CC BY
9УДК: 616. 287. 4-089. 843: 611-018. 54
ВЛИЯНИЕ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ НА СОСТОЯНИЕ ВНУТРЕННЕГО УХА ПРИ СТАПЕДОПЛАСТИКЕ Ф. В. Семенов, Т. В. Банашек-Мещерякова
Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар (Зав. каф. болезней уха, горла и носа - проф. Ф. В. Семенов)
Отосклероз - это прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит очаговое поражение костной капсулы ушного лабиринта. При этом происходит «замуровывание» стремени в овальном окне, что нарушает проведение звуковых волн к рецепторам внутреннего уха. Отосклерозом страдает 1-2% населения земного шара [5]. Заболевание обычно наблюдается у людей молодого и среднего возраста. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.
Основной способ лечения больных отосклером - оперативный. Первоначально применялась непрямая мобилизация стремени, затем - прямая, а позднее - частичная стапедэктомия. При этом предлагалось перемещение части основания стремени, интерпозиция ножки стремени, инверсия стремени и др. [1, 2, 3, 5, 8, 13, 14]. Наиболее распространенной и эффективной на сегодняшний день является поршневая стапедопластика, при которой производится либо полное удаление подножной пластинки анкилозированного стремени, либо ее фенестрация и введение во внутреннее ухо протеза из биологически инертного материала.
К сожалению, в литературе, особенно отечественной, мало уделено внимания осложнениям после стапедопластики. По данным различных исследований они отмечаются у 6-11,7 % больных [4]. Наибольшее значение имеют:
- нейросенсорная тугоухость,
- вестибулярные расстройства,
- субъективный шум в оперированном ухе и
- «повторная» кондуктивная тугоухость.
Нейросенсорная тугоухость встречается в 0,6-3 % случаев, и обычно связана с попаданием крови или инфекции из среднего уха во внутреннее (серозный лабиринтит) [8]. Субъективный шум в оперированном ухе часто предшествует понижению слуха и, по наблюдению некоторых авторов, указывает на поражение рецепторных элементов улитки.
Вестибулярные расстройства (головокружение, нистагм) после стапедопластики наблюдаются практически у всех больных, но у подавляющего числа оперированных они кратковременны (не более 2-3 дней). Причинами более длительного и сильного головокружения могут быть серозный лабиринтит, смещение протеза в сторону ниши окна преддверия и др. [8, 14].
Для предупреждения распространения инфекции и крови из среднего уха в структуры внутреннего уха, многие отохирурги закрывают «щель» между ножкой протеза и краем отверстия в овальном окне различными трансплантатами. Это стенка вены, жировая клетчатка, фасция височной мышцы, слизистая оболочка, перихондрий ушной раковины, желатиновая губка, тефлоновая пленка [1, 2, 3, 5, 9, 14]. Тканевые трансплантаты не обеспечивают достаточный барьер на пути проникновения инфекции из среднего уха в лабиринт. В них часто развиваются реактивные явления с последующей некротизацией, что может привести к раздражению рецепторного аппарата улитки. К недостаткам венозных лоскутов относят врастание грануляционной ткани в преддверие лабиринта с их нижней поверхности [5, 8]. Использование аллопластичес-ких материалов создает условия для развития пролиферативной реакции и необратимым изменениям рецепторов улитки [3]. Применение желатиновой губки иногда приводит к тяжелым реакциям со стороны лабиринта [5]. Все вышесказанное делает актуальным поиск новых способов закрытия окна преддверия при хирургическом лечении больных отосклерозом.
В последнее время в ряде работ было проведено исследование воздействия обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) на течение раневого процесса. Тромбоциты содержат альфа гра-
^1613^
Российская оториноларингология №4 (35) 200S
нулы, по мере активации которых высвобождаются факторы роста, привлекающие недифференцированные клетки в область повреждения и запускающие процесс митоза этих клеток. ОТП обладает гемостатическим свойством, ускоряет регенерацию тканей, уменьшает образование рубцов, стимулирует ангиогенез, а так же обладает местным антисептическим действием вследствие высокой концентрации лейкоцитов [6, 7, 10, 11, 12]. Преимуществом ОТП является отсутствие риска передачи инфекционных заболеваний или возникновения иммунных реакций.
Цель работы. Изучить влияние местного применения ОТП на состояние внутреннего уха после поршневой стапедопластики.
Материал и методы исследования. Нами обследовано 4б пациентов с отосклерозом, в возрасте от 22 до бб лет. Из них 6 мужчин и З9 женщин. Всем больным под местной анестезией была выполнена поршневая стапедопластика с использованием тефлонового протеза. Операции делались двумя хирургами, для исключения влияния на исход вмешательства особенностей хирургической техники. В основную группу вошло 2б человек, у которых, вокруг протеза укладывалась ОТП. В контрольной группе из 20 пациентов стапедопастику выполняли без герметизации пространства вокруг протеза.
ОТП получали следующим образом: у пациента перед операцией брали кровь из кубиталь-ной вены в объеме 9 мл и помещали в стерильные специально разработанные для изготовления ОТП пробирки. Кровь подвергалась однократному центрифугированию с определенной скоростью в течение 9 минут. После этого в пробирке определялись три фракции: в нижней фракции оседали красные кровяные тельца, в верхней - бедная тромбоцитами плазма, а между ними обогащенная тромбоцитами плазма в виде сгустка. После извлечения из пробирки и отделения с помощью ножниц нижней части, кусочки сгустка укладывали вокруг протеза. Во время приготовления ОТП кровь не подвергается обработке антикоагулянтами, к ней не добавляется каких-либо химических веществ, т. е. нет никаких медико-юридических препятствий к ее использованию.
В послеоперационном периоде исследовались вестибулярная и слуховая функция оперированного уха. Состояние вестибулярного анализатора оценивалось путем учета жалоб на головокружение в покое. Выраженность данного симптома определялась каждым пациентом самостоятельно по десятибалльной шкале.
С 1 дня дополнительно учитывали головокружение при движении, т. е. больному предлагали в положении сидя медленно повернуть голову влево, затем вправо. Характер возникшего при этом головокружения так же оценивался больным по 10-ти балльной шкале.
Степень нистагма определялась в положении сидя путем фиксации взора на пальце врача. Все указанные тесты проводились в первые 10 дней после операции, а также через 2 недели и через 1 месяц после удаления тампонов.
Слуховая функция оценивалась на 10 день после операции и через 1 мес. после удаления тампонов путем проведения тональной пороговой аудиометрии. При этом рассчитывали изменение костно-воздушного интервала и порогов слышимости звуков по кости в речевом диапазоне частот (1000 Гц,1б00 Гц, 2000 Гц и на 4000 Гц).
С 1 по 10 день после операции, а так же через 2 недели и через 1 мес. после удаления тампонов проводилась субъективная оценка шума в оперированном ухе по десятибалльной шкале. В эти же сроки выполнялась проба Вебера камертоном С128.
Результаты исследования вестибулярного анализатора после стапедопластики представлены в таблицах №1 и 2. Из таблиц видно, что использование ОТП снижает интенсивность головокружения в послеоперационном периоде. Головокружение в покое в основной группе отмечалось у 2 человек из 2б в первые 2 дня после операции и оценивалось максимально на 2 балла. В контрольной группе оно беспокоило в первый день после операции 12 человек из 20 и оценивалось в среднем на б баллов, к 10 дню количество больных снизилось до 4 человек, и интенсивность головокружения составила 1 балл.
Головокружение при поворотах головы в основной группе в течение З дней после операции беспокоило 18 больных из 2б и оценивалось от б до З баллов, на 10 день головокружение
отмечалось лишь у 8 человек с субъективной оценкой в 1 балл. В контрольной группе головокружение при поворотах головы выявлялось у 16 пациентов из 20 все 10 дней после операции с уменьшением от 7 до 3 баллов.
Спонтанный нистагм в основной группе не отмечен. В контрольной группе у 4 пациентов из 20 в течение 2 дней наблюдался нистагм 1 степени.
По данным тональной пороговой аудиометрии у больных основной группы происходило более быстрое сокращение костно-воздушного разрыва. На 10 день после операции среднее значение костно-воздушного интервала было равно 19 дБ, а через 1 месяц 10 дБ. В контрольной группе на 10 день костно-воздушный разрыв составил 25,8 дБ, через 1 месяц после операции 13,4 дБ.
Кривые порогов слышимости звуков по кости при применение ОТП оставались на доопе-рационном уровне. В контрольной группе отмечено увеличение порога восприятия звуков по кости: на 10 день после операции он увеличился в среднем на 8,4 дБ, через 1 месяц пороги восприятия звуков по кости оставались в среднем на 3,4 Дб выше дооперационных.
Использование ОТП положительно влияло на динамику субъективного шума в оперированном ухе. В первый день после операции он беспокоил 18 больных из 25 основной группы и был оценен в среднем на 3 балла. Через 1 месяц шум сохранялся у 4 пациентов и оценивался в 1 балл. В контрольной группе данный симптом выявлялся в первый день у всех больных и имел субъективную оценку в 8 баллов. 16 больных из 20 незначительный шум (3-4 балла по субъективной оценочной шкале) продолжал беспокоить и через 1 месяц после операции.
У 2 человек из 20 в контрольной группе отмечалась латерализация звука в не оперированное ухо в течение первых 5 дней после операции, чего не наблюдалось в основной группе.
Можно предположить, что укладка ОТП в первые часы способствует механическому закрытию щели между ножкой протеза и краем отверстия в овальном окне лабиринта. Далее этот процесс обусловлен ускорением регенерации тканей под влиянием факторов роста, содержащихся в ОТП. ОТП так же обладает гемостатическим эффектом, что препятствует попаданию крови в структуры внутреннего уха. Высокая концентрация лейкоцитов в ОТП обусловливает ее антисептические свойства, что, по-видимому, препятствует проникновению инфекции во внутреннее ухо.
Таким образом, использование обогащённой тромбоцитами плазмы для герметизации преддверия при поршневой стапедопластике благоприятно сказывается на состоянии внутреннего уха. Отмечается более быстрое сокращение костно-воздушного интервала, снижается частота и интенсивность вестибулярных расстройств, а так же признаков угнетения рецепторов внутреннего уха.
Таблица 1
Влияние местного применения ОТП при стапедопластике на субъективную оценку жалоб на головокружение в покое (к-во больных с головокружением \ средний балл)
Изучаемые группы больных Длительность послеоперационного периода
1 день 2 день 3 день 4 день 5 день 6 день 7 день 8 день 9 день 10 день 2 недели 1 месяц
Основная группа, (п =25) 2 \ 2 2 \ 1 - - - - - - - - - -
Контрольная группа, (п=20) 12 \ 5 10 \ 3 8 \ 2 6 \ 2 4 \ 2 4\ 2 4\ 1 4 \ 1 4 \ 1 4 \1 - -
Российская оториноларингология №4 (35) 200S
Таблица 2
Влияние местного применения ОТП при стапедопластике на субъективную оценку жалоб на головокружение при поворотах головы в положении сидя (к-во больных с головокружением\средний балл)
Изучаемые группы больных Длительность послеоперационного периода
1 день 2 день 3 день 4 день 5 день 6 день 7 день 8 день 9 день 10 день 2 недели 1 месяц
Основная группа, (п =25) 18 \ 5 18 \ 4 18 \ 3 14 \ 2 12 \ 2 11 \ 1 11 \ 1 9 \ 1 8 \ 1 8 \ 1 - -
Контрольная группа, (п=20) 16 \ 7 16 \ 7 16 \ 6 16 \ 5 16 \ 4 16 \ 4 16 \ 4 16 \ 3 16 \ 3 16 \ 3 14 \ 2 14 \ 1
Таблица 3
Влияние местного применения ОТП на выраженность субъективного ушного шума после стапедопластики
(к-во больных с ушным шумом \ средний балл)
Изучаемые группы больных Длительность послеоперационного периода
і день 2 день З день 4 день 5 день б день У день 8 день 9 день і0 день 2 недели і месяц
Основная группа, (п =25) і8 \ З і8 \ З і8 \ З і8 \ З і8 \ 2 іб \ 2 іб \ 2 іб \ 2 іб \ 2 іб \ і,б 9 \ і 4 \ і
Контрольная группа, (п=20) 20 \ 8 20 \ 8 20 \ У 20 \ У 20 \ б і8\ б і8\ б і8 \ б і8 \ 5 і8 \ 5 іб \ 5 іб \ 4
ЛИТЕРАТУРА
1. Миркина А. Я. О хирургических вмешательствах на стремени при отосклерозе / А. Я. Миркина. Негнойная патология уха: Тр. Куйбышевского мед. института, т. 95. - Куйбышев, 1975. - С. 78-87.
2. Преображенский Н. А. Стапедэктомия и стапедопластика при отосклерозе. / Н. А. Преображенский, О. К. Патякина.
- М., Медицина, 1973. - 272 с.
3. Сватко Л. Г. Патогенез, морфогистохимия и хирургическое лечение отосклероза \ Л. Г. Сватко - Казань, 1974.
- С. 100-104, 119-124.
4. Сватко Л. Г. Осложнения и меры их предупреждения при стапедопластике по поводу отосклероза\ Сватко Л. Г., Галочкин В. И., Петушков Е. В. \\ Вестн. оторинолар. №2, 1994 г. - С. 43-45.
5. Функциональная диагностика и вопросы современной хирургии отосклероза \ И. Б. Солдатов, Л. И. Стегунина, Н. С. Храппои др. - М.: Медицина, 1974. - С. 5-16, 100-102, 161-167.
6. Adda F. Concetres plaquettaires and Platelet rich fibrin: une nouvelle Strategie en paro-implantologie D. U. d’implantologie / F. Adda. - Paris. - XII. - 2001.
7. Anitua E. Plasma rich in growth factors: Preliminary results of use in the preparation of futre sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants / E. Anitua. - 1999, 14: 529-535.
8. Cowan L. A. Otosclerosis/ L. A. Cowan, Makishima Tomoko - Department of otolaryngology, University of Texas. Medical Branch Galveston, TX, October 18, 2006.
9. Diseases of the ear, nose and throat/ M. Burton, S. Leighton, A. Robson et al. London, New York.: Churchill Livingstone, 2001 - P. 63-66.
10. Landsberg R. Quantification of grouwth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gel preperetion. J. Oral Maxillofac Surg / R. Landsberg. - 2000 Mar. 58 (3): 297-300; Discussion 300-1.
11. Marx R. E. & Coll. Pletelet-rich plasma. Grouwth Factor enhancement for bone grafts / R. E. Marx. - 1998, 85: 638-646.
12. Marx R. E. & Coll. Pletelet-rich plasma. A source of multiple autologous growth factors for bone grafts. In: Lynch SE & Coll. Tissue Engineering: application in Maxillofacia Surgery and Oeriodontics / R. E. Marx. - Chicago Quintessence, 1999. - P. 71-82.
13. Mirko Tos. Surgical solutions for conductive hearting loss/ Mirko Tos,. - Shtuttgard, New York.: Thieme, 2000 - P 20-46.
14. Otologic surgery/ M. Portman, D. Portman, P. Bouolaret al. - San Diego, London.: Singular Publishing Group, Inc., P. 23-38.
