CC BY
29Эффективность фиксированной комбинации лозартана и гидрохлоротиазида у больных артериальной гипертонией при разном типе ремоделирования левого желудочка в наблюдательной программе ПРОГНОЗ
М.Г.Бубнова, Д.М.Аронов (от имени исследователей*)
ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва
Резюме. Целью исследования является оценка эффективности и переносимости фиксированной комбинации лозартана с гидрохлоротиазидом (препарат Гизаар®) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) в условиях практического здравоохранения в программе ПРОГНОЗ (ПРОГрамма Наблюдения пО ГиЗаа-ру у пациентов с АГ с дополнительными факторами мозгового инсульта).
Материалы и методы. В программу были включены 513 амбулаторных пациентов из разных медицинских учреждений 8 городов России с первичной АГ - уровнем артериального давления (АД) 140/90 мм рт. ст. и более. По данным эхокар-диографии (ЭхоКГ) ГЛЖ встречалась у 337 (70,2%) пациентов (из 481, которым она выполнялась). Все пациенты получали 1 или 2 таблетки Гизаара (лозартан 50/100 мг + гидрохлоротиазид 12,5/25 мг); при недостижении целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.) рекомендовался дополнительный антигипертензивный препарат (по усмотрению лечащего врача). Общая продолжительность терапии - 12 мес. В программе оценивались динамика уровней АД, параметры ЭхоКГ, концентрация липидов, глюкозы и мочевой кислоты в четырех группах пациентов: с нормальной геометрией ЛЖ (у 4,6% пациентов), концентрическим ремоделированием ЛЖ (кРЛЖ, 25,4% пациентов), концентрической ГЛЖ (кГЛЖ, 41% пациентов) и эксцентрической ГЛЖ (эГЛЖ, 29% пациентов).
Результаты. Годичная терапия Гизааром приводила к достоверному снижению уровня АД в одинаковой степени при любом типе геометрии ЛЖ. Размеры левого предсердия сердца на терапии уменьшались у пациентов с кРЛЖ на 4,1% (р<0,05), с кГЛЖ - на 4,4% (р<0,0001) и с эГЛЖ - на 2,0% (р<0,0001); конечный диастолический размер ЛЖ уменьшался только при кГЛЖ - на 1,2% (р<0,0001) и эГЛЖ - на 4,5% (р<0,0001). Фракция выброса ЛЖ повышалась в группе кРЛЖ на 7,1% (р<0,05), в группе кГЛЖ - на 1,4% (р<0,05) и в группе эГЛЖ - на 5,9% (р<0,0001). Уменьшение толщины стенок миокарда на терапии Гизааром определялось уже через 6 мес с возрастанием позитивного эффекта к 12 мес только в группах с нарушенной геометрией ЛЖ. В группе кГЛЖ снижение индекса массы миокарда ЛЖ составило 4,9% (р<0,0001) и в группе эГЛЖ - 18,8% (р<0,0001). Снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови на годичной терапии Гизааром отмечалось при любом типе геометрии ЛЖ (от 5,1 до 10,9%), как и уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
Заключение. Российская клиническая программа ПРОГНОЗ показала хорошую антигипертензивную эффективность, выраженное органопротективное действие в обратном развитии ГЛЖ и уменьшение риска ССО в фиксированной комбинации лозартана с гидрохлоротиазидом Гизаара у пациентов с АГ и разными типами ремоделирования миокарда в условиях обычной врачебной практики.
Ключевые слова: артериальная гипертония, гипертрофия миокарда, ремоделирование сердца, лозартан.
Efficacy of a fixed-dose combination of losartan and hydrochlorothiazide in hypertensive patients with different types of left ventricular remodeling in the observational PROGNOSIS program
M.G.Bubnova, D.M.Aronov (on behalf of investigators*)
State Research Center of Preventive Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Summary. Objective: to evaluate the efficacy and tolerance of a fixed-dose combination of losartan and hydrochlorothiazide (HyzaarR) in patients with arterial hypertension (AH) and left ventricular (LV) hypertrophy (LVH) in practical healthcare in the PROGNOSIS (a program for Hyzaar monitoring in AH patients with additional factors of cerebral stroke) program. Subjects and methods. The program trial enrolled 513 outpatients with primary AH (blood pressure (BP) 140/90 mm Hg or higher) from different health care facilities of 8 cities and towns of Russia. Echocardiography (EchoCG) revealed LVH in 337 (70,2%) of the 481 patients undergoing EchoCG study. All the patients received 1 or 2 tablets of Hyzaar (losartan 50/100 mg + hydrochlorothiazide 12,5/25 mg); if the target BP levels (below 140/90 mm Hg) were not achieved, an additional antihypertensive agent was given, as recommended by a physician). The total therapy duration was 12 months. The program evaluated BP changes, Ec-hoCG parameters, and lipid, glucose, and uric acid concentrations in four groups of patients with normal LV geometry (4,6% of the patients), concentric LV remodeling (cLVR) (25,4%), concentric LVH (cLVH) (41%), and eccentric LVH (eLVH) (29%). Results. Twelve-month therapy with Hyzaar equally caused a significant lowering of BP in any type of LV geometry. During the therapy, the left atrium dimension was reduced by 4,1% in patients with cLVR (p<0,05), by 4,4% in those with cLVH (p<0,0001),
•Региональные координаторы программы: Д.М.Аронов (Москва), З.Г.Бондарева (Новосибирск), О.МДрапкина (Москва), О.И.Жаринов (Киев), Е.И.Красникова (Санкт-Петербург), И.АЛазарев (Москва), Е.АЛоткова (Самара), Е.А.Праскурничий (Москва), Е.Б.Сивкова (Москва), Е.А.Столина (Екатеринбург), О.А.Штегман (Красноярск). Статистический анализ материала: АДДеев (Москва, ФГБУ ГНИЦ ПМ).
and by 2,0% in eLVH (p<0,0001); only in cLVH and eLVH, the LV end-diastolic size was decreased by 1,2 (p<0,0001) and 4,5% (p<0,0001), respectively. LV ejection fraction (EF) was increased by 7,1% in cLVR (p<0,05), by 1.4% in cLVH (p<0,05), and by 5,9% in eLVH (p<0,0001). There was a Hyzaar therapy-induced decrease in myocardial wall thickness just following 6 months with an increasing positive effect only in the groups of patients with impaired LV geometry at 12 months. The reduction in LV mass index was 4,9% in the cLVH group (p<0,0001) and 18,8% in the eLVH group (p<0,0001). During 12-month Hyzaar therapy, there were decreases in serum uric acid concentrations in any type of LV geometry (5,1 to 10,9%) and in the risk of cardiovascular events (CVE).
Conclusion. The Russian clinical PROGNOSIS program showed a good antihypertensive efficiency, a pronounced organ-protective activity in the regression of LVH, and a lower risk of CVE in patients with AH and different types of myocardial remodeling in, receiving a fixed-dose combination of losartan and hydrochlorothiazide in routine clinical practice. Key words: arterial hypertension, myocardial hypertrophy, cardiac remodeling, losartan.
Сведения об авторах
Бубнова Марина Геннадьевна - д-р мед. наук, проф., рук. отд. реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии с лабораторией профилактики атеросклероза и тромбоза ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава РФ, Москва. E-mail: [email protected]
Аронов Давид Меерович - д-р мед. наук, проф., рук. лаб. кардиологический реабилитации отд. реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава РФ, Москва.
Артериальная гипертония (АГ) - важный фактор, влияющий на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (СсЗ) и их прогноз. В 2000 г. 26,4% (972 млн чел.) взрослого населения мира имели АГ [1]. Распространенность АГ в развивающихся странах (639 млн) почти в два раза выше, чем в развитых странах мира (333 млн). К 2025 г. ожидается увеличение (на 60%) числа пациентов с АГ, что составит 1,56 биллиона человек. В России 39,5% населения имеют АГ [2].
Наличие АГ сопряжено с высоким риском сердечнососудистых осложнений (ССО). Этот риск зависит от уровня артериального давления (АД), сопутствующих факторов риска (ФР) и поражения органов мишеней (ПОМ). В первую очередь при АГ страдают сосуды, сердце, головной мозг и почки. У 30% пациентов с АГ выявляется гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Среди пациентов с тяжелой формой АГ распространенность ГЛЖ достигает 90%. ГЛЖ может определяться даже у лиц без клинических проявлений АГ (по данным разных авторов, от 4 до 16%) [3].
На этапе формирования ГЛЖ представляет собой адаптацию миокарда (в виде увеличения мышечной массы) к повышенной нагрузке сердца в период роста АД. Развитию ГЛЖ предшествуют ранние изменения геометрии и структуры ЛЖ, включающие растяжение миоцитов, миокардиофиброз, уменьшение числа капилляров, что именуется ремоделированием. В дальнейшем процесс прогрессирует и формируется ГЛЖ (концентрический или эксцентрический тип).
По данным Корнельского и Фрамингемского исследований, при ГЛЖ риск ССО повышался в 2-4 раза независимо от возраста, пола и других ФР [4, 5]. Пятилетняя летальность при АГ, сочетающейся с ГЛЖ, составляла у мужчин 35%, у женщин - 20%, у пожилых - 50%. В связи с этим при выборе стратегии ведения пациента с АГ необходимо помнить о том, что ГЛЖ - это независимый фактор развития ССО, а значит, объект терапевтического вмешательства. Адекватное лечение АГ уменьшает вероятность появления ГЛЖ сердца до 35%, а регресс ГЛЖ снижает риск ССО на 50% и более [4, 6].
Частое осложнение АГ - это мозговой инсульт (МИ). Его риск повышается пропорционально росту диастолического АД (ДАД) и систолического (даже в большей степени) АД (САД) [7, 8]. ГЛЖ сердца рассматривается как самостоятельный ФР развития МИ.
Современные требования к антигипертензивной терапии (АГТ) включают эффективное снижение уровня АД, органопротективное действие и благоприятный эффект предупреждения ССО. Среди анти-
гипертензивных препаратов (АГП), отвечающих этому спектру требований, выделяют блокаторы ангио-тензивных рецепторов типа 1 (БРА). Первый представитель этого класса - лозартан. Это лекарственное средство показало высокую антигипертензив-ную активность, сочетающуюся с выраженным орга-нопротективным и профилактическим эффектами, доказанными в разных клинических рандомизированных исследованиях.
Лозартан способен предупреждать развитие ССО и МИ через регресс ГЛЖ. Другой его возможный механизм действия связан с уменьшением размера левого предсердия (ЛП) (исследование LIFE - Losartan Intervention For Endpoint reduction) [9]. Известно, что увеличение ЛП предрасполагает к МИ вследствие повышенного риска развития фибрилляции предсердий и создания почвы для активации тромбообразования. Показано, что лечение, основанное на лозартане, в течение 5,5 лет у пациентов с АГ и ГЛЖ (n=7,8 млн человек из 15 стран Европы) позволило предотвратить развитие 125 267 случаев первого МИ [10].
Современные рекомендации указывают на целесообразность начинать лечение пациентов с АГ, даже сочетающейся с одним ПОМ (например, ГЛЖ), именно с комбинации препаратов, поскольку такие пациенты автоматически попадают в зону высокого сердечно-сосудистого риска (ССР) [11]. Сегодня доказано преимущество фиксированных комбинаций АГП перед монотерапией или свободными комбинациями в снижении уровня АД и повышении приверженности пациентов терапии. Одной из таких эффективных комбинаций АГП является сочетание БРА с тиазидным диуретиком - гидрохлоротиазидом (ГХТ). Известно, что в исследовании LIFE 44% пациентов с лозартаном принимали ГХТ.
В 2009-2010 гг. были опубликованы результаты Российской наблюдательной программы ПРОГНОЗ (ПРОГрамма Наблюдения пО ГиЗаару у пациентов с АГ с дополнительными факторами МИ), оценивающие эффективность и переносимость фиксированной комбинации лозартана с ГХТ (препарат Гизаар® компании Мерк Шарп и Доум) в условиях практического здравоохранения [12, 13].
Целью данной публикации является представление результатов годичной терапии препаратом Гизаар® в группе пациентов с АГ и ГЛЖ, подтвержденной данными эхокардиографии (ЭхоКГ). Задачи, решаемые в этой части программы, были следующими: 1) определение антигипертензивной эффективности комбинированного препарата Гизаар® при разном типе геометрии миокарда ЛЖ;
Рис. 1. Программа ПРОГНОЗ: дизайн.
Гизаар® (лозартан 100 мг/ГХТ 25 мг) + дополнительный АГП по выбору лочащэго врача
Гизаар^ (лозартан 100 мг/ГХТ 25 мг)
Гизаар® (лозартан 50 мг/ГХТ 12,5 мг)
Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4 Визит 5
О нед 2 нед 2 мес В мес 12мвс
Титрование до целевого уровня АД
2) изучение влияния Гизаара на параметры ремоде-лирования сердца;
3) анализ динамики липидных и метаболических факторов, вовлеченных в атерогенез, на терапии Гизааром;
4) оценка воздействия терапии Гизааром на риск ССО в условиях клинической практики.
Материал и методы
Пациенты в программе. В целом в программу ПРОГНОЗ были включены 513 амбулаторных пациентов из разных медицинских учреждений 8 городов России с первичной АГ (уровнем САД>140 мм рт. ст. и/или ДАД>90 мм рт. ст.) при отсутствии или нерегулярной терапии или на фоне регулярной АГТ на протяжении как минимум 2 нед. В программу не включались пациенты, перенесшие МИ или транзиторную ишемическую атаку, имеющие вторичную и/или злокачественную АГ, выраженную почечную и/или печеночную недостаточность. По данным ЭхоКГ ГЛЖ сердца встречалась у 337 (70,2%) пациентов из 481 обследованного.
Терапия в программе (рис. 1). Лечение пациентов (1-й визит) начиналось с приема одной таблетки Гизаара (лозартан 50 мг + ГХТ 12,5 мг); через 2 нед (на 2-м визите) при недостижении целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.) рекомендовалось принимать две таблетки Гизаара (лозартан 100 мг + ГХТ 25 мг). При отсутствии достижения целевого уровня АД через 2 мес (на 3-м визите) или через 6 мес (на 4-м визите) к терапии пациента присоединяли дополнительный АГП (по усмотрению лечащего врача). При развитии клинически значимой гипотонии (уровень САД<100 мм рт. ст. и/или ДАД<60 мм рт. ст.) на фоне приема только Гизаара корригировалась его доза, а при приеме пациентом дополнительного АГП в первую очередь проводилось уменьшение дозы этого АГП или даже его отмена.
В целом в программе ПРОГНОЗ 1 таблетку препарата Гизаар® через 6 мес принимали 10,3% пациентов и через 12 мес - 9,5% пациентов, остальные получали 2 таблетки Гизаара. Дополнительный АГП к терапии Гизааром принимали на 6 мес 18,8% пациентов и на 12 мес - 24,5% пациентов. Таким образом, большинство пациентов получали максимальную дозу лозартана (100 мг) в сочетании с максимально рекомендуемой для длительного приема при АГ дозой ГХТ (25 мг).
В течение 6 мес (с 1 по 4-й визиты) в программе ПРОГНОЗ осуществлялось активное наблюдение за пациентом, тогда как последующие 6 мес (с 4 по 5-й визиты) рекомендовалось самостоятельно принимать подобранную АГТ (от пациента не требовалось обязательное посещение врача). Но, если врач считал необходимым, он мог в любой момент наблюдения за пациентом пригласить его на дополнительный визит.
Общая продолжительность программы ПРОГНОЗ составила 12 мес с включением 5 обязательных визитов пациента к врачу.
Обследование в программе включало сбор анамнеза заболевания, учет всех ФР, демографических показателей (пол и возраст), определение роста и массы тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ, кг/м2), частоты сердечных сокращений (ЧСС), трехразовое измерение уровня АД методом Короткова с вычислением его среднего значения.
ЭхоКГ в программе проводилась по стандартной методике (возможность выполнения ЭхоКГ была одним из условий включения медучреждения в программу). Оценку структурных изменений ЛЖ проводили в В и М-режимах. Определяли размер ЛП (см), конечный диастолический размер (КДР, см) ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) и толщину задней стенки (ТЗС, см) ЛЖ в фазе конечной диастолы. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) вычисляли по формуле Devereux RA (1977 г.): 10,4[(КДР+ТМЖП ЛЖ+ТЗС ЛЖ)3-КДР3]-13,6 [14]. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, определяемой по формуле D.Dubois. В качестве верхней границы нормы ИММЛЖ использовались значения, рекомендуемые Европейским обществом по гипертонии и Европейским обществом кардиологов 2О0з г.: 110 г/м2 для женщин и 125 г/м2 для мужчин [15]. Фракция выброса (ФВ, %) ЛЖ рассчитывалась по Симпсону.
Для выявления геометрической перестройки ЛЖ оценивался показатель ремоделирования сердца -относительная толщина стенок (ОТС, см) ЛЖ по формуле: (ТМЖП+ТЗСЛЖ):КДР. В норме ОТС ЛЖ не превышает 0,45.
На основании значений ИММЛЖ и ОТС были выделены следующие геометрические типы ЛЖ: нормальная геометрия - ИММЛЖ в пределах нормы и ОТС<0,45; концентрическое ремоделирование ЛЖ (кРЛЖ) - ИММЛЖ в пределах нормы и ОТС>0,45; концентрическая ГЛЖ (кГЛЖ): ИММЛЖ выше нормы и ОТС>0,45; эксцентрическая ГЛЖ (эГЛЖ): ИММЛЖ выше нормы и ОТС<0,45 [16].
Натощак у пациентов из локтевой вены бралась кровь, которая центрифугировалась для получения сыворотки. Исследовался липидный спектр крови с определением (в ммоль/л) общего холестерина (ОХС), триглицеридов, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) вычислялся по формуле W.Friedwald. В исследовании контролировались концентрация глюкозы (ммоль/л) и мочевой кислоты (мкмоль/л).
Оценивались самочувствие пациента и переносимость терапии препаратом Гизаар®, учитывались нежелательные сердечно-сосудистые явления, производилась оценка динамики величины ССР.
Статистический анализ. При статистической обработке результатов использовали компьютерную программу SAS (версия 6.12). Применялись как стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных отклонений, квинтилей и ранговых статистик и т.д.), так и известные критерии значимости (с2, t-критерий Стьюдента, F-критерий Фишера). Непрерывные величины представлены в виде М±SD. Кроме того, были использованы методы аналитической статистики: дисперсионно-ковариационный анализ в версии процедуры SAS PROC GLM (обобщенный линейный анализ).
Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией го его применений.
| ГИЗААР* Форте (позартан + ГХТЗ) является зарегистрированной торговой маркой «£.И. Дюпон де Немур и Компания», Уилмингтон, Делавэр, США.
ГИЗААР* Форте противопоказан при следующих состояниях: повышенная чувствительность к любому из компонентов данного препарата и к другим препаратам ■ производным сульфажламндн; выраженное нарушение функции печени и почек {клиренс креатанжа < 30 мл/мин): анурия.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: Во втором и третьем триместре беременности препараты, действующие непосредственно на ренинчшгиотанэмювую систему, могут вызвать поареодение и даже гибель раэвжающегося плода. При обнаружении беременности прием препарата ГИЗААР* Форте следует немедленно прекратить.
С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
-Нарушение водно-электролитного баланса крови (обезвоживание, гипонатриемия, гипохлоремичесний алкалоз, гипомагниемия, гипокал иемия) -Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки
- Сахарный диабет с гиперкал ьциемией, гиперурикемией и/или подагрой
- Отягощенный аллергологический анамнез и бронхиальная астма -Системные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная
волчанка)
- Гиповолемия (в том числе на фоне высоких доз диуретиков) -Одновременное назначение с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), втом числе с ингибиторами циклооксигеназы-11
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
Лозартан: нарушение функции почек, зги изменения могут иметь обратимый характер и исчезать после отмены терапии. Гидрохлоротназид:
- Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса
- Метаболические и эндокринные эффекты: нарушение толерантности к глюкозе; уменьшение выведения кальция с мочой с незначительным повышением уровня кальция сыворотки крови; повышение уровня холестерина и триглицеридов крови. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
В клинических исследованиях с лозартаном/гидрохлоротиазидом не наблюдалось нежелательных явлений, специфичных для данного комбинированного препарата. В целом лечение переносилось хорошо. В большинстве случаев нежелательные явления были легкими, носили преходящий характер и не требовали отмены терапии.
^MSD
ООО «МСД Фармасыотикалс»
Россия, 115093, г. Москва, ул. Пааповская, д. 7, стр. 1 тел.: +7 (495)916 71 00, факс +7 (495)91 б 70 94, www.merck.com
Copyright О 2010 Merck Sharp & Dohme carp, подразделение Merck & Co., 1пс„Уайпхаус Стейшн, Нью-Джерси, США. Все права защищены.
08-2015-HZR-2010-RUCA-041-JA
Таблица 1. ПРОГНОЗ: исходные антропометрические показатели, уровни АД и структурно-функциональные параметры ЛЖ у пациентов с АГ в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ
Показатели Нормальная геометрия кРЛЖ кГЛЖ эГЛЖ
1 -я группа (п=22) 2-я группа (п=122) 3-я группа (п=197) 4-я группа (п=140)
ИМТ, кг/м2 30,1±0,08 30,1±0,04 29,8±0,03 30,1±0,04
ЧСС, уд/мин 76,9±2,9 74,5±0,9 73,4±0,6 73,9±0,8
САД, мм рт. ст. 159,2±2,8 153,9±1,1 157,1±0,9 160,1±1,1
ДАД, мм рт. ст. 97,9±1,6 95,9±0,7 95,5±0,6 96,2±0,8
ЛП, см 3,35±0,09р1-2 3,65±0,04Р2-3 3,87±0,05р3-4 4,01±0,04р2-4
КДР, см 4,56±0,07 4,69±0,03р2-3 4,99±0,03р3-4 5,58±0,10р2-4
ТМЖП ЛЖ, см 0,99±0,03 1,1±0,01р2-3 1,29±0,01 1 ,25±0,02р2-4
ТЗС ЛЖ, см 1,0±0,03 1 ,04±0,01р2-3 1,24±0,02 1 ,20±0,01р2-4
ММЛЖ, г 147,8±9,9р1-2 216,5±3,7р2-3 372,5±14,9р3-4 285,8-3,8р2-4
ИММЛЖ, г/м2 88,2±1,5р1-2 103,9±3,5р2-3 188,6±1,7р3-4 146,2±1,9р2-4
ОТС 0,40±0,01р1-2 0,48±0,02р2-3 0,48±0,01р3-4 0,43±0,01
ФВ, % 66,4±1,3Р1-2 61,7±0,6 63,4±0,4р3-4 58,9±0,6
Примечание: р<0,05 - сравнение между группами.
Таблица 2. ПРОГНОЗ: динамика (А, мм рт. ст.) уровней АД на фоне терапии Гизааром при разных типах ремоделирования ЛЖ
Показатели Нормальная геометрия кРЛЖ кГЛЖ эГЛЖ
1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
САД, мм рт. ст. в. 2 (2 нед) -17,8±2,8* -18,8±1,1* -18,1 ±0,8* -19,3±1,2*
в. 3 (2 мес) -26,7±2,9* -24,8±1,2* -24,9±1,0* -28,5±1,1*
в. 4 (6 мес) -33,1±2,5* -26,3±1,2* -28,2±1,0* -31,9±1,0*
в. 5 (12 мес) -27,9±3,7* -26,3±1,5* -28,1 ±1,1* -32,5±1,3*
ДАД, мм рт. ст. в. 2 (2 нед) -8,2±2,0* -10,0±0,7* -8,9±0,6* -8,3±0,7*
в. 3 (2 мес) -13,8±1,7* -14,2±0,8* -13,1 ±0,7* -13,3±0,7*
в. 4 (6 мес) -19,9±1,6* -15,4±0,8* -15,3±0,6* -15,7±0,7*
в. 5 (12 мес) -16,0±2,2* -15,9±0,9* -15,2±0,7* -17,4±1,0*
Примечание: здесь и далее в табл. 4, 5 - в. - визит; *р<0,0001 - изменение от исходного.
Результаты и их обсуждение
Общая характеристика пациентов
21,3% пациентов с АГ и ГЛЖ, вошедшие в программу, имели подтвержденную ишемическую болезнь сердца (ИБС). Известно, что ГЛЖ у больных АГ в сочетании с ИБС - особо неблагоприятный фактор. Исходная характеристика пациентов в программе ПРОГНОЗ в зависимости от типа ремоделирования представлена в табл. 1.
Нормальная геометрия ЛЖ выявлялась у 4,6% пациентов, у остальных встречались разные варианты ре-моделирования ЛЖ: у 25,4% пациентов - кРЛЖ, у 41% - кГЛЖ и у 29% - эГЛЖ До лечения пациенты этих четырех групп не различались по ИМТ, ЧСС и уровням АД.
По данными ЭхоКГ у пациентов с кРЛЖ по сравнению с пациентами с нормальным типом геометрии ЛЖ выявлялись достоверно большие размеры ЛП, ММЛЖ и ИММЛЖ У них также отмечена тенденция к снижению систолической функции, хотя ФВ ЛЖ находилась в пределах нормы. Начало процессов кРЛЖ подтверждалось увеличением ОТС ЛЖ.
кРЛЖ - это раннее проявление адаптации ЛЖ к повышению постнагрузки. Начало процесса снижения ФВ ЛЖ при кРЛЖ связано с недостаточной нагрузкой ЛЖ объемом на фоне перегрузки давлением. Когда резервы снижения постнагрузки исчерпаны, за счет нат-рийуреза развивается кГЛЖ. Известно, что натрийурез увеличивается в ответ на выброс в кровь предсердного натрийуретического гормона вследствие активации рецепторов в миокарде предсердий, реагирующих на
повышение АД. Увеличение числа кардиомиоцитов позволяет сердцу приспособиться к работе в условиях перегрузки давлением.
Известно, что кРЛЖ чаще регистрируется при 1-й степени АГ, тогда как кГЛЖ - у пациентов со 2-3-й степенью АГ. Как видно из табл. 1, при развитии кГЛЖ количественные и качественные параметры ЛЖ претерпевают дальнейшее нарушение. Переход пациента со стадии кРЛЖ на стадию кГЛЖ сопряжен с дальнейшим достоверным увеличением размеров ЛП и конечного систолического размера ЛЖ, утолщением МЖП и ЗС ЛЖ, ростом ММЛЖ и ИММЛЖ. Формирование эГЛЖ характеризуется дальнейшим достоверным увеличением размеров ЛП и КДР ЛЖ на фоне некоторого снижения ФВ ЛЖ. Патогенез эГЛЖ чаще связан с перегрузкой ЛЖ в равной степени давлением и объемом. Действительно, в программе ПРОГНОЗ у пациентов с кГЛЖ наблюдался наибольший ИММЛЖ, тогда как у пациентов с эГЛЖ преобладало расширение полостей сердца на фоне его гипертрофии.
Геометрия ЛЖ влияет и на функцию ЛЖ, и на прогноз заболевания [4]. У гипертензивных пациентов концентрический тип ГЛЖ - прогностически более неблагоприятная форма ГЛЖ.
Влияние терапии препаратом Гизаар® на уровни АД
Динамика уровней АД при разных типах ремоделирования сердца на терапии препаратом Гизаар® со 2-го (через 2 нед терапии) по 5-й визиты (через 1 год) представлена в табл. 2.
Таблица 3. ПРОГНОЗ: динамика морфофункциональных параметров сердца у больных АГ на терапии Гизааром в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ
Показатели Нормальная геометрия кРЛЖ кГЛЖ эГЛЖ
1 -я группа (п=22) 2-я группа (п=1 22) 3-я группа (п=1 97) 4-я группа (п=1 40)
ЛП, см в. 1 (исх.) 3,35±0,09 3,65±0,04 3,87±0,05 4,01 ±0,04
в. 4 (6 мес) 3,33±0,08 3,61 ±0,05* 3,76±0,03** 3,96±0,04*
в. 5 (12 мес) 3,36±0,12 3,53±0,05* 3,69±0,03** 3,91 ±0,05*
КДР, см в. 1 (исх.) 4,56±0,07 4,69±0,03 4,99±0,03 5,58±0,10
в. 4 (6 мес) 4,51 ±0,09 4,69±0,05 4,99±0,03 5,45±0,09**
в. 5 (12 мес) 4,54±0,10 4,93±0,15 4,93±0,03** 5,33±0,14**
ФВ, % в. 1 (исх.) 66,4±1,3 61,7±0,6 63,4±0,4 58,9±0,6
в. 4 (6 мес) 66,9±0,3 62,8±0,6 64,1±0,4* 60,5±0,6**
в. 5 (12 мес) 67,7±0,7 66,1±2,03* 64,3±0,4* 62,4±0,8**
ТМЖП ЛЖ, см в.1 (исх.) 0,99±0,03 1,1±0,01 1,29±0,01 1,25±0,02
в. 4 (6 мес) 0,97±0,03 1,06±0,01* 1,24±0,02** 1,20±0,01 **
в. 5 (12 мес) 1,01 ±0,04 1,05±0,01 ** 1,19±0,02** 1,16±0,01**
ТЗС ЛЖ, см в. 1 (исх.) 1,0±0,03 1,04±0,01 1,24±0,02 1,20±0,01
в. 4 (6 мес) 0,98±0,03 1,04±0,01 1,19±0,02** 1,16±0,01**
в. 5 (12 мес) 1,01 ±0,04 1,03±0,01 1,15±0,02** 1,13±0,01**
ММЛЖ, г в. 1 (исх.) 147,8±9,9 216,5±3,7 372,5±14,9 285,8±3,8
в. 4 (6 мес) 148,4±10,3 215,2±3,7 352,9±3,9** 256,8±13,7**
в. 5 (12 мес) 158,1 ±16,3 249,7±21,8 355,1±10,5* 226,3±19,1**
ИММЛЖ, г/м2 в.1 (исх.) 88,2±1,5 103,9±3,5 188,6±1,7 146,2±1,9
в. 4 (6 мес) 85,0±3,5 104,7±1,7 179,5±2,0** 130,2±8,0**
в. 5 (12 мес) 96,8±6,4 121,8±10,9 179,3±5,4** 118,7±10,5**
ОТС в. 1 (исх.) 0,40±0,01 0,48±0,02 0,48±0,01 0,43±0,01
в. 4 (6 мес) 0,39±0,01 0,48±0,02 0,47±0,01 * 0,42±0,01 *
в. 5 (12 мес) 0,40±0,01 0,43±0,01 * 0,46±0,01 ** 0,41 ±0,01 *
*р<0,05, **р<0,0001 - сравнение с исходным значением.
При приеме 1 таблетки Гизаара (лозартан 50 мг/ ГХТ 12,5 мг) в качестве «сольной» терапии или его добавлении к ранее назначенным АГП через 2 нед (на 2-м визите) во всех группах наблюдалось заметное снижение уровней АД. Это указывает на хорошую и быструю антигипертензивную активность препарата. Удвоение дозы каждого из компонентов фиксированной комбинации (лозартана до 100 мг и ГХТ до 25 мг) приводило к более заметному достоверному снижению уровней САД и ДАД с достижением средних значений через 12 мес терапии, соответственно: в 1-й группе с нормальной геометрией ЛЖ -12б,6±2,6 и 81,0±2,0 мм рт. ст.; во 2-й группе кРЛЖ -126,3±0,9 и 79,8±0,6 мм рт. ст.; в 3-й группе кГЛЖ -128,2±0,7 и 80,3±0,5 мм рт. ст., в 4-й группе эГЛЖ -125,6±0,7 и 79,1±0,7 мм рт. ст. (достоверных различий между группами не выявлено). Важно отметить, что во втором полугодии программы пациентам при отсутствии активного контроля со стороны врача удалось на подобранной терапии сохранить достигнутые к 4-му визиту средние уровни АД.
Число пациентов, у которых на лечении Гизааром уровень САД снижался на 20 мм рт. ст. и более, ко 2-му месяцу в группе с нормальной геометрией ЛЖ составило 77,3%, в группе кРЛЖ - 90,2%, группе кГЛЖ - 77,7% и группе эГЛЖ - 76,4%. К 6-му месяцу это составило соответственно 100, 96,6, 100 и 97,5%, а к 12-му - 100, 96,3, 100 и 97,5%.
Процент пациентов с разным типом геометрии ЛЖ, достигших целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.) на терапии препаратом Гизаар®, представлен на рис. 2.
Рис. 2. ПРОГНОЗ: процент пациентов, достигших целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.) на терапии препаратом Гизаар® при разном типе ремоделирования сердца.
120 ■■
100 ^¡ичяч? В0.9 91'3 88,3 90.5 01,7 ШВ4.6 85.2 80 3 -__-
80- 72,7. ,72.6 70.1 Н М-
IГII гг
2 мес 6 мес 12 мес
■ Норма □ кРЛЖ ■ кГЛЖ □ эГЛЖ
Большинство пациентов в программе к концу годичной терапии достигали целевого значения АД как при нормальной геометрии сердца, так и при ее нарушении. Важным оказался факт сохранения высокой приверженности пациентов лечению от 6-го к 12-му мес, поскольку в данный период времени пациенты контролировали лечение самостоятельно (без помощи врача). Это свидетельствует о высокой эффективности фиксированной комбинации и ее хорошей переносимости пациентами.
Влияние терапии препаратом Гизаар® на показатели ремоделирования ЛЖ
На терапии Гизааром полости сердца достоверно уменьшение во всех группах пациентов, кроме лиц с нормальной геометрией, - здесь они не изменялись и оставались в пределах нормы (табл. 3).
Рис. 3. ПРОГНОЗ: процент пациентов с ГЛЖ (ИММЛЖ более 110 г/м2 для женщин и более 125 г/м2 для мужчин) по данным ЭХоКГ.
62,9
■ ' Ж 54,2
S мес 12 мес
Размеры ЛП сердца к 12 мес терапии сократились у пациентов с кРЛЖ на 4,1% (р<0,05), с кГЛЖ - на 4,4% (р<0,0001) и с эГЛЖ - на 2,0% (р<0,0001). После годичного лечения КДР ЛЖ достоверно уменьшился только у пациентов с исходной ГЛЖ: при кГЛЖ - на 1,2% (р<0,0001) и при эГЛЖ - на 4,5% (р<0,0001).
На годичной терапии Гизааром повышение ФВ ЛЖ (но в разной степени) произошло во всех группах пациентов с процессами ремоделирования ЛЖ сердца: в группе кРЛЖ - на 7,1% (р<0,05), в группе кГЛЖ -на 1,4% (р<0,05) и в группе эГЛЖ - на 5,9% (р<0,0001). Следует заметить, что до лечения пациенты с эГЛЖ по сравнению с другими группами пациентов имели наибольший КДР ЛЖ при его наименьшей ФВ.
Уменьшение толщины стенок миокарда на терапии Гизааром в группах с нарушенной геометрией ЛЖ определялось уже через 6 мес с возрастанием позитивного эффекта к 12-му месяцу. Так, уменьшение ТМЖП ЛЖ к 12-му месяцу терапии составило в группе кРЛЖ 0,05±0,01 см (-4,5%, р<0,0001), в группе кГЛЖ - 0,11±0,02 см (-8,5%, р<0,0001) и в группе эГЛЖ - 0,09±0,01 см (-7,2%, р<0,0001). К 12-му месяцу терапии Гизааром достоверно снижалась ТЗС ЛЖ, но только у пациентов с исходной ГЛЖ: в группе кГЛЖ -на 0,09±0,02 см (-7,3%, р<0,0001) и в группе эГЛЖ -0,07±0,01 см (-5,8%, р<0,0001).
При этом к 12-му месяцу терапии в этих группах также отмечалось уменьшение ММЛЖ и ИММЛЖ соответственно: в группе кГЛЖ на -4,7% (р<0,05) и на -4,9% (р<0,0001), а в группе эГЛЖ на -20,8% (р<0,0001) и на -18,8% (р<0,0001). Как видно, более заметное снижение ИММЛЖ наблюдалось у больных с эГЛЖ.
В целом (общие данные всех 4 групп) в программе ПРОГНОЗ число пациентов с ИММЛЖ выше нормы (более 110 г/м2 для женщин и более 125 г/м2 для мужчин) через 12 мес лечения фиксированной комбинацией сократилось на 16%, р<0,0001; (рис. 3).
Нормализация ИММЛЖ произошла у 26,6% пациентов из группы кГЛЖ (против 0% до лечения, р<0,0001) и у 38,5% пациентов в группе эГЛЖ (против 0% до лечения, р<0,0001). Можно полагать, что снижение ИММЛЖ на терапии Гизааром в группе кГЛЖ происходило преимущественно за счет уменьшения толщины стенок ЛЖ, а в группе эГЛЖ как за счет сокращения КДР ЛЖ, так и за счет некоторого уменьшения толщины стенок ЛЖ.
Через 12 мес терапии Гизааром показатель ремоде-лирования сердца, отражающий ОТС ЛЖ, благоприятно снижался в группах с его повышенным значением (>0,45): в группе кРЛЖ с 0,48±0,02 до 0,43±0,01 см (р<0,05), т.е. до нормы, а в группе кГЛЖ - с 0,48±0,01 до 0,46±0,01 см (р<0,0001). При этом число пациентов с ОТС<0,45 составило в группе кРЛЖ 15,1% (против 0% до лечения, р<0,0001) и в группе кГЛЖ - 10,8% (против 0% до лечения, р<0,0001). У пациентов с эГЛЖ, исходно имеющих показатель ОТС в пределах
нормы (0,43±0,01 см), на терапии также было обнаружено его небольшое снижение (до 0,41±0,01, р<0,05).
Ремоделирование - это структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца, что ведет к изменению его геометрии, нарушению систолической и диастолической функции. Сегодня установлено, что в развитии ремоделирования ЛЖ ведущую роль играет активация двух нейрогумо-ральных систем - ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы (РААС) и симпатико-адреналовой системы (САС), гемодинамические факторы (например, растяжение миокарда).
Наблюдаемое у пациентов с кРЛЖ и разными типами ГЛЖ увеличение активности ангиотензинпревра-щающего фермента сопряжено с повышением концентрации ангиотензина II в плазме крови. Ангио-тензин II стимулирует рост массы миокарда и изменение геометрической формы ЛЖ тремя путями: 1) через прямое положительное влияние на продуцирование кардиомиоцитами белка и нуклеиновых кислот; 2) снижая концентрацию брадикинина, обладающего антипролиферативными свойствами; 3) увеличивая постнагрузку через сосудосуживающие свойства ангиотензина II. В этой связи при лечении АГ, сочетающейся с ГЛЖ или с высоким риском появления ГЛЖ, предпочтение следует отдавать АГП с доказанным антипролиферативным эффектом. Можно полагать, что препараты, эффективно снижающие уровни АД, но не изменяющие величину ММЛЖ, будут менее эффективны в уменьшении риска ССО и внезапной смерти. В исследовании LIFE пациенты, принимавшие лозартан, имели более значимое снижение ИММЛЖ (ЭхоКГ-данные получены у 1 тыс. пациентов) по сравнению с пациентами, получавшими атенолол (р=0,021 с поправками на исходное значение ИММЛЖ, исходное и наблюдаемое во время исследования АД). Позитивный эффект лозар-тана в регрессии ГЛЖ не зависел от АД-снижающего эффекта препарата и наступал достаточно быстро -в первые 6 мес терапии. Это и подтвердили результаты программы ПРОГНОЗ, выполненной в условиях практического здравоохранения [17].
Влияние терапии препаратом Гизаар® на липидные и метаболические показатели
В ПРОГНОЗе оценивалось влияние фиксированной комбинации лозартана с ГХТ на липидные и метаболические показатели. Известно, что ГХТ в дозе более 6,25 мг/сут при длительном приеме может оказывать негативное влияние на липидный обмен и метаболические параметры, приводя к развитию атеро-генной гиперлипидемии и гипергликемии. Сочетание ГХТ с лозартаном нивелирует эти неблагоприятные эффекты лекарства. Как видно из табл. 4, во всех анализируемых группах на терапии Гизааром к 6-му месяцу отмечалось небольшое, но достоверное снижение концентрации ОХС в сыворотке крови (от 10 до 11,3%), в первую очередь за счет атерогенной фракции ХС ЛПНП с сохранением этого позитивного эффекта к 12-му месяцу.
Исходно у пациентов с Аг и ГЛЖ (кГЛЖ и эГЛЖ) выявлялись более высокие уровни глюкозы крови относительно пациентов с нормальной геометрией ЛЖ (табл. 5). На терапии Гизааром отмечалось некоторое снижение концентрации глюкозы к 6-му месяцу: в группе кГЛЖ - на 3,6% (р<0,0001) и в группе эГЛЖ - на 6,7% (р<0,0001). К 12-му месяцу уменьшение уровня
ни
£ 40
=г
л
с 20
70,г
LL
Исходно
Таблица 4. ПРОГНОЗ: влияние терапии Гизааром на уровни ОХС и ХС ЛПНП сыворотки крови при разных типах ремоделирования ЛЖ
Показатели Нормальная геометрия кРЛЖ кГЛЖ эГЛЖ
1 -я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
ОХС, ммоль/л в. 1 (исх.) 6,2±0,3 6,1±0,1 6,0±0,1 6,2±0,1
в. 4 (6 мес) 5,5±0,2** 5,4±0,1** 5,4±0,1** 5,5±0,1**
в. 5 (12 мес) 5,1±0,5 5,4±0,1 5,2±0,1 5,0±0,1**
ХСЛПНП, ммоль/л в. 1 (исх.) 3,8±0,2 4,1 ±0,1 4,0±0,1 3,9±0,1
в. 4 (6 мес) 3,5±0,2 3,5±0,1** 3,4±0,1** 3,5±0,1**
в. 5 (12 мес) 4,2±0,1 3,4±0,3 3,3±0,2* 3,4±0,4
*р<0,001; **р<0,0001 -по сравнению с исходным значением.
Таблица 5. ПРОГНОЗ: влияние терапии Гизааром на уровни глюкозы и мочевой кислоты сыворотки крови при разных типах ремоделирования ЛЖ
Показатели Нормальная геометрия кРЛЖ кГЛЖ эГЛЖ
1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
Глюкоза, ммоль/л в. 1 (исх.) 5,2±0,3 5,4±0,1 5,6±0,1р1-3 5,9±0,2р1-4
в. 4 (6 мес) 4,9±0,3 5,3±0,1* 5,4±0,1**р1-3 5,5±0,1**р1-4
в. 5 (12 мес) 5,3±0,2 5,4±0,1 5,4±0,1* 5,3±0,1**
Мочевая кислота, мкмоль/л в. 1 (исх.) 403,9±23,4 350,1±10,7 342,9±6,7 332,4±9,4
в. 2 (2 нед) 352,0±23,1** 329,2±8,7** 319,4±6,2** 315,9±8,2**
в. 5 (12 мес) 323,4±26,7** 332,1 ±11,2* 307,9±6,2** 304,9±7,5**
Примечание: *р<0,01; **р<0,0001 - по сравнению с исходным значением; р<0,05 - сравнение между группами.
глюкозы составило у пациентов с кГЛЖ 3,6% (р<0,01) и у пациентов с эГЛЖ - 10,1% (р<0,0001). Это еще один аргумент в пользу более активного использования врачами в повседневной клинической практике именно фиксированных комбинаций АГП, основанных на рациональном подборе лекарств.
В программе подтвердилось гипоурикемическое действие лозартана, входящего в состав препарата Гизаар®. Снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови на фоне терапии Гизааром было при любом типе геометрии ЛЖ и составляло через 12 мес в группе с нормальной геометрией ЛЖ 10,9%, в группе кРЛЖ - 5,1%, в группе кГЛЖ - 10,9% и в группе эГЛЖ - 8,3% (табл. 5). Также подтвердился дозозави-симый эффект лозартана на гиперурикемию. Следует отметить, что гипоурикемический и урикозуриче-ский эффекты являются особенностью только лозар-тана и не характерны для других БРА [18]. Очень важно, что лозартан уменьшал ГХТ-индуцированный прирост мочевой кислоты в крови [19].
Сегодня активно обсуждается роль мочевой кислоты в регуляции АД, развитии АГ и ее осложнений. Известно, что мочевая кислота стимулирует локальную и системную РААС, блокирует выделение оксида азота из эндотелиальных клеток. Повышение мочевой кислоты в эксперименте (у крыс) провоцировало со-лечувствительность, повреждение микрососудов почек и развитие интерстициального нефрита [20].
С клинической точки зрения гипоурикемическая активность лозартана важна для коррекции и предупреждения часто встречающейся среди гипертоников подагры. Например, в исследовании SHEP терапия тиазидным диуретиком (хлорталидоном) в дозе 25 мг в течение года у 1/2 больных вызывала гипер-урикемию. При этом у пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты на фоне диуретика количество ССО было на 42% выше, чем в группе пациентов с нормальной концентрацией. Несмотря на хороший антигипертензивный эффект, хлорталидон даже в обычной терапевтической дозе у каждого второго пациента повышал уровень мочевой кислоты бессимптомно.
В новом консенсусе экспертов ACCF/AHA 2011 по лечению АГ у пожилых отражена необходимость мо-ниторировать уровень мочевой кислоты на фоне приема тиазидных диуретиков [21].
Имеются факты, подтверждающие роль мочевой кислоты в развитии ГЛЖ через стимуляцию роста кардиомиоцитов у больных АГ. Способность лозарта-на устранять гиперурикемию, связанную с применением тиазидных диуртетиков, следует рассматривать как одно из его ценных свойств. Замедление нарастания мочевой кислоты под действием лозартана (по сравнению с атенололом) в исследовании LIFE было связано с достоверным снижением (на 29%) частоты развития первичной конечной точки. Эти данные дают основание рассматривать лозартан в качестве препарата выбора у больных АГ, в том числе с бессимптомной, или клинической гиперурикемией, даже вызванной приемом тиазидных и тиазидноподоб-ных диуретиков.
Влияние терапии препаратом Гизаар® на величину ССР
Тип ГЛЖ может быть предсказателем развития ССЗ. Лица с более высокой оТс при любой величине массы ЛЖ, в том числе при кРЛЖ (когда ГЛЖ отсутствует), подвержены большему риску ССО. Авторы Фра-мингемского исследования показали, что уровень риска ССО минимален в группе пациентов с нормальной геометрией ЛЖ и максимален в группе пациентов с кГЛЖ. Данные программы ПРОГНОЗ подтвердили это положение. До лечения самый низкий риск ССО при АГ встречался у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ (риск ИБС - 5,5%, МИ - 2,6%) (рис. 4). При начальном этапе кРЛЖ риск развития ИБС возрастал до 8,8%, МИ - до 3,5%. Развитие ГЛЖ у пациента с АГ значимо повышало риск ССО по сравнению с пациентами с нормальной геометрией ЛЖ: риск ИБС при кГЛЖ - в 1,7 раза (до 9,3%) и при эГЛЖ - в 2,5 раза (до 13,5%), а риск МИ - в 1,6 раза (до 4,1%) и в 2,1 раза (до 5,5%) соответственно.
Разные исследования, включая исследование LIFE, продемонстрировали наличие прямой зависимости
Рис. 4. ПРОГНОЗ: динамика относительного риска ИБС (а) и МИ (б) на терапии Гизааром у больных АГ с разным типом геометрии ЛЖ. Выявлено достоверное (р<0,01) снижение риска ССО через 6 и 12 мес в каждой группе пациентов.
2 мес В мес 12 мес
■ Норма икРПЖ ИкГЛЖ иэГЛЖ
2,9
, , 2,3 2,3
ад Шш
2 мес S мес 12 мес
■ Норма акРЛЖ акГЛЖ зэГЛЖ
а
б
между ИММЛЖ (ММЛЖ) и последующими ССО, даже при исключении других ФР. Согласно данным P.Verdecchia и соавт. увеличение ИММЛЖ на каждые 39 г/м2 сопровождалось повышением риска развития основных ССО на 40% [22]. В исследовании LIFE больший регресс ГЛЖ на фоне терапии лозартаном ассоциировался с более выраженным уменьшением случаев развития МИ и других серьезных кардиоваску-лярных событий: на каждые 23,5 г уменьшения ММЛЖ относительный риск снижения комбинированной конечной точки составил 22%.
В процессе наблюдательной программы ПРОГНОЗ, выполненной в условиях практического здравоохранения, у пациентов с АГ и ГЛЖ на фоне годичной терапии комбинированным препаратом Гизаар® была отмечена положительная динамика в снижении риска развития основных ССО - ИБС и МИ (см. рис. 4). Позитивный клинический эффект препарата наблюдался при любом типе ремоделирования ЛЖ и заметно проявлялся уже к 6-му месяцу с нарастанием эффекта к 12-му месяцу.
Риск ИБС через 1 год лечения уменьшался при нормальной геометрии ЛЖ в 1,3 раза (р<0,01), при кРЛЖ - в 2,5 раза (р<0,0001), при кГЛЖ - в 1,9 раза (р<0,0001) и при эГЛЖ - в 2,2 раза (р<0,0001), а риск МИ - в 1,1 раза (р<0,01), в 2,5 раза (р<0,0001), в 2,2 раза (р<0,0001) и в 2,4 раза (р<0,0001) соответственно. Как видно, наибольшее снижение риска ССО на терапии выявлялось у пациентов с нарушенной геометрией ЛЖ. Это позволяет заключить: чем выше риск ССО у пациента, тем больше клиническая польза терапии Гизааром.
Одним из главных критериев клинической успешности АГТ в условиях практического здравоохранения являются регулярность и адекватность. Хороший контроль уровней АД и заметный регресс ГЛЖ есть следствие высокой приверженности пациентов лечению.
Итак, в программе ПРОГНОЗ было показано, что фиксированная комбинация лозартана и ГХТ (препарат Гизаар®) обладает высокой антигипертензивной
эффективностью и метаболической нейтральностью, оказывает положительное влияние на процессы ремоделирования сердца и снижает риск ССО (ИБС и МИ) при сочетании АГ с любым типом ремоделирования ЛЖ. Результаты программы ПРОГНОЗ расширяют возможности врача в контроле АГ и предупреждении ее осложнений в ежедневной клинической практике.
Литература
1. Keamey PM, Whelton M, Reynolds K et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet2005; 365:217-232. Шальнова С А, Баланова ЮА, Константинов ВВ. и др. Артериальная гипертония:распространенность, осведомленность, прием антигипертензивнъх препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. РЖК 2006;4 (60): 45-50.
3. Функциональная диагностика в кардиологии. Под ред. Васю-ка ЮА Практическая медицина. М, 2009; с. 42-84.
4. Koren M, RichardB, Devereux M et al. Relation of left ventricular mass and geometry tomorbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991; 114:345-52.
5. Levy D, Garrison R, Savage D et al. Prognostic implications of echocardiographically-determined left ventricular mass in the Fram-ingham Heart Study N EnglJ Med 1990; 322:1561 -6.
6. Muisan M, SalvettiM, Rissoni D et al. Association of change in left ventricular mass with prognosis during long-term antihypertensive treatment.J Hypertension 1995; 13:1091-105.
7. Collins R, McMahon S. Bloodpressure, antihypertensive drug treatment and risks of stroke and of coronary heart disease. Br Mod Bull 1994; 50:272-98.
8. Keli S, BloembergB, Kromhout D. Predictive value of repeated sys-lolic bloodpressure measurementsfor stroke risk: The Zutphen Study Stroke 1992; 23:347-51.
9. DahlofB, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet2002; 359:995-1003.
10. DahlofB, Burke TA, Krobot K et al. Population impact of losartan use on stroke in the European Union (EU): Projectionsfrom the Losartan Intervention for endpoint reduction in hypertension (LIFE) study.J Hypertension 2004; 18:367-7311. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: A European Society of Hypertension Task Force document.
J Hypertension 2009; 27:2121 -58.
12. Бубнова М.Г., Оганов Р.Г.Лечение пациентов с артериальной гипертонией и дополнительнъми факторами риска в клинической практике. Программа наблюдения ПРОГНОЗ. Тер. архив. 2009; 81 (9): 1-4.
13- Бубнова МГ, Оганов РГ. Программа наблюдения ПРОГНОЗ у пациентов с артериальной гипертонией и дополнительнъти факторами риска мозгового инсульта в клинической практике. Фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. 2010; 3:52-8.
14- Devereux RA, Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method. Circulation 1977; 55:613-8.
15- Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension -European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.J Hypertens 2003; 21:1011 -53.
16. Ganau A, Devereux RB, Roman MJ et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1550-8.
17- Okin PM, Devereux RA, Jern S et al. Regress of electrocardiographic left ventricular hypertrophy by losartan versus atenolol. The Losartan intervention for endpoint reduction in hypertension (LIFE) Study Circulation2003; 108:684-90.
18. Devgun M, Dhillon H. Importance of diural variations on clinical value and interpretation of serum urate measurements.J Clin Pathol 1992; 45:110-3.
19. Soffer B, WrightJ et al. Effect of losartan on a background of hydrochlorothiazide in patients with hypertension. Hypertension 1995; 26:112-7.
20. Ощепкова ЕВ,Дмитриев В А, Половиткина О В., Титов ВН. Содержание мочевой кислоты и ее роль на ранних стадиях гипертонической болезни. Системные гипертензии. 2009; 2: 51-4.
21. Aronow WS, FlegJL, Pepine CJ. ACCF/AHA 2011 Expert consensus Document on Hypertension in the Elderly. J ACC 2011; 57 (20): 2037-114.
22. Verdecchia P, Schilaci G, Borgioni C et al. Adverse prognosis significance of concentric remodeling of the left ventricle in hypertensive patients with normal left ventricular mass. J Am Coll Cardiol 1995; 25:871-8.
Проблема профилактики инсульта в реальной клинической практике
И.М.Марусенко, Ю.А.Кутовая, Н.Н.Везикова
Кафедра госпитальной терапии Петрозаводского государственного университета
Резюме. Статья посвящена проблеме профилактики мозгового инсульта. В настоящее время смертность от инсульта в России остается одной из самых высоких в мире, изменить данную ситуацию возможно лишь при помощи внедрения мероприятий по профилактике. В статье представлен анализ терапии, назначаемой в реальной клинической практике как до инсульта, так и после острого нарушения мозгового кровообращения среди пациентов до 60 лет. Проведена оценка лечения с точки зрения соответствия мерам первичной и вторичной профилактики, рекомендуемым с позиций доказательной медицины. В ходе исследования выявлен недостаточно активный подход к профилактике инсульта в реальной клинической практике в сочетании с высоким процентом назначения ноотропов, не имеющих доказательной эффективности.
Ключевые слова: мозговой инсульт, первичная профилактика инсульта, вторичная профилактика инсульта.
The problem of stroke prevention in real clinical practice
I.M.Marusenko, A.Yu.Kutovaya, N.N.Vezikova
Department of Hospital Therapy, Petrozavodsk State University
Summary. The paper deals with the problem of cerebral stroke prevention. As of now, stroke mortality in Russia remains one of the highest in the world; this situation can be changed only through preventive measures. The paper analyzes the therapy used in real clinical practice both before stroke and after acute cerebral circulatory disorders among patients aged less than 60 years. Treatment is evaluated in terms of its consistency with primary and secondary preventive measures recommended in the context of evidence-based medicine. The study revealed an inadequately active approach to preventing stroke in real clinical practice in combination with the high percentage of use of nootropic agents having no conclusive efficiency. Key words: cerebral stroke; primary prevention of stroke; secondary prevention of stroke.
Сведения об авторах
Марусенко Ирина Михайловна - д-р мед. наук, доц., проф. каф. госпитальной терапии медицинского факультета ПГУ. E-mail: [email protected]
Кутовая Юлия Александровна - клин. ординатор каф. госпитальной терапии медицинского факультета ПГУ Везикова Наталья Николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии медицинского факультета ПГУ. E-mail: [email protected]
В настоящее время проблема мозгового инсульта - одна из самых важных проблем современного здравоохранения, особенно в Российской Федерации, где ежегодно регистрируется более 400 тыс. инсультов, из которых ишемические составляют 70-85%. Мозговой инсульт, по определению Всемирной организации здравоохранения, является «клиническим синдромом с быстрым началом, который характеризуется локальным (или глобальным, как при субарахноидальном кровоизлиянии) дефицитом мозгового кровообращения, продолжается более 24 ч (или приводит к смерти в более ранний срок) и не имеет никакой другой явной причины, кроме сосудистой» [1-5]. Стремительное старение населения и рост влияния факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых (СС) заболеваний приводят к росту распространенности инсульта и значимым последствиям для пациентов и общества. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются
одними из самых высоких в мире. Высокая частота смертности и инвалидности при ишемическом инсульте делают его лечение и профилактику одной из наиболее актуальных проблем медицины [1, 3, 6, 7].
Возможности лечения острой фазы мозгового инсульта достаточно ограничены, в то время как для его предупреждения современная медицина располагает определенными методами лечения, подтвердившими свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях. Целью первичной профилактики является снижение риска развития инсульта среди здорового населения, что достигается с помощью контроля сосудистых ФР. Среди немедикаментозных мероприятий основным является формирование здорового образа жизни, заключающегося в отказе от курения, низком или нормальном индексе массы тела (ИМТ), умеренном употреблении алкоголя, регулярных физических упражнениях и сбалансированной диете (класс рекомендаций III,
