CC BY
134
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
О.А. Штегман, Л.С. Поликарпов , О.М. Новиков
ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздрава России
E-mail: cvb2@list.ru
ADHERENCE TO TREATMENT IN OUTPATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE
O.A. Shtegman,
Krasnoyarsk State Medical University n.a. Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky
С целью оценки приверженности к лечению обследовано 150 амбулаторных больных (средний возраст - 67,2 года) хронической сердечной недостаточностью (ХСН), консультированных кардиологом, и 34 врача первичного звена здравоохранения, оказывающих помощь больным ХСН. Повторное обследование проведено через год амбулаторного лечения. 51,3% оказались некомплаентными. За год отмечено существенное уменьшение частоты применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторов, антикоагулянтов, дезагреган-тов и статинов. Установлено, что недостаточная комплаентность связана с выраженными расстройствами памяти, встречающимися у больных ХСН, проблемами льготного лекарственного обеспечения, недостаточными знаниями и эмоциональным выгоранием личности врачей первичного звена.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, приверженность, лекарственное обеспечение, эмоциональное выгорание.
L.S. Polikarpov , O.M. Novikov
The aim of the study was to evaluate the adherence to treatment in outpatients with chronic heart failure (CHF) and the factors affecting the adherence. The study included 150 outpatients (mean age of 67.2 years) and 34 primary care physicians providing care to patients with CHF. Outpatients received consultations with cardiologist. Follow-up examination of CHF
outpatients was performed one year after the outpatient treatment. Over half of outpatients (51.3%) did not show compliance with the recommended treatment. A significant decrease in the frequency of use of ACE inhibitors, beta-blockers, anticoagulants, antiplatelets, and statins was found over one year. The study showed that poor medication compliance was associated with the severe memory disorders in CHF outpatients, problems with reimbursement of medicinal products, insufficient knowledge, and emotional burnout in primary care physicians.
Key words: heart failure, adherence, reimbursement of medicinal products, emotional burnout.
Введение
Лечение хронических сердечно-сосудистых заболеваний требует регулярного применения препаратов. Чем тяжелее заболевание, тем важнее становится четкость соблюдения рекомендаций врача. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является распространенным [11] и прогностически тяжелым [16] состоянием. За последние годы получены доказательства возможности улучшать прогноз больных ХСН с помощью многокомпонентной лекарственной терапии. Так, в исследовании SHIFT на фоне комплексной терапии в группе больных с фракцией выброса менее 35% смертность за время наблюдения около двух лет составила 16% [17].
Существуют значимые различия между клиническими трайлами и реальной практикой [9], связанные как с инертностью врачей [10], так и с низкой приверженностью больных к лечению [14].
Цель исследования: оценка приверженности к лечению амбулаторных больных ХСН и определение факторов, оказывающих на нее влияние.
Материал и методы
Обследовано 150 амбулаторных больных ХСН, которые прошли консультацию кардиолога. Средний возраст больных составил 67,2 года (95% ДИ: 65,9-68,4), мужчины составили 26,8% пациентов, 85% больных имели изолированное нарушение диастолической функции. У 60,7% в основе ХСН лежало сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии, у 24,7% больных ХСН явилась следствием артериальной гипертонии, у 12% пациентов причиной хСн был порок сердца. Остальные 2,6% больных имели другие причины ХСН. Больным проводилась оценка получаемой терапии сразу после консультации кардиолога и через год амбулаторного лечения.
С целью оценки комплаентности к лечению всем пациентам через год применялся опросник Мориски-Гри-на [13]. При утвердительном ответе на один из четырех вопросов диагностировалось снижение приверженности к терапии. С целью выявления когнитивных нарушений использовался тест Mini-Cog [6], включающий тест на запоминание трех предметов и тест рисования часов. Когнитивные нарушения диагностировались, если пациент не мог вспомнить три предмета или правильно нарисовать часы с заданным временем. Оценка уровня ситуативной и личностной тревожности осуществлялась с помощью опросника Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина [3].
Оценка эмоционального выгорания личности по методике В.В. Бойко [2] проводилась у 34 врачей первичного звена, которые осуществляли амбулаторное наблюдение за больными ХСН. Кроме того, врачей просили отве-
тить на 10 вопросов, касающихся основных принципов ведения больных ХСН, и уточнялась полнота рекомендаций, которые они дают пациентам с ХСН. Все опросы врачей проводились анонимно.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы 5ТАТ15Т1СЛ 7.0. Рассчитывали следующие статистики: среднее арифметическое (М), 95%-й доверительный интервал (ДИ). Оценка значимости различий двух средних чисел проводилась с помощью непараметрического критерия Мапп-^ЫШеу Корреляционный анализ проводили путем расчета коэффициента корреляции Спирмена (г). Корреляционные связи и различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при уровне р<0,05.
Результаты и обсуждение
Установлено, что через год доля пациентов, принимавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, снизилась с 76,7 до 52,7% (динамика достоверна при р<0,001). Доля пациентов, принимавших антагонисты рецепторов ангиотензина II, за год существенно не изменилась (26% - исходно и 24,7% - через год). Доля больных, принимавших бета-блокаторы, уменьшилась с 88 до 72% (динамика достоверна при р<0,001). Частота применения мочегонных препаратов также уменьшилась достоверно с 72,7 до 55,3% (р<0,001). Количество пациентов, принимавших дигоксин, за год не изменилось (10,7%). Доля больных с фибрилляцией или трепетанием предсердий, принимавших оральные антикоагулянты, снизилась за год с 54,5 до 33,3%. Доля пациентов с ИБС, принимавших антиагреганты, за год уменьшилась с 77,7 до 48,9% (р<0,001). Частота использования больными ИБС статинов претерпела редукцию с 88,3 до 26,6% (динамика достоверна при р<0,001).
В целом количество принимаемых больными препаратов тоже уменьшилось. Полностью прекратили лечение 3,4% обследуемых. Среднее количество лекарственных средств, приходящихся на одного больного ХСН, уменьшилось с 5,69 (ДИ: 5,49-5,89) до 3,98 (ДИ: 3,69-4,27; р<0,001).
По данным канадского исследования [5], семейные врачи реже, чем кардиологи назначают бета-блокаторы для лечения больных ХСН. При этом недостатки, имеющиеся в ведении больных ХСН семейными врачами, на 29% увеличивают риск годичной смерти по сравнению с ведением больных кардиологами. В нашем исследовании ведение пациентов врачами первичного звена приводило к сокращению назначения препаратов, направленных на профилактику прогрессирования ХСН и сосудистых событий.
На основании оценки результатов опросника Морис-ки-Грина было установлено, что 51,3% амбулаторных больных ХСН оказались некомплаентны. При этом 56
Таблица 1
Половозрастная характеристика, уровень депрессии, тревожности и частота расстройств запоминания и когнитивных расстройств в зависимости от комплаентности больных ХСН
Параметры Комплаентные больные (п=73) Некомплаентные больные (п=77) р
Доля мужчин, % 30 (ДИ: 19-41) 23 (ДИ: 14-33) 0,329
Средний возраст, лет 68 (ДИ: 66-69) 67 (ДИ: 65-69) 0,817
Средний уровень ситуативной тревожности, баллы 38 (ДИ: 34-42) 40 (ДИ: 38-42) 0,14
Средний уровень личностной тревожности, баллы 47 (ДИ: 44-50) 46 (ДИ: 44-49) 0,663
Невозможность повторить 3 слова сразу после их произнесения, % 4 (ДИ: 0-12) 19 (ДИ: 7-30) 0,003
Доля больных с когнитивными расстройствами, % 63 (ДИ: 52-75) 63 (ДИ: 51-74) 0,93
Доля больных, приобретающих лекарства за свой счет, % 52 (ДИ: 40-64) 41 (ДИ: 29-53) 0,18
Рис. 1. Частота различных фаз эмоционального выгорания личности среди амбулаторных врачей, оказывающих помощь больным ХСН
человек (37,3%) отметили, что периодически забывают принять препарат; 66 человек (44%) указали, что невнимательно относятся к времени приема препарата; 45 человек (30%) отметили, что прекращают прием препаратов, когда чувствуют себя хорошо; 27 больных (18%) указали, что прекращают прием препаратов, когда чувствуют себя хуже.
Таким образом, большая часть амбулаторных больных ХСН оказались некомплаентны. При этом даже в развитых странах число таких больных достигает 76% [4], а по данным наших омских коллег [1], количество некомплаентных больных ХСН старческого возраста может составлять 71,9%.
Следует отметить, что между приверженностью к лечению самого пациента и уменьшением количества принимаемых препаратов за год амбулаторного лечения не обнаружено какой-либо значимой связи (г=0,066). Следовательно, на уменьшение количества принимаемых лекарственных средств у больных ХСН оказывают влияние какие-то внешние факторы, а не особенности приема препаратов больным.
Проведено изучение факторов, способных оказать влияние на комплаентность пациентов (табл. 1). Не установлены половозрастные отличия между комплаентны-ми и некомплаентными больными. Уровень ситуативной (связанной с текущими обстоятельствами) и личностной тревожности также не имел значимого отличия между сравниваемыми группами. Не получено отличия в доле больных, приобретающих лекарства за свой счет. Установлено достоверное отличие доли лиц с выраженным расстройством способности запоминания в виде невозможности воспроизвести три только что сказанных слова. Некомплаентные больные чаще имели такую выраженность расстройства памяти. При этом умеренные когнитивные нарушения встречалась приблизительно одинаково вне зависимости от приверженности больного к лечению.
81% больных получали препараты для лечения заболевания (все или их часть) на льготных условиях. Из них 63,3% больных не менее чем 1 раз в полгода врачи заменяли препарат на аналогичный не по медицинским по-
казаниям. Между тем доказано, что изменение даже цвета принимаемого препарата ухудшает приверженность к лечению. В исследовании, выполненном по методике “случай-контроль”, на 61522 больных с эпилепсией выявлено, что изменение цвета принимаемого препарата ассоциировалось с достоверным увеличением вероятности отказа от лечения на 27% [8, 18]. 81,4% больных, пользующихся льготным лекарственным обеспечением, минимум 1 раз за полгода не могли своевременно получить льготное лекарственное средство в аптеке.
При сравнении частоты приверженности к лечению среди пациентов, получающих лекарство бесплатно, и пациентов, приобретающих препараты за деньги, доля комплаентных больных среди лиц, получающих лекарственные средства бесплатно, оказалась достоверно ниже: 42,9% (ДИ: 32,1-53,7%) против 60,4% (ДИ: 46,8-74,0%), р=0,046. Таким образом, проблемы льготного обеспечения больных ХСН снижают их комплаентность.
При анонимном анкетировании установлено, что большинство (56%) амбулаторных врачей, участвующих в оказании помощи больным ХСН, имели ту или иную фазу эмоционального выгорания личности, что могло негативно сказываться на результатах лечения больных ХСН. При анализе распределения фаз эмоционального выгорания личности среди врачей (рис. 1) обнаружено, что фаза напряжения встречалась у 2 врачей (6%), фаза резистентности - у 14 врачей (41%), а фаза истощения -у 3 врачей (9%). У 15 докторов сформированных фаз эмоционального выгорания личности не диагностировано.
При проведении корреляционного анализа установлено, что наличие эмоционального выгорания у врача
имело достоверную отрицательную корреляционную связь с дачей большинству больных ХСН необходимых указаний в отношении лечения и самоконтроля. Коэффициент корреляции г составил -0,34.
Врачи за рубежом регулярно испытывают серьезные перегрузки, связанные с профессиональной деятельностью, что сказывается на качестве их работы [7, 15]. По данным опроса [12], 40% американских врачей, работающих в стационаре, указывают, что ежемесячно подвергаются опасным для здоровья перегрузкам на работе; 36% утверждают, что это происходит еженедельно. 10% врачей указали на то, что их переутомление способствует увеличению перетранспортировки больных. 7% сообщают, что это приводит к возникновению осложнений и 5% - росту смертности больных. 18% опрошенных указали, что факт прохождения через них большого числа больных отрицательно сказывается на качестве преемственности. Вероятно, что эмоциональное выгорание личности амбулаторных врачей происходит также на фоне регулярных перегрузок и сказывается на качестве ведения больных.
При ответе на вопросы анкеты об основных принципах ведения больных ХСН ни один врач не ответил правильно на все вопросы. Только половина врачей ответили правильно более чем на 50% вопросов о ХСН, несмотря на то, что не имели категории только 12 врачей (35%), а в последние 5 лет не проходили повышения квалификации только 2 человека (6%).
Заключение
Через год после консультации кардиолога у больных ХСН, находящихся на амбулаторном лечении, наблюдается существенное уменьшение частоты применения препаратов, относящихся к основным для лечения ХСН, а также уменьшение частоты применения препаратов, направленных на профилактику сосудистых событий. При этом большая часть больных ХСН является некомплаен-тной. Нами не получено связи недостаточной комплаен-тности с полом, возрастом, психологическим состоянием больного и необходимостью тратить деньги на приобретение лекарств. Установлено, что недостаточная ком-плаентность связана с выраженными расстройствами памяти, встречающимися у больных ХСН, а также проблемами льготного лекарственного обеспечения.
Появление эмоционального выгорания личности у амбулаторных врачей препятствует полноценному обучению больных ХСН навыкам лечения заболевания и самоконтроля, которые необходимы для эффективного лечения заболевания, чему способствует низкий уровень знаний амбулаторных врачей о ХСН.
Таким образом, с целью улучшения приверженности амбулаторных больных ХСН к лечению следует бороться за эффективность системы льготного лекарственного обеспечения, профилактировать эмоциональное выгорание личности у врачей, занимающихся лечением таких больных, и улучшать профессиональную подготовку врачей по вопросам ХСН.
Литература
1. Темникова Е.А., Нечаева Г.И. Приверженность к терапии пациентов старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью // Сиб. мед. журнал (Томск). - 2012. - Т. 27, №1. - С. 156-160.
2. Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Диагностика эмоционального выгорания личности (В.В.Бойко) // Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. - М. : изд-во Института Психотерапии. - 2002. -C. 394-399.
3. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к шкале реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. - Л., 1976. -18 с.
4. Bedell S.E., Jabbour S., Goldberg R. et al. Discrepancies in the use of medications: Their extent and predictors in an outpatient practice // Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol. 160. - P. 21292134.
5. Boom N.K., Lee D.S., Tu J.V. Comparison of processes of care and clinical outcomes for patients newly hospitalized for heart failure attended by different physician specialties // Am. Heart J. - 2012. - Vol. 163. - P. 252-259.
6. Borson S., Scanlon J., Brush M., et al. The Mini-Cog: a cognitive vital signs measure for dementia screening // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 2000. - Vol. 15, No. 11. - P. 1021-1027.
7. Jagsi R., Weinstein D.F, Shapiro J. et al. The Accreditation Council for Graduate Medical Education’s limits on residents’ work hours and patient safety. A study of resident experiences and perceptions before and after hours reductions // Arch. Intern. Med. - 2008. - Vol. 168, No. 5. - P 493-500.
8. Kesselheim A.S., Misono A.S., Shrank W.H. et al. Variations in pill appearance of antiepileptic drugs and the risk of nonadherence // JAMA Intern. Med. - 2013. - Vol. 173, No. 3. - P 202-208.
9. Kotchen TA. From Clinical Trials to Clinical Practice: Why the Gap? // Hypertens. - 2006. - Vol. 48. - P 196-197.
10. Maggioni A.P., Dahls^m U., Filippatos G. et al. EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot) // Eur. J. Heart Fail. - 2010. - Vol. 12, No. 10. - P. 1076-1084.
11. McMurray J.J., Petrie M.C., Murdoch D.R. et al. Clinical epidemiology of heart failure: public and private health burden // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19, suppl. P. - P. P9-P16.
12. Michtalik H.J., Yeh H.-C., Pronovost PJ. et al. Impact of attending physician workload on patient care: a survey of hospitalists // JAMA Intern. Med. - 2013. - in press.
13. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence // Med. Care. - 1986. - Vol. 24. - P. 67-74.
14. Naderi S.H., Bestwick J.P, Wald D.S. et al. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients // Am. J. Med. - 2012. - Vol. 125. - P. 882-887.
15. Philibert I., Friedmann P., Williams W.T. ACGME Work Group on Resident Duty Hours. Accreditation Council for Graduate Medical Education. New requirements for resident duty hours // JAMA. - 2002. - Vol. 288, No. 9. - P. 1112-1114.
16. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart disease and stroke statistics - 2012 update. A report from the American Heart Association // Circul. - 2012. - Vol. 125. - P e2-e220.
17. Swedberg K., Komajda M., Bohm M. et al. On behalf of the SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study // Lancet. -2010. - Vol. 376. - P. 875-885.
18. Yu L.X., Geba G.P. Generic pills from the patient perspective: Dressed for success? // JAMA Intern. Med. - 2013. - Vol. 173, No. 3. - P. 208-209.
Поступила 18.03.2013
Сведения об авторах
Штегман Олег Анатольевич, канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней №2 с курсом ПО ГБОУ ВПО “Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого” Минздрава России.
Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1. E-mail: cvb2@list.ru.
Поликарпов Леонид Севастьянович, докт. мед. наук,
внутренних болезней ГБОУ ВПО “Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого” Минздрава России.
Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1.
докт. мед. наук, профес-
Новиков Олег Михайлович
профессор, заведующий кафедрой пропедевтики
сор кафедры управления в здравоохранении ИПО ГБОУ вПо “Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого” Минздрава России.
Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1.
