CC BY
144
Ю. В. Пилевина, А. Н. Шишкин, Н. Н. Петрова
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КОМПЛАЕНТНОСТЬ БОЛЬНЫХ
С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Долгое время приоритетным направлением в кардиологии являлось изучение проблем атеросклероза, ишемической болезни сердца и артериальных гипертоний, что связывалось с их высокой медико-социальной значимостью для общества [1, 2]. Однако, новое понимание хронической сердечной недостаточности (ХСН), рассмотрение ее как крупнейшей неинфекционной пандемии [3] позволило обратить особое внимание на это патологическое состояние.
Особое внимание к проблеме ХСН и в нашей стране, и за рубежом обусловлено не только ростом числа больных, но и плохим прогнозом заболевания, увеличением числа госпитализаций из-за декомпенсаций сердечной недостаточности, неудовлетворительным качеством лечения, ростом экономических затрат на борьбу с этим расстройством [4].
Данные зарубежных (американских и европейских) эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что ХСН до сих пор остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных состояний системы органов кровообращения. По данным Фремингемского исследования известно, что в США, в популяции лиц старше 45 лет, число больных с клинически выраженной ХСН составляет примерно 2,5% или 5 млн. человек [5]. Ежегодно количество таких пациентов увеличивается на 400-600 тыс. больных [6].
На сегодняшний день распространенность в популяции Европейской части России ХСН III-IV функционального класса составляет 2,3%, а количество страдающих ХСН 1-11 функционального класса достигает по численности 9,4%, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели [7]. На лечение ХСН в России в год тратится от 55 до 295 млрд. рублей [8].
Известно, что в России на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 56% смертности или в абсолютном выражении около 1 млн. 300 тыс. человек ежегодно.
Каждый третий пациент с таким диагнозом умирает в течение года, а 50% всех больных ХСН умирают в течение четырех лет с момента манифестации первых ее проявлений. Продолжительность жизни этих больных меньше, чем при онкологических заболеваниях.
Эпидемиологические исследования последних лет, включавшие больных с ХСН в Западной Европе и США, показали, что, несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных средств терапии ХСН смертность больных в течение года в этой популяции остается по-прежнему высокой [9]. Среди возможных причин такого несоответствия доказанной высокой эффективности современных препаратов и сохраняющегося в популяции высокого уровня смертности больных с ХСН, особая роль отводится низкой приверженности пациентов предписанному терапевти© Ю. В. Пилевина, А. Н. Шишкин, Н.Н. Петрова, 2010
ческому режиму и отсутствию строгого выполнения врачебных рекомендаций, касающихся диеты и образа жизни [10].
Под приверженностью к лечению (комплаентностью) понимают степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача [11]. Проблема недостаточной приверженности больных лечению особенно актуальна при хронических заболеваниях. Так, до 50% пациентов с артериальной гипертензией, ХСН, бронхиальной астмой, атеросклерозом с гиперлипидемией, сахарным диабетом, эпилепсией и другими заболеваниями самостоятельно прерывают лечение, назначенное врачом [12]. Считается, что низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение.
Идеальной целью представляется достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании получение подобного результата затруднительно. Если индекс использования препарата достигает 80% и более, комплаентность считается приемлемой [13].
Выделяют такие степени приверженности проводимому лечению: полная (пропуск менее 25% назначений), частичная (пропуск 25-65% назначений) и ее отсутствие (пропуск более 65% назначений) [14].
Следует различать также глобальную приверженность, которая подразумевает в целом намерение пациента осуществлять предписанные рекомендации. Если говорить о низкой приверженности в этом аспекте, то проблемы, как правило, заключаются в отсутствии должной мотивации к лечению, что проявляется в отказе от терапии, перерывах в лечении, намеренном изменении дозы.
В таблице представлены основные методы оценки комплаентности, каждый из них содержит как преимущества, так и недостатки, но, ни один из них не позволяет оценивать приверженность к лечению в повседневной практике [15]. В настоящее время не существует надёжного способа оценки комплаентности.
Методы оценки приверженности к лечению (комплаентности)
Метод Преимущества Недостатки
Прямой вопрос Простота Необъективность
Счет препаратов Относительная простота Нет информации об истинно принятых препаратах и соблюдении режима приема.
Измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови (или в моче) Доказательство приема препарата Техническая сложность Высокая стоимость. Отсутствие данных о регулярности приема
Электронные мониторы Информация о режиме приема Ежедневный мониторинг Техническая сложность Высокая стоимость Отсутствие доказательства истинного приема препаратов
Необходимо оценивать наличие у больного предшествовавшего опыта терапии и ее результативность, убеждения пациента и его отношение к лечению и к болезни, мотивацию к лечению [16].
Целый ряд исследований был предпринят для оценки причин отказа пациентов от приема исследуемых препаратов. Отчасти приверженность к терапии зависит от пола
и возраста пациентов. Она несколько выше у женщин и повышается с возрастом. Однако у пожилых пациентов могут возникать дополнительные проблемы, приводящие к нарушениям приверженности, в частности недостаточная доступность лекарственного препарата [15].
Если говорить о предпочтениях пациентов, то, по данным Benson 2003 года 66% пациентов предпочитают не принимать постоянно лекарственные препараты, поскольку они опасаются, что лечение может нанести им вред. Проведенный в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, 2007 год) опрос больных АГ показал, что готовность к постоянной терапии у больных с установленным диагнозом гипертонической болезни (ГБ) составляет не более 30% [17].
Недавно в нашей стране было проведено крупное многоцентровое контролируемое исследование под названием «ШАНС» —школа амбулаторного наблюдения за больными с ХСН. Идея проведения такой школы заключается в том, что не только врач должен заботиться о состоянии больного, но и его родственники, которые зачастую оказывают значительно большее влияние на пациента, нежели врачи. Элементарное соблюдение диеты, режима, физической активности, режима приема препаратов и обучение методам самоконтроля позволяют радикальным образом изменить ситуацию [15].
Исследование показало, что состояние здоровья и прогноз заболевания больных, которые вместе со своими родными и близкими прошли обучение навыкам поведения, ознакомились с основными задачами и принципами немедикаментозного и медикаментозного лечения, оказались существенно лучше по сравнению с группой пациентов, получавших стандартное лечение, но не владеющих вышеперечисленными знаниями и навыками. У пациентов первой группы снизилась смертность, возросла продолжительность жизни, уменьшилось количество повторных госпитализаций, связанных с обострением ХСН, сократилась длительность пребывания в стационарах. Все это дало существенный экономический эффект [18].
Следует отметить, что ХСН — это прогрессирующий синдром, а те пациенты, которые сегодня имеют латентное течение болезни, в течение нескольких лет часто переходят в группу самых тяжелых больных, трудно поддающихся лечению. Поэтому раннее начало адекватной терапии — одна из основных задач практической кардиологии.
Известно, что пациенты с начальными проявлениями ХСН и удовлетворительным качеством жизни, достаточно часто имеют низкую приверженность к лечению. Лишь половина таких пациентов после выписки из стационара продолжают лечение ингибиторами АПФ, трое из четырех больных перестают принимать бета-блокаторы и после выписки из стационара среди пожилых больных с ХСН составляет от 27 до 47% [19, 20]. Наиболее частой причиной ранних повторных госпитализаций является несоблюдение пациентами рекомендаций врача, касающихся медикаментозной терапии и диеты, которое отмечается почти у половины больных [21].
Очевидно, не существует единого метода улучшения выполнения назначений больными. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени — задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы, производителей лекарственных средств и т. д. При этом просветительская работа и конкретное обучение должны быть направлены не только на пациента и членов его семьи, но и на специалистов здравоохранения.
В последние годы все более актуальным становится изучение влияния различных психологических факторов на развитие сердечно-сосудистой патологии. Психический статус определяет качество жизни у больных с ХСН [22].
Значимость исследования диктуется тем фактом, что, по мнению экспертов ВОЗ, каждый десятый житель планеты страдает депрессией. Так, к 2020 г., по данным экспертов ВОЗ, второе место по распространенности после заболеваний сердечно-сосудистой системы, займут депрессивные расстройства [23]. Вследствие этого, изучение психического статуса у больных с ХСН чрезвычайно важно с точки зрения оценки здоровья нации.
Эмоциональные расстройства, такие как тревога и депрессия, распространены у пациентов терапевтического и кардиологического профиля и оказывают негативное влияние на качество жизни, прогноз, стоимость лечения соматических заболеваний [24]. Гиподиагностика этих расстройств, связанная с неспецифичностью жалоб, является актуальной проблемой. В частности, на уровне первичной медицинской помощи депрессия не распознаётся примерно в 50% случаев [25].
В настоящее время в большинстве исследований подтверждено отрицательное влияние тревожно-депрессивных расстройств на прогноз ИБС [26, 27].
В последние годы установлена достоверная зависимость между течением ХСН и депрессивными расстройствами [28]. При этом отмечается изменение клинической картины соматического заболевания, негативное влияние на течение и прогноз, качество жизни, формирование неадекватной реакции на болезнь, дополнительные проблемы терапии и коммуникативные проблемы [29]. К симптомам ХСН добавляются симптомы расстройств аффективного спектра. Более того, такие соматические симптомы, как кардиология, тахикардия, недомогание, одышка, общая слабость, могут быть важными признаками некоторых депрессивных расстройств. Сложность клинической картины, сочетание симптомов ХСН с соматическими проявлениями депрессивных нарушений создают значительные диагностические трудности. При этом врачи первичного звена, как правило, диагностируют и лечат только ХСН [30] . Кроме того, гиподиагностика депрессивных нарушений часто обусловлена тем, что пациенты из-за опасения стигматизации (опасение получить «клеймо» душевнобольного, страх быть поставленным на психиатрический учёт, что повлечёт за собой определённые социальные ограничения) скрывают от врачей имеющиеся у них симптомы депрессии [31].
У пациентов, страдающих депрессией, отмечается низкая приверженность медикаментозной терапии и нефармакологическим рекомендациям [32].
По данным из литературных источников появились достаточно убедительные данные [33], проливающие свет на механизмы увеличения смертности у пациентов с депрессией и ИБС. Первая теория связана с нарушениями вегетативной регуляции ритма сердца у пациентов с депрессией [34]. Carney R. M. и соавторы в 1993 г. наблюдали, что 23,8% пациентов с депрессией переживают эпизод желудочковой тахикардии, в то время как среди пациентов без депрессии эта цифра составляет 3,7%. Существуют данные о том, что пациенты с депрессией имеют сниженный парасимпатический тонус, что увеличивает риск желудочковой тахикардии и внезапной кардиальной смерти [35].
Вторая теория механизма увеличения смертности у пациентов с депрессией — повышенное тромбообразование. В исследовании Laghrissi-Thode 1997 показано, что у пациентов с депрессией определяется высокий уровень факторов активации тромбоцитов, а именно тромбоцитарного фактора 4 и тромбоглобулина [36]. Существуют доказательства роли серотонина в усилении тромбообразования. Так, у пациентов с депрессией выявлен рост числа тромбоцитарных рецепторов серотонина, через которые серотонин способствует активации тромбоцитов; также выявлено усиление стимулируемой серотонином реактивности Са в тромбоцитах у пациентов с нелеченой депрессией.
Эпидемиологические исследования с использованием объективных методик свидетельствуют о том, что примерно 70% населения России живет в условиях хронического психоэмоционального стресса высокого и среднего уровня, при этом наблюдается тенденция к нарастанию уровня стресса [37]. В ходе многолетних контролируемых исследований установлено, что у лиц с депрессией риск заболеть ишемической болезнью сердца (ИБС) и перенести инфаркт миокарда (ИМ) почти в 2 раза выше, чем у лиц без депрессии [38, 39].
Депрессивные и тревожные состояния не только являются фактором риска развития сосудистой патологии, но и значительно отягощают клиническое течение ИБС, гипертонической болезни, а также влияют на прогноз заболевания. Известно, что больные с наличием депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматики реже придерживаются здорового образа жизни, не выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, режиму физической активности, необходимости ограничения алкоголя и рекомендованной кардиологом медикаментозной терапии [40]. У больных ИБС, страдающих депрессией, затруднено проведение реабилитации и мероприятий по вторичной профилактике [41].
Основными особенностями лечения расстройств депрессивного спектра у больных ССЗ является приоритет оценки переносимости и безопасности над эффективностью и мощностью психотропных препаратов, учет многофакторности процессов, влияющих на конечный лечебный результат. В условиях кардиологического стационара особое значение приобретает качество психиатрической помощи, при этом оценивается не только клиническая эффективность терапии, ее влияние на психопатологическую симптоматику, но, все в большей степени, возможность улучшения социального функционирования и качества жизни больных [42].
Лечение депрессии у кардиологических больных позволяет уменьшить объем базовой соматотропной терапии, сократить длительность пребывания пациента в стационаре, т. е. способствует оптимизации терапевтического процесса.
Медикаментозная терапия составляет одну из важнейших основ терапии многих хронических неинфекционных заболеваний, в частности и ХСН на фоне депрессивнотревожных расстройств. К сожалению, необходимо признать, что результаты крупных многоцентровых исследований демонстрируют клиническую значимость все большего числа лекарств и их комбинаций [43]. Потому больные вынуждены принимать не 1-2 лекарственных препарата, а 4-5 одновременно. Это вызывает существенные трудности, прежде всего, психологического плана у больных: непонимание необходимости приема нескольких препаратов, боязнь «отравить» организм лекарстввенными препаратами, чувство привыкания к таблеткам, что неизбежно приводит к низким показателям ком-плаентности [44]. В настоящее время остаётся актуальным разработка метода оценки приверженности к терапии [45].
Депрессия и тревога осложняют течение ХСН, влекут за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка: снижают качество жизни этих больных; приводят к повышению смертности, в том числе и внезапной; повышают риск суицидов; увеличивают количество и продолжительность госпитализаций; способствуют снижению профессионального статуса; приводят к раннему выходу на инвалидность; увеличивают процент разводов в данной популяции [46].
Таким образом, результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что ХСН остается одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Несмотря на достижения в медицине, частота госпитализаций и летальность больных ХСН оста-
ются высокими. Однако у пациентов с начальными проявлениями ХСН отмечается низкая приверженность медикаментозной терапии и нефармакологическим рекомендациям. Известно, что лечение любого хронического заболевания, в том числе и ХСН — длительный процесс. В связи с этим неотъемлемым компонентом является соблюдение приверженности к терапии у пациентов, страдающих ХСН.
Тревожно-депрессивные расстройства в той или иной степени влияют на формирование приверженности проводимой терапии. Наличие симптомов депрессии является одним из факторов, снижающих приверженность пациентов к лечению [47], а в ряде исследований установлена связь выраженности депрессии и тревоги с неблагоприятными исходами сердечной недостаточности [48]. Учитывая вышесказанное, необходимо оценивать комплаентность и факторы, способствующие её формированию, совершенствовать пути её коррекции, изучать особенности тревоги и депрессии у больных ХСН.
Таким образом, пациенты, страдающие ХСН, часто подвержены тревожно-депрессивным расстройствам. Лечение этих нарушений является важной составляющей комплексной терапии ХСН.
Литература
1. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. М.: Медиа Медика, 2000. 266 с.
2. Clealand J. G. F., Swedberg K., Follath F., et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients // Eur Heart J. 2003. N 24 (5). Р. 442-463.
3. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Материалы Сессии КНЦ РАМН, 1994.
4. Малая Л. Т., Горб Ю.Г., Рачинский И. Д. Хроническая недостаточность кровообращения. К: Здоровья, 1994. 624 с.
5. Ho K. K., Anderson K. M., Kannel W. B. et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects // Circulation. 1993. N 88 (1). Р. 107- 11.
6. Tavazzi L. Epidemiological burden of heart failure // Heart. 1998. Vol. 79 (Suppl.). P. 6-9.
7. Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Сердечная недостаточность. 2002. Том 3. №1(11). С. 7-12.
8. Беленков Ю. Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) // Сердечная недостаточность. 2004. Том 5. №1. С. 4-7.
9. Cowie M.R., Fox K.F., Wood D.A. et al. Hospitalization of patients with heart failure: a population — based study // Eur Heart J. 2002. N23(11). Р. 877-88.
10. Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. и др. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2007. Том 8. №1. 12 с.
11. Cleland J. G. F. Health economic consequences of the pharmacological treatment of heart failure // Eur Heart J. 1998. N 19 (Suppl.). P. 32-39.
12. Stewart S., Vandenbroek A. J., Pearson S., Horowitz J. D. Prolonged beneficial effect of a home-based intervention on unplanned readmissions and mortality among patients with congestive heart failure// Arch. Intern. Med. 1999. №159(3). Р. 257-261.
13. Власюк Т.Н. Приверженность терапии: в поисках улучшения // Аптека. 2008. №30 (651). 1360 с.
14. Еременко М. В. От клинических исследований к совершенствованию клинической практики // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. 2008. №2(7). Обзор.
15. Конради А. О. Значение приверженности к терапии в лечении кардиологических заболеваний // Справочник поликлинического врача. 2007. Том 4. № 6.
16. Конради А. О., Полуничева Е. В. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции // Артериальная гипертензия. 2004. Том 10. №3. С. 137-143.
17. Конради А. О., Соболева А. В., Максимова Т. А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью — бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания? //Артериальная гипертензия. 2002. Том 8. №6. С. 217-220.
18. Васюк Ю. А. У больных хронической сердечной недостаточностью есть «ШАНС» // Российский Медицинский Форум. 2007. № 3.
19. Vinson J. M., Rich M. W., Sperry J. C., et al. Early readmission of elderly patients with congestive heart failure // J. Am. Geriatr. Soc. 1990. N 38. Р. 1290-1295.
20. Krumholz H. M., Parent E. M., Tu N., et al. Readmission after hospitalization for congestive heart failure among Medicare beneficiaries // Arch. Intern. Med. 1997. N157. Р. 99-104.
21. Michalsen A., Konig G., Thimme W. Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heart failure // Heart. 1998. N80. Р. 437-441.
22. Ресина И. А. Выявление состояний депрессии и тревоги, качество жизни у больных хронической сердечной недостаточностью. Сборник трудов II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург, 2001.
23. Bulletin of the World Health Organization // The International Journal of Public Health / World Health Organization. 2000. Vol. 78. N1-12.
24. Bunevicius A., Peceliuniene J., Mickuviene N. et al. Screening for depression and anxiety in primary care patients // Depression and Anxiety. 2007. Vol. 24. P. 455-460.
25. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. ВОЗ. 2005.
26. Carney R. M., Rich M. W., Freedland K. E., Saini J. et al. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease // Psychosom. Med. 1988. Vol. 50. P. 627633.
27. Pratt L. A., Ford D. E., Crum R. M. et al. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction: prospective data from Baltimore ECA follow-up // Circulation. 1996. N94. Р. 3123-3129.
28. Чазов Е. И., Оганов Р. Г., Погосова Г. В. и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА первые результаты многоцентрового исследования) // Кардиология. 2005. №11. С. 4-11.
29. Сыркин А. Л., Полтавская М. Г., Дзантиева А. И. и др. К проблеме реабилитации больных сердечной недостаточностью (аспекты низкой приверженности лечению). Сердце. 2003. №2 (2). С. 15-18.
30. Tylee A. T., Freeling P., Kerry S. Why do general practitioners recognize major depression in one woman patient yet miss it in another // Br J Gen Pract. 1993. Vol. 373. №43. Р. 327-330.
31. Васюк Ю. А., Довженко Т. В. Хроническая сердечная недостаточность и расстройства депрессивного спектра // Журнал Сердечная Недостаточность. 2009. Том 10. №6(56). С. 342348.
32. Roose S. P., Laghrissi-Thode F., Kennedy J. S. et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease // JAMA. 1998. Vol. 279. P. 287-291.
33. Carney R. M., Freedland K. E., Rich M. W. et al. Ventricular tachycardia and psychiatric depression in patients with coronary artery disease // Am. J. Med. 1993. Vol. 95. P. 23-28.
34. Ariyo A. A. et al. Depressive Symptoms and Risks of Coronary Heart Disease and Mortality in Elderly Americans // Circulation. 2000. Vol. 102. P. 1773.
35. Dala€k G. W., Roose S. P. Perspectives on the relationship between cardiovascular disease and af-fective disorder // J. Clin. Psychiatry. 1990. Vol. 51 (Suppl.) P. 4-9.
36. Laghrissi-Thode F., Wagner W.R., Pollock B. G. et al. Elevated platelet factor 4 and-thromboglobulin plasma levels in depressed patients with ischemic heart disease // Biol. Psychiatry. 1997. Vol. 42. P. 290-295.
37. Копина О. С., Суслова С. Ф., Заикин Е. Р. // Кардиология. 1996. №3. С. 4-12.
38. Barefoot J. С., Scholl M. // Circulation. 1996. N93. Р. 19Т6-80.
39. Anda R., Williamson D., Jones D. et al. // Epidemiology. 1993. N4. Р. 285-95.
40. Погосова Г. В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности её лечения // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Том 4. №5. С. 195-198.
41. Spertus J.A., McDonell M., Woodman C.L., Fihn S. D. // Amer Heart J. 2000. N140. Р. 105.
42. Ушкалова Е. А., Ушкалова А. В. Фармакотерапия депрессии у кардиологических больных // Трудный пациент. 2006. №1 (4). С. 51-5Т.
43. Калягин А. Н. Оценка комплаентности больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца и факторы её определяющие// Сибирский медицинский журнал. 2008. № 8. С. 56-59.
44. Леонова М. В., Мясоедова Н. В. Практические аспекты лечения артериальной гипертензии: эффективность и комплаентность //Российский кардиологический журнал. 2003. №2. С. 66-Т1.
45. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. А., Романова Н. Е. Хроническая сердечная недостаточность: диагностика и медикаментозная терапия // Справочник поликлинического врача. 2002. Том 02. №4.
46. Васюк Ю. А., Довженко Т. В., Школьник Е. Л. Особенности патогенетической взаимосвязи депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний // Психические расстройства в общей медицине. 200Т. Том 02. №1.С. 14-19.
47. Martje H.L., Jaarsma T., Moser D.K. et al. Compliance in heart failure patients: the importance of knowledge and beliefs // Eur. Heart J. 2005. Vol. 2Т. P. 434-440.
48. Moser D. K., Worster P. L. Effect of Psychosocial Factors on Physiologic Outcomes in Patients with Heart Failure // J. Cardiovasc. Nurs. 2000. Vol. 14. N4.P. 106-115.
Статья поступила в редакцию 15 июня 2010 г.
