CC BY
26
Е. А. Ефремов, А. А. Хамзин, С. К. Кудеринов, Я. И. Мельник, Д. А. Охоботов
ВЛИЯНИЕ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ПОЛОВУЮ ФУНКЦИЮ
Карагандинская государственная медицинская академия, КГКП «Областная больница», СевероКазахстанская область (Петропавловск), ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (Москва)
Наиболее распространенное заболевание мужчин пожилого возраста в настоящее время -доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). По данным аутопсий, первые признаки ДГПЖ обнаружены у 8% мужчин в возрасте от 31 до 40 лет [9]. У мужчин старше 61 г. частота этого заболевания достигает 70% и более, а после 80 лет - 90% [7]. В индустриально развитых странах хирургические вмешательства по поводу ДГПЖ занимают II место среди объема всех хирургических операций, уступая лишь оперативному удалению катаракты [8]. По данным ООН, численность населения в возрасте старше 60 лет к концу ХХ века возросла в сравнении с его серединой более чем в 3 раза. Учитывая тенденцию старения населения планеты, можно предположить возрастание актуальности проблемы диагностики и лечения ДГПЖ. Совокупность методов лечения ДГПЖ может быть представлена следующей классификацией [2, 3]:
A. Оперативное лечение: открытая аде-номэктомия, эндоскопические методы
Б. Балонная дилатация простатической уретры, установка простатических стентов
B. Малоинвазивные термальные методы
Г. Медикаментозная терапия ДГПЖ.
Сегодня существует много разнообразных
консервативных методов. Медикаментозная терапия ДГПЖ - одна из наиболее динамично развивающихся областей урологии. Вместе с тем, механизмы действия некоторых препаратов изучены недостаточно, отсутствуют чёткие показания к применению большинства лекарственных средств. Основные группы препаратов: уходящие в прошлое гормональные средства, ингибиторы 5-а редуктазы, фитопрепараты, конечно же, ставшие «золотым стандартом» лечения, а-адреноблокаторы и прочие. В последнее время нередко используется сочетание лекарственных препаратов, относящихся к разным группам.
В связи с тем, что гормональные препараты (а именно эстрогены) были первыми и до недавнего времени основными лекарственными средствами, применявшимися при лечении ДГПЖ. Помимо них использовали аналоги ЛГ-рилизинг-гормона, гестагены, препараты с анти-андрогенным и антиэстрогенным действием, а
также ингибиторы ароматазы, несмотря на положительную динамику субъективных и объективных показателей (уродинамических, объёма простаты и др.). У большинства пациентов, получавших гормональные препараты, развились какие-либо побочные реакции. При применении препаратов «центрального» действия (эстрогенов, ан-тиандрогенов, аналогов ЛГ) были отмечены эрек-тильная дисфункция, снижение либидо, приливы, гинекомастия, ухудшение сердечной деятельности [5]. Нестероидные антиандрогены, помимо гинекомастии, вызывают желудочно-кишечные расстройства и нарушения половой функции (в основном, либидо и эрекций). В настоящее время наиболее перспективными гормональными препаратами являются антиэстрогены и ингибиторы ароматазы, однако, и они не могут быть использованы в монотерапии ДГПЖ.
Основным фактором развития ДГПЖ признаётся дисбаланс между тестостероном и его более активным производным - дигидротестосте-роном (ДГТ), в виде которого он и действует после завершения дифференцировки структур мужского мочеполового тракта. В увеличении предстательной железы основную роль в возрастной пролиферации стромального и эпителиального компонентов простаты и в других процессах играют андрогены. ДГТ, обладающий вдвое большей андрогенной активностью по сравнению с тестостероном (в клетках предстательной железы - в 5 и более раз), имеет и большее сродство к глобулину, связывающему половые гормоны. Концентрация ДГТ в крови здоровых мужчин достаточно низка, так как этот гормон образуется из тестостерона непосредственно в чувствительных клетках. У больных ДГПЖ, напротив, выявлено значительное повышение ДГТ в сыворотке на фоне пониженного уровня тестостерона. У данных пациентов также повышена внутриклеточная активность фермента 5а-редуктазы, восстанавливающего тестостерон в ДГТ. Это позволило получить выраженный клинический эффект при применении препаратов, подавляющих активность 5-а-редуктазы. К ним относятся фина-стерид, дутастерид, туростерид, эпистерид и другие препараты, в том числе растительного происхождения. Применение финастерида приводит к атрофии стромальной (после 3 мес.) и железистой (после 6 мес. приема препарата) ткани, причем объем последней в простате уменьшается примерно на 50%. Также снижается эпителиаль-но-стромальное соотношение, преимущественно в транзиторной зоне и происходит замедление роста и снижение плотности сосудов микроцир-куляторного русла. Эти изменения в органе приводят к уменьшению объёма предстательной железы, механического компонента инфраве-зикальной обструкции и, соответственно, ее степени. Наиболее выраженные и стабильные результаты наблюдаются у пациентов с преобладанием эпителиальной ткани в предстательной железе и объемом последней более 50см3. К не-
достаткам препарата относят необходимость приема в течение длительного времени (эффект проявляется не ранее, чем через 6 мес. после начала лечения). Несмотря на отсутствие выраженных побочных эффектов, характерных для гормональных препаратов, финастерид также вызывает нарушения сексуальной функции (ухудшение качества спонтанных и адекватных эрекций и снижение либидо). По данным разных авторов, преходящая эректильная дисфункция развивается у 3 - 58% пациентов. Другие побочные эффекты - уменьшение объема эякулята, гинекомастия и чувство тяжести в грудных железах, а также снижение уровня PSA сыворотки крови, что может затруднять раннюю диагностику рака предстательной железы.
Сохранение половой функции в процессе лечения основного заболевания важно для многих мужчин, страдающих ДГПЖ. Среди опрошенных 350 пациентов в возрасте старше 60 лет 87% желали бы улучшить качество сексуальных отношений, среди них 79% имели неизмененное стабильное сексуальное влечение [6]. Согласно данным О. К. Аромире и соавт. 2001, проведено исследование с оценкой состояния копулятивной функции у 550 состоявших в браке мужчин пожилого возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией простаты. У 32,72% пациентов отмечалась жалоба на неудовлетворительное качество адекватных эрекций. У 69,9% в связи с этим отмечалось в определенной степени депрессивное состояние. При детальном их расспросе выявлено, что причиной этому были и мысли об имеющейся или ожидаемой половой неполноценности [1].
Мы поставили перед собой задачу дальше изучать эту проблему, назначая пациентам препараты из группы альфа-блокаторов. Это вызвано тем, что с точки зрения биохимии и фармако-динамики длительный прием альфа-блокаторов может вызывать как ожидаемое улучшение качества мочеиспускания и эректильной функции, так и гиперпролактинемию, последняя же может привести к нарушению либидо и эрекции.
Цель исследования: дать оценку воздействия препарата Сетегис (Теразозин, EGIS, Вен-
грия) на эректильную функцию пациентов, страдающих ДГПЖ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий было обследовано 26 сексуально активных пациентов в возрасте от 52 до 68 лет (средний возраст - 58,4 г.) с диагнозом ДГПЖ. Для оценки оптимальной суточной дозировки препарата все пациенты были разделены на 2 группы: I группа (14 человек) получала препарат в дозировке 5 мг в сут, II группа (12 человек) - 2 мг в сут. Длительность наблюдения составила 3 мес. В 1 подгруппе 2 пациента были исключены из исследования на 2 и 3 сут вследствие ортостатической гипотензии, сопровождающейся общим недомоганием и чувством тошноты. Данные симптомы купировались самопроизвольно после прекращения приема препарата и не потребовали какой-либо дополнительной медицинской помощи. Терапевтическая эффективность Cетегиса определялась на основании улучшения основных диагностических критериев и параметров, таких, как положительная динамика характеристик эрекции при улучшении качества самостоятельного мочеиспускания. Оценку качества мочеиспускания производили при анализе анкет IPSS, а также данных урофлоуметрии с определением объема остаточной мочи. Для оценки качества эректиль-ной функции (ЭФ) ациенты заполняли анкеты (Международная шкала оценки половой функции) и МКФ (шкала количественной оценки мужской копулятивной функции) [4]. Дважды (до и после курса терапии) каждому пациенту производилась регистрация ночных пенильных тумес-ценций с помощью аппарата «RigiScan». Критериями положительной динамики являлось повышение частоты возникающих ночных тумесцен-ций, их интенсивности и продолжительности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все пациенты были обследованы согласно протоколу настоящего исследования. Основные результаты представлены в табл. 1 и на рис. 1, 2.
Приведенные данные демонстрируют до-зозависимый эффект препарата на положительную динамику не только субъективных параметров мочеиспускания (снижение симптоматики по
I группа(12 чел , 5 мг/сут) II группа (12 чел , 2 мг/сут)
Мочеиспускание ЭФ Мочеиспускание ЭФ
IPSS(баллы) 16,6®12,4* - 16,2®12,8* -
QOL(баллы) 3,4®2,2* - 3,1®2,5* -
УФМ(Qmax) 8,2®6,6* - 8,6®7,0* -
Ост.моча (мл) 82,3®32,2* - 79,4®46,5* -
!^(баллы) - 47,4®57,3* - 51,9®60,4*
МКФ(баллы) - 23,1®33,6* - 23,4®29,7*
* приведены средние значения, p<0,05 102
Таблица 1.
Основные результаты обследования пациентов до и через 3 мес. после лечения
Лсслеоэнанне чЦтмьмг храпни щгегарггом1йтеп«с
Ш феЛМПьЛуШффМаЦЩИ [Ш^ОЬТОП еТртДОещМ
ясбщжачсстшмнон петсрппазисй стлым
Ул\ чинны 1ИШ п;. мсмныгслтгапи мтигы пиМШк, I ри«ч>1П11М1 Сит щ . и.1 ш-иы.'и
|1с.Т1 мк ':шгм-| Ул^шигш'^- '■рлпгш'ын ........... е )шышяи
и ГАI ■ ■ ЬяН I I II
ИНГ ШТ1ЯН
Рис 1. Динамика параметров мочеиспускания в группе пациентов, принимавших Сетегис в дозировке 5 мг
ииЛщгнннп "ВгаНЬн гпрпппрщшчн'тОв'п!^
лрыгнгилую функцию пацнснтап стр^^ищнх . д&Орокачгстамгом гтгрппэтгм простаты»
I
ыш
НИ )М П) «1
^МЧНП 1|ишв
Тчучшаим Ци^лши. твшуввнна м группе
ННШИП". М[И ИЧ;ИП[Н\
СиЛС 2ч . |.'ТК*1Ш> п КшичмпШ'ь! Упучшдяк |цц;и '11|1|1|
|)Ч1ь||.|||| -Ы )ЩП™1Ч
Й|,7Н]
Рис 2. Динамика параметров мочеиспускания в группе пациентов, принимавших Сетегис в дозировке 2 мг
шкале IPSS, QoL), но и объективных данных (объем остаточной мочи). При этом показатели, полученные при анкетировании (шкалы 1^, МКФ), демонстрировали достоверное улучшение эректильной функции в обеих группах, однако, положительная динамика была более выражена у пациентов, принимавших препарат в дозировке 5 мг. Позитивные изменения параметров мочеиспускания и эректильной функции коррелировали с результатами RigiScan-мониторинга ночных пенильных тумесценций показаны на рис. 3.
Таким образом, улучшение качества самостоятельного мочеиспускания в I группе пациентов отмечено в 12 случаях (100%), улучшение ЭФ - у 8 больных (66,7%), во второй группе мочеиспускание улучшилось у 10 человек (83,3%), а лучшее качество эрекции отметили у 5 пациентов (41,7%).
Блокируя агадренорецепторы гладких мышц треугольника и шейки мочевого пузыря, проксимальной части уретры и предстательной железы, Сетегис уменьшает уретральное сопротивление и нормализует мочеиспускание у больных ДГПЖ. Препарат также вызывает вазодила-тацию, что обуславливает развитие побочных
Рис. 3. Риджисканограммы пациента М., 58 лет до и через 3 мес. после лечения. Положительная динамика оценивалась по повышению частоты возникающих ночных тумесценций, их интенсивности и продолжительности
реакций (в частности ортостатической гипотен-зии, головокружения, тахикардии и др.). Препарат вызывает расширение артериол и венул. Уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов и венозный возврат к сердцу, снижает пред- и постнагрузку на сердце и Ад. Длительное лечение Сетегисом обычно не вызывает развития рефлекторной тахикардии. Препарат незначительно влияет на сердечный выброс, перфузию почек и скорость клубочковой фильтра-ции.Выраженный терапевтический эффект развивается через 3 ч после приема препарата. После приема разовой дозы гипотензивный эффект сохраняется в течение 24 ч.
Так как расширение сосудов артериального русла происходит не только в вышеперечисленных органах (например, пузырных артерий), но и в анатомических структурах полового члена, что способствует большему его кровенаполнению во время эрекции и улучшению ее качества.
ВЫВОДЫ
Учитывая данные проведенного исследования, можно утверждать об эффективности и удобстве применения блокаторов а1-АР в консервативном лечении больных ДГПЖ, заинтересованных в сохранении или улучшении эректиль-ной функции. Для таких пациентов эти препараты могут стать препаратами выбора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Доброкачественная гиперплазия простаты и половая функция /О. К. Аромире, В. Н. Лесовой, Арнольди и др. - М., Феникс, 2001. - С. 128 -134.
2. Локшин К. Л. Выбор метода лечения больных гиперплазией предстательной железы: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 2005. - 35 с.
3. Лопаткин Н. А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы /Н. А. Лопаткин, А.
B. Сивков. - М., 1999. - С. 99 - 102.
4. Лоран О. Б. Климактерические расстройства у мужчин /О. Б. Лоран, А. С. Сегал. - М., Изд. OGGI Production, 1998. - 88 с.
5. Лечение эректильных дисфункций /А. В. Сивков, С. С. Толстова, А. А. Егоров и др. //Всерос. конф. "Современные аспекты диагностики и лечения хронического простатита. - Курск, 2000. -
C. 45 - 54.
6. Фармакотерапия эректильной дисфункции.
История. Современное состояние проблемы // С. В. Королева, В. А. Ковалев, А. А Камалов. и др.
- М., Андрология и генитальная хирургия, 2000.
- С. 56 - 67.
7. Шабад А. Л. Учебное пособие по урологии с уходом за больными. - М., 1980. - С. 12 - 23.
8. Aytac I. A. The Likely Worldwide Increase in Erectile Dysfunction Between 1995 and 2025 and Some Possible Policy Consequences /I. A. Aytac, J. B. Mc. Kinlay, R. J. Krane. - BJU Int., 1999. - V. 84.
- Р. 1165 - 1183.
9. The development of human benign prostatic hyperplasia with age /S. J. Berry, D. S. Coffey, P. C. Walsh, L. L. Ewing //J. Urol. - 1984. - 132 р.
Поступила 31.03.09
E. A. Efremov, A. A. Khamzin, S. K. Kuderinov, Ya. A. Melynik, D. A. Okhobotov INFLUENCE OF CONSERVATIVE TREATMENT OF BENIGN HYPERPLASIA OF PROSTATE GLAND ON SEXUAL LIFE
The preservation of the sexual function in the process of treatment of the main disease is important for many men suffering the dysfunction of the prostate gland hormone. The influence of the modern drugs of the different groups used for the treatment of the dysfunction of the prostate gland hormone on the erectile function remains ambiguous. The obtained data can be the evidence of the effectiveness and usability of the blockers a1-АР in the conservative treatment of the patients with the dysfunction of the prostate gland hormone, interested in the preservation and the improvement of the erectile function. For these patients these drugs may become a drug of choice.
Е. А. Ефремов, А. А. Хамзин, С. К. Кудеринов Я. И. Мельник, Д. А. Охоботов
ЖЫНЫСТЬЩ ЖОЛДАР ГИПЕРПЛАЗИЯСЫН КОНСЕРВАТИВТ1К ЕМДЕУДЩ ЖЫНЫСТЬЩ ФУНК-
ЦИЯРА ЭСЕР1
Жыныстык функцияньщ сакталуы жыныстык жолдары ауыратын кептеген еркектердщ непзп дертш емдеу барысында мачызды болып табылады. 6ртYрлi топтардары казiрп заманры препараттарды емдеу барысында колдану наукасты емдеудщ бiрден бiр жолы емес. Алынран мэлiметтер наукастарды консервативтк емдеу барысында оларра а1-АР блокаторларын колданудыч тшмдтИ мен колайлылыры туралы айрак бола алады. Себебi эрекциялык кызмет сакталады. Сондыктан да мундай пациенттер ушш бул препараттарды такдаудыч мумюндИ бар.
Р. Е. Бакирова, Р. Д. Конацбаева, А. Р. Алина, А. Н. Куанышцалиева
К6С1ПТ1К КУЙЗЕЛ1С ЖАРДАЙЫНДА ДАМЫРАН АРТЕРИЯЛЫК ГИПЕРТЕНЗИЯНЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Караганды мемлекеттiк медицина академиясы №2 шю аурулар кафедрасы, кафедра мечгерушiсi Р.Д.Конакбаева (Караганды), КР Президен^нщ iс Баскармасыньщ Медициналык орталыры (Астана)
Мемлекеттiк кызметкерлердщ кызметi шек-тен тыс психоэмоционалдык жэне интеллекту-алдык кYш тYсу жардайында втедi [8, 13]. Шектен тыс психоэмоционалдык кYш тYсу аясында симпа-тикалык-адреналды, гипоталамды-гипофизарлы-бYЙрекYCтiлiк жYЙелердiч, сопакша мидыч тамыр-ларды тарылту кызметУч белсенуi теракты ги-пертензияра алып келедг Симпатикалык-адре-налды жYЙенiч белсенуi гемодинамикалык (кан-ныч минуттык квлемшщ, шеткерi карсыласудыч
жорарылауы) жэне метаболиттiк (канда кант деч-гешнщ, липидтер мелшершщ ecyi) 63repiCTepre экеледi [12].
Зерттеу максаты - мемлекеттiк кызметкер-лерде дамыран артериялык гипертензияныч (АГ) ерекшелктерш аныктау.
ЗЕРТТЕУ ЖАБДЫКТАРЫ МЕН 6Д1СТЕР1
27-63 жас аралырындары (орташа жасы 47,74±0,97 жыл) АГ-мен наукас 98 мемлекетпк кызметкер кешендiк профилактикалык тексеру-ден eттi. Жумыскерлерге жалпы клиникалык жэне зертханалык-аспаптык (электрокардиография, артериялык кысымды тэулiк бойы тiркеу) зерттеу жYргiзiлдi. Наукастар кез дэр^ершщ, эндокрино-логтыч, кажеттiлiгiне карай психологтыч карауы-нан eттi. К,ан кeрсеткiштерi гематологиялык авто-матикалык МЕК6400 жэне МЕК 7222 анализатор-лары аркылы есептелдк Биохимиялык зерттеулер «Cobas Integra 400» («Roche Diaghostics», Германия) биохимиялык анализаторында жасалынды. Кокрофт формуласы аркылы шумактык фильтрация кeрсеткiштерi есептелдi [9]. АГ диагностикасы жэне жYрек-тамырлык кауiп дечгей ДYние-жYЗiлiк
