CC BY
35
УДК 616.381-089.168.1-085.849.19 ББК Р457.465.1-387-543
О.В. АРСЮТОВ, В.П. АРСЮТОВ
ВЛИЯНИЕ МАГНИТНО-ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕННОЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ БРЮШИНЫ
Ключевые слова: заживление поврежденной брюшины, магнитно-лазерная терапия. В опытах на 62 морских свинках (32 опытных и 30 контрольных) изучено влияние магнитно-лазерной терапии на характер заживления поврежденной во время операции брюшины. Установлено, что магнитно-лазерная терапия поврежденной во время операции брюшины способствует резкому снижению воспалительно-некротических и стимуляции репаративно-регенеративных процессов, улучшению микроциркуляции в ней. Заживление поврежденной брюшины при магнитно-лазерной терапии происходит по типу первичного натяжения за короткий послеоперационный период без формирования грубого рубца в месте повреждения и инфильтратов, тяжей и спаек в брюшной полости.
O. ARSYUTOV, V. ARSYUTOV THE INFLUENCE OF MAGNETIC-LASER THERAPY ON HEALING OF THE PERITONEUM DAMAGED WHEN BEING OPERATED ON
Key words: healing of damaged peritoneum, magnetic-laser therapy.
In experiments on 62 guinea pigs (32 experimental and 30 control ones) the influence of magnetic-laser therapy on healing of peritoneum damaged during an operation was studied. It was established that magnetic-laser therapy applied to the peritoneum damaged during surgery contributes to sharp decrease of inflammatory-necrotic processes and to stimulation of reparative-regenerative processes, to improvement of microcirculation in it. Healing of the damaged peritoneum when using magnetic-laser therapy occurs by the type of first intention during a short post-operative period without generating a gross scar at the site of damage and without generating infiltrations, cords and adhesions in the abdominal cavity.
Физиология брюшины имеет весьма актуальное значение в клинической медицине. Особенно велика ее роль в абдоминальной хирургии. Механическому повреждению брюшины и в настоящее время придается большое значение как одному из важнейших факторов развития спаечного процесса в брюшной полости в послеоперационном периоде. По данным современной медицинской литературы, спаечный процесс в брюшной полости развивается у 67-97% пациентов после абдоминальных хирургических вмешательств. Острая тонкокишечная непроходимость, обусловленная спаечной болезнью брюшной полости, является распространенным и тяжелым заболеванием, часто требующим неотложного хирургического вмешательства. Хирургическое лечение острой спаечной кишечной непроходимости и на сегодняшний день остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем в неотложной абдоминальной хирургии. Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острая спаечная кишечная непроходимость сопровождается высокой летальностью, достигающей 7,6-21% и более [1-8]. Поэтому очевидна необходимость поиска новых методов профилактики возникновения и развития внутрибрюшинных сращений и спаек в послеоперационном периоде.
Одним из важных достижений научно-технического прогресса XX в. является создание оптических квантовых генераторов. Большой интерес для врачей клинической практики представляет использование низкоинтенсивного лазерного излучения - своеобразного местного и общего стимулятора активности тканевых элементов и многих функций живого организма, обладающего также анальгезирующим и противовоспалительным действием. Анализ современной литературы свидетельствует о том, что многообразие положи-
тельных биологических эффектов лазерного и магнитно-лазерного воздействия на ткани и органы позволяет использовать их с целью улучшения результатов лечения многих патологических состояний [1, 5]. Однако многие вопросы, касающиеся этой проблемы, остаются до сих пор нерешенными.
Цель исследования - изучение особенностей заживления поврежденной во время операции брюшины при магнитно-лазерной терапии в условиях эксперимента.
Материалы и методы исследования. В экспериментах на 62 морских свинках (32 контрольных и 30 опытных) изучено влияние магнитно-лазерного воздействия на развитие различных послеоперационных внутрибрюшинных осложнений и характер заживления поврежденной брюшины. Для этого экспериментальным животным под масочным эфирным наркозом производили ла-паротомию, скарификацию серозной оболочки соответствующего участка толстой кишки щеткой на протяжении 8-10 см до появления мелкоточечных кровоизлияний и липкого кровянисто-фибринозного налета. Поврежденную кишку орошали 70% этиловым спиртом. Экспериментальным животным опытной группы сразу после операции, а затем ежедневно в течение 7 суток в одно и то же время производили магнитно-лазерное воздействие на зону повреждения чрескожно с экспозицией 3 мин. В работе использовался медицинский магнитно-лазерный аппарат «Млада», генерирующий излучение в ближнем инфракрасном диапазоне спектра с длиной волны 0,81-0,89 мкм при выходной мощности 15-20 мВт в непрерывном режиме работы и постоянным магнитным полем с индукцией 40-50 мТ. Подопытные животные сравниваемых групп в послеоперационном периоде содержались в одинаковых условиях и пищевом рационе. Две морские свинки контрольной группы умерли на 5-е сутки после операции от развившегося перитонита вследствие ранней спаечной кишечной непроходимости. Остальные подопытные животные выведены из эксперимента на 1-, 3-, 5-, 7-, 9-, 14-е сутки послеоперационного периода. При аутопсии выведенных из эксперимента и умерших морских свинок основное внимание уделяли состоянию поврежденного участка толстой кишки, наличию в брюшной полости выпота, спаечного процесса, инфильтратов и абсцессов.
С целью изучения морфологии заживления поврежденной во время операции брюшины у сравниваемых групп животных препараты поврежденной толстой кишки после фиксации в 10% нейтральном формалине окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.
Результаты исследования и их обсуждение. При аутопсии остальных морских свинок, выведенных из эксперимента на 1-, 3-, 5-, 7-, 9-, 14-е сутки послеоперационного периода, получены следующие результаты. Через одни сутки после операции в брюшной полости подопытных животных контрольной группы отмечено незначительное количество серозно-геморрагического выпота. Толстая кишка была раздута, поврежденный участок кишки гипереми-рован, покрыт местами фибрином. У части животных определялось прилипание к поврежденному участку сальника и петель тонкой кишки. На 3-и сутки послеоперационного периода в брюшной полости у всех экспериментальных животных контрольной группы содержалось небольшое количество геморрагического выпота. Толстая кишка была раздута, стенки утолщены, к зоне повреждения припаяны петли тонкой кишки и сальник почти на всем протяжении. У некоторых морских свинок отмечено формирование «двустволок» петель кишки за счет рыхлых спаек.
Спустя 5 суток после операции в брюшной полости геморрагический выпот определялся только у некоторых морских свинок. Толстая кишка у всех под-
опытных животных этой группы оставалась раздутой, увеличенной в размерах. К зоне повреждения толстой кишки были припаяны петли тонкой кишки, сальник с образованием в ряде случаев конгломерата. В ряде случаев установлено сложение толстой кишки в зоне повреждения в виде «двустволки» за счет спаек. Стенка кишки воспалена, плотная и покрыта фибрином. Через 7 суток после повреждения у животных выпот в брюшной полости практически отсутствовал. У большинства морских свинок в зоне повреждения определялся инфильтрат, образованный толстой кишкой, петлями тонкой кишки и сальником. У 2 подопытных животных при выделении толстой кишки из инфильтрата вскрылся межкишечный абсцесс с густым гноем в небольшом количестве. Стенка кишки в зоне повреждения инфильтрирована, местами утолщена.
Спустя 9 суток после хирургического вмешательства практически у всех морских свинок контрольной группы в зоне поврежденной кишки отмечено наличие конгломератов и инфильтратов. В 2 случаях установлено наличие микроабсцессов в инфильтрате. Стенка кишки в зоне повреждения была представлена грануляционной тканью, инфильтрирована, отечна с наличием практически у всех животных «двустволок» за счет спаечного процесса в зоне повреждения с частичным нарушением проходимости, из-за чего толстая кишка была у всех животных раздута, увеличена в диаметре (рис. 1).
На 14-е сутки послеоперационного периода в брюшной полости подопытных животных выпот отсутствовал. К зоне повреждения были припаяны сальник и петли тонкой кишки, у ряда морских свинок отмечались формирование тяжей и «двустволки», конгломератов с частичным нарушением проходимости. Стенка кишки в зоне повреждения оставалась плотной, утолщенной, без признаков воспаления.
При морфологическом исследовании зоны поврежденной серозной оболочки толстой кишки наибольшие воспалительно-некротические изменения нами были обнаружены в первые 5 суток послеоперационного периода. Через 1 сутки после операции в месте повреждения серозная оболочка отсутствовала, глубина повреждения достигала 2/3 толщины мышечного слоя. Дефект был заполнен фибрином, некротическими массами, лейкоцитами с преобладанием нейтрофилов, часть из которых была представлена гнойными тельцами. Контуры клеток мышечного слоя смазаны, цитоплазма базофильная, ядра нечеткие. В межмышечных пространствах установлена обильная инфильтрация нейтрофилами. Было отмечено резкое полнокровие подслизистого слоя с большим количеством клеток белой крови с преобладанием гранулоцитов. Отмечалась периваску-лярная лейкоцитарная инфильтрация тканей. Спустя 3-е суток после повреждения язвенный дефект распространялся до подслизистого слоя и был заполнен некротическими массами, фибрином, со значительной примесью эритроцитов в гнойном экссудате. Подслизистый слой утолщен, отмечалось полнокровие сосудов и выраженная инфильтрация подлежащих тканей лейкоцитами с преобладанием нейтрофилов.
Рис. 1. Поврежденная толстая кишка спустя 9 суток после операции. Макропрепарат
На 5-е сутки послеоперационного периода сохранялся дефект в зоне повреждения кишки до подслизистого слоя и был практически очищен от некротических масс. Дно дефекта представлено толстым слоем грануляционной ткани. Отмечалась клеточная инфильтрация прилежащих тканей с преобладанием нейтрофилов над макрофагами, где также определялись эритроциты. На фоне этих изменений установлено появление незначительного количества вновь образованных сосудов в толще грануляционной ткани. Преимущественно периваскулярно отмечены очень крупные фибробласты, волокна практически отсутствовали. Спустя 7 суток в зоне повреждения сохранялся очищенный от некротических масс дефект до подслизистого слоя. Дно дефекта было представлено толстым слоем грануляционной ткани с небольшим количеством вновь образованных сосудов. Продолжали сохраняться отек и инфильтрация тканей зоны повреждения нейтрофилами.
Через 9 суток после операции отмечено отсутствие мышечного слоя в зоне повреждения, дефект был заполнен грануляционной тканью с большим количеством вновь образованных сосудов, соотношение гранулоцитов и макрофагов в которой составляло примерно один к одному. Фибробласты имели различную форму, были ориентированы беспорядочно. В воспалительной инфильтрации окружающих тканей преобладали макрофаги, также определялись нейтрофилы и эритроциты. Отмечалось наползание мезотелия на грануляционную ткань. На 14-е сутки послеоперационного периода дефект в зоне повреждения был полностью покрыт мезотелием, мышечный слой отсутствовал, вместо него была выявлена оформленная грубоволокнистая соединительная ткань, представленная зрелыми фибробластами и пучками коллагеновых волокон.
Методом окраски препаратов поврежденной во время операции висцеральной брюшины толстой кишки по Ван-Гизону нами было установлено, что начиная с 5-х суток послеоперационного периода отмечается пролиферация фибробла-стов и коллагеновых волокон. И спустя 14 суток после операции в зоне повреждения выявлена рубцовая ткань, представленная грубыми коллагеновыми волокнами и единичными фибробластами, замещающими мышечный слой.
Анализ результатов экспериментального исследования свидетельствует, что заживление поврежденной во время операции брюшины происходит на фоне выраженных воспалительно-некротических изменений, уменьшения ре-паративно-регенеративных процессов, развития тромботических процессов и нарушения микроциркуляции в ней. Все вышеизложенное способствует заживлению поврежденной во время операции брюшины по типу вторичного натяжения с формированием в конечном итоге грубого рубца в месте повреждения и инфильтратов, конгломератов с абсцессами, «двустволок» петель кишки, спаек и тяжей в брюшной полости.
При аутопсии животных опытной группы через одни сутки после операции в брюшной полости было обнаружено незначительное количество геморрагического выпота. Толстая кишка была раздута, поврежденный участок был гипере-мирован, покрыт фибрином, отмечалось прилипание к поврежденному участку сальника лишь у некоторых животных. Спустя 3 суток после магнитно-лазерного воздействия в брюшной полости выпот отсутствовал, толстая кишка была увеличена в диаметре незначительно. В зоне повреждения отмечалась грануляционная ткань, гиперемия и отек тканей не выражены. Через 5 суток после операции у экспериментальных животных опытной группы выпот в брюшной полости отсутствовал. Зона повреждения серозной оболочки представлена грануляционной тканью, отмечено уменьшение размеров дефекта. Отечность и инфильтрация тканей в зоне повреждения практически отсутствовали.
Спустя 7 суток после операции у животных опытной группы дефект в зоне повреждения практически отсутствовал, толстая кишка была обычных размеров и цвета, лишь в зоне повреждения отмечалось некоторое уплотнение стенки кишки. С 9-х суток после операции у животных опытной группы толстая кишка была обычных размеров и цвета, дефект отсутствовал. Отмечено некоторое уплотнение стенки толстой кишки в зоне повреждения (рис. 2).
При морфологическом исследовании зоны поврежденной во время операции висцеральной брюшины у экспериментальных животных опытной группы через одни сутки в месте повреждения серозная оболочка кишки отсутствовала, глубина повреждения достигала 2/3 мышечного слоя. Дефект был заполнен фибрином и некротическими массами. Отмечалась выраженная инфильтрация прилежащих к дефекту тканей нейтрофилами. Спустя 3 суток после магнитно-лазерного воздействия на зону поврежденной кишки был отмечен язвенный дефект, распространенный до 1/2 мышечного слоя, который был практически очищен от некротических масс. Дно дефекта представлено тонким слоем грануляционной ткани, почти без волокон, с большим количеством новообразованных сосудов с сочными ядрами эпителия. Из клеток гематогенного происхождения преобладали макрофаги. Фибробласты уже имели вытянутую форму и четкую зональную ориентацию. В подлежащих слоях и по краям дефекта отмечено большое количество фибробластов, полнокровие сосудов и воспалительная инфильтрация в них были выражены незначительно. На 5-е сутки после операции у животных опытной группы поврежденный участок толстой кишки полностью очищен от некротических масс. Дно дефекта представлено тонким слоем зрелой грануляционной ткани с новообразованными сосудами с более оформленными стенками. Фибробласты вытянутой веретенообразной формы. Со стороны краев дефекта отмечено наползание мезотелия на грануляционную ткань. Воспалительная инфильтрация окружающих тканей отсутствовала.
Через 7 суток после операции у животных опытной группы дефект серозной оболочки отсутствовал, зона повреждения представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, однако количество волокон в месте повреждения больше, чем в неповрежденном участке. С 9-х суток после операции у животных опытной группы в зоне повреждения сохранены все слои стенки кишки. Вместе с тем отмечены некоторое истончение мышечного слоя и утолщение серозной оболочки в месте повреждения.
При окраске препаратов поврежденной серозной оболочки толстой кишки по методу Ван-Гизона у животных опытной группы спустя 14 суток после повреждения и 7 сеансов магнитно-лазерного воздействия отмечено уменьшение количества коллагеновых волокон по сравнению с таковым в контрольной группе морских свинок. Коллагеновые волокна располагаются преимущественно по ходу сосудов и в межмышечных пространствах в виде узких полосок и при этом имеют нежно-сетчатый рисунок.
Рис. 2. Поврежденная толстая кишка
спустя 9 суток после операции при магнитно-лазерном воздействии. Макропрепарат
Результаты экспериментального исследования убедительно свидетельствуют, что магнитно-лазерное воздействие на поврежденную брюшину способствует резкому снижению воспалительно-некротических и стимуляции ре-паративно-регенеративных процессов в ней. При магнитно-лазерном воздействии на поврежденную брюшину наступает стимуляция образования новых микрососудов (уже с 3-х суток после операции) и тромботические процессы в них уменьшаются, что, несомненно, приводит к улучшению микроциркуляции в тканях. Все указанные выше факторы в сочетании способствуют в конечном итоге заживлению поврежденной брюшины по типу первичного натяжения за короткий послеоперационный период без формирования грубого рубца в месте повреждения и инфильтратов, конгломератов, абсцессов, «двустволок» петель кишки, тяжей и спаек в брюшной полости.
Все вышеизложенное позволяет рассматривать магнитно-лазерное воздействие на поврежденную брюшину как один из эффективных дополнительных методов профилактики развития внутрибрюшинных послеоперационных осложнений, требующих повторного хирургического вмешательства в послеоперационном периоде, и может быть предложено для широкого клинического применения.
Выводы. 1. Заживление поврежденной во время операции брюшины происходит на фоне выраженных воспалительных изменений, значительного угнетения репаративно-регенеративных процессов, развития в кровеносных сосудах тромботических процессов и нарушения микроциркуляции в тканях. Заживление поврежденной во время операции брюшины в этих условиях происходит по типу вторичного натяжения с формированием грубого рубца в месте повреждения и инфильтратов, конгломератов, абсцессов, «двустволок» петель тонкой кишки, спаек и тяжей в брюшной полости.
2. Магнитно-лазерная терапия поврежденной во время операции брюшины способствует резкому снижению воспалительно-некротических и стимуляции репаративно-регенеративных процессов в ней, стимуляции образования новых микрососудов, уменьшению тромботических процессов в кровеносных сосудах, что, несомненно, улучшает микроциркуляцию в тканях. Все эти факторы способствуют в итоге заживлению поврежденной брюшины по типу первичного натяжения за короткий послеоперационный период без формирования грубого рубца в месте повреждения и инфильтратов, конгломератов, абсцессов, «двустволок» петель кишки, тяжей и спаек в брюшной полости.
Литература
1. Арсютов В.П. Лазерное и магнитно-лазерное излучение в профилактике ранних послеоперационных осложнений у больных с заболеваниями органов брюшной полости: дис. ... докт. мед. наук. Чебоксары, 2004. 189 с.
2. Арсютов О.В., Арсютов В.П. Роль гистамина, серотонина, катехоламинов, гепарина, ксантиноксидазы в заживлении поврежденной во время операции брюшины // Вестник Чувашского университета. 2013. № 3. С. 363-368.
3. Арсютов О.В., Арсютов В.П. Статус ксантиноксидазы у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью // Актуальные вопросы современной хирургии: сб. науч-практ. работ / Красноярск: Версо, 2013. С. 404-405.
4. Бондарев Г.А. Острая кишечная непроходимость в Курской области за 35 лет // Методы современной диагностики и лечения острой кишечной непроходимости: материалы VI науч.-практ. конф. хирургов Республики Карелия и Северо-Западного фед. округа России / Мин-во здравоохранения и социального развития Республики Карелия; Петрозаводский гос. ун-т; Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе; Карельский науч.-мед. центр СЗО РАМН. Петрозаводск, 2011. С. 61-64.
5. Наминов В.А., Кочергин О.Я. Лазерная терапия в комплексе ранней реабилитации пациентов со спаечной болезнью // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2013. № 4. С. 15-17.
6. Современные взгляды на проблемы лечения острой кишечной непроходимости / В.Е. Милюков, Е.Н. Долгов, Д.Н. Телепанов и др. // Методы современной диагностики и лечения острой кишечной непроходимости: материалы VI науч.-практ. конф. хирургов Республики Карелия и Северо-Западного фед. округа России / Мин-во здравоохранения и социального развития Республики Карелия; Петрозаводский гос. ун-т; Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе; Карельский науч.-мед. центр СЗО РАМН. Петрозаводск, 2011. С. 80-83.
7. Arung W, Meurisse M., Detry O. Pathophysiology and prevention of post-operative peritoneal adhesions // World J. Castroenterol. 2011. № 7. P. 4545-4553.
8. Trew G. Consensus in adhesion reduction management // Obstet Gynaecol. 2004. № 6. P. 2.
АРСЮТОВ ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
ARSYUTOV OLEG - candidate of medical sciences, associate professor of Hospital Surgery Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
АРСЮТОВ ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
ARSYUTOV VLADIMIR - doctor of medical sciences, head of Faculty Surgery Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
УДК 616.329-085.849.19 ББК Р413.1-543
О.В. АРСЮТОВ, В.П. АРСЮТОВ
БИОЛОГИЧЕСКАЯ И ФИЗИЧЕСКАЯ ГЕРМЕТИЧНОСТЬ ПИЩЕВОДНОГО СОУСТЬЯ ПРИ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ
Ключевые слова: микробная проницаемость, физическая герметичность, низкоинтенсивная лазерная терапия.
В экспериментальных исследованиях на 30 беспородных собаках (15 опытных и 15 контрольных) изучено влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на биологическую и физическую герметичность пищеводно-кишечного анастомоза. Установлено, что воздействие на зону пищеводно-кишечного соустья низкоинтенсивным, монохроматическим гелий-неоновым лазером способствует значительному повышению биологической герметичности и механической прочности пищеводного соустья.
O. ARSYUTOV, V. ARSYUTOV BIOLOGICAL AND PHYSICAL LEAK TIGHTNESS OF ESOPHAGEAL JUNCTION DURING LOW-INTENSITY THERAPY
Key words: microbial ductance, physical leak tightness, low-intensity laser therapy. The influence of low-intensity laser radiation on biological and physical leak tightness of esophago-intestinal gastric anastomosis was studies in experimental studies on 30 random bred dogs (15 experimental and 15 control ones). It was established that the impact low-intensity monochromatic helium-neon laser on the area esophago-intestinal gastric anastomosis contributes significantly to the increase of biological integrity and at the same time to the improvement of mechanical strength of esophageal anastomosis.
Проблема несостоятельности швов соустий при операциях на органах брюшной полости является одной из актуальных в практической хирургии. Это мнение особенно справедливо в отношении несостоятельности пище-водно-кишечных анастомозов. Несмотря на большие достижения анестезиологии, высокую технику оперативных вмешательств, интенсивную пред- и послеоперационную терапию, гастрэктомия продолжает оставаться технически
