CC BY
83
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.12-008.46-039
А. Н. Шишкин, Ю. В. Пилевина
ВЛИЯНИЕ КОМПЛАЙЕНСА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ФБГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является распространенным заболеванием, встречающимся у 0,5-2% населения во всем мире [1]. По данным исследования ЭПОХА-ХСН распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в европейской части России составила 12,3% [2].
В настоящее время частота и распространенность хронической сердечной недостаточности продолжает неуклонно расти [3]. Это обусловлено успехами в лечении острых коронарных синдромов и увеличением продолжительности жизни населения. Кроме того, важными факторами риска развития хронической сердечной недостаточности являются высокое артериальное давление, сахарный диабет и генетическая предрасположенность.
Серьезность ситуации с ХСН усугубляется крайне неблагоприятным прогнозом: ежегодная смертность при этой патологии колеблется от 10 до 20%, достигая к трем годам более 30%, а у больных с II-III стадией доходит до 80% [3]. Для сравнения следует отметить, что больные сердечной недостаточностью III функционального класса имеют даже худший прогноз, чем больные раком легкого III стадии [4] .
Таким образом, сложившаяся эпидемиологическая картина заболеваемости и смертности при ХСН ставит вопросы патогенеза, диагностики и лечения сердечной недостаточности в ряд наиболее актуальных проблем современной кардиологии [5].
Согласно исследованию SHAPE (Remme W. и соавт., 2004) значимым фактором является недостаточное понимание врачами принципов лечения ХСН и ещё более слабое представление пациентов о сути своего заболевания, что не может не отражаться на их приверженности к лечению.
В лечении ХСН важную роль играет приверженность пациентов к терапии. Согласно данным ВОЗ низкая приверженность к лечению хронических заболеваний является «мировой проблемой огромной значимости» (ВОЗ, 2003). Эпидемиологические исследования показали, что, несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных средств терапии ХСН — ингибиторов ангиотензин-пре-
© А. Н. Шишкин, Ю. В. Пилевина, 2011
вращающего фермента (и АПФ) и бета-блокаторов, однолетняя смертность больных в этой популяции остается по-прежнему высокой, достигая 30% в год [6].
Анализ причин госпитализаций больных с ХСН показал, что более чем в половине случаев усиление симптомов ХСН были обусловлены несоблюдением больными предписанной медикаментозной терапии и/или диеты, в частности избыточным количеством принятого с пищей хлорида натрия [7, 8]. Многочисленные исследования, проводимые в странах Западной Европы и США [9], выявили, что низкая приверженность больных к лечению отмечается у 18-27% больных, достигает среди пожилых пациентов 50% (а по некоторым данным даже 90%).
Среди основных причин невыполнения врачебных предписаний — низкая информированность пациента о своем заболевании, незнание больными и их родственниками элементарных методов и правил контроля и самоконтроля, пренебрежительное отношение к созданию атмосферы здорового образа жизни и прочие объективные и субъективные факторы.
По данным литературы причины госпитализации в связи с острой декомпенсацией ХСН были невыполнение рекомендаций по приему лекарств и соблюдению диеты (41,9%), острые коронарные синдромы (13,4%) и неадекватная медикаментозная терапия до госпитализации (12,3%) [10]. Отсюда понятно, что для того, чтобы уменьшить количество госпитализаций, необходимо повысить приверженность больных к назначаемому лечению. Очевидно, что в сложившейся ситуации необходим поиск новых путей коррекции состояния больных, страдающих ХСН. Одним из перспективных методов такой коррекции, является проведение «школ» для пациентов с ХСН.
Специальных работ, посвященных изучению приверженности к лечению больных с ХСН и коррекции ее нарушений, практически нет, имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме. Поэтому исследование в данной области представляется наиболее актуальным.
Материалы и методы исследования. В исследование включали пациентов с указанием в анамнезе на ХСН II и III функционального класса (NYHA), в стабильном состоянии, принимающих стандартную терапию по основному и сопутствующим заболеваниям. Критериями исключения являлись: беременность, алкоголизм, психические и соматические заболевания в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, ХСН в терминальной стадии. Исследование проведено на амбулаторно-поликлиническом этапе при обращении пациентов за медицинской помощью первично, а также по результатам наблюдения в динамике. Пациенты отбирались при помощи сетевой выборки, объём которой составил 47 человек.
Диагноз ХСН устанавливался на основании Российских национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) [11].
Всем пациентам проводилось электрокардиографическое исследование в 12 общепринятых отведениях, сделанных на аппарате SCHILLER, эхокардиография (на аппарате VIVID-7-Dimension), где определялись ФВ (М)%, ЛЖд (см), ЛЖс, ИЛЖд, МЖП, ДЗЛЖ, ММ в гр, ИММ, ЛП, ИЛП, ППк (В), Р в ЛА. Также проводилось бифункциональное суточное мониторирование (аппарат «Кардиотехника-4», ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург) для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
В качестве показателей, влияющих на прогноз у пациентов с ХСН, оценивались: функциональный класс сердечной недостаточности и толерантность к физическим нагрузкам.
Функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (NYHA, 1964) определялся с помощью специальной шкалы активности, разработанной на основе расчёта метаболической стоимости различных видов деятельности человека [12].
Для оценки толерантности к физическим нагрузкам и объективизации функционального статуса проводился тест 6-минутной ходьбы [13].
Уровень комплаентности определялся с помощью опросника отношения к лекарствам Drug attitude inventory (DAI-10).
DAI-10 [14] — опросник для определения степени комплаентности — используется во всех отечественных исследованиях. Критерий оценки: 10 баллов по всей шкале (баллы присваиваются в соответствии с ключом) — максимальный комплайенс, чем меньше балл, тем ниже степень комплаентности.
Показатели комплаентности оценивались в динамике: исходные данные и через полгода от момента проведения «школы» для больных ХСН.
Особенности приверженности к лечению изучались по степени влияния различных факторов на основании самостоятельно разработанного опросника. Исследовались основные группы препаратов, к которым пациенты с ХСН были более привержены, а также группы препаратов, которые больные самостоятельно себе отменяли в первую очередь. Определялись основные причины низкой комплаентности.
Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). При сравнении среднегрупповых значений показателей использовали t-критерий Стьюдента, при сравнении частот встречаемости признаков в разных группах — х2-критерий Пирсона. При анализе зависимостей между признаками и показателями применяли r-коэффициент линейной корреляции Пирсона и непараметрический rs-критерий Спирмена. Различия между группами, а также корреляции считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования. Нами было обследовано 47 пациентов (36 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 46 до 79 лет (средний возраст 61,57 ± 3,63 года) с ХСН II (74%) и III (26%) функционального класса (ФК) (NYHA) в стабильном состоянии. Большинство пациентов (68%) страдали ишемической болезнью сердца (ИБС), 26% соответствовали диагнозу гипертоническая болезнь (ГБ), у 6% диагностировали приобретённый аортальный стеноз (АС), в основном атеросклеротической этиологии. У всех больных тяжелой сопутствующей соматической патологии не отмечалось, лишь в 19% случаев в качестве фонового состояния выступал сахарный диабет 2 типа. У пациентов с ИБС 30% перенесли острый инфаркт миокарда: 12 (26%) мужчин и 2 (4%) женщин. Всем пациентам была проведена коронароангиография: 13 больных (28%), с дальнейшей коронаропластикой — 11 больных (23%). Из проведённых методов по реваскуляризации миокарда 7 пациентам было проведено стентирование коронарных артерий, 4 — аортокоронарное шунтирование со значимым клиническим эффектом. Нарушение ритма сердца было отмечено у 14 (30%) обследованных: 9 (19%) мужчин, 5 (11%) женщин. Среди нарушений ритма сердца чаще отмечалась фибрилляция желудочков — 57%, желудочковая экстрасистолия — у 36% и только у 7% — предсердная экстрасистолия (рис. 1).
Все пациенты были разделены на две группы сравнения по признаку комплаентности. В первую группу вошли больные с уровнем комплайенса выше среднего (6 баллов в среднем по подгруппе) — 37 человек. Во вторую группу вошли 10 пациентов с уров-
I I Фибрилляция предсердий | Желудочковая экстрасистолия I I Предсердная экстрасистолия
Рис. 1. Нарушения ритма сердца
%
нем комплаентности ниже среднего (4 балла по DAI-10). Причём приверженность терапии у пациентов ХСН III ФК (NYHA) отмечалась достоверно выше, чем у больных II ФК (NYHA) (р = 0,043). Это связано, вероятно, с тем, что без приема препаратов симптомы прогрессирования ХСН быстро нарастают [15].
На рисунках 2 и 3 представлена динамика количества комплаентных и некомплаентных больных после проведения «школы» для пациентов ХСН. У пациентов с ИБС и ГБ отмечалась положительная динамика по увеличению процентного соотношения комплаентных пациентов. Для больных с АС уровень комплаентности практически не изменялся. Очевидно, это связано с тем, что консервативная терапия без применения кардиохирургических вмешательств недостаточно улучшает общее самочувствие таких больных.
стеноз стеноз
Щ Некомплаентные пациенты (ниже среднего уровня) Щ Некомплаентные пациенты (ниже среднего уровня) I I Комплаентные пациенты П Комплаентные пациенты
Рис. 2. Количество пациентов (%) с OTC, ГБ, AC до проведения «школы»
Рис. 3. Количество пациентов (%) с OTC, ГБ, AC после проведения «школы»
По результатам обследования были установлены достоверные факторы, повышающие показатели комплаентности: возраст (r = 0,332; р = 0,023), образование (r = 0,299; р = 0,041), употребление алкоголя (chi2 = 28,82; р = 0,027). C возрастом комплаент-ность улучшается. Пациенты с высшим образованием более привержены к терапии, чем больные с образованием на уровне начальных классов. Злоупотребление алкоголем уменьшало показатели комплаентности.
Результаты анализа пациентов с нарушениями ритма сердца (НРС) показали, что у больных с аритмией (в большинстве случаев, постоянной формой фибрилляции предсердий) показатели комплаентности достоверно выше, чем у пациентов без НРС (r = 0,345; р = 0,018).
Из всех основных групп препаратов по лечению ИБС, ГБ, пороков аортального клапана пациенты более привержены к ингибиторам АПФ и дезаггрегантам, данные классы препаратов принимают ежедневно (r = 0,372; р = 0,010). Причём, комплаент-ность к ингибиторам АПФ увеличивалась с возрастом. Анализ также продемонстрировал, что показатели комплаентности уменьшались за счёт самостоятельной отмены гиполипидемической терапии, а именно статинов (chi2 = 16,77; р = 0,033).
Приверженность терапии у пациентов с диагнозом ИБС достоверно зависит от давности проведённого оперативного лечения по реваскуляризации миокарда. Показатели комплаентности намного выше у больных с проведённой коронаропластикой 1-2 года назад, чем у пациентов с 5-летней давностью стентирования или шунтирования коронарных артерий (chi2 = 19,8; р = 0,016).
Учитывая, что многие кардиологические заболевания, лежащие в основе ХСН, носят хронический, рецидивирующий характер и часто приводят к госпитализациям, был проведён анализ стационарного этапа лечения у обследованных данной группы. Пациенты, которые находятся на кардиологическом отделении, лучше соблюдают рекомендации врача и регулярно принимают лекарственные препараты, в отличие от больных на терапевтическом или каком-либо другом отделении (r = 0,314; р = 0,032). При амбулаторном лечении также приверженность была выше у пациентов, наблюдающихся у кардиолога (chi2 = 15,8; р = 0,046).
По результатам обследования степень комплайенса была выше в том случае, если перед тем, как отказаться от приёма лекарственных препаратов, пациенты советовались с врачом (r = 0,290; р = 0,048). Вероятно, это связано с тем, что врач объясняет последствия отмены препаратов и старается убедить в необходимости ежедневного приема лекарств. В ходе данного исследования при обращении пациента за советом мы старались индивидуализировать каждую конкретную ситуацию и, по-возможности, уменьшить дозу лекарственного средства или назначить комбинированную терапию. Также в условиях современной полипрагмазии очень важным является оценка целесообразности терапии по основной и сопутствующей патологии [16].
Среди основных достоверных причин низкой комплаентности следует отметить: 1) забывчивость (19% пациентов, р = 0,034), в основном преобладала у женщин (11% женщин, 8% мужчин); 2) недооценка тяжести состояния (26%, chi2 = 15,55; р = 0,050), наоборот, более характерна для больных мужского пола (21% мужчин, 5% женщин).
Обсуждение. На основании выполненного исследования можно сделать предварительные выводы и выделить основные факторы, которые повышают уровень ком-плаентности. Среди них немодифицируемые: возраст, образование, женский пол [17]. К модифицируемым факторам относятся: употребление алкоголя, прогрессирование ХСН, наличие аритмии (в основном, фибрилляция предсердий, постоянная форма), давность проведённого оперативного лечения, а именно коронаропластики. Таким образом, пациенты в полном объёме выполняют назначения врача по приёму лекарственных препаратов только в случае субъективного ухудшения самочувствия, наличия жалоб и прогрессирования заболевания.
Из наиболее значимых причин низкой комплаентности необходимо выделить две — это забывчивость и недооценка тяжести состояния [18]. Также нами проводилось изучение других причин, которые также присутствовали у пациентов данной группы. Это недостаток средств, недоверие к врачу, длительное достижение эффекта. Однако все эти причины оказались недостоверны и не имели различий по половому признаку.
Анализируя основные классы препаратов, назначаемых по основному заболеванию, необходимо отметить высокую приверженность к ингибиторам АПФ и, в большинстве случаев, самостоятельную отмену статинов. Полученные результаты можно объяснить тем, что пациенты выборочно принимают только ту терапию, от которой отмечают немедленный эффект, в частности снижение артериального давления. В случае отсутствия такого эффекта (гиполипидемическая терапия) они постепенно отменяют препарат или принимают его нерегулярно («курсами»).
Учитывая вышесказанное, необходимо проводить мероприятия, направленные на повышение комплайенса, и улучшать приверженность к проводимой терапии.
К результативным мерам следует отнести упрощение врачом режима приема препаратов, в том числе использование комбинированных средств [19, 20]. Известно, что при монотерапии индекс комплаентности достаточно высок, но уже при назначении двух препаратов он начинает снижаться. Значительное влияние на показатель компла-ентности оказывает и кратность дозировки [21]. Так, в исследовании Paes и др. у больных, длительно получающих препараты, проводился анализ частоты несоблюдения врачебных назначений, а также изучалась связь между кратностью дозирования и уровнем комплаентности. В течение полугода больные каждый месяц получали контейнер с 30-дневной раскладкой препаратов, в конце исследования они заполняли краткий опросник. Результаты показали, что приверженность к лечению достигает 99% при назначении препаратов с однократным приемом в течение суток, тогда как для лекарств, назначаемых для приема три раза в сутки, этот показатель составляет всего 65%.
Одним из наиболее прогрессивных подходов к решению данной проблемы является создание «школ» для больных с сердечной недостаточностью [21, 22]. Необходимо постоянное наблюдение и работа с больными для формирования у них стойкой мотивации на изменение образа жизни и приверженности к лечению. Однако уделять всё наше внимание исключительно пациентам с ХСН было бы ошибкой. В настоящее время особое значение должно придаваться ещё и обучению врачей, так как, по мнению
В. Ю. Мареева (2003), «никакие научные достижения не помогут улучшить ситуацию в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности с ХСН, если они не будут доведены до первичного звена и реальной клинической практики».
«Школа» для больных с ХСН, в первую очередь, подразумевает обучение пациентов. В программу входят сведения о том, что такое ХСН, как протекает ХСН, о её клинических проявлениях. Пациентам рассказывается о рекомендованной им диете и физической нагрузке, способах лечения, механизме действия препаратов и побочных эффектах.
На занятиях в «школе» присутствуют разные люди, у которых разный возраст, пол, образование, материальное состояние, и соответственно причины плохой приверженности к лечению у всех разные. «Школа» не может воздействовать на каждого больного индивидуально. Больной может прекрасно понимать необходимость лечения, но по-прежнему продолжать нерегулярный приём препаратов.
Таким образом, исходя из вышесказанного можно сделать вывод о том, что приверженностью к лечению можно управлять, ее необходимо повышать путем как проведения «школ» по ХСН, так и путем индивидуальных бесед при каждой встрече с больным. Повышая приверженность к лечению, мы можем улучшить клиническое состояние и качество жизни больных, уменьшить затраты на госпитализацию и снизить смертность.
Литература
1. Беленков Ю. Н. Хроническая сердечная недостаточность в России — опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4, № 1.
2. Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации — данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность. 2006. № 3. С. 112-115.
3. Беленков Ю. Н., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков // Сердечная недостаточность. 2000. Т. 1, № 2. С. 40-44.
4. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. М., 2000. С. 34.
5. Мареев В. Ю. Результаты наиболее интересных исследований по проблеме сердечной недостаточности в 1999 году // Сердечная недостаточность. 2000. Т. 1, № 1/1. С. 8-17.
6. Никулина Н. Н., Якушин С. С., Зайцева Н. В. и др. Эффективность терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с ХСН III-IV функциональным классом: клинические и инструментальные доказательства // Сердечная недостаточность. 2004. № 5. С. 240-243.
7. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. Как мы лечим больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной клинической практике // Тер. архив. 2003. № 8. С. 5-11.
8. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А, Романова Н. Е., Тарыкина Е. В., Шарошина И. А. Диагностика и терапия хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. 2002. Т. 4, № 11.
9. Spencer F. A., Fonarow G. C., Frederick P. D. et al. // Arch. Intern. Med. 2004. Vol. 164. P. 21622168.
10. Евзерихина А. В., Тороп П. В., Дианкина М. С. Методические основы обучения в школе больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. 2005. Т. 6, № 5. С. 213-216.
11. Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Москва // Сердечная недостаточность. 2006. Т. 8, № 1. С. 76.
12. Goldman L., Hashimoto B., Cook F. et al. Comparative reprodudbiHty and cvalidity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale // Circulation. 1981. Vol. 64. P. 1227-1234.
13. Crapo R. O., Casaburi R., Coates A. L. et al. ATS Statement: Guidelines for the six-minute walk test // Am. J. Б^рт Crit. Care Med. 2002. Vol. 166. P. 1111-1117.
14. Hogan T. P., Awad A. G., EastwoodR. A se^^ort scale рге&^гге of drug // Psychological Medicine. 1983. Vol. 13. Р. 177-183.
15. Коц Я. И., Митрофанова И. С. Комплаентность как фактор повышения эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью // Российский медицинский журнал. 2007. № 4. С. 4.
16. Остроумова О. Д., Батутина А. М., Зыкова А. А. Лекарственное взаимодействие: существуют ли «идеальные» лекарственные препараты для использования в условиях полипрагма-зии? // Российский медицинский журнал. Клиническая фармакология. 2003. Т. 11, № 21. С. 1152.
17. Зубарева М. Ю., Соловьева Е. Ю., Рожкова Т. А., Горнякова Н. Б., Бойцов С. А., Сусеков А. В. Приверженность длительной терапии симвастатином (Симгал, Тева), таблетки, c применением
метода высокоэффективной жидкостной хроматографии // ^равочник поликлинического врача. 2010. № 5. C. 8-14.
18. Калягин А. Н. Оценка комплаентности больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца и факторы, её определяющие // ^бирский медицинский журнал. 2008. № 8. C. 56-59.
19. Суркова Е. В., Мельникова О. Г. Некоторые аспекты приверженности медикаментозной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа // Трудный пациент (Лрхив). 2008. № 11.
20. Это загадочное слово — комплаентность... Диабетическая ассоциация республики Казахстан. 2010. Огатьи о диабете. Электронная версия.
21. Колесникова Е. Б., Меньшикова Л. В., Дац Л. С. Школа для больных хронической сердечной недостаточностью как метод профилактики повторных госпитализаций // Дктуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни: сб. науч. ст. / под ред. A. Е. Дгапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. C. 188.
22. Евзерихина А. В., Тороп П. В., Дианкина М. С. Методические основы обучения в школе больных хронической сердечной недостаточностью // Cердечная недостаточность. 2005. Т. 6, № 5. C. 213-216.
Cтатья поступила в редакцию 15 июля 2011 г.
