CC BY
35
Статья поступила в редакцию 22.04.2015 г.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ И ПОЛИТРАВМЕ
COMPARATIVE ANALYSIS AND CORRECTION OF MICROCIRCULATORY DISORDERS IN ISOLATED SEVERE BRAIN INJURY AND POLYTRAUMA
Кан С.Л. Kan S.L.
Чурляев Ю. А. Churlyaev Yu.A.
Косовских А. А. Kosovskikh A.A.
Фомкин О. Г. Fomkin O.G.
Данцигер Д. Г. Dantsiger D. G.
Государственное бюджетное образовательное Novokuznetsk State Institute
учреждение дополнительного профессионального of Postgraduate Medicine,
образования «Новокузнецкий государственный институт
усовершенствования врачей» Миндздрава России,
г. Новокузнецк, Россия Novokuznetsk, Russia
Цель исследования - сравнить изменения в системе микроциркуляции при критических состояниях, обусловленных изолированной тяжелой черепно-мозговой и политравмой для разработки дифференцированного подхода к интенсивной терапии.
Материал и методы. Обследовано 138 пострадавших с тяжелой травмой. Больные разделены на 2 группы: основную - 82 пострадавших, и группу вмешательства - 56 травмированных. Внутри основной группы и группы вмешательства больные разделены на 2 подгруппы согласно локализации травматического повреждения: подгруппа 1 - 34 пострадавших с ТЧМТ основной группы, средний возраст - 44,8 ± 1,8 года; подгруппа 1а -20 пострадавших с ТЧМТ группы вмешательства, средний возраст - 43,6 ± 2,2 года; подгруппа 2 - 48 пострадавших основной группы с политравмой, средний возраст - 42 ± 2,8 года; подгруппа 2а - 36 пострадавших группы вмешательства с политравмой, средний возраст - 42,5 ± 3 года. Состояние микроциркуляции оценивали методом накожной лазерной доплеровской флоуметрии, которую осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-02» (НПО «ЛАЗМА», РФ). Одновременно проводили забор образцов крови для исследований структурно-функционального состояния эндотелия. Контрольную группу составили 35 здоровых добровольцев, средний возраст - 42,1 ± 1,2 года. Продолжительность наблюдения составила 7 дней.
Результаты. Отличия нарушений микроциркуляции в условиях политравмы от изолированного травматического повреждения головного мозга заключались в исходном, раннем посттравматическом снижении периферической тканевой перфузии при тождественной реакции на травму со стороны модуляторов микроциркуляторного русла и вазоконтрикторной активности эндотелия. Ранняя целенаправленная коррекция нарушений микроциркуляции позволяет улучшить тканевую перфузию при тяжелых травматических повреждениях.
Заключение. Полученные в ходе исследования данные о нарушении микрокровотока при тяжелых травматических повреждениях свидетельствуют о том, что комплекс интенсивной терапии должен быть дифференцированным, с учетом функциональных изменений микроциркуляции. Ключевые слова: политравма; изолированная тяжелая черепно-мозговая травма; микроциркуляция; эндотелий.
Objective - to compare the changes in microcirculation in critical conditions caused by isolated severe brain injuries and polytrauma to develop a differentiated approach to intensive care.
Materials and methods. The examination included 138 patients with severe trauma. The patients were divided into 2 groups: basic - 82 victims, and the intervention group - 56 injured patients. Inside the main and intervention groups the patients were divided into 2 subgroups according to the localization of traumatic injury: the subgroup 1 - 34 patients with severe TBI of the main group, the average age - 44.8 ± 1.8; the subgroup 1a - 20 patients with severe TBI in the intervention group, the average age - 43.6 ± 2.2; the subgroup 2 - 48 victims of the main group with polytrauma, the average age - 42 ± 2.8; the subgroup 2a -36 victims in the intervention group with polytrauma, the average age - 42.5 ± 3. Microcirculation was evaluated with cutaneous laser doppler flowmetry, which was carried out with the laser analyzer for capillary blood flow «LAKK-02» (LASMA, Russia). At the same time we took blood samples for examination of structural and functional state of the endothelium. The control group consisted of 35 healthy volunteers, the mean age - 42.1 ± 1.2. The duration of follow-up was 7 days.
Results. Microcirculatory disorders in polytrauma differed from the same disorders in isolated traumatic brain injury in terms of basic early posttraumatic decrease in peripheral tissue perfusion in case of identical response to an injury from the part of modulators of microcirculatory bed and vasoconstrictive activity of the endothelium. Early goal-oriented correction of microcirculatory disorders allows improving tissue perfusion in severe traumatic injuries.
Conclusion. The results of microcirculatory disorders in severe traumatic injuries indicate that the complex of intensive therapy must be differentiated, with consideration of functional changes in microcirculation.
Key words: polytrauma; isolated severe head injury; microcirculation; endothelium.
Расстройства микроциркуляции неотрывно сопровождают любой нозологический процесс, протекающий в организме. Метаболические, обменные и транспортные процессы организма на органном, тканевом и клеточном уровне реализуются именно в системе микроциркуляции, которая представляет собой не только микрососудистое русло, где реализуется основная функция сердечно-сосудистой системы, создается и поддерживается транскапиллярный обмен, обеспечивающий, необходимый для жизни, гомеостаз, но идинамическое взаимодействие всех компонентов крови и эндотелия [1, 2].
Интенсивная терапия тяжело травмированных пострадавших основной своей целью подразумевает восстановление соответствующей тканевой перфузии, однако ориентирами улучшения микроциркуляции для врача анестезиолога-реаниматолога зачастую служат субъективные данные об отсутствии мраморности кожных покровов, симптома белого пятна и наличии диуреза, в то время как стабилизация центральной гемодинамики с достижением целевых уровней основных параметров являются ориентирами для непосредственной коррекции и лишь косвенно отражают состояние капиллярного кровотока [3-5]. Именно поэтому непосредственное исследование системы микроциркуляции может помочь в лечении такой сложной категории больных.
Тяжесть травматического повреждения характеризуется не только и не столько самим фактом травмы (первичное повреждение), а в большей степени вторичным повреждением, что в конечном итоге определяет общую тяжесть состояния. Несмотря на универсальность проявления тяжелой травмы, характер и локализация первичного повреждения накладывают особенности на развитие и течение посттравматической болезни. В патогенезе политравмы ведущее значение имеют непосредственные последствия повреждения, такие как кровопотеря, гипоксия, мощная патологическая ноцицептивная импульсация, что практически всегда сопровождается возникновением расстройств
гемодинамики и транспорта кислорода. У пострадавших выявляются нарушения микроциркуляции, характеризующиеся значительным снижением перфузии тканей. Гипо-перфузия у тяжело пострадавших приводит к повреждению эндотелия и вызывает патологические изменения со стороны крови, тем самым еще более усугубляя функционирование системы микроциркуляции [4-6]. Тяжелое повреждение мозга вследствие изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) запускает множественные патологические процессы как в ткани мозга, которые приводят к замедлению микрокровотока, гиперкоагуляции, диапедезу, местному вазоспазму, увеличению вязкости крови, вызывают блокаду микроциркуляции не только в головном мозге, так и в целом — на организменном уровне — и способны не только увеличить объем вторичного мозгового повреждения, но и вызвать повреждения в органах и тканях, интактных на момент развития острого церебрального синдрома [7]. Выброс катехоламинов, активация эндоте-лиоцитов, моноцитов, нейтрофи-лов, систем коагуляции и комплемента инициируют адгезивные процессы и синтез провоспалительных факторов и свободных радикалов и протеаз, приводят к активации тромбоцитов [7-9]. Однако данные о непосредственном исследовании нарушений в системе микроциркуляции и их отличии при различной локализации первичного повреждения в настоящее время скудны, встречаются в виде отдельных сообщений и недостаточно освещены в современной литературе.
Вышеизложенное послужило основанием для формулирования цели настоящего исследования.
Цель исследования — сравнить изменения в системе микроциркуляции при критических состояниях, обусловленных изолированной тяжелой черепно-мозговой и политравмой для разработки дифференцированного подхода к интенсивной терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В рамках работы обследовано 138 пострадавших с тяжелой травмой, лечившихся в отделе-
ниях анестезиологии и реанимации № 1 МБЛПУ «ГКБ № 29» г. Новокузнецка и отделении реанимации и интенсивной терапии МБЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецк. Контрольными точками исследования являлись 1, 3, 5 и 7-е сутки посттравматического периода. Из исследования исключались умершие в период наблюдения, а также пациенты с декомпенсиро-ванной сопутствующей патологией. Все пострадавшие были доставлены в стационар в течение 1-3 часов от момента получения травмы. Диагноз травмы выставлялся на основании клинических, лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных, получаемых в ходе комплексного обследования поступавших в стационар мультидисци-плинарной бригадой врачей-специалистов.
Больные разделены на 2 группы: основную — 82 пострадавших, получавших общепринятую интенсивную терапию, и группу вмешательства — 56 травмированных, у которых наряду с традиционной терапией применялся комплекс лечебных мероприятий, направленный на коррекцию микроциркуля-торных нарушений в максимально ранние сроки. Внутри основной и группы вмешательства больные были разделены на 2 подгруппы согласно характеру и локализации травматического повреждения:
подгруппа 1 — 34 пострадавших с ТЧМТ основной группы, средний возраст - 44,8 ± 1,8 года, ШКГ - 6,9 ± 1 балл, APACHE II - 19,1 ± 3,2 балла;
подгруппа 1а — 20 пострадавших с ТЧМТ, средний возраст — 43,6 ± 2,2 года; ШКГ - 7,1 ± 0,9 балла, APACHE II - 18,6 ± 3,3 балла.
По характеру повреждения первое место занимали сдавления головного мозга оболочечными (эпи-и субдуральными) гематомами в сочетании с его тяжелым ушибом; на втором месте стояли сдавления головного мозга внутримозговыми и множественными гематомами в сочетании с его тяжелым ушибом. Хирургическое лечение пострадавших с изолированной ТЧМТ заключалось резекционной трепанации черепа с удалением гематом и санацией очагов размозжения/ ушиба головного мозга. Анесте-
зиологическое пособие проводилось по типу атаралгезии на фоне вентиляции кислородом. Средняя кровопотеря составила в подгруппе 1 — 550 ± 50 мл и в подгруппе 1а — 480 ± 50 мл. Объем инфузи-онной терапии за время пособия составил 1850,5 ± 100 мл и 1880 ± 60 мл соответственно. Гидратация проводилась преимущественно солевым раствором (0,9 % раствор NaCl), при выраженной гиповоле-миии и склонности к гипотензии к инфузии присоединялись коллоидные растворы (гидроксиэтилкрах-малы 130/0,4 или модифицированный желатин) в дозировке не более 50 мл/кг. У ряда больных (6 — в подгруппе 1 и 4 — в подгруппе 1а) нестабильная гемодинамика потребовала применения вазопрессор-ной поддержки вариантом которой являлся дофамин в дозировке 6-12 мкг/кг/мин.
Подгруппа 2 — 48 пострадавших основной группы с политравмой, средний возраст — 42 ± 2,8 года, ISS - 31,6 ± 2,5 балла, APACHEII
— 20,7 ± 1,4 баллов; подгруппа 2а
— 36 пострадавших группы вмешательства с политравмой, средний возраст — 42,5 ± 3 года, ISS
— 31,4 ± 2,8 балла, APACHE II — 20,3 ± 1,2 балла.
Среди пострадавших с политравмой, вошедших в основную и группу вмешательства, регистрировались повреждения 2 и более анатомофункциональных областей. По локализации травматических повреждений больные распределены следующим образом: лидирующее место занимало сочетание скелетной травмы и тупой травмы живота с повреждением внутренних органов; на втором месте обширная скелетная травма + легкая ЧМТ; третью позицию занимает скелетная травма + закрытая тупая травма брюшной и грудной полости с повреждением внутренних органов; сочетание скелетная травма + тупая травма грудной клетки с повреждением внутренних органов определялось в самом малом проценте наблюдений. Также дополнительным критерием исключения в этих подгруппах служила тяжелая черепно-мозговая травма и присоединение гнойно-септических осложнений в период наблюдения.
Тактика хирургического лечения при политравме заключалась в стабилизации переломов: аппаратами внешней фиксации, скелетным вытяжением, металлостеосинтезом. В случаях сочетания скелетной травмы с подозрением на повреждение органов брюшной полости выполнялась лапароскопия с переходом при необходимости на срединную лапаротомию, выполнялся полный объем хирургической помощи (спленэктомия, ушивание разрыва печени, ушивание разрывов кишки и т.д.), при сочетании скелетной травмы с травмой грудной клетки, осложнившейся пневмо- и/или гемотораксом, производилось дренирование плевральной полости. Анестезиологическим пособием являлся эндотрахеальный наркоз за-кисно-кислородной смесью на фоне центральной аналгезии наркотическими анальгетиками (33,3 % случаев) или тотальная внутривенная анестезия на фоне искусственной вентиляции кислородом (66,7 % случаев). По окончании оперативного лечения больные поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего лечения. Среднее значение интра-операционной кровопотери в подгруппе 2 составило 850 ± 45 мл, в подгруппе 2а — 780 ± 50 мл. Объем инфузионной терапии в подгруппах 2 и 2а составил 3250 ± 150 мл и 3680 ± 140 мл соответственно. В качестве инфузионных сред использовались растворы кристаллоидов (0,9 % раствор №С1, раствор Рингера, 5 % глюкоза), в случае необходимости к гидратации подключались коллоиды не более 50 мл/ кг (гидроксиэтилкрахмалы 130/0,4 или модифицированный желатин), у 10 пострадавших подгруппы 2 и 8 — в подгруппе 2 а в связи с обильной кровопотерей (снижение гемоглобина ниже 60-70 г/л) интра-операционно требовалось проведение гемотрансфузии. У 6 больных в подгруппе 2 и 6 — в подгруппе 2а определялась нестабильная гемодинамика, что требовало применения вазопрессорной поддержки (норадреналин 0,05-2 мкг/кг/мин, дофамин 5-15 мкг/кг/мин., меза-тон 2-10 мкг/кг/мин., адреналин 2-15 мкг/кг/мин., как в моноварианте, так и в сочетании).
Таким образом, обследуемые в рассматриваемых группах были сопоставимы по возрасту, характеру заболевания и исходной тяжести состояния.
Всем пациентам проводился комплекс интенсивной терапии, который включал в себя инфузи-онно-трансфузионную терапию; при сохраняющейся нестабильной гемодинамике применения вазоактивных препаратов (дофамин 5-15 мкг/кг/мин, меза-тон 2-10 мкг/кг/мин, адреналин 2-15 мкг/кг/мин или их комбинация); респираторную терапию согласно концепции безопасной искусственной вентиляции легких; применение антибиотиков, с использованием препаратов широкого спектра действия; нутритивную поддержку в энтеральном, смешанном или полном парентеральном варианте, при невозможности энтерального введения; в случае развития почечной дисфункции (с оценкой по RIFLE) больным проводили заместительную почечную терапию в режиме вено-венозной гемофильтрации/ гемодиафильтра-ции или ежедневный продленный гемодиализ.
Помимо общепринятых клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования пациентам обоих групп проводился мониторинг состояния микроциркуляции не менее 3 раз в сутки. С этой целью использовался метод накожной лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), которую осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-02) отечественного производства (НПО «ЛАЗМА», РФ), позволяющего проводить комплексную оценку состояния микроциркуляции у различных категорий пациентов [11, 12]. Исследования проводились ежедневно на протяжении 7 суток на коже наружной нижней трети плеча на обеих руках, выбор данной области был обусловлен тем, что она бедна артериоло-венулярными анастомозами и поэтому наиболее точно отображает общее состояние кровотока [10, 11]. Длительность одного исследования составляла 3 минуты. В ходе исследования регистрировались: среднее значение показателя
■
микроциркуляции (ПМ) — отражает степень перфузии, в единице объема ткани за единицу времени, измеряется в перфузионных единицах (перф. ед.); среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения (СКО) — характеризует временную изменчивость перфузии и отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах; коэффициент вариации (КВ) — указывает на процентный вклад активных факторов регуляции в общую модуляцию тканевого кровотока. После вейвлет-преобразования амплитудно-частотного спектра проводили анализ нормированных характеристик ритмов колебаний кровотока: нейрогенного (НТ), миогенного (МТ) компонентов.
Одновременно с регистрацией состояния микроциркуляторного кровотока проводили забор образцов крови для лабораторных исследований структурно-функционального состояния эндотелия. Иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы Biomedica (Австрия) в сыворотке крови определяли содержание эндотели-на 1 (ЭТ-1). Продукцию оксида азота (NO) и фактора Виллебран-да (vWF) оценивали с помощью тест-систем фирмы R&D Systems (США) и Technoclone (Австрия), с использованием комплекта оборудования для ИФА (ридер, во-шер, шейкер-инкубатор) фирмы «BioRad» (США).
Контрольную группу для оценки состояния микрокровотока в норме составили 35 практически здоровых добровольцев, признанных профессионально пригодными к труду по результатам ежегодного профилактического медицинского осмотра. Средний возраст в контрольной группе составил 42,1 ± 1,2 года.
Статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, с построением графических схем и таблиц проводилась с использованием пакетов Microsoft Excel и Microsoft World программного обеспечения Microsoft Office 2010 (Microsoft™), а также программы статистического анализа Graph Pad In Statversion 3.06 Graph
Pad Software 2003 (Sigma,USA). Описательная статистика использовалась для систематизации, наглядного представления материала в виде графиков и таблиц и их количественного описания. Для определения нормальности выборки использовался критерий Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении как метод статистической оценки использовался t-критерий Стьюдента. В случае ненормального распределения данных оценка статистической значимости межгрупповых различий результатов проводилась с использованием критерия парных сравнений U-теста Манна-Уитни (Mann-WhitneyUTest), внутригрупповых различий — с помощью критерия Вилкоксона (Wilcoxson matched pairstest). Обработанные данные представлялись в виде среднего значения исследуемых величин (М), средней ошибки (m) для каждого показателя [12]. Статистически значимым уровнем был принят p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Значения показателей микроциркуляции в подгруппах 1, 2 и контрольной группе приведены в таблице 1.
Согласно представленным данным, на протяжении всех суток исследования у пострадавших с изолированной ТЧМТ средний уровень перфузии в зондируемой области определялся в диапазоне контрольных значений, так как по значениям ПМ отличий не регистрировалось. Кровоток по микроциркуля-торному руслу расценивался как стабильный, о чем свидетельствовало отсутствие разницы в величине СКО. Значения КВ, напротив, начиная с 1-х суток исследования, определялись достоверно сниженными, что характеризовало низкий отклик микрососудистого русла на включение активных регуляторов сосудистого тонуса. В период 3 и 5-е сутки значения указанного параметра определялись достоверно сниженными в сравнении с зарегистрированными в 1-е сутки внутри подгруппы 1. В отношении значений как НТ, так и МТ отмечалось
их достоверное увеличение уже с 1-х суток исследования, в дальнейшем, к 5-м суткам, происходило значимое снижение указанных показателей относительно контрольной группы и, соответственно, 1-х суток внутри подгруппы 1. На 7-е сутки значения НТ и МТ приходили к нормальному диапазону.
У пострадавших с политравмой с 1-х суток исследования определялась низкая периферическая перфузия, о чем свидетельствовала величина ПМ, которая регистрировалась достоверно ниже значений указанного показателя в контрольной группе. На фоне проводимой интенсивной терапии уже с 3-х суток и до конца исследования перфузия у пострадавших подгруппы 2 определялась в диапазоне контрольных значений. Величина СКО на протяжении всех суток определялась статистически значимо ниже контрольных данных, такой факт свидетельствовал об уменьшении вариабельности потока форменных элементов крови по микроциркуляторному руслу и косвенно свидетельствовал о преобладании вазоконстрикторных механизмов регуляции сосудистого тонуса. В свою очередь, величина КВ определялась достоверно ниже нормального диапазона лишь в 1 и 3-и сутки периода наблюдений, в то время как на 5 и 7-е достоверной разницы по указанному параметру не определялось. Такая картина показывала, что в 5 и 7-е сутки увеличивалась активность модуляторов микрососудистого русла, за счет чего и происходило увеличение периферической перфузии при сохраняющейся низкой вариабельности потока эритроцитов по микрососудам. В отношении тонусов, как миогенного, так и нейрогенного достоверных отличий получено не было.
При сравнении данных о состоянии микрокровотока при политравме и изолированной ТЧМТ определялось следующее: у пострадавших подгруппы 2 в течение первых 3 суток посттравматического периода регистрировалось значимое снижение периферической перфузии в сравнении с больными подгруппы 1, о чем свидетельствовали достоверно низкие значения ПМ в
Таблица 1
Показатели микроциркуляции у больных изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой (подгруппа 1) и тяжелой
сочетанной травмой (подгруппа 2) основной группы (M ± m)
Table 1
Microcirculatory values in patients with severe isolated traumatic brain injury (subgroup 1) and severe concomitant injury (subgroup 2)
in the main group (M ± m)
Контроль Control 1-е сутки Day 1 3-и сутки Day 3 5-е сутки Day 5 7-е сутки Day 7
Подгруппа 1 Subgroup 1 Подгруппа 2 Subgroup 2 Подгруппа 1 Subgroup 1 Подгруппа 2 Subgroup 2 Подгруппа 1 Subgroup 1 Подгруппа 2 Subgroup 2 Подгруппа 1 Subgroup 1 Подгруппа 2 Subgroup 2
n = 35 n = 34 n = 48 n = 30 n = 44 n = 28 n = 38 n = 28 n = 35
ПМ, перф. ед MV, perf.u. 3.96 ± 0.38 3.98 ± 0.43 2.64 ± 0.27*« 4.84 ± 0.56 3.18 ± 0.33* 4.78 ± 0.66 3.21 ± 0.5 4.78 ± 0.82 3.16 ± 0.37
СКО, перф. Ед SD, perf.u. 1.06 ± 0.1 1.13 ± 0.99 0.63 ± 0.07« 0.78 ± 0.66 0.63 ± 0.1« 1.54 ± 0.96 0.6 ± 0.13« 0.76 ± 0.72 0.48 ± 0.08«
КВ, % KV, % 28.08 ± 1.61 19.25 ± 4.31« 18.80 ± 1.15« 13.52 ± 2.53« 23.43 ± 2.58* 16.77 ± 5.88« 19.08 ± 2.74« 12.61 ± 3.06« 21.64 ± 5.14
НТ, мм рт. ст/ перф. ед. NT, mm Hg/perf.u. 1.67 ± 0.10 2.12 ± 0.37« 1.43 ± 0.16 2.05 ± 0.40 1.54 ± 0.15 1.45 ± 0.34« 1.55 ± 0.1 1.6 ± 0.49 1.53 ± 0.18
МТ, мм рт. ст/ перф.ед. MT, mm Hg/perf.u. 1.79 ± 0.10 2.28 ± 0.39« 1.61 ± 0.2 2.11 ± 0.35« 1.57 ± 0.13 1.45 ± 0.34« 2.25 ± 0.25 1.69 ± 0.39 2.02 ± 0.13
Примечание: * - статистическая достоверность сравнения разницы средних величин между больными с изолированной ТЧМТ и тяжелой сочетанной травмой по суткам (p < 0.05);«- статистическая достоверность в сравнении с контрольной группой (p < 0.05).
Note: * - statistical reliability of compared difference in mean values between patients with severe isolated TBI and severe concomitant TBI according to days (p < 0.05); * - statistical reliability in comparison with control group (p < 0.05).
указанный временной промежуток. Вариабельность микрокровотока в обеих рассматриваемых подгруппах не имела отличий (отсутствие разницы по величине СКО), такая же картина фиксировалась и в отношении значений как нейрогенно-го, так и миогенного тонусов. Величина КВ определялась достоверно высокой в подгруппе пострадавших с политравмой лишь на 3-и сутки исследования, в остальное время разница отсутствовала.
В таблице 2 приведены уровни маркеров структурно-функционального состояния эндотелия в подгруппах 1 и 2.
В отношении маркеров структурно-функционального состояния эндотелия в обеих рассматриваемых подгруппах, начиная с 1-х суток исследования, определялось достоверное увеличение уровня эндоте-лина, сохраняющееся без значимой динамики до конца исследования. Уровень N0 на протяжении всех суток сохранялся в диапазоне контрольных значений. Активность ф. Виллебранда первые 3 суток определялась в пределах нормы, на
5-е сутки регистрировалось ее значимое повышение, сохраняющееся до конца исследования.
Таким образом, отличия нарушений микроциркуляции в условиях политравмы от изолированного травматического повреждения головного мозга заключались в исходном, раннем посттравматическом снижении периферической тканевой перфузии при тождественной реакции на травму со стороны модуляторов микроциркуляторного русла и реакции эндотелия, заключающейся в выраженной вазокон-стрикторной активности внутренней выстилки сосудов.
В связи с выявленными нарушениями микроциркуляции в лечении больных группы вмешательства нами был применена лечебная схема, позволяющая проводить коррекцию нарушений микроциркуляции в максимально ранние сроки. Необходимо отметить, что общепринятые составляющие комплекса интенсивной терапии у больных в критическом состоянии как в основной, так и в группе вмешательства не носили принципиальных
отличий. Основными целями предлагаемого комплекса являлись: нормализация уровня перфузии тканей, снижение гетерогенности капиллярного русла для достижения адекватной доставки кислорода и восстановления клеточного метаболизма. В качестве основных агентов, оказывающих положительное влияние на микроцирку-ляторное русло, использовались: реамберин 400-800 мл/сут, перф-торан 2-3 мл/кг/сут, раздельно или в сочетании в зависимости от первичной патологии, приведшей к развитию критического состояния и уровня периферической тканевой перфузии. Выбор данных препаратов был обусловлен следующим: янтарная кислота, являющаяся основой реамберина, влияя на метаболизм клетки, способствует разрешению тканевого ацидоза за счет купирования гипоксии, улучшая и восстанавливая процессы, протекающие на уровне микрососудистого русла [13]; перфторан же улучшает реологические свойства крови и способен вернуть в функционирование спазмированные капилляры,
Таблица 2
Маркеры повреждения эндотелия у больных изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой (подгруппа 1) и тяжелой
сочетанной травмой (подгруппа 2) основной группы (M ± m)
Table 2
Markers of endothelial injury in patients with severe isolated traumatic brain injury (subgroup 1) and severe concomitant injury
(subgroup 2) in the main group (M ± m)
Норма Reference 1-е сутки Day 1 3-и сутки Day 3 5-е сутки Day 5 7-е сутки Day 7
Подгруппа 1 Subgroup 1 Подгруппа 2 Subgroup 2 Подгруппа 1 Subgroup 1 Подгруппа 2 Subgroup 2 Подгруппа 1 Subgroup 1 Подгруппа 2 Subgroup 2 Подгруппа 1 Subgroup 1 Подгруппа 2 Subgroup 2
n = 34 n = 48 n = 30 n = 44 n = 28 n = 38 n = 28 n = 35
Эндотелин, фмоль/ мл Endothelin, fmol/ml 0.58 ± 0.07 0.84 ± 0.12* 1.18 ± 0.23* 0.89 ± 0.10* 0.90 ± 0.12* 1.24 ± 0.48* 0.89 ± 0.11* 0.91 ± 0.16* 0.81 ± 0.16*
NO, мкмоль/л NO, mmol/L 22.59 ± 5.74 14.77 ± 1.98 18.77 ± 2.98 20.49 ± 3.21 19.45 ± 1.21 18.02 ± 2.21 19.12 ± 2.21 23.31 ± 4.94 22.28 ± 3.95
Ф. Виллебранда, % von Willebrand factor, % 50-160 139.71 ± 9.99 142.33 ± 10.12 156.22 ± 6.76 146.22 ± 9.79 175.45 ± 11.25 167.44 ± 9.52 172.10 ± 6.94 165.11 ± 6.94
Примечание: * - статистическая достоверность в сравнении с контрольной группой (p < 0.05); • - статистическая достоверность сравнения разницы средних величин между больными с изолированной ТЧМТ и тяжелой сочетанной травмой по суткам (p < 0.05).
Note: * - statistical reliability in comparison with control group (p < 0.05); • - statistical reliability in compared difference of mean values between patients with severe isolated TBI and severe concomitant TBI according to days (p < 0.05).
тем самым улучшая микрокровоток и снижая гетерогенность микро-циркуляторного русла [14].
В комплексе интенсивной терапии изолированной ТЧМТ исполь -
зование лечебной схемы коррекции нарушений микроциркуляции применялось у 20 пострадавших. Результаты приведены в таблице 3.
Необходимо отметить, что применение реамберина при ТЧМТ ограничено в виду противопоказаний в виде отека головного мозга. Принятию решения об использова-
Таблица 3
Сравнение разницы средних величин показателей микроциркуляции между пострадавшими с изолированной тяжелой черепно-
мозговой травмой в основной (подгруппа 1) и группе вмешательства (подгруппа 1а) (M ± m)
Table 3
Comparison of difference in mean values of microcirculation between patients with severe isolated traumatic brain injury in the main
(subgroup 1) and intervention (subgroup 1a) groups (M ± m)
Контроль Control n = 35 1-е сутки Day 1 3-и сутки Day 3 5-е сутки Day 5 7-е сутки Day 7
Подгруппа 1 Subgroup 1 Подгруппа 1а Subgroup 1a Подгруппа 1 Subgroup 1 Подгруппа 1а Subgroup 1a Подгруппа 1 Subgroup 1 Подгруппа 1а Subgroup 1a Подгруппа 1 Subgroup 1 Подгруппа 1а Subgroup 1a
n = 34 n = 20 n = 30 n = 18 n = 28 n = 18 n = 28 n = 18
ПМ, перф. ед. MV, perf.u. 3.96 ± 0.38 3.98 ± 0.43 4.22 ± 0.13 4.84 ± 0.56 5.02 ± 0.39 4.78 ± 0.66 4.98 ± 0.43 4.78 ± 0.82 4.90 ± 0.38
СКО, перф. ед. SD, perf.u. 1.06 ± 0.1 1.13 ± 0.99 1.09 ± 0.49 0.78 ± 0.66 1.09 ± 0.13 1.54 ± 0.96 1.19 ± 0.12 0.76 ± 0.72 1.07 ± 0.10
КВ, % KV, % 28.08 ± 1.61 19.25 ± 4.31* 20.12 ± 2.4* 13.52 ± 2.53* 21.09 ± 1.23*^ 16.77 ± 5.88* 21.21 ± 2.11*^ 12.61 ± 3.06* 25.44 ± 3.06^
НТ, мм рт. ст/ перф. ед. NT, mm Hg/perf.u. 1.67 ± 0.10 2.12 ± 0.17* 2.11 ± 0.18* 2.05 ± 0.10 1.75 ± 0.09 1.45 ± 0.34* 1.65 ± 0.46^ 1.6 ± 0.49 1.78 ± 0.35
МТ, мм рт. ст/ перф. ед. MT, mm Hg/perf.u. 1.79 ± 0.10 2.28 ± 0.39* 2.33 ± 0.16* 2.11 ± 0.11* 2.28 ± 0.21* 1.45 ± 0.14* 1.98 ± 0.20^ 1.69 ± 0.39 1.89 ± 0.18
Примечание: * - статистическая достоверность сравнения разницы средних величин с контрольными данными (p < 0.05); • -статистическая достоверность сравнения разницы средних величин между подгруппами по суткам (p < 0.05). Note: * - statistical reliability of comparison between difference in mean values and control data (p < 0.05); • - statistical reliability of comparison of difference in mean values between subgroups according to days (p < 0.05).
нии инфузии данного препарата в подгруппе 1а предшествовало проведение СКТ, при исключении выраженного грубого отека головного мозга вопрос о применении решался положительно в 80 % случаев (у 16 пострадавших с изолированной ТЧМТ). В остальных случаях применялась лишь инфузия перф-торана в дозе 3 мл/кг/сут в течение 3 дней. Стоит упомянуть, что в 4 случаях отказа от применения реамберина средний уровень периферической перфузии определялся ниже 3,5 перф. ед., и они закончились летальным исходом. Согласно приведенным данным, у пострадавших подгруппы 1а в сравнении как с контролем, так и с больными подгруппы 1 достоверной разницы в состоянии микроперфузии тканей не определялось, о чем свидетельствовала величина ПМ, регистрирующаяся в диапазоне контрольных значений. Также не определялось значимых различий в отношении значений СКО. То есть поток форменных элементов крови по микрососудистому руслу у пострадавших в подгруппе 1 и 1а расценивался как стабильный. Величина КВ уже
с 3-х суток и до конца исследования фиксировалась статистически значимо выше в подгруппе пострадавших с изолированной ТЧМТ, где применялась целенаправленная коррекция нарушений микроциркуляции, при этом на 7-е сутки исследования величина КВ в этой подгруппе приходили в диапазон контрольных значений, что косвенно свидетельствовало об улучшении процессов регуляции микрососудистого тонуса. На фоне целенаправленной коррекции нарушений микроциркуляции в комплексе интенсивной терапии у пострадавших с изолированной ТЧМТ регистрировалось улучшение со стороны активных модуляторов тканевого кровотока, которое заключалось в ранней стабилизации как нейроген-ных влияний, о чем свидетельствовала величина значений НТ, определяющаяся в контрольном диапазоне уже с 3-х суток исследования, так и локальных механизмов регуляции сосудистого тонуса, значения МТ приходили к контрольным данным на 5-е сутки. В то же время у пострадавших с изолированной ТЧМТ без использования
дифференцированной коррекции расстройств микрокровотока определялись значительные колебания НТ и МТ как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения значений. Таким образом, применение дифференцированной коррекции нарушений микроциркуляции в комплексе интенсивной терапии изолированной ТЧМТ приводило к улучшению состояния микропер-фузионного кровотока за счет воздействия на активные модуляторы микрососудистой регуляции, что в сочетании с отсутствием разницы по величине периферической перфузии тканей свидетельствовало о большем функциональном резерве микроциркуляторного русла у пострадавших подгруппы 1а.
Сводные данные о состоянии микрокровотока у пострадавших с политравмой на фоне применения целенаправленной дифференцированной коррекции нарушений микроциркуляции в комплексе интенсивной терапии (подгруппа 2а группы вмешательства) в сравнении с больными подгруппы 2 основной группы и контролем приведены в таблице 4.
Таблица 4
Сравнение разницы средних величин показателей микроциркуляции между пострадавшими с тяжелой сочетанной травмой
основной группы (подгруппа 5) и группы вмешательства (подгруппа 5а) (M ± m)
Table 4
Comparison of difference in mean values of microcirculation between patients with severe concomitant injury in the main (subgroup 5)
and intervention group (subgroup 5a) (M ± m)
Контроль Control n = 35 1-е сутки Day 1 3-и сутки Day 3 5-е сутки Day 5 7-е сутки Day 7
Подгруппа 2 Subgroup 2 n = 48 Подгруппа 2а Subgroup 2a n = 36 Подгруппа 2 Subgroup 2 n = 44 Подгруппа 2а Subgroup 2a n = 34 Подгруппа 2 Subgroup 2 n = 38 Подгруппа 2а Subgroup 2a n = 30 Подгруппа 2 Subgroup 2 n = 35 Подгруппа 2а Subgroup 2a n = 30
ПМ, перф. ед. MV, perf.u. 3.96 ± 0.38 2.64 ± 0.27* 2.22 ± 0.18* 3.18 ± 0.33 4.26 ± 0.23« 3.21 ± 0.5 4.65 ± 0.42« 3.16 ± 0.37 3.98 ± 0.23
СКО, перф. ед. SD, perf.u. 1.06 ± 0.1 0.63 ± 0.07* 0.70 ± 0.09* 0.63 ± 0.1* 1.10 ± 0.1« 0.6 ± 0.13* 1.09 ± 0.09« 0.48 ± 0.08* 1.12 ± 0.08«
КВ, % KV, % 28.08 ± 1.61 18.80 ± 1.15* 20.02 ± 2.8* 23.43 ± 2.58 28.11 ± 1.54« 19.08 ± 2.74* 26.01 ± 1.49« 21.64 ± 5.14 25.23 ± 2.16
НТ, мм рт. ст/ перф. ед. NT, mm Hg/ perf.u. 1.67 ± 0.10 1.43 ± 0.16 1.49 ± 0.10 1.54 ± 0.15 1.65 ± 0.09 1.55 ± 0.1 1.62 ± 0.13 1.53 ± 0.18 1.55 ± 0.13
МТ, мм рт. ст/ перф. ед. MT, mm Hg/ perf.u. 1.79 ± 0.10 1.61 ± 0.2 1.59 ± 0.16 1.57 ± 0.13 2.28 ± 0.11*« 2.25 ± 0.25 2.56 ± 0.19* 2.02 ± 0.13 2.49 ± 0.16*«
Примечание: * - статистическая достоверность сравнения разницы средних величин с контрольными данными (p < 0,05); « - статистическая достоверность сравнения разницы средних величин между подгруппами по суткам (p < 0,05). Note: * - statistical reliability of comparison between difference in mean values and control data (p < 0.05); « - statistical reliability of comparison of difference in mean values between subgroups according to days (p < 0.05).
У рассматриваемой категории больных на фоне сочетанного применения инфузии реамберина с перфтораном отмечался достоверное увеличение значений ПМ на 5-е сутки исследования у всех пострадавших с политравмой. Величина СКО в подгруппе 2а уже с 3-х суток обследования приходила в диапазон контрольных значений и сохранялась на одном уровне до конца исследования, тогда как величина рассматриваемого параметра в подгруппе 2 на протяжении всего периода наблюдений сохранялась на достоверно низком уровне. Величина КВ в подгруппе 2а с 3-х суток регистрировалась в диапазоне контрольных значений, статистически значимо отличаясь от таковой в у больных подгруппы 2.
Рассматривая динамику значений активных модуляторов микроциркуляции, мы не обнаружили разницы в состоянии параметра НТ как у пострадавших основной, так и группы вмешательства, что характеризовало стабильность ней-
рогенной регуляции сосудистого тонуса при политравме. Достоверное увеличение МТ в подгруппе 2а группы вмешательства в сравнении как с контролем, так и с пострадавшими подгруппы 2 основной группы определялось уже с 3-х суток исследования. На 5-е сутки прирост МТ определялся и у пострадавших основной группы, а к 7-м суткам вновь определялась статистически значимая разница между рассматриваемыми подгруппами больных, у пострадавших группы вмешательства величина МТ была выше. Таким образом, применение целенаправленной дифференцированной коррекции нарушений микроциркуляции у пострадавших с политравмой сопровождалось улучшением периферической перфузии тканей за счет улучшения регуляторных влияний со стороны активных модуляторов микрокровотока, при этом восстановление микрогемодинамики в подгруппе вмешательства происходило раньше в сравнении с пострадавшими основной группы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тяжелые травматические повреждения приводят к нарушениям микроциркуляции, которые имеют определенные отличия в зависимости от характера и локализации первичного повреждения. Политравма сопровождается исходным снижением тканевой перфузии в отличие от изолированного травматического повреждения головного мозга при одинаковых реакциях со стороны модуляторов сосудистого тонуса и эндотелия. Использование ранней целенаправленной дифференцированной коррекции нарушений ми-кроцикуляции в комплексе интенсивной терапии тяжелых травматических повреждений положительно влияет на состояние микрокровотока за счет улучшения его регуляции. Прямой неинвазивный мониторинг состояния системы микроциркуляции методом лазерной допплеров-ской флоуметрии позволяет выявлять ранние нарушения тканевой перфузии с определением их ведущей причины при различных видах травматических повреждений.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Sallisalmi M. Microcirculation and hemorheology in critically-ill patients. Academic dissertation. Unigrafia. Helsinki. 2013. 104 p.
2. Polenov SA. Fundamentals of microcirculation. Regional Circulation and Microcirculation. 2008; 7: (1(25)) : 5-19. Russian (Поленов С.А. Основы микроциркуляции // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2008. Т. 7. №1(25). С. 5 -19.)
3. Moroz VV, Bobrinskaja IG, Vasilyev VYu, et al. SHOCK. A teaching aid for students, residents, postgraduate students and doctors. Moscow, 2011. 31 p. Russian (Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю. и др. Шок : учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей. М., 2011. 31 с.)
4. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.)
5. Guidelines for Anesthesiology and Intensive Care. Edited by Polush-in YuS. Saint Petersburg, 2004. 919 p. Russian (Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. Ю.С.Полушина. СПб., 2004. 919 с.)
6. Bagnenko SF, Shakh BN, Lapshin VN, et al. Using Doppler flowmetry to assess microcirculation in patients with severe mechanical trauma. Anesthesiology and Intensive Care. 2003; (6): 15-18. Russian (Багненко С.Ф., Шах Б.Н., Лапшин В.Н. и др. Использование допплерофлоуметрии для оценки микроциркуляции у пострадавших с тяжелой механической травмой. Анестезиология и реаниматология. 2003. №6. С. 15-18.)
7. Moroz VV, Churlyaev YuA. The secondary brain damage in severe traumatic brain injury. Moscow, 2006. 258 p. Russian (Мороз В.В., Чурляев Ю.А. Вторичные повреждения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. М., 2006. 258 с.)
8. Churlyaev YuA, Verein MYu, Dantsiger DG, et al. Microcirculato-ry disorders, intracranial and cerebral perfusion pressure in severe traumatic brain injury. General Reanimatology. 2008; IV (5): 5-9. Russian (Чурляев Ю.А., Вереин М.Ю., Данцигер Д.Г. и др. Нарушения микроциркуляции, внутричерепного и церебрального перфузионного давлений при тяжелой черепно-мозговой травме. Общая реаниматология. 2008. Т. IV. № 5. С. 5-9.)
9. Verein MYu. General patterns of microcirculation and their correction in severe traumatic brain injury. Cand. med. sci. abstracts diss. Moscow, 2010. 24 p. Russian (Вереин М.Ю. Общие закономерности нарушений микроциркуляции и их коррекция при тяжелой черепно-мозговой травме : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010. 24 с.)
10. Chuyan EN, Ananchenko MN. Individually-typological approach to the study of the processes of blood microcirculation. Scientific Notes of Taurida National University named after V.I. Vernadsky, a series of "Biology, Chemistry". 2009; 22 (3): 159-173. Russian (Чуян Е.Н., Ананченко М.Н. Индивидуально-типологический подход к исследованию процессов микроциркуляции крови // Ученые записки Таврического национального университета им. В. И. Вернадского, серия «Биология, химия» 2009. Т. 22. №3. С. 159-173.)
11. Krupatkin AI, Sidorov VV. Laser Doppler flowmetry of microcirculation. Moscow: Medicine, 2005. 415 p. Russian (Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоу-метрия микроциркуляции крови. М.: Медицина, 2005. 415 c.)
■ ■
ПОЛИТРАВМА
12. Rebrova OYu. Statistical analysis of medical data. Application of software package STATISTICA. Moscow: Mediasphere, 2002. 312 p. Russian (Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA . М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.)
13. Yakovlev AYu. Reamberin in the practice of infusion therapy for critical states: the practical advices. St. Petersburg, 2008. 54 p. Russian (Яковлев А.Ю. Реамберин в практике инфузионной терапии
критических сосотяний: практические рекомендации. СПб, 2008. 54 c.)
14. Moroz VV, Gerasimov LV, ¡sak^ AA, et al. Effect of different infusion solutions for microbiology. General Reanimatol-ogy. 2010; (6): 5-11. Russian (Мороз В.В., Герасимов Л.В., Исакова А.А. и др. Влияние различных инфузионных растворов на микрореологию. Общая реаниматология. 2010. № 6. С. 5-11.)
Сведения об авторах:
Кан С.Л., к.м.н., доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
Чурляев Ю. А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
Косовских А. А., к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
Фомкин О. Г., к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
Данцигер Д. Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
Адрес для переписки:
Кан С. Л., Строителей, 5, г. Новокузнецк, Россия, 654057
Тел: +7 (923) 628-60-73
Information about authors:
Kan S.L., candidate of medical science, docent of chair of anesthesiology and critical care medicine, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
Churlyaev Yu.A., MD, PhD, head of chair of anesthesiology and critical care medicine, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
Kosovskikh A.A., candidate of medical science, assistant of chair of anesthesiology and critical care medicine, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
Fomkin O.G., candidate of medical science, assistant of chair of anesthesiology and critical care medicine, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
Dantsiger D.G., MD, PhD, head of chair of healthcare organization and public health, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
Address for correspondence:
Kan S.L., Prospect Stroiteley, 5, Novokuznetsk, Russia, 654057 Tel: +7 (923) 628-60-73
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
