Влияние методики липадгезии на пропорции верхнечелюстной дуги и эстетику носогубной области при полных расщелинах верхней губы и неба Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЛИЯНИЕ МЕТОДИКИ ЛИПАДГЕЗИИ НА ПРОПОРЦИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ДУГИ И ЭСТЕТИКУ НОСОГУБНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПОЛНЫХ РАСЩЕЛИНАХ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Гричанюк Дмитрий Александрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Hrichanyuk D.A.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Influence lipadhesion technique on the proportionsof the maxillary arch and the aesthetics

of the nasolabial region with complete cleft lip and palate

Резюме. Липадгезия, как подготовительная неполноценная хейлопластика, может быть использована на ранних стадиях роста и развития ребенка с одно- или двусторонними расщелинами верхней губы и неба. Данным обзором литературы хотелось показать эффективность такой методики для нормализации положения верхнечелюстной дуги и эстетических пропорций носогубного треугольника. Анализу подверглись зарубежные источники литературы за период с 1970 по 2016 год. Исследования, направленные на изучение липадгезии, как первоначального шага для реконструкции верхней губы, в комбинации с назальным молдингом или в комбинации с ортопедическим лечением, обоснованно имеют место на существование. На основании анализа статей этот период включил около 600 пациентов, подвергшихся методики липадгезии, где наблюдалось уменьшение размеров расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти между 60% и 100% при односторонних расщелинах и между 48% и 100% - при двусторонних. Уменьшение ширины расщелины неба наблюдалось между 29 и 60% при односторонних и между 37 и 50% при двусторонних расщелинах. Никаких окончательных результатов по эфективности эстетических параметров носогубного треугольника не было описано. Ключевые слова: расщелина губы и неба, хейлопластика, адгезия губы, детская ортопедия.

Современная стоматология. — 2017. — №1. — С. 21—25. Summary. Lipadgeziya as a preparatory defective labioplasty, can be used at early stages of growth and development of the child with unilateral or bilateral cleft lip and palate. This overview of literature and our researches there was a wish to show efficiency of this technique for normalization of the situation of a maxillary arch and esthetic proportions of a nasolabial triangle. Foreign of literature from 1970 till today underwent to the analysis. The researches directed to studying of a lipadgeziya as initial step for reconstruction of an upper lip, in a combination with a nasolabial molding or in a combination wtth orthopedic treatment reasonably take place on existence. Based on the analysis of articles for this period, included about 600 patients, the undergone lipadgeziya techniques where reduction of the sizes of a crevice of an alveolar shoot of the maxilla between 60% and 100% was observed in case of unilateral cleft and between 48% and 100% in case of the bilateral cleft. Reduction of width palatal cleft was observed between 29% and 60% in case of unilateral and between 37% and 50% in case of bilateral cleft. No final results on efficiency of esthetic parameters of a nasolabial triangle were described. Keywords: cleft lip and palate, labioplasty lipadhesion, infant orthopedia.

Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N1. — P. 21—25.

Врожденные расщелины верхней губы и неба (ВРГН) могут быть устранены хирургическим путем с использованием различных методик, зависящие от протяженности и ширины врожденного дефекта. Методика липадгезии, как первичный шаг к окончательной хейлопластики, наиболее эффективно подходит при полных одно- и двусторонних расщелинах в эстетическом и функциональном аспекте [3, 6, 9]. Выполняется данное оперативное вмешательство в период между 1 неделей и 3 месяцами после рождения. Наиболее лучших эстетических результатов можно добиться, используя комбинацию мето-

дики липадгезии и назального молдинга или ортопедического лечения [3, 6, 8, 15]. Позднее для сближения мягких тканей и костных структур использовались два приспособления (активной и пассивной активации) с или без носового стента [10]. После этой предварительной подготовки в возрасте около 3 месяцев проводилась окончательная хейлопластика. Методика липадгезии была впервые описана в XIX веке хирургом Simon, как техника фиксации межчелюстной кости (пре-максиллы), и была возрождена в XX веке Johanson и Ohlsson, как начальная процедура для первичной костной пластики альвеолярного отростка верхней челю-

сти [13]. Данная техника была популярна, в дальнейшем модифицирована и успешно применялась Randal, Callioto, Walker и Millard, как эффективный путь для сближения альвеолярных сегментов верхней челюсти [8, 12].

Методика липадгезии, объединенная с назальным молдингом, облегчает проведение окончательной хейлопластики, помогает закрыть расщелину альвеолярного отростка посредством периостео-пластики, создает более предсказуемую форму носа и симметрию, повышает доступность проведения десекции и ушивания мышечного компонента на латеральных сегментах, увеличивает

вертикальные размеры верхней губы [11, 12, 14, 15]. Однако эта тактика лечения включает дополнительное хирургическое вмешательство, требующее общую анестезию, возможно, пагубно влияющую на важные для проведения окончательной хейлопластики ткани, формируется рубец, который затрудняет проведение вторичной реконструкции, и это объединяет в сверх дополнительные расходы [6, 7]. Липадгезия наиболее часто использовалась при первичной реконструкции полных односторонних расщелинах губы, чем при двусторонних. Отчеты между американскими и канадскими хирургами показали, что 11% хирургов использовали методику липадгезии при полных двусторонних расщелинах губы и неба. При полных односторонних расщелинах верхней губы 39% хирургов использовали принцип липадгезии в 25% случаев [2, 5].

Протокол лечения детей с одно- и двусторонними полными расщелинами верхней губы и неба с применением липадгезии, как первичной реконстру-укции, начально зависит от экспертного мнения и опыта, и только немного - от сравнения опубликованных исследований. Следовательно, целью этого исследования явилось дать объективную оценку

эффективности применения липадгезии на начальных этапах хирургического лечения одно- и двусторонних расщелин губы посредством систематизации литературного обзора.

Систематизация обзора была выполнена на оценке эффективности методики липадгезии на размеры верхнечелюстной дуги и эстетические пропорции у каждого индивидуума с одно- и двусторонними расщелинами губы или расщелинами губы и неба (далее как ВРГ). В обоих случаях липадгезия, как единственный подготовительный этап для окончательной хейлопластики, и липадгезия в комбинации с назальным молдингом или активным и пассивным детским ортопедическим лечением были обоснованы. В результате поиска проанализированы оригинальные статьи, в которых эффективность лечения подтверждена обоснованными количественными результатами, включающими размеры верхнечелюстной дуги, зубо-челюстные, скелетные и эстетические параметры и осложнения.

Исследования были объединены благодаря тщательному изучению полных статей электронной базы ММШпе, интернета и медицинской библиотеки. В проанализированных источниках литературы были

указаны клинические случаи врожденных расщелин, как изолированного порока развития, и только в 7 случаях ВРГ являлось частью синдрома. Также была достигнута согласованность по следующим включенным критериям:

1) липадгезия, как единственный подготовительный шаг для проведения окончательной хейлопластики;

2) липадгезия в сочетании с назальным молдингом, как подготовительный шаг для проведения окончательной хейло-пластики;

3) липадгезия в комбинации с детским ортопедическим лечением (активным, пассивным), как подготовительный шаг для проведения окончательной хейло-пластики.

Литературный обзор по данной проблеме был закончен в 2016 году. Общее количество пациентов (587), которые перенесли липадгезию, было включено в 15 исследований. С полной односторонней расщелиной верхней губы были 389 пациентов, с полной двусторонней - 198. Включенные исследования показали существенную методологическую и клиническую гетерогенность. Результаты систематизированного поиска представлены в табл. 1.

Таблица 1 Результаты систематизированного поиска

Автор Год Страна Кол-во пациентов ОРГН ДРГН Период наблюдения (мес) Возраст операции (дни)

Mtijer 1978 США 20 20 0 24 2-171

Rintala и Hataaja 1979 Финляндия 78 61 17 24 30-150

Van der Beek 1992 Голландия-США 35 19 16 нет 7

Vander Woude 1997 США 35 35 0 3 90

Prasad 1999 США 28 28 0 60 49

Millard 1999 США 124 77 47 108 28-120

Bitter 2001 Германия 45 0 45 36-144 104

Cho 2006 Южная Корея 25 25 0 36-120 28-42

Nagy и Mommaerts 2009 Бельгия 57 33 24 нет 35-42

Gatti 2010 Италия 49 35 14 2 50

Wakami 2011 Япония 7 7 0 12 30

Hak 2012 Индонезия-Япония 18 0 18 60 60

Dissaux 2015 Франция 20 10 10 60 60-150

Shay 2015 США 36 29 7 Нет Нет

Примечание: ОРГН - односторонняя расщелина губы и неба, ДРГН - двусторонняя расщелина губы и неба.

Таблица 2 Хирургическая техника, использованная при полных одно- и двусторонних расщелинах верхней губы и неба

Автор, год Протокол Методика липадгезии Методика окончательной хейлопластики

Односторонняя

Meijer, 1978 ЛА Collioto и Walker Треугольный лоскут

Rintala и Haataja, 1979 ЛА - Ротационный лоскут Millard

Van der Beek, 1992 ЛА Collioto и Walker Треугольный лоскут

Vander Woude, 1997 ЛА Mulliken Ротационный лоскут Millard, модифицированный Mulliken

Millard, 1999 ЛА Millard Ротационный лоскут Millard

ЛА и пассивная ДО

Prasad, 2000 ЛА и пассивная ДО Millard (модификация Marsh модификации Greminger) Ротационный лоскут Millard

Cho, 2006 ЛА и пассивная ДО Millard Ротационный лоскут Millard, модифицированный Noordhoff

Nagy и Mommaerts, 2009 ЛА и пассивная ДО - Ротационный лоскут Millard, модифицированный Mohler

Gatti, 2010 ЛА Randall Треугольный лоскут Randall -Tennison, модифицированный Massei

Ridgway, 2011 ЛА и активная ДО Mulliken Ротационный лоскут Millard, модифицированный Mulliken

Wakami, 2011 ЛА и НА - Треугольный лоскут, модифицированный Fisher

Dissaux, 2015 ЛА - Треугольный лоскут Scoog

Двусторонняя

Rintala u Haataja, 1979 ЛА - -

Van der Beek, 1992 ЛА Collioto и Walker Треугольный лоскут

Millard, 1999 ЛА Millard Millard

ЛА и активная ДО

Bitter, 2001 ЛА Bitter Bitter

Nagy u Mommaerts, 2009 ЛА и пассивная ДО - Millard - Mulliken

Gatti, 2010 ЛА Randall Mulliken

Hak, 2012 ЛА и пассивная ДО Randall Manchester

Dissaux, 2015 ЛА и активная ДО - Millard

Shay, 2015 ЛА - -

Примечание: здесь и табл. 3, 4. ЛА - липадгезия; ДО - детская ортопедия; НА - назальный активатор.

В табл. 1 представлены данные относительно эпидемиологии общего количества пациентов, которым была проведена липадгезия. Три автора описали количество хирургов, проводивших липадгезию с периодом послеоперационного наблюдения, варьировавший между 1,7 и 144 месяцами. Также было выявлено, что липадгезия выполнялась в период между 2-м и 171-м днем после рождения. Соотношение между одно- и двусторонними расщелинами составило 2:1 [4, 5].

В табл. 2 представлены данные касательно хирургической техники, которая использовалась при полных одно- и дву-

сторонних расщелинах верхней губы и неба. В случаях с односторонними ВРГН липадгезия использовалась, как единственный подготовительный этап для окончательной реконструкции губы [5, 6, 8, 13, 15], в комбинации с пассивным и активным детским ортопедическим лечением [3, 8, 9] и в комбинации с носовыми молдингами [1]. Техники, описанные D.R. Millard [6, 8], Collioto и Walker [5], Randall [3] и J.B. Mulliken [12, 15], были использованы, как хирургические вмешательства для липадгезии пациентам с односторонними ВРГН. При двусторонних ВРГН липадгезия была использована,

как единственный этап для проведения окончательной реконструкции губы [3, 7, 8, 13] и в комбинации с пассивным [9] и активным [4, 8] детским ортопедическим лечением. Техники, описанные D.R. Millard [8], Collioto и Walker [1, 3], Randall [6], Bitter и J.B. Mulliken [12, 15], были использованы, как хирургические вмешательства для липадгезии пациентам с двусторонними ВРГН.

Эффективность влияния липадгезии на расщелину альвеолярной дуги и неба показаны в табл. 3. Уменьшение ширины расщелины альвеолярного отростка происходит в пределах 6,2-9,6 мм

Таблица 3 Эффективность влияния липадгезии

на расщелину альвеолярной дуги и неба

Автор, год Протокол Уменьшение размеров ВРАО, мм (%) Уменьшение ширины ВРН, мм (%)

Односторонняя

Meijer, 1978 ЛА 8,2 (79,4) -

Millard, 1999 ЛА 7,9 (100) 4,2 (40,8)

Millard, 1999 ЛА и пассивная ДО 9,6 (95,0) 6,7 (59,8)

Prasad, 2000 ЛА и пассивная ДО 6,3 (75,9) -

Cho, 2006 ЛА и пассивная ДО 7,0 (69,3) 3,8 (28,4)

Gatti, 2010 ЛА 6,2 (60,6) -

Двусторонняя

Millard, 1999 ЛА 8,2 (100) - справа 9,5 (100) - слева 4,8 (37,5)

Millard, 1999 ЛА и пассивная ДО 5,6 (65,9) - справа 5,6 (47,5) - слева 5,6 (50,5)

и расщелины неба - между 3,8 и 6,7 мм при односторонних расщелинах. У пациентов с двусторонними расщелинами, которым была проведена липадгезия, уменьшение расщелины альвеолярного отростка происходило в пределах 5,6 и 8,2 мм на правой стороне и между 5,6 и 9,5 мм - на левой. Уменьшение ширины расщелины неба происходило в пределах 4,8 и 5,6 мм.

Влияние методики липадгезии на зубо-челюстную систему и переднезаднее развитие лицевого скелета продемонстрировано в табл. 4. Щечный перекрестный прикус после липадгезии при односторонних расщелинах был выявлен в 11,1-37,0% случаев, в 25,0-26,1% - при двусторонних. Передний перекрестный прикус после липадгезии при односторонних расщелинах был выявлен в 18,5-40,0% случаев, в 13,0-50,0% - при двусторонних. Межклыковое расстояние после липадгезии уменьшалось на протяжении от 3 до 9 лет и составляло от 2,2 до 5,8 мм при односторонних ВРГН и от 2,7 до 4,3 мм - при двусторонних. Также в данной таблице представлены данные общепринятого цефолометрического анализа Steiner, разработанный C. Steiner в 1950 году, определяющий положение верхней и нижней челюсти по отношению к основанию черепа (угол SNA, угол SNB, угол ANB).

Эстетические параметры лица касательно носогубного треугольника после липадгезии были очень дискутабельны и разнообразны. J.B. Mulliken с коллегами оценивали вертикальные размеры расщепленных сегментов губы при односторонних ВРГН на здоровой и пораженной стороне до и после липадгезии. Различия вертикального размера губы на здоровой стороне были меньше 0,3 мм (10%) и на стороне поражения - меньше 0,6 мм (17%) [15]. В исследованиях 2011 года проводили сравнения формы носа при односторонних ВРГН между группой пациентов, которым была выполнена липад-гезия с назальным молдингом, и группой лиц без предварительной подготовки для окончательной хейлопластики. Понятия симметрии ноздрей, пролапса крыльных хрящей и девиация колюмеллы в группе

пациентов с проведеннной липадгезией и использованием назальных молдингов показали статистически значимый высокий результат [1]. J.B. Mulliken с коллегами оценивали толщину круговой мышцы рта на стороне расщелины после адге-

зии и выявили незначительную разницу в сравнении со здоровой стороной [12]. Последние французские исследования оценили эстетические результаты губы и носа при одно- и двусторонних расщелинах с постоянным фотографированием

Таблица 4 Влияние методики липадгезии на зубочелюстную систему и переднезаднее развитие лицевого скелета

Автор, год Протокол Щечный ПП (%) Передний ПП (%) С-С, мм SNA(°) SNB(°) ANB(°)

Односторонняя

Van der Beek, 1992 ЛА - - - 77,4 77,9 -0,5

Van der Beek, 1992 ЛА - - - 83,2 78,5 4,7

Millard, 1999 ЛА 11,1 33,3 2,2 - - -

Millard, 1999 ЛА и пассивная ДО 37,0 18,5 5,8 - - -

Cho, 2006 ЛА и пассивная ДО 20,0 40,0 4,2 85,7 82.8 2,8

Двусторонняя

Van der Beek, 1992 ЛА - - - 81,2 73,6 7,6

Van der Beek, 1992 ЛА - - - 78,3 75,4 2,9

Millard, 1999 ЛА 25,0 50,0 4,3 - - -

Millard, 1999 ЛА и пассивная ДО 26,1 13,0 -2,7 - - -

Примечание: ПП - перекрестный прикус; С-С - межклыковое расстояние; SNA - угол, определяющий переднезаднее положение верхней челюсти; SNB - угол, определяющий переднезаднее положение нижней челюсти; ANB - угол скелетного и челюстного несоответствия.

Таблица 5 Статистика осложнений

Автор, год Вид расщелины Расхождение швов (%) Реоперация липадгезия после расхождения швов (%) Расхождение швов после реоперации липадгезии (%) Послеоперационное воспаление (%)

Vander Woude и Mulliken, 1997 Односторонняя 5 - - -

Nagy и Mommaerts, 2009 Односторонняя 14,0 5,3 0 5,3

Gatti, 2010 Одно- и двусторонняя - 4,0 - -

Shay, 2015 Одно- и двусторонняя 19,0 7,1 4,8 -

и видеоанализом [5]. При односторонних ВРГН согласно их протоколу с липад-гезией показало средние результаты в девиации перегородки, заворот крыла носа и ширине основания носа. Хорошие и превосходные результаты - в выравнивании крыла, длине колюмеллы и десекции и мобилизации мышц. При двусторонних ВРГН по протоколу липадгезии показало средние результаты по завороту крыла носа и ширине фильтрума. Хорошие и превосходные результаты - по выделению мышц, интрузии пролябиума и симметрии носа [4, 5].

Осложнения. Послеоперационные осложнения после проведенной липадгезии показаны в табл. 5. Расхождение швов после липадгезии варьировало между 5,0 и 19,1% [9, 13, 15], и повторная ли-падгезия после расхождения швов была необходима в 4-7,1% случаев [6, 9, 13]. Расхождение швов после реоперации липадгезии варьировало между 0 и 4,8% [9, 13], и послеоперационное воспаление выявлено в 5,3% [9].

Обсуждение

В течение последних десятилетий особое внимание было уделено касательно подготовительного этапа перед окончательной хейлопластикой, изменение размеров верхнечелюстной дуги, эстетических пропорций лица и облегчения хейлопластики вместо проведения только одноэтапной хейлопластики. Вопреки вышеописанным позициям не было достигнуто единого мнения в проведении раннего протокола лечения ВРГН, а роль липадгезии остается до сегодняшнего времени под сомнением.

Этим исследованием хотелось показать систематический обзор относительно применения методики липадгезии, как подготовительного этапа для окончательной реконструкции верхней губы. Огромный литературный поиск, включающий 50-летние научные исследования, обеспечил полный и систематический обзор согласно эпидемиологии, хирургической техники, результата лечения и осложнений методики липадгезии. Однако в исследованиях не указана методологическая гетерогенность, отсутствие контрольных групп, потеряно длительное наблюдение. Также отмечено положительное влияние использования назального молдинга для последующих эстетических параметров после реконструктивной операции.

Заключение

Данное исследование показало эффективность проведения липадгезии с целью уменьшения ширины расщелины неба и альвеолярного отростка верхней челюсти с или без детского ортопедического лечения. Остается неясной эффективность липадгезии для улучшения эстетических параметров носогубного треугольника. Учитывая большое типовое разнообразие ВРГН, применение методики липадгезии может быть аргументировано только в случаях тяжелых форм расщелин с выраженной протрузией премаксиллы, гипоплазии пролябиума. Также недостатком данного подготовительного этапа является проведения анестезиологического пособия, дополнительная операция на одном и том же месте, дополнительные экономические растраты.

Методика липадгезии является операцией выбора каждого челюстно-лицевого хирурга, профессионально занимающегося реабилитацией детей с ВРГН.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Barillas I, Dec W., Warren S.M., Cutting C.B, Grayson B.H. // Plast. Reconstr. Surg. - 2009. -Vol.123. - P.1002-1006.

2. Bishara S.E., Jakobsen J.R., Treder J., Nowak A. // J. Orthod. Dentofacial. Orthop. -1997. - Vol.111. - P.401-409.

3. Cho B.C. // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. -Vol.117. - P.1510-1529.

4. Dissaux C, Bodin F, Grollemund B, et al. // J. Craniomaxillofac. Surg. - 2015. - Vol.43. -P.2085-2092.

5. Dissaux C, Bodin F, Grollemund B, et al. // J. Craniomaxillofac. Surg. - 2016. - Vol.44. -P.94-103.

6. GattiG.L., LazzeriD, Romeo G, BalmeliiB, Massei A. // J. Plast. Surg. Hand Surg. - 2010. -Vol.44. - P.88-95.

7. Lien Van Quickelberghe. The effects of lip adhesion on maxillary growth in bilateral cleft lip patients: a systematic review. - 2013. - 53 p.

8. Millard D.R., Latham R, Hufen X, Spiro S, Morovic C. // Plast. Reconstr. Surg. - 1999. -Vol.103. - P.1630-1644.

9. Nagy K, Mommaerts MY // Indian J. Plast. Surg. - 2009. - Vol.42. - P.204-212.

10. Papadopoulos M.A., Koumpridou E.N., Vacalis M.L., Papageorgiou S.N. // Orthod. Craniofac. Res. - 2012. - N15. - P.207-236.

11. Retnakumari N, Divya S, Meenakumari S, Ajith P.S. // AMHS. - 2014. - N2. - P.36-47.

12. Ridgway E.B., Estroff J.A., Muliiken J.B. // J. Craniofac. Surg. - 2011. - N22. - P.1822-1826.

13. Shay P.L., Goldstein J.A., Paliga JT., et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 2015. - Vol.136. -P.1264-1271.

14. Uzel A, Alparslan Z.N. // Cleft. Palate Craniofac. J. - 2011. - Vol.48. - P.587-595.

15. Van der Woude D.L., Mulliken J.B. // Plast. Reconstr. Surg. - 1997. - Vol.100. - P.567-572.

Поступила 17.11.2016