая патология, известная и/или манифестирующая на момент включения в исследование.
Больные были разделены на группы:
— первая группа (n = 21) — инфузионная терапия включала модифицированный желатин (гелофузин) в суточной дозе 7 мл/кг массы тела;
— вторая группа (n = 19) — инфузионная терапия включала сбалансированный раствор кристаллоидов (стерофундин изотонический) в дозе 6,5 мл/кг массы тела;
— третья группа (n = 19) — инфузионная терапия включала 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала 130/0,4 (Волювен) в дозе 6 мл/кг массы тела;
— четвертая группа (n = 21) — инфузионная терапия не расширялась и включала 0,9% раствор натрия хлорида в суточной дозировке 14 мл/кг массы тела.
Точки исследования: до инфузии, через 60 и 120 мин после инфузии.
Всем пострадавшим проводили интенсивное лечение согласно стандартам (руководство Brain Trauma Foundation): инфузионную терапию в процессе первичной стабилизации состояния больного, вазо-инотропную поддержку для стабилизации среднего артериального давления (АД) на уровне 80 мм рт.ст., энтеральное питание стандартными сбалансированными изокалорическими смесями, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме контроля по давлению. По данным нейровизуализации всем больным выполняли декомпрессивную костно-пластическую/ резекционную (варианты) трепанацию черепа, удаление гематом, установку датчика контроля внутричерепного давления. Уровень седации определяли по шкале RASS.
Помимо общеклинических исследований (биохимический и клинический анализ крови) проводили объективную оценку тяжести состояния по шкале комы Глазго (Teasdale G.M., 1974), APACHE II
(Knaus W.A., 1985). Тяжесть повреждения головного мозга, согласно данным компьютерной томографии, оценивали по шкале Marshall (Marshall L.F., 1991). Всем больным выполняли мониторинг центральной гемодинамики методом интегральной тетраполяр-ной реовазографии («Диамант-М», НПО «Диамант», г. Санкт-Петербург). Микроциркуляцию оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии (анализатор ЛАКК-02, НПП «Лазма», г. Москва). Анализ осуществляли на коже тенара, фиксацию датчика — с использованием устройства, рекомендованного фирмой-производителем и входящего в комплект монитора ЛАКК. Запись проводили трехкратно, в течение 5 мин каждый цикл, с последующим усреднением показателей. Исключали вероятность холодовой ва-зоконстрикции путем использования локального нагревающего элемента. Измерения начинали после первичной стабилизации и коррекции гиповолемии для исключения артефактов, обусловленных гипово-лемической вазоконстрикцией.
При анализе микроциркуляторного кровотока оценивали средние значения изменения перфузии:
— показатель микроциркуляции (ПМ): скорость кровотока в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени (пф. ед.);
— среднее квадратичное отклонение (СКО): характеризует временную изменчивость микроциркуляции (пф. ед.). Чем выше СКО, тем лучше миоген-ная, нейрогенная и дыхательная модуляция тканевого кровотока;
— коэффициент вариации (Кв): дает представление о вкладе вазомоторного компонента в модуляцию тканевого кровотока (%).
Амплитудно-частотный анализ использовали для оценки вклада пассивных компонентов в регуляцию тканевого кровотока:
— низкочастотные (миогенные) колебания (Low Flux, 2—4 колебания/мин) создаются колебаниями миоцитов стенок артериол и прекапиллярных сфинктеров;
— респираторные (высокочастотные) колебания (High Flux, 31—49 колебаний/мин) обусловлены периодическими колебаниями давления в венозной части сосудистого русла и связаны с дыхательными экскурсиями;
— сердечные колебания (Cardiac Flux, 100—180 колебаний/мин) образуются за счет работы сердечной мышцы, как правило, синхронизированы с пульсовой волной и сформированы за счет пропульсивного движения крови в систолу.
Контрольная группа (сформирована для нормативных ПМ, сопоставима по возрасту и полу с группами исследования) представлена 22 здоровыми добровольцами (средний возраст 33,1 ± 5,5 года).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи программы Statistica 6.0. Использовали критерий Вилкоксона для внутри- и межгруппового сравнения. При определении ненормального распределения использовали критерий Манна — Уитни для непараметрических величин. Критический уровень значимости был принят р < 0,05.
Данные представлены в виде средней (М) ± стандартное отклонение ^Б).
Результаты и обсуждение
У всех пациентов, поступивших в стационар, в первые 12 ч с момента поступления отмечали признаки гиповолемии как по данным гемодинамического мониторинга, так и по данным клинического обследования (снижение ударного объема, гипердинамический синдром за счет увеличения частоты сердечных сокращений, повышенные показатели общего периферического сопротивления, компенсированный смешанный ацидоз и умеренная задолженность по смешанной венозной сатурации, тенденция к олигурии). Данные проявления потребовали ин-фузионной терапии в объеме 2670,0 ± 345,9 мл/сут (больные в исследуемых группах не отличались по объему и качеству базисной инфузии в первые сутки). У 30 % пострадавших были использованы кате-холамины для стабилизации гемодинамики (допамин в дозе 10,5 ± 7,4 мкг'кг'мин-1) и адреналин в дозе 0,04 ± 0,01 мкг«кг«мин-1)].
В первые сутки у всех больных отмечено снижение показателей тканевой перфузии согласно мониторингу лазерной допплерофлоуметрии. Отметим, что восстановление центральной гемодинамики путем проведения инфузионной терапии в первые 12 ч с достижением адекватных показателей среднего АД, нормализацией метаболических констант не сопровождалось нормализацией микроциркуляции. Согласно ранее предложенному алгоритму больным проводили коррекцию микроциркуляторных расстройств. В качестве методов воздействия на микроциркуляцию апробировали инфузионные среды с учетом того, что на данный момент нет четких характеристик и не отмечено абсолютного превосходства какой-либо инфузионной среды в плане воздействия на систему микроциркуляторного кровообращения (коллоиды против кристаллоидов, гидроксиэтилированный
крахмал против модифицированного желатина, несбалансированные против сбалансированных кристаллоидов) [12, 13].
Исходные показатели при сравнении групп с ГЭК и модифицированным желатином по исследуемым микроциркуляторным характеристикам были сопоставимы и зафиксированы на значениях, достоверно меньших контрольных величин в среднем на 45—50 %. Через 60 и 120 мин с момента завершения инфузии (табл. 1) отмечали достоверное повышение ПМ и увеличение СКО как в группе ГЭК, так и в группе модифицированного желатина. Показатели не доходят до нормальных величин и не отличаются между собой на этапах исследования при проведении межгруппового сравнения. Однако при межгрупповом сравнении, проведенном на вторые сутки, отмечено достоверное увеличение ПМ в группе с инфузией ГЭК, ПМ достигал контрольных значений (рис. 1, 2). Группа модифицированного желатина на вторые сутки исследования подобных результатов не имела.
Рост Кв (СБ, ЫБ и ЬБ) в группах вмешательства свидетельствует об увеличении вклада сосудистого компонента в регуляцию кровотока. Исходные показатели СКО достоверно отличались (группа ГЭК 0,19 ± 0,03 пф. ед. и группа желатина — 0,24 ± 0,04 пф. ед. против контрольной группы — 0,66 ± 0,05 пф. ед.). Через 120 мин Кв нормализовался во всех группах, не отличаясь при межгрупповом сравнении и при сопоставлении с контролем. На вторые сутки Кв в группе ГЭК сохранялся на прежнем уровне, тогда как в группе модифицированного желатина был достоверно ниже контроля и группы сравнения.
Анализ амплитудно-частотного спектра позволил выявить степень изменения активных и пассивных факторов регуляции тканевого кровотока. В процессе инфузии зафиксировали увеличение как низко-, так и высокочастотных колебаний в обеих группах обследуемых больных. Снижение амплитуд низкочастотных колебаний может ассоциироваться с нарушением
Таблица 1. Показатели микроциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой —
инфузия коллоидов (М ± SD)
Показатель Контрольная группа (П = 22) Динамика показателей на этапах исследования
ГЭК 6% (n = 19) Модифицированный желатин (n = 21)
До инфузии Через 60 мин Через 120 мин До инфузии Через 60 мин Через 120 мин
Среднее значение показателя микроциркуляции, пф. ед. 10,34 ± 0,83 5,01 ± 0,73* 6,01 ± 0,74* 7,77 ± 0,87* 6,05 ± 0,77* 6,24 ± 0,56* 7,81 ± 0,40*
Среднее квадратичное отклонение, пф. ед. 0,66 ± 0,05 0,19 ± 0,03* 0,23 ± 0,02* 0,68 ± 0,03* 0,24 ± 0,04* 0,44 ± 0,03*# 0,49 ± 0,05#
Коэффициент вариации, % 5,67 ± 0,59 3,17 ± 0,29* 3,63 ± 0,25* 4,29 ± 0,36 3,83 ± 0,54* 4,73 ± 0,51 5,50 ± 0,62#
CF100-180, мин-1 0,14 ± 0,01 0,03 ± 0,01* 0,05 ± 0,01* 0,07 ± 0,01* 0,09 ± 0,02** 0,14 ± 0,02# 0,17 ± 0,03#
HF 31-49, мин-1 0,29 ± 0,03 0,09 ± 0,02* 0,12 ± 0,02* 0,18 ± 0,03* 0,19 ± 0,05* 0,26 ± 0,04 0,32 ± 0,04#
LF 2-4, мин-1 0,79 ± 0,09 0,29 ± 0,06* 0,34 ± 0,06* 0,48 ± 0,06* 0,42 ± 0,06 0,62 ± 0,15 0,78 ± 0,17#
Примечания: * — достоверность различия в группах в сравнении с контролем при р < 0,05; # — достоверность различия при межгрупповом сравнении при р < 0,05.
ауторегуляции мозгового кровотока. На вторые сутки отметили достижение низкочастотных колебаний контрольных значений для группы ГЭК, что может быть объяснено изменением регуляции сосудистого тонуса. В группе модифицированного желатина на вторые сутки не наблюдали аналогичной нормализации показателей амплитудно-частотного анализа.
Группы с использованием коллоидов и группы с применением кристаллоидов были сопоставимы по исходным показателям микроциркуляторного кровотока, и в совокупности у пациентов были определены значения флакса эритроцитов, среднего отклонения и амплитуд частотных колебаний, достоверно меньшие контрольных величин (табл. 2).
Ни одна из групп с применением кристаллоидов (группа сбалансированных растворов и группа классических несбалансированных кристаллоидов) не демонстрировала стабилизации средних значений ПМ и показателей квадратичного отклонения. Через 60 и 120 мин с момента завершения инфузии (табл. 2) отмечали недостоверное повышение ПМ и увеличение СКО в группах с использованием кристаллоидов, однако уровня контрольных значений данные показа-
тели так и не достигали. Худшие значения выявлены в группе несбалансированных кристаллоидов, значения ПМ и Кв в которой так и не увеличились и были в течение всего времени наблюдения достоверно ниже контрольных (равно как и ниже группы коллоидов в точках наблюдения). Единственным достоверным отличием были значения Кв, показатель увеличивался через 60 и 120 мин исследования в группе сбалансированных кристаллоидов, достигая контрольных значений в конце инфузии.
Основная цель проводимой инфузионной терапии в критических ситуациях — поддержание адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей. В отношении больных с тяжелой ЧМТ справедливым является поддержание оптимального перфузи-онного давления головного мозга для профилактики вторичных церебральных повреждений. Считается, что коллоидные растворы более эффективно восстанавливают объем циркулирующей крови и сердечный выброс. Другие утверждают, что кристаллоидные растворы не менее эффективны для стабилизации и первичного поддержания волемии. Вторым важным
Контроль
Несбалансированный кристаллоид
Сбалансированный кристаллоид
Желатин
ГЭК
Рисунок 1. Показатель микроциркуляции в группах вмешательства (оценка через сутки)
0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0,14 0,16 0,18
Рисунок 2. Вклад низкочастотных колебаний в регуляцию сосудистого тонуса в группах вмешательства (оценка через сутки)
Показатель Контрольная группа (П = 22) Динамика показателей на этапах исследования
Стерофундин(n=19) 0,9% раствор натрия хлорида (n = 21)
До инфузии Через 60 мин Через 120 мин До инфузии Через 60 мин Через 120 мин
Среднее значение показателя микроциркуляции, пф. ед. 10,34 ± 0,83 5,88 ± 0,73* 5,94 ± 0,72* 6,06 ± 0,70* 4,63 ± 0,53* 4,6 ± 0,5*# 4,66 ± 0,52*#
Среднее квадратичное отклонение, пф. ед. 0,66 ± 0,05 0,37 ± 0,05* 0,34 ± 0,05* 0,35 ± 0,05* 0,33 ± 0,03* 0,32 ± 0,03* 0,36 ± 0,03*
Коэффициент вариации, % 5,67 ± 0,59 4,86 ± 1,07 4,93 ± 1,05 5,02 ± 1,04 3,90 ± 0,52 3,97 ± 0,33# 3,98 ± 0,41#
CF 100-180, мин-1 0,14 ± 0,01 0,09 ± 0,02 0,09 ± 0,01 0,10 ± 0,01 0,12 ± 0,02 0,13 ± 0,02 0,14 ± 0,02
№ 31-49, мин-1 0,29 ± 0,03 0,20 ± 0,03 0,22 ± 0,03 0,23 ± 0,03 0,20 ± 0,04 0,22 ± 0,04 0,23 ± 0,04
LF 2-4, мин-1 0,79 ± 0,09 0,45 ± 0,06* 0,46 ± 0,06* 0,48 ± 0,06* 0,43 ± 0,07* 0,42 ± 0,08* 0,52 ± 0,08*
Примечания: * — достоверность различия в группах в сравнении с контролем при р < 0,05; # — достоверность различия при межгрупповом сравнении при р < 0,05.
Таблица 2. Показатели микроциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой —
инфузия кристаллоидов (М ± SD)
свойством коллоидных растворов является нормализация системы микроциркуляции путем создания оптимального перфузионного давления и коррекции сладжирования, в том числе и путем прямого воздействия на активированные нейтрофилы и эндотелио-циты [5, 9, 13, 16, 17].
В результате ряда исследований показано, что модифицированный желатин оказывает позитивное влияние на реологические свойства крови. Использование данной инфузионной среды является целесообразным для создания гемодилюции, восстановления объема циркулирующей крови, коррекции микроциркуляции. Однако недостатком данного раствора является непродолжительное время эффективной циркуляции препарата. В сравнении с модифицированным желатином более продолжительным волемическим эффектом обладает ГЭК. Данный вывод продемонстрирован в нашем исследовании, поскольку в группе ГЭК мы отметили наибольшее время поддержания адекватной микроциркуляции, что подтверждается сохранением ПМ, Кв на достоверно больших значениях в сравнении с группой модифицированного желатина и кристаллоидов [15].
Отдельным направлением при сравнении коллоидов и кристаллоидов может быть исследование степени эндотелиальной активации и системного воспалительного ответа в зависимости от вида инфузионной среды. Отмечено, что ГЭК 130/0,4 способен ослаблять системную воспалительную реакцию в критических состояниях. Есть сведения о том, что использование несбалансированных кристаллоидов приводило к усилению системного воспаления и эндотелиальной активации, нарушению оксигенации, смещению жидкости в интерстиций. Указанные негативные свойства солевых растворов вполне объяснимы. Сбалансированные растворы кристаллоидов призваны нивелировать вышеобозначенные недостатки классических
кристаллоидов. Входящие в состав подобных растворов носители резервной щелочности позволяют избежать ацидоза и тканевой гипоксии, вероятно — эн-дотелиального повреждения. Возможность модуляции системного воспаления и уменьшения его выраженности является косвенным способом коррекции ми-кроциркуляторных нарушений, однако данные выводы требуют дальнейших исследований [6, 8, 13].
Согласно данным ряда исследований, использование показателей микроциркуляторного гомеостаза, полученных как прямыми, так и непрямыми методами исследования, может быть рекомендовано для профилактики прогрессирования критического состояния и полиорганной недостаточности. Дискутабельными остаются вопросы, связанные с дифференциацией методов исследования микроциркуляции, целевых значений, точек исследования [16]. Предложенный алгоритм требует дальнейшей валидации, включения большего числа пациентов и расширения мониторинга за счет использования методов нейровизуализации и оценки внутричерепного гомеостаза (внутричерепное давление, оксигенация головного мозга) (рис. 3).
Выводы
1. С учетом расстройств микроциркуляции у всех пациентов с тяжелой ЧМТ показано интенсивное лечение, направленное на коррекцию микроциркуляторного кровообращения. Выбор инфузионных сред может быть обусловлен включением в алгоритм гемодинами-ческой коррекции методов контроля микроциркуляции — показателей лазерной допплерофлоуметрии.
2. Гидроксиэтилированный крахмал 130/0,4 обладает оптимальным сочетанием свойств для коррекции микроциркуляции. Менее эффективными являются препараты модифицированного желатина. Сбалансированные и несбалансированные кристаллоиды не показали достоверных эффектов восстановления
Тяжелая ЧМТ
ШКГ ниже 8 баллов, шкала Marshall более 2
Риск развития ПОН (оценка дополняется анализом ЛДФ
после первичной стабилизации состояния больного и оперативного вмешательства для установки датчика ВЧД)
Цели для достижения: центральная и микрогемодинамика
Среднее АД менее 80 мм рт.ст. СИ менее 2,5 л/мин/м2 ПМ менее 5 пф. ед. СР менее 0,06 мин-1
ЦВД Среднее АД SvO2 ПМ
Достижение целей: СИ более 2,5 л/мин/м2 Среднее АД более 80 мм рт.ст. ПМ более 5 пф. ед.
Контроль вторичных факторов повреждения: гликемии, осмолярности, натриемии, температуры, инфекции
ГЭК 130/0,4 из расчета 5-6 мл/кг массы тела Вазопрессоры Инотропы Эритромасса под контролем №
Рисунок 3. Алгоритм целенаправленной коррекции на основе мониторирования центральной гемодинамики, микроциркуляции и кислородного баланса
микроциркуляторного кровообращения по данным лазерной допплерофлоуметрии.
Список литературы
1. Крупаткина А.И., Сидорова В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005. — С. 24-29.
2. Мороз В.В, Чурляев Ю.А. Вторичные повреждения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. — М, 2006. — С. 403.
3. Токмакова Т.О., Дербенева О.А., Каменева Е.А. Микрогемодинамика у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой// Сб. докл. и тез. IVВсерос. конф. «Беломорский симпозиум». — Архангельск, 2011. — С. 16.
4. Чурляев Ю.А., Вереин М.Ю., Данцигер Д.Г. и др. Нарушения микроциркуляции, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления при тяжелой черепно-мозговой травме// Общ. реаниматол. — 2008. — Т. 5. — С. 5-9.
5. Bayer О., Sakr Y, Kabisch В. et al. Fluid therapy change from synthetic colloids to only crystalloids in patients with severe sepsis // Critical Care. — 2010. — Vol. 14 (Suppl. 1). — P. 500.
6. Boldt J., Ducke M, Kumle B. et al. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery // Intens. Care Med. — 2004. — Vol. 30. — P. 416-422.
7. Chen H, Koustova E, Shults C. et al. Differential effect of resuscitation on toll-like receptors in a model of hemorrhagic shock without a septic challenge//Resuscitation. — 2007. — Vol. 74. — P. 526-537.
8. Cotton B.A., Guy J.S., Morris J.A. Jr. et al. The cellular, metabolic, and systemic consequences of aggressive fluid resuscitation strategies // Shock. — 2006. — Vol. 26. — P. 115-121.
Токмакова Т.О.1, Григор'ев Е.В.1,2, Каменева Е.А. Пермякова С.Ю.1, Чурляев Ю.А.3
1 Кемеровська державна медична академ1я, Рос1я
2 УРАМН НД1 комплексних проблем серцево-судинних захворювань СВ РАМН, м. Кемерово, Рося
3 Ф1л1ал УРАМН НД1 загальноI реаиматологи
1м. В.А. Неговського РАМН, м. Новокузнецьк, Рося
ВИБ1Р ¡нфузшних середовищ для КОРЕКЦи мкроциркуляторних порушень при тяжюй черепно-мозковш травм!
Резюме. Мета дослщження — обГрунтування вибору ш-фузшних середовищ 1з позици корекци мжроциркулятор-них порушень у постраждалих 1з тяжкою черепно-мозко-вою травмою. Дослщжуваний масив роздшили на 4 групи. У 1-й грут (п = 21) шфузшна терап1я включала модифь кований желатин у добовш доз1 7 мл/кг маси тша, у 2-й грут (п = 19) — збалансований розчин кристалощв у доз1 6,5 мл/кг маси тша, в 3-й (п = 19) — 6% розчин гщроксь етильованого крохмалю 130/0,4 в доз1 6 мл/кг маси тша, а в 4-й грут (п = 21) — 0,9% розчин натрт хлориду в добовш доз1 14 мл/кг маси тша.
Кр1м загальноклшчних дослщжень усш хворим проводили мониторинг центрально! гемодинамжи та ощнку мшроциркуляци методом лазерно! допплер1всько1 флоу-метри. У результат роботи доведено необхщшсть корекци мшроциркуляци у вс1х пащентав 1з тяжкою черепно-моз-ковою травмою.
Включення в алгоритм роботи л1каря метсдав контролю мшроциркуляци (показника лазерно! допплерофлоуме-три) полегшуе виб1р шфузшних середовищ.
Гщрокшетильований крохмаль 130/0,4 мае найкраще поеднання властивостей для корекци мшроциркуляци. Менш ефективними е препарати модифжованого желатину. Збалансоваш та незбалансоваш кристало!ди не сприя-ють вщновленню мшроциркуляторного кровооб1гу.
Ключовi слова: тяжка черепно-мозкова травма, мжро-циркуляторш порушення, виб1р шфузшних середовищ.
9. De Backer D, Hollenberg S, Boerma C. et al. How to evaluate the microcirculation: report of a round table conference // Crit. Care. — 2007. — Vol. 11. — P. R101.
10. Hiltebrand 1.В., Kimberger O, Arnberger M. et al. Crystalloids versus colloids for goal-directed fluid therapy in major surgery // Crit. Care. — 2009. — Vol. 13. — P. R40.
11. Lang K, Suttner S, Boldt J. et al. Volume replacement with HES 130/0,4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery //Can. J. Anaesth. — 2003. — Vol. 50. — P. 1009-1016.
12. McSwain N.E., Champion H.R., Fabian T.C. et al. State of the art of fluid resuscitation 2010: prehospital and immediate transition to the hospital // The Journal of Trauma, Injury, Infection, and Critical Care. — 2011. — Vol. 70, № 5. — P. S2-S10.
13. Perel P., Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. — 4. — CD000567.
14. Safar P. Resuscitation after brain ischemia. Brain failure and resuscitation / Ed. by A. Grenvic, P. Safar. — N. Y.: Livingston, 1986. — P. 155-184.
15. Sossdorf M., Marx S., Schaarschmidt B. et al. HES 130/0,4impairs haemostasis and stimulates pro-inflammatory blood platelet fanc-tion // Crit. Care. — 2009. — Vol. 13. — P. R208.
16. Trzeciak S., McCoy J.V., Dellinger R.P. et al. On behalf of the Microcirculatory Alterations in Resuscitation and Shock (MARS) investigators: Early increases in microcirculatory perfusion during protocol-directed resuscitation are associated with reduced multi-organ failure at 24 h in patients with sepsis // Intens. Care Med. — 2008. — Vol. 34. — P. 2210-2217.
17. Wagner D.D. New links between inflammation and thrombosis // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. — 2005. — Vol. 25. — P. 1321-1324.
Получено 25.11.14 ■
Tokmakova T.O.1, Grigoryev Ye.V.12, Kameneva Ye.A.1,
PermyakovaS.Yu.Churlyaev Yu.A.3
1Kemerovo State Medical Academy
institution of Russian Academy of Medical Sciences
«Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular
Diseases of Siberian Branch of Russian Academy of Medical
Sciences», Kemerovo
3Branch of Institution of Russian Academy of Medical Sciences «Research Institute of General Reanimatology named after V.A. Negovsky of Russian Academy of Medical Sciences»», Novokuznetsk, Russia
CHOICE OF INFUSION MEDIA FOR MICROCIRCULATORY
DISORDERS CORRECTION IN SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
Summary. The objective of the investigation — to provide a rationale for the choice of infusion media in order to correct microcirculatory disorders in victims with severe traumatic brain injury. Patients were divided into 4 groups. In group 1 (n = 21) infusion therapy consisted of modified gelatin in a daily dose of 7 ml/kg body weight, in group 2 (n = 19) — balanced crystalloid solution in a dose of 6.5 ml/kg body weight, in group 3 (n = 19) — 6% solution of hydroxyethyl starch 130/0.4 in a dose of 6 ml/kg body weight, and in group 4 (n = 21) — 0.9% sodium chloride solution in a daily dosage of 14 ml/kg body weight.
In addition to general clinical studies, all patients underwent monitoring of central hemodynamics and evaluation of microcirculation by laser Doppler flowmetry. As a result, the need for correction of microcirculation in all patients with severe traumatic brain injury has been proved.
Inclusion in the algorithm of physicians' work of methods for microcirculation control (parameter of laser Doppler flowm-etry) facilitates the selection of infusion media.
Hydroxyethyl starch 130/0.4 has the best combination of properties for the correction of microcirculation. Less effective are the drugs of modified gelatin. Balanced and unbalanced crystalloids do not contribute to the restoration of microcirculatory blood flow.
Key words: severe traumatic brain injury, microcirculatory disorders, choice of infusion media.
