CC BY
178Влияние комбинированной гипотензивной терапии на риск сердечно-сосудистых осложнений и сосудистый возраст: результаты многоцентрового открытого исследования ADVANT'AGE
Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин
Одной из причин низкой приверженности больных предписанной гипотензивной терапии является недостаточное осознание ими риска осложнений. Для улучшения информированности пациентов и повышения их мотивированности к лечению предложен интегральный расчетный показатель "сосудистый возраст". Российское проспективное исследование показало, что наряду с хорошим гипотензивным эффектом 3-месячный прием фиксированной комбинации периндоприла аргинина с амлодипином оказывает положительное влияние на некоторые другие модифицированные факторы сердечно-сосудистых осложнений, что в итоге сопровождается достоверным снижением сосудистого возраста как одного из доступных для понимания пациентами индикаторов риска.
Ключевые слова: сердечно-сосудистый риск, периндоприл, амлодипин, артериальная гипертония, сосудистый возраст, гипотензивная эффективность.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения, около половины больных с хроническими заболеваниями не соблюдают в полной мере врачебные назначения, что хотя бы частично может объяснить всё еще высокие показатели заболеваемости и смертности [1, 2]. Артериальная гипертония (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний современности, чей негативный вклад в структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, без сомнений, можно назвать лидирующим. Важность успешного снижения и постоянного поддержания артериального давления (АД) на целевых уровнях с помощью постоянного медикаментозного лечения очевидна по внушительному арсеналу современных медикаментозных гипотензивных средств, который всё время пополняется, а также по регулярным пересмотрам национальных и международных врачебных рекомендаций по диагностике и лечению АГ. Данные отечественных фармакоэкономиче-ских исследований последних лет показывают, что выбор и применение гипотензивных препаратов российскими врачами в целом соответствуют самой современной международной практике [3]. Однако в нашей стране успешно снижают АД до целевых уровней лишь 21-34% больных. При этом приверженность к назначенному лечению через
Отдел ангиологии НИИ кардиологии им. А.Л. Мяснико-ва ФГБУ "РКНПК" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва.
Юрий Александрович Карпов - профессор, рук. отдела. Евгений Владимирович Сорокин - канд. мед. наук, ст. науч. сотр.
6 мес сохраняется только у 48% больных с АГ [4]. В других странах наблюдается похожая ситуация. По недавнему сообщению чешских авторов, до 47% случаев "резистентной" в амбулаторных условиях АГ имели в основе частичное или полное несоблюдение пациентами врачебных рекомендаций. При этом, даже находясь в стационаре под врачебным надзором, полностью выполняли врачебные рекомендации по гипотензивному лечению лишь 81% из этих больных [5].
Существуют разные способы улучшения ситуации: смещение приоритетов медицины и фармакологии в сторону популяризации лечения АГ фиксированными комбинациями (ФК) лекарственных средств, разработка и внедрение в практику пролонгированных препаратов с минимальным количеством приемов в сутки. Кроме того, ведутся разработки средств улучшения санитарно-просветительской работы врачей с пациентами, чтобы повысить приверженность больных к постоянному лечению и сознательному самоконтролю в амбулаторных условиях.
Одной из примечательных инноваций последних лет в данной области стал термин "сосудистый возраст". Наиболее рациональным определением этой сравнительной категории следует считать возраст условного некурящего пациента с целевыми уровнями модифицируемых факторов риска (уровни холестерина и глюкозы крови, систолического АД), с таким же риском сердечно-сосудистых осложнений, как у реального пациента, который, однако, зависит у него лишь от немодифицируемых факторов (возраст и пол) [6-8]. Термин "сосудистый возраст" по сути является
эквивалентом термина "степень риска". Считается, что пациенту легче соотнести вероятность будущих заболеваний и осложнений с понятием возраста (который выражается в годах), чем с понятиями абсолютных и относительных рисков (которые выражаются в процентах).
В отличие от паспортного возраста сосудистый возраст потенциально можно снизить, поскольку среди его компонентов находятся изменяемые величины (величина АД, курение, лабораторные показатели). Следовательно, мотивация "снизить свой сосудистый возраст на несколько лет" с помощью отказа от курения, модификации питания и постоянного медикаментозного лечения, вероятно, будет для больного более действенной, чем рекомендация "уменьшить свой абсолютный или относительный риск на несколько процентов" или "снизить кровяное давление на несколько миллиметров ртутного столба".
В некоторых исследованиях показана выраженная и достоверная корреляция процентного показателя риска сердечно-сосудистых осложнений с расчетным показателем "сосудистого возраста" [7]. В российских исследованиях эти вопросы пока не изучены. Кроме того, существенный интерес представляет изучение влияния современной гипотензивной терапии на сосудистый возраст как на более понятную пациентам категорию эффективности лечения, мотивирующую их на сознательное продолжение гипотензивной и другой терапии.
Многоцентровое открытое исследование ADVANTAGE было посвящено изучению гипотензивной эффективности ФК периндоприла аргинина и амлодипина (ФКПА) (препарат Престанс, "Лаборатории Сервье", Франция) и оценке влияния комбинации этих препаратов на некоторые метаболические параметры. Существенная часть исследования была посвящена оценке риска осложнений АГ и "сосудистого возраста" пациентов практическими врачами и влиянию гипотензивной терапии на эти показатели.
Задачи исследования:
1) оценка эффективности 3-месячного лечения ФКПА в достижении целевых значений АД у пациентов с исходно неконтролируемой АГ;
2) оценка влияния 3-месячного приема ФКПА на некоторые показатели биохимического анализа крови: уровни креатинина, общего холестерина, глюкозы, холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
3) оценка приверженности предписанному лечению ФКПА в ходе 3-месячного наблюдения;
4) определение 5-летнего риска осложнений по шкале ASCORE, расчет показателя "сосудистый возраст" и оценка влияния контроля АД с помощью ФКПА на эти параметры у больных через 3 мес лечения;
5) установление корреляции между прогнозируемым сердечно-сосудистым риском при оценке по шкале ASCORE, специфической для пациентов с АГ, и сосуди-
стым возрастом как одним из индикаторов, понятных пациентам.
Критерии включения:
• возраст >40 лет;
• эссенциальная АГ давностью >3 мес;
• недостаточная эффективность проводимой ранее анти-гипертензивной терапии - систолическое АД не менее 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД не менее 90 мм рт. ст., несмотря на предшествующую терапию;
• решение о назначении препарата ФКПА принято врачом до включения в исследование согласно стандартной клинической практике;
• подписание пациентом письменного информированного согласия до начала участия в исследовании;
• хорошая переносимость назначенного лечения;
• результаты биохимических анализов крови, полученных не более 9 мес назад, или биохимические анализы крови, уже запланированные к проведению в течение 3-месячного периода исследования.
Критерии исключения:
• вторичная (симптоматическая) АГ;
• систолическое АД выше 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст.;
• одновременное лечение четырьмя и более антигипер-тензивными препаратами;
• инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения давностью менее 2 мес;
• нестабильная стенокардия;
• сахарный диабет 1-го типа или декомпенсация сахарного диабета 2-го типа;
• наличие противопоказаний к приему или отмеченная ранее непереносимость ингибиторов АПФ и/или антагонистов кальция (периндоприла/амлодипина);
• беременность;
• пациенты, наблюдение за которыми, по мнению врача, может быть затруднительным;
• участие в каком-либо другом клиническом исследовании;
• необходимость в гемодиализе;
• госпитализированные пациенты или пациенты, госпитализация которых запланирована на период наблюдения;
• пациенты, которые, по мнению врача, не смогут выполнять требования исследования, имеют ограниченную дееспособность в связи с психическим заболеванием, имеют серьезное не сердечно-сосудистое заболевание или состояние, влияющее на продолжительность жизни (онкологические заболевания, наркомания и др.), либо тяжелое сердечно-сосудистое заболевание (хроническая сердечная недостаточность Ш-М функционального класса, клапанные пороки сердца, пластика/протезирование клапана в анамнезе и др.).
с
Исследуемый препарат и схема лечения
После решения о включении в исследование и подписания пациентом информированного согласия врач отменял предшествовавшую гипотензивную терапию (за исключением р-адреноблокаторов, назначенных по особым показаниям: симптомы ишемической болезни сердца, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма) и в соответствии с инструкцией по применению назначал исследуемый препарат 1 раз в сутки внутрь утром. В зависимости от клинических показаний препарат, представляющий собой фиксированную комбинацию ингибитора АПФ периндоприла аргинина с блокатором кальциевых каналов амлодипином, применяли в 4 разных дозировках в зависимости от тяжести АГ: 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 мг амлодипина и периндоприла аргинина соответственно. Длительность лечения каждого пациента составила 3 мес.
География, сроки проведения и участники исследования
Открытое несравнительное многоцентровое исследование проводили в 47 регионах Российской Федерации. В программе принял участие 271 врач. Всего в исследование включили 1342 пациентов. Период включения: февраль-июнь 2014 г. Последний пациент завершил исследование в августе 2014 г. За время наблюдения каждый пациент совершил по 4 амбулаторных визита к врачу. Второй визит проводили через 14 дней после включения, третий -через 30 дней, а четвертый - через 90 дней после начала исследования.
Схема амбулаторных визитов к врачу и мероприятия, проводимые на каждом визите, приведены в табл. 1.
Таблица 1. Схема исследования
Мероприятия
Информированное согласие (ознакомление, подписание)
Проверка критериев включения/исключения
Сбор анамнеза
Медикаментозная терапия (назначение, коррекция)
Измерение АД
Доза ФКПА (назначение, коррекция)
Биохимический анализ крови (ОХС, ЛПВП, глюкоза, креатинин)
Оценка сердечно-сосудистого риска
Оценка сосудистого возраста
Оценка нежелательных явлений
Оценка приверженности пациента к лечению
Обозначения: В1 - визит включения и начала терапии; В2 - промежуточный визит через 2 нед после начала терапии; В3 - промежуточный визит через 1 мес после начала терапии; В4 - заключительный визит пациента к врачу через 3 мес после начала терапии; ОХС - уровень общего холестерина крови.
Артериальное давление во время каждого визита определяли в кабинете врача, в утренние часы, по методу Ко-роткова в положении больного сидя, через 5 мин отдыха, трижды с расчетом среднего значения, через 24 ч после приема исследуемого препарата. Для определения тяжести заболевания и стратификации риска развития осложнений использовались результаты лабораторного и инструментального методов исследований, проведенных ранее в данном лечебно-профилактическом учреждении в рутинной практике. Вопрос о проведении дополнительного обследования в период участия больных в программе решался индивидуально лечащим врачом.
Визиты проходили в утренние часы. На визитах В2-В4 до приема очередной дозы уточнялась переносимость препарата, определялась приверженность к терапии (подсчет принятых таблеток), измерялось АД в кабинете врача.
В день визита больной принимал препараты сразу после определения АД врачом. Начиная с визита В2 в случае недостижения целевого АД по решению лечащего врача была возможна коррекция антигипертензивной терапии ФК периндоприла аргинин/амлодипин: если пациент получал 5/5 мг - перевод на 10/5 мг; если получал 10/5 мг или 5/10 мг - перевод на 10/10 мг
Целевым уровнем у всех больных, включенных в программу, считали АД <140/90 мм рт. ст.
У каждого врача были протокол исследования и карта пациента (с подписанным информированным согласием). Больные самостоятельно заполняли опросники оценки качества жизни и приверженности к терапии, а затем передавали их лечащему врачу.
Лечение любыми препаратами, включая антиагреган-ты, статины, нитраты, противовоспалительные и другие препараты, проводилось по решению лечащего врача и в течение исследования не изменялось.
Безопасность/переносимость терапии оценивалась на основании зарегистрированных в ходе программы нежелательных явлений. Все нежелательные явления, возникавшие в ходе программы, анализировались с указанием их частоты, вида, серьезности и причинной связи с изучаемым препаратом.
Статистический анализ
Материалы программы (заполненные карты) после ее завершения собирались и передавались для статистического анализа в ФГБУ "ГНИЦ профилактической медицины" Минздрава РФ.
Все параметры проанализированы с помощью методов описательной статистики. Для каждого параметра указывались число больных, среднее значение, стандартная ошибка, минимальное и максимальное значения. Исходные характеристики анализировались в выборке больных, начавших лечение. Динамика систолического и диасто-лического АД и доверительные интервалы оценивались в
В1
В2
В3
В4
к
к
х
к
к
к
к
к
к
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
Этап 1. Физиологические характеристики
НЕКУРЯЩИЕ МУЖЧИНЫ
Сдд Возраст, годы
мм рт. ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71
11 13 15 18 20 23 26 28
12 14 16 19 21 24 27 29
13 15 17 20 22 25 28 30
14 16 18 21 23 26 29 31
15 17 19 22 24 27 30 32
16 18 20 23 25 28 31 33
17 19 21 24 26 29 32 34
18 20 22 25 27 30 33 35
НЕКУРЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ
Сдд Возраст, годы
мм рт. ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71
0 2 6 10 14 18 22 25
1 3 7 11 15 19 23 26
2 4 8 12 16 20 24 27
3 5 9 13 17 21 25 28
4 6 10 14 18 22 26 29
5 7 11 15 19 23 27 30
6 8 12 16 20 24 28 31
7 9 13 17 21 25 29 32
КУРЯЩИЕ МУЖЧИНЫ
КУРЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ
САД, Возраст, годы
мм рт. ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71
21 23 25 26 28 30 31
22 24 26 27 29 31 32
23 25 27 28 30 32 33
24 26 28 29 31 33 34
25 27 29 30 32 34 35
26 28 30 31 33 35 36
27 29 31 32 34 36 37
28 30 32 33 35 37 38
Сахарный диабет: +1 Предшествующая ДГТ: +1
САД, Возраст, годы
мм рт. ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71
11 15 18 21 24 27 29
12 16 19 22 25 28 30
13 17 20 23 26 29 31
14 18 21 24 27 30 32
15 19 22 25 28 31 33
16 20 23 26 29 32 34
17 21 24 27 30 33 35
18 22 25 28 31 34 36
Сахарный диабет: +1 Предшествующая ДГТ: +1
Балл Д:
Этап 2. Данные биохимического анализа крови
Балл В:__Балл С:
Общий балл: Д + В + С =_
Рис. 1. Этапы сбора данных для вычисления 5-летнего риска с помощью шкалы ASCORE. АГТ - антигипертензивная терапия, САД - систолическое АД.
выборке пациентов, выполнивших протокол. Для анализа данных в случае их нормального распределения использовался критерий ! Стьюдента для парных измерений, а в
противном случае - непараметрический критерий Вилкок-сона. Рассчитывался процент больных, у которых нормализовалось АД, а также процент больных, ответивших на ле-
Г
Общий риск, баллы 0 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
5-летний риск по ASCORE, % 0,15 0,41 0,50 0,61 0,74 0,90 1,10 1,35 1,64 2,00 2,44 2,97 3,62 4,40 5,35 6,49 7,87 9,53 11,51 13,87 16,67 19,97
Сердечно-сосудистый риск ^ Низкий □ ]Умеренны й [ | Высоки й 1 | Очень высокий
Так, 5-летний риск по ASCORE указывает на 5-летнюю исходную вероятность развития сердечно-сосудистого события
Сердечно-сосудистый риск у вашего пациента _
Рис. 2. Вычисление 5-летнего риска с помощью шкалы АБООЯЕ. Пересчет баллов общего риска в 5-летний риск сердечнососудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта. * Риск развития сердечно-сосудистого события в следующие 5 лет.
САД, мм рт. ст.
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
ЖЕНЩИНЫ Некурящие Курящие
Возраст, годы
Низкий
Холестерин, ммоль/л
Умеренный
Риск
Высокий
Холестерин, ммоль/л
Очень высокий
МУЖЧИНЫ
Некурящие Курящие
САД, мм рт. ст. Возраст, годы САД, мм рт. ст.
>180И 80 83 86 89 93 92 96 99 103107 >180
160-179И 74 76 79 ¡¡■ЁЙ >65 85 88 91 95 99 160-179
140-159И 68 73 78 81 84 88 91 140-159
120-139 |63 68 72 75 78 81 85 120-139
>180 |73 79 85 88 91 95 98 >180
160-179И 68 73 МШИ 60-64 78 81 ю ■ь 87 91 160-179
140-159И 63 65 67 2 7 75 78 81 84 140-159
120-шИ 58 60 62 65 68 67 69 72 75 78 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
55-59
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
4 5 6 7
Холестерин, ммоль/л
4 5 6 7
Холестерин, ммоль/л
Сердечно-сосудистый риск у вашего пациента
%
Рис. 3. Вычисление сосудистого возраста.
чение. Показатели шкалы опросников рассчитывались как средние значения суммы баллов, полученных при ответе на вопросы, формирующие шкалу.
Приверженность предписанному лечению оценивали путем подсчета оставшихся таблеток, возвращаемых пациентами на каждом визите.
6
3*2015
Индивидуальный сердечно-сосудистый риск пациентов рассчитывали по шкале ASCORE (рис. 1, 2) [9, 10].
Сосудистый возраст в ходе исследования рассчитывали по описанной ранее методике [10]. Схема расчета приведена на рис. 3.
Результаты
Всего в исследование в соответствии с критериями отбора было включено 560 мужчин и 780 женщин, средний возраст которых составил 59,0 ± 9,9 года. Еще у 2 пациентов (0,15%) пол не был указан в картах индивидуального наблюдения. Большинство пациентов были в возрастных диапазонах 50-59 лет (35,6%) и 60-69 лет (33,4%). Пациенты в возрасте 40-49 лет составили 16,1% (216), а в возрасте 70-79 лет - 10,9% (147). Было включено 39 больных старше 80 лет (2,9%). Вопреки критериям отбора в исследование включили 13 пациентов моложе 40 лет (1%).
Основные характеристики АД включенных пациентов представлены в табл. 2.
Среди пациентов, включенных в исследование, курильщиками были 385 человек (28,7%), сопутствующий сахарный диабет был у 179 больных (13,3%). У 28 больных (2,1%) исходно отмечена изолированная систолическая АГ (повышение систолического АД >140 мм рт. ст. при диастоли-ческом АД <90 мм рт. ст.). В исследование ошибочно были включены 3 больных (0,2%) с исходно нормальным уровнем АД. В течение исследования прием препарата прекратили 2 участника, причиной этого были нежелательные явления (см. ниже).
Среди пациентов, завершивших 3-месячное наблюдение, диуретики в качестве гипотензивной терапии при включении в исследование принимали 230 больных (17,1%), р-адреноблокаторы - 332 больных (24,7%), ингибиторы АПФ - 12 больных (0,9%), блокаторы рецепторов к ангиотензину - 10 больных (0,8%), блокаторы кальциевых каналов - 5 больных (0,4%), препарат центрального действия моксонидин - 20 больных (1,5%). Через 3 мес в этой группе диуретики продолжали принимать по показаниям 206 больных (15,4%), Р-адреноблокаторы - 332 больных (22,1%), ингибиторы АПФ (кроме периндоприла) - 1 больной (0,1%), блокаторы рецепторов к ангиотензину - 2 больных (0,2%), блокаторы кальциевых каналов (кроме амлоди-пина) - 4 больных (0,3%), препарат центрального действия моксонидин - 19 больных (1,4%).
Динамика АД в ходе лечения представлена на рис. 4. Достоверный гипотензивный эффект лечения был достигнут уже через 2 нед приема ФКПА и сохранялся на протяжении всего исследования (3 мес).
Достижение пациентами целевых уровней систолического и диастолического АД в ходе лечения показано на рис. 5 и 6.
Во время визита В1 целевой уровень АД был зафиксирован у 3 пациентов (0,2%), которые были ошибочно включены в исследование. После 2 нед терапии (визит В2) целе-
180
160
140
120
и
1-о. 100
?
5 80
5 60
40
20
0
164,4
129,5
Исходно 2 нед 1 мес
Систолическое АД ■ Диастолическое АД
Рис. 4. Динамика АД. * р < 0,00001.
3 мес
100 г
В1 В2 ВЗ В4
Рис. 5. Достижение целевых значений систолического АД в ходе исследования.
вой уровень АД был отмечен у 23,85% больных, после 1 мес терапии (визит В3) - у 54,32% пациентов, а после 3 мес терапии (визит В4) целевого уровня АД достигли 75,93% участников исследования.
Для достижения целевого уровня АД врачи при необходимости меняли дозу ФКПА на визитах 2 и 3.
Суточная доза исследуемого препарата в ходе терапии чаще увеличивалась, чем уменьшалась. В частности, при включении ФКПА в дозе 5/5 мг был назначен 36,07% пациентов, в дозе 5/10 мг - 13,04%, в дозе 10/5 мг - 33,01%, в дозе 10/10 мг - 17,59%. После 3 мес терапии ФКПА в дозе
Таблица 2. Артериальное давление до начала лечения
Значение АД
систолическое диастолическое
Минимальное значение 120 60
Максимальное значение 240 140
Медиана 160 96
Среднее значение 164 ± 13,4 96,2 ± 9,0
100 г
Рис. 6. Достижение целевых значений диастолического АД в ходе исследования.
40
35 30
§ 25
20
37,63
Г5
ю
5 0
Низкий Умеренный Высокий Очень Нет
высокий данных
■ В1 ■ В4
Рис. 7. Динамика расчетного сердечно-сосудистого риска на фоне лечения в зависимости от его исходного уровня.
5/5 мг получали 29,35% пациентов, в дозе 5/10 мг - 12,74%, в дозе 10/5 мг - 32,04%, в дозе 10/10 мг - 24,52%.
Динамика биохимических показателей
В исходных биохимических анализах крови уровень общего холестерина был равен 6,1 ± 1,1 ммоль/л, уровень холестерина ЛПВП 1,5 ± 0,6 ммоль/л, уровень глюкозы 5,55 ± 1,2 ммоль/л, креатинина 89,9 ± 18,2 мкмоль/л. После завершения лечения отмечена достоверная динамика этих параметров: уровень общего холестерина снизился до 5,1 ± 0,8 ммоль/л, уровень холестерина ЛПВП повысился до 1,6 ± 0,6 ммоль/л, гликемия уменьшилась до 5,2 ± 0,8 ммоль/л, уровень креатинина крови снизился до 85,5 ± 15,4 мкмоль/л (р < 0,0001 для динамики всех показателей). При этом доля пациентов с уровнем общего холестерина менее 5,0 ммоль/л увеличилась с 15 до 46%, доля пациентов с ЛПВП более 1,55 ммоль/л увеличилась с
38 до 44%, доля пациентов с уровнем глюкозы крови менее 7,0 ммоль/л увеличилась с 91 до 96%.
Динамика сосудистого риска и сосудистого возраста
В целом расчетный сердечно-сосудистый риск достоверно снизился к 3-му месяцу лечения с 6,5 ± 4,3 до 4,0 ± 2,6% (р < 0,00001).
Динамика расчетного сердечно-сосудистого риска в зависимости от исходного уровня отражена на рис. 7.
Показатель "сосудистого возраста" за время лечения достоверно снизился с 66,6 ± 12,1 до 58,2 ± 10,0 лет (р < 0,00001).
Нежелательные явления в исследовании
Переносимость лечения была хорошей. Серьезных и угрожающих побочных эффектов ни у одного из включенных пациентов отмечено не было. Ни в одном случае не потребовалась госпитализация для лечения осложнений. Нежелательные явления внесены в карты 13 пациентов (0,97%). Это были: отек нижних конечностей (5 пациентов, 0,37%), пастозность стоп (2 пациента, 0,15%), кашель, головные боли, слабость и головокружение, сердцебиение, появление металлического привкуса во рту, избыточное снижение АД до 90/60 мм рт. ст. (в каждом случае по 1 пациенту, что составляет 0,07%). Всего 2 пациента прекратили прием препарата, еще 2 больным для устранения этих нежелательных явлений потребовалось снижение дозы ФКПА, после чего прием препарата был продолжен. В остальных случаях нежелательные явления были кратковременными и коррекции дозы ФКПА не требовалось.
Влияние различных показателей на изменение сосудистого возраста в ходе исследования
Более выраженный гипотензивный эффект лечения и более выраженное снижение сосудистого возраста наблюдали среди пациентов с исходно более тяжелой АГ.
Среди мужчин и среди женщин расчетный сосудистый возраст достоверно снизился к 3 мес лечения, однако у мужчин это снижение было более выраженным - на 10,8 ± ± 2,7 года от исходного уровня по сравнению со снижением на 7,3 ± 1,9 года у женщин (р < 0,0001).
У пациентов старше 60 лет отмечено достоверно более выраженное снижение сосудистого возраста (на 9,8 ± ± 6,8 года), чем среди лиц моложе 60 лет (на 7,8 ± 5,4 года) (р < 0,00001). Также более выраженно снизился сосудистый возраст среди пациентов, куривших к моменту включения в исследование, по сравнению с некурящими - на 11,1 ± 7,7 против 7,8 ± 5,1 года (р < 0,00001). Среди других предикторов более эффективного снижения сосудистого возраста - исходно более высокий уровень общего риска осложнений и сосудистый возраст >65 лет, высокие уровни общего холестерина и креатинина крови, сопутствующая гиполипидемическая терапия статинами.
Сопутствующий сахарный диабет достоверно не изменял влияние лечения на динамику сосудистого возраста. Среди лиц с диабетом и без него сосудистый возраст снизился в равной степени (на 8,6 ± 6,6 и 8,8 ± 6,1 года соответственно, р > 0,05). Исходные уровни гликемии и холестерина ЛПВП, предшествовавшая гипотензивная терапия также не влияли на степень снижения сосудистого возраста.
В табл. 3 показано, как изменялась приверженность пациентов предписанному лечению в ходе исследования. Очевидно, что данный параметр достоверно улучшился. Доля пациентов с высокой приверженностью к лечению увеличилась более чем в 2,6 раза от исходного уровня, в то же время процент пациентов с низкой приверженностью к лечению снизился более чем в 16 раз.
Обсуждение результатов
Хорошая гипотензивная эффективность ФКПА уже неоднократно была доказана для самых разных групп больных в крупных международных и российских исследованиях [11-14]. В исследовании ADVANTAGE гипотензивная эффективность ФКПА среди всех групп больных аналогична таковой в других клинических наблюдениях. Продемонстрировано не просто хорошее гипотензивное действие, но и эффективность этого препарата более чем у половины больных, которые не достигали ранее целевых уровней АД с помощью других гипотензивных средств в условиях реальной клинической практики.
У таких непростых для практического врача больных регулярный прием ФКПА позволил радикально улучшить ситуацию и достичь целевых уровней систолического и диастолического АД в 75% случаев уже за 3 мес. Данный результат следует признать очень хорошим как с клинической, так и с прогностической точки зрения.
Хорошо известно, что пациенты с АГ довольно свободно относятся к приему назначенных врачом антигипертен-зивных препаратов. При снижении АД на фоне лечения и наступающем улучшении самочувствия больные очень часто самостоятельно снижают дозы лекарств, отменяют некоторые или все препараты [4].
В данном исследовании на фоне приема ФКПА приверженность предписанному лечению у пациентов достоверно повысилась. Доля пациентов с высокой приверженностью к лечению увеличиась более чем в 2,6 раза, а процент пациентов с низкой приверженностью к лечению снизился более чем в 16 раз от исходных значений. Возможны самые разные причины этого. Во-первых, картина такого рода очень часто наблюдается во время участия пациентов в любом клиническом исследовании, подразумевающем регулярные визиты к врачу с оценкой терапевтического эффекта. Во-вторых, пациенты на практике убеждаются в том, что исследуемый препарат действительно эффективно позволяет существенно снижать АД и что самочувствие при этом заметно улучшается. В данном исследовании не оценивали динамику качества жизни с помощью специаль-
Таблица 3. Изменение приверженности к лечению в ходе исследования
Приверженность клечению В1 В4
п % п %
Высокая 319 23,8 833 62,1
Средняя 569 42,4 469 35,0
Низкая 453 33,8 27 2,0
Нет данных 1 0,1 13 1,0
ных опросников. В-третьих, играет, конечно, определенную роль и тот факт, что некоторое число пациентов познакомилось с понятием "сосудистого возраста": они увидели, что используемая медикаментозная терапия позволяет этот параметр заметно улучшать.
Принципиально новой находкой является демонстрация снижения расчетного риска осложнений по шкале ASCORE на фоне всего лишь 3-месячного гипотензивного лечения ФКПА. Благоприятное действие лечения не только на показатели АД, но и на такие важные факторы риска, как уровень креатинина, холестерина и глюкозы крови, приводит к снижению расчетного показателя "сосудистый возраст", который более понятен пациентам и мотивирует их к систематическому лечению.
К сожалению, вычисление индексов сердечно-сосудистого риска, определение сосудистого возраста и беседа об этих параметрах с пациентами пока плохо используются в повседневной практике российскими врачами. В этом исследовании не удалось достоверно оценить влияние информированности больных о своем сосудистом возрасте на приверженность к продолжению предписанного им лечения. Среди причин этого были как методические ошибки врачей в расчете табличных значений, так и плохие навыки общения с больными, неумение доступно излагать информацию о состоянии здоровья и, конечно же, нехватка времени для беседы в ходе короткого амбулаторного приема.
В числе возможных выходов представляется автоматизированное вычисление и фиксирование сосудистого возраста и степени сердечно-сосудистого риска в электронных амбулаторных и стационарных картах, а также более детальное обсуждение с пациентами характеристик сосудистого возраста и способов его улучшения на специальных занятиях в рамках Школы артериальной гипертонии или других образовательных программ, а также активная общественная пропаганда, нацеленная на популяризацию знания своего сосудистого возраста как важного изменяемого компонента здорового образа жизни.
Выводы
Фиксированная комбинация гипотензивных препаратов периндоприла аргинина и амлодипина в течение 3 мес приводит к достоверному снижению систолического и диа-столического АД у больных, предшествующее лечение которых было неэффективным.
с
В течение 3 мес лечения ФКПА целевых уровней систолического АД удалось достичь в 79% случаев, целевых уровней диастолического АД - в 86% случаев.
В ходе 3-месячного приема ФКПА у пациентов с АГ отмечено достоверное улучшение метаболических показателей: параметров липидного спектра, уровней глюкозы и креатинина крови.
Антигипертензивная терапия с помощью ФКПА приводит к достоверному снижению показателя "сосудистый возраст".
Прием ФКПА хорошо переносится больными, сопровождается минимальным количеством нежелательных явлений.
Заключение
Несмотря на то что большинство российских врачей пользуются самыми современными терапевтическими методиками в лечении АГ, навыки стратификации риска осложнений, а также просветительские навыки врачей при общении с больными оставляют пока желать лучшего и требуют значительного совершенствования. Предлагаемый расчетный показатель "сосудистый возраст" несложен в определении, отражает степень индивидуального сердечно-сосудистого риска в понятной для пациента форме и должен повышать готовность больного следовать предписаниям врача. Достоверное снижение показателя "сосудистый возраст" в ходе гипотензивной терапии представляется дополнительным фактором оптимизации лечения АГ улучшающим взаимопонимание врача и больного.
Список литературы
1. Карпов Ю.А. Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2013 г: новый целевой уровень артериального давления и как его достичь в реальной практике // Атмосфера. Новости кардиологии. 2013. № 3. С. 2-8.
2. Чазова И.Е., Карпов Ю.А., Остроумова О.Д. и члены Совета экспертов РМОАГ. Оптимизация антигипертензивной терапии с позиции коррекции повышенной вариабельности артериального давления - дополнительное снижение риска сердечнососудистых осложнений // Атмосфера. Новости кардиологии. 2013. № 1. С. 29-32.
3. Леонова М.В., Штейнберг Л.Л., Белоусов Ю.Б. и др. Фарма-коэпидемиология артериальной гипертонии в России: анализ приверженности врачей (по результатам исследования
"ПИФАГОР IV") // Системные гипертензии. 2015. Т. 12. № 1. С. 19-25.
4. Шальнова С.А. Эпидемиология артериальной гипертензии в России: портрет больного // Артериальная гипертензия. 2008. Т. 2. № 2. С. 8-14.
5. Strauch B., Petrak O., Zelinka T. et al. Precise assessment of noncompliance with the antihypertensive therapy in patients with resistant hypertension using toxicological serum analysis // J. Hyper-tens. 2013. V. 31. № 12. P. 2455-2461.
6. D'Agostino R.B., Vasan R.S., Pencina M.J. et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care. The Framingham Heart Study // Circulation. 2008. V. 117. P. 743-753.
7. Groenewegen K., den Ruijter H., Pasterkamp G. et al. Vascular age to determine cardiovascular disease risk: A systematic review of its concepts, definitions, and clinical applications // Eur. J. Prev. Cardiol. 2015. Jan. 21. pii: 2047487314566999.
8. deGoma E.M., Knowles J.W., Angeli F. et al The evolution and refinement of traditional risk factors for cardiovascular disease // Cardiol. Rev. 2012. V. 20. № 3. P. 118-129.
9. Prieto-Merino D., Dobson J., Gupta A.K. et al. ASCORE: an up-to-date cardiovascular risk score for hypertensive patients reflecting contemporary clinical practice developed using the (ASCOT-BPLA) trial data // J. Hum. Hypertens. 2013. V. 27. № 8. P. 492-496.
10. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Оценка риска осложнений при артериальной гипертонии и сосудистый возраст: новые инструменты для повышения качества лечения и улучшения взаимопонимания врача и больного // Атмосфера. Новости кардиологии. 2015. № 2. С. 18-24.
11. Чазова И.Е., Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д. и др. Оценка эффективности и безопасности фиксированной комбинации амло-дипина и периндоприла (препарат "Престанс") у больных артериальной гипертензией во время летней жары // Системные гипертензии. 2014. № 2. С. 17-22.
12. Карпов Ю.А. от имени врачей-участников программы ПРОРЫВ. Достижение целевого артериального давления у больных неконтролируемой артериальной гипертензией при переводе с моно- или комбинированной терапии на фиксированную комбинацию ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и антагониста кальция // Артериальная гипертензия. 2012. № 6. С. 484-490.
13. Карпов Ю.А., Горбунов В.М., Деев А.Д. от имени участников исследования ПРОРЫВ 2. Исследование ПРОРЫВ 2: влияние фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин на артериальное давление, измеренное в кабинете врача, с помощью суточного мониторирования и самоконтроля, у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией // Атмосфера. Новости кардиологии. 2014. № 1. С. 2-8.
14. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT-BPLA): a muiticenter randomised controlled trial // Lancet. 2005. V. 366. № 948. P. 895-906.
1 О Атм^сферА. Новости кардиологи http://atm-press.ru
