CC BY
11УДК 612.822.,612.0171
ХАМИДОВ Н.Х., ХАЛИКОВА.Н.А., МАХАДОВА К.Х, ХУРСАНОВ Н.М.
ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С КОМОРБИДНОЙ ДЕПРЕССИЕЙ
Кафедра внутренних болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино
f Влияние различных лекарственных средств на ремоделирование миокарда левого желудочка является ^ одним из важных показателей при проведении лекарственной терапии. Указанное обстоятельство особенно касается лиц старших возрастов. С целью изучения влияния комбинированной терапии на структурно-морфологические параметры сердца обследованы 80 больных гипертонической болезнью пожилого возраста, у которых наряду с основным заболеванием констатирована коморбидная депрессия. Пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную. В выделенных группах было одинаковое число больных (n-40), существенно не отличающихся по возрасту, длительности и степени тяжести АГ. Гипотензивная терапия в обеих группах проводилась комбинированным гипотензивным средством липразидом 10 (лизиноприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг). В основной группе больные наряду с антигипертен-зивной терапией получали антидепрессант нового поколения - рексетин (пароксетин). Среднесуточная доза препарата составляла 15 мг. Эхокардиографические параметры изучались до и после 12-недельного назначения указанной терапии. К концу курса лечения в основной группе больных отмечено достоверное снижение САД (на 14,5%) и ДАД (на 13,2%). Динамика показателей гемодинамики на фоне лечения в контрольной группе, хотя также была статистически достоверной, но менее выраженной, по сравнению с показателями основной группы. К концу курса лечения у больных, получавших комбинированную терапию, наблюдалось положительное влияние препаратов на процессыремоделирования ЛЖ сердца. Монотерапия липразидом в контрольной группе значимых сдвигов со стороны показателей ремоделирования не выявила.
Ключевые слова: артериальная гипертония, ремоделирование, коморбидная депрессия, антидепрессанты,
^пожилой возраст. ^
KHAMIDOV N.Kh., KHALIKOVA NA., KHURSANOV N.M., MAKHMADOVA K.Kh.
THE IMPACT OF COMBINED THERAPY ON THE MORPHOFUNCTIONAL PARAMETERS OF THE HEART IN PATIENTS WITH HYPERTENSIVE DISEASE COUPLED WITH COMORBID DEPRESSION
Department of Internal Diseases №2 TSMU named after Abu Ali ibn Sina
^ The impact of different medications on the left ventricular cardiac remodeling is one of the key indicators of^ the provision of medical therapy. The indicated circumstance is especially relevant to older persons. With the purpose ofstudying the impact of combined therapy on the structure and morphological parameters of the heart, 80 elderly patients with hypertension, having, apart from main disease, comorbid depression are examined. The patients had been divided in two groups - main and control groups. There were equal number of patients in the selected groups (n-40), not varying considerably in age, duration and severity of arterial hypertension. Antihypertensive therapy in both groups conducted with liprazid 10 (lisinopril 10mg + hydrochlorothiazide 12.5mg). Patients in the main group along with antihypertensive therapy had contemporary antidepressant medication - Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) - rexetin (paroxetin) average daily dosage of medication included 15mg. Echocardiographic parameters had been scrutinized before and after 12 weeks of indicated therapy. By the end of the course of therapy, the considerable reduction of systolic blood pressure (by 14,5%) and diastolic blood pressure (by 13,2%) were found in the main group ofpatients. The dynamics of hemodynamic parameters during the therapy in the control group, though, it was also statistically significant, but less pronounced compared with the main group. By the end of therapy there was a positive impact of medication on the remodeling of the left ventricle of the heart ofpatients receiving combined therapy. Liprazid-based monotherapy in the control group has not identified significant shifts from the remodeling indicators.
y^Key words: arterial hypertension, remodeling, comorbid depression, antidepressants, elderly age. ^
Актуальность. Проблема артериальной гипертонии (АГ) является одной из важных в кардиологии, т.к. около 30% взрослого населения планеты страдает той или иной её формой. Распространённость повышенного артериального давления (АД) во всем мире в 2014 году, по данным статистического отдела ВОЗ, составила 29,2% у мужчин и 24,8% - у женщин [1]. АГ особенно актуальна в гериатрии, поскольку распространенность этого заболевания увеличивается с возрастом, и после 50 лет она достигает 50%, а у лиц старше 80 лет - 80% [2].
Установлено, что индивидуальной прогноз у пациентов, страдающих АГ, кроме степени повышения АД во многом определяется сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями [3, 4].
В настоящее время общепризнано, что депрессия является независимым фактором риска, влияющим как на развитие АГ, так и на выживаемость пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В 2001-2009 гг. опубликованы результаты двух крупномасштабных проспективных исследований, проведённых в Российской Федерации, -«КООРДИНАТА» и «КОМПАС» с включением более 15000 пациентов с кардиоваскулярной патологией. Депрессивные расстройства наблюдались у половины пожилых обследованных больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Самый высокий показатель отмечен при хронической сердечной недостаточности -61%; ишемической болезни сердца - 57% и АГ - 52% [2, 5, 6]. В докладе о состоянии здоровья населения РФ отмечено, что заболеваемость депрессией у пожилых (60-74 лет) в 2 раза выше, а у лиц старше 75 лет в 6 раз выше, чем у молодых [7].
Другим не менее важным фактором, влияющим на прогноз при АГ, является степень поражения органов-мишеней, в частности гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Наличие ГЛЖ в 4 раза повышает риск смерти от всех причин, в 7-8 раз -от ССЗ. Увеличение индекса массы миокарда ЛЖ на каждые 10 г/м2 сопровождается нарастанием риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 22% [8-12].
Цель исследования. Изучить влияние ли-празида 10 и его комбинированного применения с рексетином (пароксетин) на процессы ремоде-лирования у больных гипертонической болезнью пожилого возраста с коморбидной депрессией.
Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе кардиологического отделения Городского медицинского центра г. Душанбе. В исследование включено 80 больных гипертонической болезнью пожилого возраста с коморбидной
Халикова Н.А. - 734058, Республика Таджикистан, г. Душанбе, 1-й проезд ул. Б. Гафурова, д. 6, кв.13; тел. +992 918 12 64 96; e-mail: [email protected]
депрессией в возрасте от 60 до 74 лет. Из них у 17 выявлена I (мягкая), у 38 - II (умеренная) и у 25 - III (тяжёлая) степени АГ (по классификации ВОЗ/МОАГ, 1999). Женщин было 46, мужчин - 34. Средний возраст 65,5±6,9, длительность заболевания 11,2±5,9 лет.
На все исследования получено письменное информированное согласие пациентов. После общеклинического обследования больные подразделены на основную и контрольную группы. В выделенных группах было одинаковое число больных (n-40). Существенных различий по возрасту, длительности и степени тяжести АГ не отмечено.
Всем больным в течение 12 недель проводилась базисная гипотензивная терапия липразидом 10. Липразид 10 - комбинированный антигипер-тензивный препарат производства Борщаговского химзавода (Украина). Препарат в своём составе содержит ингибитор ангиотензинпревращаюшего фермента III поколения - лизиноприла дигидрат 10 мг и тиазидовый диуретик гидрохлортиазид 12,5 мг. Больные основной группы кроме липрази-да получали современный антидепрессант рексе-тин (пароксетин) - селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) (производство ОАО Гедеон Рихтер, Венгрия). Этот препарат более эффективен, обладает менее токсичным действием, по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Среднесуточная доза липра-зида составила 1,5 таблетки, рексетина - 15 мг.
Для выявления и оценки выраженности аффективных расстройств использованы опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory - BDI) и шкала тревоги Ч.Д. Спилбергера (State Trait Anxiety Invertory - STAI).
До и после 12-недельного курса лечения указанными средствами изучали морфофунк-циональные параметры сердца методом эхо-кардиографии (ЭхоКГ) и допплеркардиографии по стандартной методике на аппарате «Fhilips medical system 455961284641 (2006). Рассчитывали следующие показатели: конечно-диасто-лический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ), конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, фракция выброса (ФВ), конечно-систолический и ко-нечно-диастолический обьемы (КСО и КДО) ЛЖ, трансмитральный допплеровский поток (Е/А).
Геометрическую модель ЛЖ оценивали по массе миокарда ЛЖ и относительной толщине стенок. По полученным данным выявлены нормальная геометрия, типы ГЛЖ и ремоделирова-ния.
Статистический анализ проводили с помощью пакет программ STATISTICA 7.0. Сравнение независимых и зависимых выборок осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента при нормальном распределении данных и непа-
раметрических критериев Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W), отличном от нормального. Данные представлены в виде среднего арифметического (М) ± стандартная ошибка среднего (m). Различия считали достоверными при р<0,05
Результаты и их обсуждение. При включении в исследование больных исходные цифры АД в группах существенно не отличались. Систолическое артериальное давление (САД) в основной группе составило 152,2±3,4 мм рт.ст., диастолическое (ДАД) - 93,7±2,8 мм рт.ст. В контрольной группе - САД 153,2 ±3,6 мм рт.ст. и ДАД-94,6±2,9 мм рт.ст.
К концу курса лечения в основной группе больных наблюдалось достоверное снижение САД на 14,5% и ДАД на 13,2%. При этом позитивный гипотензивный результат (снижение
Констатировано значимое достоверное снижение объёмных показателей - КСО (на 9,9%) и КДО (на 5,5%); КСР также имел тенденцию к снижению. Уменьшение ИОТС ЛЖ (на 11%) на фоне других вышеперечисленных изменений со стороны эхокардиографических показателей свидетельствуют о ремоделировании ЛЖ.
При оценке состояния диастолической функции ЛЖ отмечено значительное (на 25,1%) улучшение в виде возрастания соотношения пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (Е/А). Позитивное действие проводимой терапии на сократительную функцию ЛЖ сердца подтверждалось также увеличением ФВ на 3,4%.
Динамика морфофункциональных показателей у пациентов контрольной группы на фоне лечения хотя была статистически достоверной,
АД на 10% и более от исходного уровня) был достигнут в 94,2% случаев. В контрольной группе динамика показателей гемодинамики была менее выраженной: «офисные» величины САД снизилось на 6,9% и ДАД на 9,1%. В общем позитивный эффект со стороны величин АД отмечен у 68,5% обследованных пациентов.
Все показатели, отражающие выраженность гипертрофии ЛЖ (ТЗС, ТМЖП, ИММ), имели однонаправленную тенденцию к снижению в обеих группах (табл. 1). Однако, степень выраженности этих динамических изменений в исследуемых группах существенно отличалась. В основной группе к концу курса лечения ТЗС ЛЖ уменьшилась на 12,8%, ТМЖП на 14,7%. ИММ ЛЖ также уменьшился на 13,7%.
но менее выраженной, по сравнению с основной группой. Величина степени уменьшения размеров ТЗСЛЖ и ТМЖП к концу курса лечения была одинаковой. Изменения со стороны других эхокар-диографических показателей оказались намного меньшими, по сравнению с данными основной группы обследованных больных. Одновременно констатировано уменьшение значений ММЛЖ на 2,2%, ИММЛЖ на 3,4%, ИОТСЛЖ на 3,6% и КСО на 2,4%. При этом отмечалось увеличение КДР на 2,9% и КСР на 2,1%. Наблюдалось тенденция к повышению насосной функции сердца - ФВ возросла на 2,3%. Повышение соотношения Е/А (на 9,3%) свидетельствует об улучшении процессов релаксации миокарда, т.е. диастолической функции ЛЖ. Однако, по сравнению с основной группой, оно было значительно менее выражен-
Таблица 1
Динамика морфофункциональных показателей больных до и после лечения
Показатель Основная группа Контрольная группа
до после до после
ТЗС ЛЖ, мм 11,7±0,1 10,2±0,1* 11,7±0,1 11,2±0,1*
ТМЖП, мм 12,2±0,1 10,4±0,1* 11,8±0,1 11,2±0,1*
ММ ЛЖ, г 218,6±4,0 190,9±3,4* 215,6±2,8 210,8±2,7*
ИММ ЛЖ, г/м 123,2±1,6 106,3±4,5* 117,2±1,2 113,2±1,3*
ИОТС ЛЖ 0,527± 0,006 0,469± 0,005* 0,534± 0,003 0,515± 0,003*
КДР, см 4,706± 0,004 4,721± 0,003* 4,687± 0,003 4,822± 0,005*
КСР, см 2,841± 0,004 2,796± 0,003* 2,873± 0,002 2,796± 0,003*
КДО, мл 91,4±1,0 86,4± 0,9* 85,3±0,7 86,1±0,7*
КСО, мл 37,5±0,2 33,8±0,2* 37,8±0,2 36,9±0,2*
ФВ, % 58,9±0,3 55,7±0,3 60,9±0,2 57,1±0,2*
Е/А, ед. 0,887±0,007 0,864±0,003* 1,112±0,020 0,945±0,003*
Примечание: * - достоверность по отношению к показателям до лечения (р<0,05)
ным. Полученные данные согласуются с результатами ряда других исследований, в которых сообщается о положительном влиянии СИОЗС на сократительную функцию миокарда у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и сопутствующими аффективными расстройствами [8-10].
До проводимого нами лечения в основной группе концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ) установлено в 22,5%, концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГЛЖ) - в 35% и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ) - в 10% случаев. Нормальная геометрия ЛЖ констатирована у 32,5% обследованных лиц.
К концу курса лечения в группе больных, получавших комбинированную терапию, наблюдалось положительное влияние препаратов на процессы ремоделирования ЛЖ сердца. За счёт уменьшения на 15% числа пациентов с КГЛЖ отмечалось увеличение на 10% количества больных с КРЛЖ. Динамика у лиц с ЭГЛЖ и нормальной геометрией сердца была менее выраженной (на 2,5%).
В контрольной группе до проводимой терапии КРЛЖ выявлена у 20% больных, КГЛЖ - у 37,5%, ЭГЛЖ - у 12,5%. Нормальная геометрия сердца установлена у 12 пациентов (30%). После курса монотерапии липразидом значимых сдвигов со стороны показателей ремоделирования не отмечалось. На фоне неизмененного количества больных с ЭГЛЖ до и после лечения число пациентов с нормальными параметрами сердца увеличилось только на один порядок. Отмечалась тенденция к уменьшению числа больных с КГЛЖ в группе, количество лиц с КРЛЖ возросло на 5%
Заключение.
Полученные данные свидетельствуют о более благоприятных сдвигах морфофункциональных показателей сердца у больных, получавших комбинированную терапию, в отличие от монотерапии липразидом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Word Health Statistics 2016: Monitoring health for the SDGs. Geneva, Word Health Organization, 2016. - 136 р.
2. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Ромасенко Л.В., Деев Л.Д., Юферева Ю.М. Депрессивная симптоматика ухудшает прогноз сердечно-сосудистых заболеваний и снижает продолжительность жизни больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Кардиология. -- 2012. -- №12. -- С. 59-66
3. Lasserre A.M., Martí-Soler H., Strippoli M.P. et al.Clin-ical and course characteristics of depression and all - cause mortality: A prospective population - based study // J. Affect. Disord. - 2016. - Vol. 189. - P.17-24
4. Бокарев И.Н. Артериальная гипертония: Современный взгляд на проблему // Клиническая медицина. -- 2015. -- №8 . -- С. 65-70
5. Белялов Ф.И. Депрессия, тревога, стресс и смертность // Терапевтический архив. -- 2016. -- №12 . -- С. 116-119
6. Шимохина Н.Ю., Савченко А.А., Петрова М.М., Черняева (Пилюгина) М.С. Состояние систем гемостаза и иммунитета у больных острым коронарным синдромом в сочетании с тревожно - депрессивными расстройствами // Кардиология. -- 2015. -- №7 . -- С. 12-20
7. Иванец Н.Н., Сысоева В.П., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И. Тревожные расстройства у больных пожилого возраста: психопатологическая характеристика, диагностика, сходство и отличия от тревожных депрессий // Журнал неврологии и психиатрии. - 2014. - №5. - С. 4-11
8. Гургенян С.В. Многофакторный генез ремоделирования левого желудочка при эссенциальной артериальной гипертонии // Кардиология. - 2013. - №5. - С. 38-42
9. Сапожникова И.Е. Варианты ремоделирования миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией и нарушениями углеводного обмена // Кардиология. - 2013. - №8. - С.44-48.
10. Хамидов Н.Х., Умарова С.А., Умаров А.А. Мор-фофункциональное состояние миокарда и вариабельность ритма сердца у больных с изолированной систолической гипертонией и коморбидной депрессией // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. - 2016. - № 1. - С. 25-30.
11. Mancia G. et al. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. - 2013. - Vol. 31. - P.1281-1357
12. Авдеева Т.И., Кинкулькина М.А., Иванец Н.Н. Оптимизация шкалы оценки поздних депрессий и разработка рекомендаций к её практическому применению // Журнал неврологии и психиатрии.-2012.-№12.-С.11-18.
7G
Г
ИАМИДОВ.Н.И., ХОЛИКОВА.Н.А., МАХАДОВА.К.Х, ХУРСАНОВ. Н.М.
ТАЪСИРИ МУОЛИЦАИ МУШТАРАК БА ХУСУСИЯТЙОИ МОРФОЛОГИ - ФУНКСИОНАЛИИ КАЛБИ БЕМОРОНИ ГИРИФТОРИ БЕМОРИИ ФИШОРБАЛАНДЙ БО АФСУРДАЙОЛИИ КОМОРБИДЙ
Маркази ташхисию табобатии «Вароруд», Турсунзода
К'а.шмачои калидй: фишорбаландии шараёнй, бозсозй, афсурдайолии коморбидй, маводйои зидди афсурдайолй, пиронсолй.
Таъсири доруворийои гуногун ба бозсозии миокарди меъдачаи чапи дил яке аз нишондийандайои муйим йангоми гузаронидани муолица тавассути доруворй мебошад. Иолати мазкур махсусан ба пиронсолон дахл дорад. Бо мацсади омухтани таъсири муолицаи муштарак ба хусусиятйои сохторй -морфологии цалб, 80 нафар беморони фишорбаландии пиронсол, ки дар баробари бемории асосй, афсурдайолии коморбидй доштанд, мавриди тайциц царор дода шуданд. Беморон ба ду гуруй цудо шуданд - асосй ва санцишй. Дар гуруййои цудошуда шумораи баробари беморон царор доштанд (п-40), ки ба таври цатъй аз йамдигар аз руи синну сол, муддат ва дарацаи вазнинии фишорбаландии шараёнй фарц намекарданд. Муолицаи гипотензивй дар йарду гуруй тавассути воситаи муштараки гипотензивии липразид 10 (лизиноприл 10мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) гузаронида шуд. Дар гуруйи асосй, беморон дар баробари муолицаи зидди гипертензивии насли цадиди маводи зидди афсурдайолй - ингибитори интихобшудаи гасби баргардандаи серотонин (ИИРБС) - рексетин (пароксетин)-ро истеъмол намуданд. Мицдори миёнарузи дору 15 мг-ро ташкил медод. Нишон-дийандайои эхокардиографй то ва баъд аз таъини 12 йафтаинаи муолица мавриди омузиш царор дода шуда буданд. Дар охири курси табобат дар гуруйи асосии беморон койиши боэътимоди фишорбаландии шараёнии систоликй (ба 14,5%) ва фишорбаландии шараёнии диастоликй (ба 13,2%) цайд шудааст. Динамикаи нишондийандайои гемодинамика дар пасманзари табобат дар гуруйи санцишй йарчанд аз нигойи оморй боэътимод бошад йам, аммо дар муцоиса бо гуруйи асосй камтар ифодашаванда мебошад. Дар охири курси табобати бемороне, ки табобати муштаракро цабул мекарданд, таъсири мусбии доруворй ба равандйои бозсозии миокарди меъдачаи чапи дил ба назар мерасид. Табобат панйо бо липразид дар гуруйи санцишй нишондийандайои назаррасро дар робита ба бозсозй ошкор накард.
