CC BY
235Как предупредить раннее сосудистое старение у пациентов с артериальной гипертонией?
Ю.А. Карпов
Артериальная гипертония (АГ) - основной фактор риска высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в нашей стране. Предлагаемые шкала расчета 5-летнего риска АБСОЯЕ и алгоритм расчета сосудистого возраста являются простыми и надежными инструментами для повышения эффективности лечения АГ. Антигипертензивная терапия с помощью фиксированной комбинации периндоприл + амлодипин в разных дозах в течение 3 мес достоверно нормализует артериальное давление у 80% больных АГ с ранее неконтролируемой гипертонией и снижает сердечнососудистый риск и расчетный сосудистый возраст пациента с АГ в среднем на 9 лет, что может быть дополнительным фактором, улучшающим приверженность к антигипертензивной терапии.
Ключевые слова: сердечно-сосудистый риск, шкала АБСОЯЕ, сосудистый возраст, артериальная гипертония, анти-гипертензивная терапия, фиксированные комбинации.
Концепция сосудистого старения
Артериальная гипертония (АГ) занимает 1-е место в мире в перечне факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, связанной с ними [1]. Особенно это важно для нашей страны, в которой повышенный уровень систолического артериального давления (АД) у мужчин и диастолического АД у женщин определяет почти 50% смертности от сердечно-сосудистых причин [2]. Следует отметить, что ситуация с контролем АД у больных АГ в соответствии с современными рекомендациями не улучшается, и, как продемонстрировала общероссийская эпидемиологическая программа ЭССЕ-РФ, в последние 10 лет контроль этого заболевания остается всё на том же низком уровне (рис. 1) [3]. Одной из многих причин низкой приверженности больных к предписанной гипотензивной терапии является недостаточное осознание ими риска осложнений. Между тем, согласно рекомендациям по АГ, первоочередным мероприятием должно быть определение у пациента степени сердечно-сосудистого риска, в соответствии с которым делаются назначения, выбирается тактика ведения, и, самое главное, основной целью лечения является именно снижение сердечно-сосудистого риска [4]. Это требует большего внимания и совершенствования многоплановой программы по выявлению и эффективному лечению АГ, в том числе создания новых подходов к образовательному процессу практических врачей и обучению самих пациентов.
В развитии медицины, и в частности кардиологии, большое значение придается созданию новых концепций или моделей, которые отражают самые последние до-
Юрий Александрович Карпов - профессор, рук. отдела ангиологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ "РКНПК" МЗ РФ, Москва. Контактная информация: [email protected]
стижения науки и клинической практики в определенных сегментах патологии, направленные на решение вопросов не только механизма возникновения заболевания, но и ранней его диагностики, лечения и снижения заболеваемости и смертности. Одним из ярких примеров этого может служить создание концепции метаболического синдрома, впервые представленной G.M. Reaven в 1988 г. [5]. Концепция метаболического синдрома была предложена для лучшего понимания механизмов развития сердечнососудистых заболеваний, связанных с метаболическими и гемодинамическими нарушениями или являющихся следствием таких нарушений. С течением времени, по мере исчерпания первоначального потенциала этой концепции интерес к ней стал постепенно ослабевать [6]. Создавались новые модели возникновения и формирования сердечно-сосудистой патологии, связанные с АГ и атеросклерозом.
В этом плане следует напомнить, что за последние полвека была разработана и успешно реализуется концепция факторов сердечно-сосудистого риска, среди которых одним из наиболее важных является возраст и процесс старения в целом, а особенно процесс старения сосудов. В рамках сосудистого старения как вполне
Синдром РСС
• Артериосклероз (жесткость артерий: увеличение скорости пульсовой волны, индекса аугментации, отраженной волны и центрального АД)
• Дисфункция эндотелия (нарушение вазодилатации, нарушение продукции оксида азота, периваскулярное воспаление и дефекты микроперфузии)
• Атеросклероз (увеличение толщины интима-медиа вследствие развития атеромы, стеноз и нарушение кровотока)
• Метаболизм (гипергликемия, дислипидемия, сниженная чувствительность к инсулину)
• Воспаление (локальное или генерализованное воспаление с повышенным уровнем системных биомаркеров)
х"
с о ю
2.
Осведомленность
Прием АГП
Мужчины
Эффективность лечения ■ Женщины
Контроль АГ
Рис. 1. Исследование ЭССЕ-РФ: осведомленность о наличии АГ, частота приема антигипертензивных препаратов (АГП) и контроль АД (по [3]).
естественного биологического континуума всё большее внимание исследователей привлекает процесс, получивший название раннего сосудистого старения (РСС) [7]. Эта концепция является новым этапом развития ранее сформулированных представлений о старении сосудов (arterial aging) [8, 9]. Вскоре РСС было представлено как своеобразный синдром, в который вошел ряд ранее известных и достаточно хорошо описанных в литературе составляющих, таких как артериосклероз, дисфункция эндотелия, атеросклероз, нарушение метаболизма углеводов и воспаление (таблица) [10]. Типичным клиническим примером РСС может служить развитие эссенциальной (первичной) АГ или гипертонической болезни у пациентов молодого возраста. В сравнении с лицами сопоставимого возраста и пола с нормальным уровнем АД у молодых пациентов c АГ обнаруживается увеличение жесткости артериальной стенки. Подобных изменений не выявлено у пациентов с АГ среднего и старшего возраста. По мере старения содержание эластина в артериальной стенке уменьшается, а количество коллагеновых волокон увеличивается. Целый ряд факторов благоприятствует взаимодействию АГ и нарушенных метаболических показателей, в частности, сахарный диабет служит одним из главных факторов ускорения сосудистого старения и повышения сердечно-сосудистого риска [11]. Одним из последствий сосудистого старения является развитие органных поражений, в первую очередь таких как гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия и ретинопатия, а также когнитивные нарушения и поражение периферических артерий. Следует также отметить значение увеличения жесткости артерий, ключевой характеристики синдрома РСС, как тканевого биомаркера, менее чувствительного к временным изменениям по сравнению с часто определяемыми биомаркерами в сыворотке или плазме крови
(липиды, С-реактивный белок, фибриноген, натрийурети-ческие пептиды и др.).
Как оценить сосудистый возраст?
Поиски оптимального метода определения сосудистого возраста и в перспективе его сопоставления с паспортным возрастом представляются чрезвычайно важными. По мнению большинства исследователей этой проблемы, самым главным признаком старения сосудов считается повышение их жесткости [12]. Как установлено в последних исследованиях, увеличение жесткости артерий вследствие сложных взаимодействий, указанных выше, сопровождается значительными гемодинамическими нарушениями. В этой связи появился даже новый термин - "сосудистое и гемодинамическое старение" [13]. Уплотнение артерий эластического типа с увеличением скорости пульсовой волны (СПВ) и, соответственно, более раннее возвращение отраженной волны обратно к восходящей аорте приводят к повышению систолического и снижению диастолического АД, повышению постнагрузки на сердце с развитием гипертрофии левого желудочка, нарушению коронарной, мозговой и почечной перфузии. Предложен ряд методов оценки возрастных изменений сосудов (сосудистое старение), среди которых наиболее простым является измерение АД и пульсового давления.
Структурные изменения артериальной стенки крупных эластических артерий, ассоциированные со старением, были хорошо изучены и включают повышенную жесткость, связанную с уменьшением содержания эластина в средней оболочке артерий и нарушением коллагеновых структур [14, 15]. Эти изменения и определяют процесс развития РСС, который, по сути, является рабочей моделью для понимания причин, обусловливающих повышенный сердечно-сосудистый риск, в дополнение к атеросклерозу, формированию и разрыву атеросклеротической бляшки, что в
итоге приводит к сердечно-сосудистым событиям, например инфаркту миокарда или инсульту.
Морфологические изменения, связанные с жесткостью артерий и атеросклерозом, можно измерить количественно путем определения СПВ на каротидно-феморальном сегменте; это показатель, который используется в клинической практике как маркер сердечно-сосудистого риска [15, 16]. Порог СПВ выше 10 м/с был предложен в качестве уровня, при превышении которого значительно увеличивается сердечно-сосудистый риск, что должно мотивировать проведение различных вмешательств [10]. Это нашло отражение в рекомендациях ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology - Европейское общество по артериальной гипертонии/Европейское общество кардиологов) [4]. В метаанализе 16 когортных исследований, продемонстрировавшем предсказательную ценность показателя СПВ в определении общей смертности и сердечно-сосудистых событий, на основании индивидуальных данных было установлено, что СПВ является независимым маркером риска даже после нормализации ряда других факторов сердечно-сосудистого риска, включая повышенное АД [17].
В одном из исследований у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями было проанализировано соответствие сосудистого возраста, определенного с помощью метода объемной сфигмографии, истинному возрасту, а также оценено влияние липидных факторов и атероскле-ротического поражения сонных артерий на признаки, ассоциированные с сердечно-лодыжечным сосудистым индексом (cardio-ankle vascular index - CAVI) [18]. В исследование вошло 185 пациентов, у которых была проведена объемная сфигмография. На основании графического преобразования отношения CAVI к возрасту пациента определяли его расчетный сосудистый возраст, который у 43 пациентов (23,4%) оказался больше истинного (паспортного) возраста. Авторы считают, что объемная сфигмография с определением расчетного сосудистого возраста является легко воспроизводимым и доступным методом скрининго-вого обследования пациентов для раннего выявления изменений сосудистой стенки [1].
Роль центрального аортального давления и индекса аугментации. Воздействие антигипертензивных препаратов
Еще одним неинвазивным методом оценки жесткости артерий является измерение центрального аортального давления (ЦАД). Центральное систолическое давление в аорте - интегральный гемодинамический показатель, величина которого зависит от сердечного выброса, периферического сопротивления, жесткости артерий крупного и среднего калибра, величины отраженной волны. Помимо величины ЦАД существует показатель прироста давления - индекс аугментации (усиления), который определяется как разница давлений между первым, ранним пиком (вызванным систо-
лой левого желудочка) и вторым, поздним (появляющимся в результате отражения первой пульсовой волны) систолическим пиком, деленная на центральное пульсовое давление. В ряде исследований было выявлено, что ЦАД и индекс аугментации служат независимыми предикторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Антигипертензивные препараты при одинаковом влиянии на величину АД, измеренного на плече, различаются по влиянию на ЦАД и, соответственно, по воздействию на жесткость крупных артерий и отраженную пульсовую волну. В исследовании CAFE (Conduit Artery Function Evaluation), которое проводилось в рамках исследования ASCOT (более детально см. ниже), изучали влияние двух режимов комбинированной антигипертензивной терапии - амлодипин ± периндоприл и атенолол ± бендро-флуметиазид - на ЦАД у 2199 пациентов с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском [19, 20]. В ходе исследования в обеих группах наблюдалось практически одинаковое изменение АД на плечевой артерии, но динамика ЦАД и показателей центральной гемодинамики была различной (ЦАД определяли методом математического расчета по данным аппланационной тонометрии). Как видно на рис. 2, у пациентов, получавших комбинацию амлоди-пина с периндоприлом, ЦАД было на 4,3 мм рт. ст. ниже (р < 0,0001), чем у пациентов, получавших атенолол в комбинации с диуретиком бендрофлуметиазидом. Было сделано заключение, что более высокое ЦАД на фоне терапии комбинацией ß-адреноблокатор ± диуретик может быть обусловлено различиями во влиянии на характеристики отраженной волны, значения которой были выше в группе, получавшей такую комбинацию антигипертензивных препаратов вследствие брадикардии и периферической вазоконстрикции. Отмеченное различие эффектов анти-гипертензивной терапии в отношении ЦАД обсуждалось в качестве одного из объяснений результатов исследования ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial -Blood Pressure Lowering Arm), в котором были продемонстрированы преимущества комбинации антагониста кальция амлодипина и ингибитора ангиотензинпревращающе-го фермента (ИАПФ) периндоприла по снижению риска осложнений и смертности [19].
Результаты этого исследования, по сути, создали предпосылки для разработки фиксированной комбинации (ФК) периндоприла и амлодипина для лечения пациентов с АГ (препарат Престанс, который несколько лет назад был зарегистрирован в РФ). Кроме того, такое крупномасштабное и хорошо организованное исследование, как ASCOT, позволило построить новую шкалу для определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ. ASCORE - это специальный алгоритм оценки сердечнососудистого риска у больных АГ, который позволяет рассчитать 5-летний суммарный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда,
(а)
мм рт. ст.
Оп
-5 -10 -15 -20 -25 -30 L
мм рт. ст. 130
125
120
115
110
_1_
_L
_L
_L
2 3 4 5 6 Срок наблюдения, годы
— Атенолол ± тиазидный диуретик
— Амлодипин ± периндоприл
Рис. 2. Снижение АД при различных режимах комбинированной антигипертензивной терапии. а - плечевое систолическое АД (различия между режимами амлодипин ± периндоприл и атенолол ± тиазидный диуретик статистически незначимы; р < 0,2); б -ЦАД (различие по ЦАД между режимами амлодипин ± периндоприл и атенолол ± тиазидный диуретик составляет -4,3 мм рт. ст.; р < 0,0001) (по [20]).
сердечно-сосудистая смерть) у этой категории пациентов (рис. 3) [21]. Основой для разработки указанной шкалы стали данные 19 257 пациентов с АГ без сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, инсульт) в анамнезе, включенных в крупнейшее рандомизированное исследование ASCOT-BPLA. В этом исследовании двойным слепым методом сравнивали влияние на прогноз двух схем лечения: 1) назначение р-адреноблокатора атенолола с присоединением при необходимости тиазидного диуретика бендрофлуметиазида; 2) назначение блокатора кальциевых каналов (БКК) амлодипина с присоединением при необходимости ИАПФ периндоприла. Необходимо было достичь снижения АД менее 140/90 мм рт. ст., поэтому в большинстве случаев пациенты получали комбинированную терапию. Исследование было прекращено досрочно, поскольку "новая" для того времени медикаментозная комбинация БКК + ИАПФ (амлодипин + периндоприл - компоненты современного препарата Престанс) убедительно опередила "классическое" сочетание р-адреноблокатор + диуретик (атенолол + бендрофлуметиазид) по положительному влиянию на риск развития конечных точек, в первую очередь на смертность от сердечно-сосудистых причин [19].
За период наблюдения в рамках исследования (в среднем 5,4 ± 1,2 года) в указанной выборке произошло 1240 случаев нефатальных инфарктов миокарда, инсультов или смерти от сердечно-сосудистых причин. С помощью статистических методов было изучено влияние на прогноз таких показателей, как пол, возраст, раса, курение, образовательный уровень, сопутствующий сахарный диабет, ги-полипидемическая, антитромбоцитарная и гипотензивная
терапия, уровни систолического и диастолического АД, частота сердечных сокращений, рост, масса тела, индекс массы тела, микроальбуминурия, протеинурия, почечная недостаточность, левожелудочковая гипертрофия, липи-дограмма, гликемия натощак, уровень креатинина и расчетная скорость почечной клубочковой фильтрации [21]. Многофакторная шкала с использованием клинических и лабораторных параметров получила название ASCORE. Достоверная прогностическая ценность была установлена для таких показателей, как мужской пол, возраст, сахарный диабет, систолическое АД, курение, уровни креатини-на, глюкозы натощак, общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности. Также в расчетную модель была включена предшествующая гипотензивная терапия. Таким образом, для оценки риска по этой шкале требуется знать возраст и пол пациента, уровень АД и такие показатели крови, как уровень глюкозы и креатинина, липидные показатели.
Важным шагом в популяризации и адаптации алгоритма SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) для определения сердечно-сосудистого риска стал расчет сосудистого возраста (рис. 4) [22]. Определить сосудистый возраст можно, зная пол, паспортный возраст, систолическое АД, отношение пациента к курению, уровень холестерина и глюкозы крови. Добавление каждого неконтролируемого фактора сердечно-сосудистого риска повышает расчетный сосудистый возраст на несколько лет. Например, расчетный сосудистый возраст у мужчины-курильщика в возрасте 55 лет с нормальными уровнями глюкозы и холестерина крови и повышенным систолическим АД будет
Этап 1. Физиологические характеристики
НЕКУРЯЩИЕ МУЖЧИНЫ
НЕКУРЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ
САД, Возраст, годы
мм рт. ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71
126 11 15 18 20 23 26 28
138 12 16 19 21 24 27 29
149 13 17 20 22 25 28 30
161 14 18 21 23 26 29 31
173 15 19 22 24 27 30 32
185 16 20 23 25 28 31 33
197 17 21 24 26 29 32 34
>208 18 20 22 25 27 30 33 35
САД, Возраст, годы
мм рт. ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71
126 10 14 18 22 25
138 13 7 11 15 19 23 26
149 2 4 8 12 16 20 24 27
161 13 17 21 25 28
173 4 | 6 | 10 | 14 18 22 26 29
185 19 23 27 30
197 6 | 8 | 12 | 16 20 24 28 31
>208 7 1 9 | 13 | 17 21 25 29 32
КУРЯЩИЕ МУЖЧИНЫ
САД, Возраст, годы
мм рт. ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71
126 20 26 28 30 31
138 21 27 29 31 32
149 22 28 30 32 33
161 23 29 31 33 34
173 24 30 32 34 35
185 25 31 33 35 36
197 26 32 34 36 37
>208 27 | 28 30 | 32 33 35 37 38
КУРЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ
Сахарный диабет: +1 Предшествующая АГТ: +1
САД, Возраст, годы
мм рт. ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71
126 10 15 18 21 24 27 29
138 11 16 19 22 25 28 30
149 12 17 20 23 26 29 31
161 13 18 21 24 27 30 32
173 14 19 22 25 28 31 33
185 15 20 23 26 29 32 34
197 16 21 24 27 30 33 35
>208 17 1 18 22 25 28 31 34 36
Сахарный диабет: +1 Предшествующая АГТ: +1
Балл А:
Этап 2. Данные биохимического анализа крови
ЛПВП, Общий холестерин, ммоль/л
ммоль/л 3,9 4,8 5,7 6,8 7,5 8,4 9,3 >10,2
2,8 2 3 4 5 6 7 8 9
2,5 3 4 5 6 7 8 9 10
2,1 4 5 6 7 8 9 10 11
1,8 5 6 7 8 9 10 11 12
1,5 6 7 8 9 10 11 12 13
1,1 7 8 9 10 11 12 13 14
8 9 10 11 12 13 14 15
9 10 11 12 13 14 15 16
Креатинин, Глюкоза, ммоль/л
ммоль/л 5,3 7,0 8,7 10,3 12,0 13,7 15,3 >17,0
93 2 | 3 4 5 6 7 8 9
108 3 | 4 5 6 7 8 9 10
124 4 1 5 6 7 8 9 10 11
139 5 | 6 7 8 9 10 11 12
155 6 7 8 9 10 11 12 13
170 7 8 9 10 11 12 13 14
186 8 9 10 11 12 13 14 15
>201 9 1 10 11 12 13 14 15 16
Общий риск, баллы 0 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
5-летний риск по ASCORE, % 0,15 0,41 0,50 0,61 0,74 0,90 1,10 1,35 1,64 2,00 2,44 2,97 3,62 4,40 5,35 6,49 7,87 9,53 11,51 13,87 16,67 19,97
Сердечно-сосудистый риск _\ Низкий \_\ Умеренный _\ Высокий _\ Очень высокий
Так, 5-летний риск по ASCORE указывает на 5-летнюю исходную вероятность развития сердечно-сосудистого события
Сердечно-сосудистый риск у вашего пациента _
Рис. 3. Шкала ASCORE. Объяснения в тексте. * Риск развития сердечно-сосудистого события в следующие 5 лет. АГТ - антигипертензивная терапия, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности. Здесь и на рис. 4: САД - систолическое АД.
САД, мм рт. ст.
ЖЕНЩИНЫ
Некурящие Курящие
Возраст, годы
САД, мм рт. ст.
МУЖЧИНЫ
Некурящие Курящие
Возраст, годы
САД, мм рт. ст.
>180 |76 78 80 81 86 88 90 93| >180 |80 83 86 89 92 96 99 103107 >180
160-179И 72 73 75 77 вИ >65 Ем 81 83 85 87] 160-17» 74 76 79 82 ■И >65 85 88 91 95 99 160-179
140-15М 68 69 71 72 76 78 82] 140-159И 68 73 76 78 81 8 ■ь 88 91 140-159
120-шИ 64 65 67 68 70 ^^Н 70 72 74 78 120-139 |63 □ С 68 ■ 1-1 1 72 75 78 81 85 120-139
>180Н 70 72 73 75 79 81 83 851 >180Н 73 76 79 82 85 88 91 95 98 >180 160-179
160-179И 66 67 69 71 рЧ 60-64 рУ 75 76 78 80] 160-17» 68 70 73 76 НН 60-64 78 81 84 87 91
140-159И 62 64 65 67 70 72 74 76] 140-159! 63 65 67 70 72 75 78 81 84 140-159
120-шИ 59 60 61 63 65 65 66 68 70 71! 120-13» 58 60 62 65 67 69 см 7 75 78 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
55-59
50-54
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
55-59
50-54
40-49
Низкий
45678 4567
Холестерин, ммоль/л
Риск
| | Умеренный ГП Высокий
Холестерин, ммоль/л
Очень высокий
4 5 6 7
Холестерин, ммоль/л
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
Холестерин, ммоль/л
Сердечно-сосудистый риск у вашего пациента
%
Рис. 4. Метод расчета сосудистого возраста.
равен 64 годам, что почти на 10 лет выше паспортного. Это значит, что риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий у этого 55-летнего пациента такой же, как у гипотетического некурящего 64-летнего мужчины с нормальным уровнем АД и нормальными показателями крови.
Определение сосудистого возраста как способ повышения мотивации лечения при АГ
Как уже отмечалось, под сосудистым возрастом понимается возраст условного некурящего пациента с целевыми уровнями модифицируемых факторов риска (холестерина и глюкозы крови, систолического АД), с таким же сердечно-сосудистым риском, как у реального пациента, который, однако, зависит у него лишь от немодифици-руемых факторов (возраст и пол) [23]. Этот интегральный расчетный показатель (сосудистый возраст) был пред-
ложен для улучшения информированности и повышения мотивированности пациентов к лечению [24]. В этом плане сосудистый возраст является эквивалентом степени риска. Предполагается, что пациенту легче соотнести вероятность будущих заболеваний и осложнений с понятием возраста (который выражается в годах), чем со степенью будущего риска в процентах.
Клиническая проверка трансформации шкалы сердечно-сосудистого риска в сосудистый возраст
Для оценки возможности применения практическими врачами шкалы определения риска развития осложнений АГ и сосудистого возраста у пациентов, а также влияния гипотензивной терапии (ФК периндоприла и амлодипи-на) на эти показатели было организовано многоцентровое открытое исследование ADVANTAGE [25]. В этом иссле-
164,4
180 160 140 ^ 120 1 100 I 80 5 60
40 20 0
Исходно Через 2 нед Через 1 мес Через 3 мес
Систолическое АД ■ Диастолическое АД
Рис. 5. Исследование ADVANTAGE: динамика АД в результате терапии ФК периндоприл + амлодипин (Пре-станс). Здесь и на рис. 6, 7: n = 1342; различия достоверны (р < 0,00001).
довании оценивали эффективность 3-месячного лечения различными дозами ФК периндоприл + амлодипин в достижении целевых уровней АД у 1342 пациентов (560 мужчин, 780 женщин, у 2 пациентов пол не был указан в карте; средний возраст 59,0 ± 9,9 года) с АГ, исходно не контролируемой различными препаратами. Оценивалась приверженность назначенной ФК периндоприл + амлодипин до и через 3 мес участия в проекте; проводили определение 5-летнего риска осложнений по шкале ASCORE и расчет показателя сосудистого возраста с помощью специальной шкалы расчета сосудистого возраста; исследовали корреляцию между прогнозируемым сердечно-сосудистым риском при оценке по шкале ASCORE, специфической для пациентов с АГ, и сосудистым возрастом в качестве индикатора, понятного пациентам. Более детально методы оценки приверженности терапии, определение индивидуального сердечно-сосудистого риска пациентов по шкале ASCORE и расчета сосудистого возраста были описаны выше (см. рис. 3, 4) [21, 24].
Перевод пациентов с неэффективной для них антиги-пертензивной терапии на ФК периндоприл + амлодипин в течение 3 мес привел к значительному снижению систолического АД (со 164 до 129 мм рт. ст.) и диастолического АД (с 96 до 79 мм рт. ст.) с уменьшением частоты сердечных сокращений (рис. 5). Было продемонстрировано снижение расчетного риска осложнений по шкале ASCORE на фоне 3-месячного антигипертензивного лечения ФК пе-риндоприл + амлодипин (рис. 6). Благоприятное действие лечения не только на показатели АД, но и на такие важные факторы риска, как уровень креатинина, холестерина и глюкозы крови, приводило к снижению расчетного показателя сосудистого возраста. Через 3 мес лечения ФК перин-
40 35
£
ш- 30
0
S 25
S
1 20
g 15 3"
I ю
35,3
Низкий Умеренный Высокий Очень высокий Исходно ■ Через 3 мес
Срок наблюдения Сердечно-сосудистый риск, %
Исходно 6,5 ± 4,3
Через 3 мес 4,0 ± 2,6
Рис. 6. Динамика сердечно-сосудистого риска в результате терапии ФК периндоприл + амлодипин (Престанс).
доприл + амлодипин наблюдалось значительное снижение сосудистого возраста - в среднем с 67 до 58 лет (рис. 7).
Сосудистый возраст и клиническая практика
По данным исследования ADVANTAGE выявлена тесная связь процентного показателя риска сердечно-сосудистых событий (по модифицированной шкале ASCORE) с расчетным показателем сосудистого возраста. Имеются все основания полагать, что смысловое воздействие категории "сосудистый возраст" на приверженность пациентов к лечебным мероприятиям будет выше, чем воздействие информации о процентных рисках. В отличие от паспортного возраста сосудистый возраст может значительно увеличиться при наличии некорригированных факторов риска, в первую очередь плохо леченной АГ, но потенциально 70 г
3
и га о.
л
I-
0
S
1
о о
9 лет
Исходно
Через 3 мес
Рис. 7. Динамика сосудистого возраста в результате терапии ФК периндоприл + амлодипин (Престанс).
его можно существенно снизить, поскольку среди компонентов этого показателя находятся изменяемые величины (уровень АД, курение, лабораторные показатели). Следовательно, мотивация "снизить свой сосудистый возраст на несколько лет" в случае регулярного проведения эффективного антигипертензивного лечения (ФК периндоприл + + амлодипин) будет для больного более действенной, чем рекомендация "уменьшить свой относительный риск развития фатальных событий на несколько процентов". Разумеется, дальнейшие исследования, ведущиеся в этом направлении, позволят более точно определить понятие "сосудистый возраст", разработать новые оптимальные способы его оценки, а также выявить его эффективность в повышении приверженности больных к предписанному лечению.
Представляется необходимым, чтобы каждый российский практикующий врач не только умел быстро оценить индивидуальные риски сердечно-сосудистых осложнений на основании простых клинико-анамнестических и лабораторных данных, но и мог доходчиво и эффективно транслировать эти показатели риска каждому конкретному больному в доступных терминах [4, 25].
Предлагаемые шкала расчета 5-летнего риска ASCORE и алгоритм расчета сосудистого возраста являются простыми и надежными инструментами для решения этих важнейших задач. В клиническом исследовании ADVANTAGE впервые проведена оценка возможностей новой простой экспертной системы в лечении пациентов с неконтролируемой АГ, направленной на оптимизацию сотрудничества врача и пациента. Результаты стратификации с осознанием пациентами собственных рисков будут исключительно полезными, поскольку прогнозирование частоты осложнений и повышение мотивированности пациента к соблюдению лечебных рекомендаций до сих пор являются одними из важнейших не используемых в достаточной мере "резервов" повышения эффективности медикаментозного лечения в современной кардиологии.
Заключение
Расчетный показатель сосудистого возраста отражает степень индивидуального сердечно-сосудистого риска в понятной для пациента форме. Прием ФК периндоприл + + амлодипин в течение 3 мес приводит к значительному снижению систолического и диастолического АД у больных, у которых предшествующее лечение было неэффективным. В течение 3 мес лечения ФК периндоприл + амлодипин удается в 80% случаев достичь целевых уровней АД, снизить сердечно-сосудистый риск и повысить приверженность лечению. Антигипертензивная терапия указанной ФК хорошо переносится и приводит к достоверному снижению показателя сосудистого возраста, что является дополнительным фактором оптимизации медикаментозного лечения АГ, улучшающим приверженность к терапии.
Список литературы
1. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet 2017; 389(10064): 37-55.
2. Шальнова С.А., Конради А.О., Карпов Ю.А., Концевая А.В., Деев А.Д., Капустина А.В., Худяков М.Б., Шляхто Е.В., Бойцов С.А. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России". Российский кардиологический журнал 2012; 5: 6-11.
3. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А. Д., Артамонова Г.В., Гатагонова Т.М., Дупляков Д.В., Ефанов А.Ю., Жернакова Ю.В., Конради А.О., Либис Р.А., Минаков А.В., Не-догода С.В., Ощепкова Е.В., Романчук С.А., Ротарь О.П., Труба-чева И.А., Чазова И.Е., Шляхто Е.В. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кар-диоваскулярная терапия и профилактика 2014; 14(4): 4-14.
4. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redón J., Zanchet-ti A., Bohm M., Christiaens T., Cifkova R., De Backer G., Do-miniczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F.; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31(7): 1281-1357.
5. Reaven G.M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37(12): 1595-1607.
6. Borch-Johnsen K., Wareham N. The rise and fall of the metabolic syndrome. Diabetologia 2010; 53(4): 597-599.
7. Nilsson P.M., Holmang A. Introduction to mini-symposium on developmental origins of adult disease. J Intern Med 2007; 261: 410-411.
8. Najjar S.S., Scuteri A., Lakatta E.G. Arterial aging: is it an immutable cardiovascular risk factor? Hypertension 2005; 46(3): 454-462.
9. O'Rourke M.F., Hashimoto J. Mechanical factors in arterial aging: a clinical perspective. J Am Coll Cardiol 2007; 50(1): 1-13.
10. Nilsson P.M., Lurbe E., Laurent S. The early life origins of vascular ageing and cardiovascular risk: the EVA syndrome. J Hypertens 2008; 26(6): 1049-1057.
11. Franklin S.S. Do diabetes and hypertension interact to accelerate vascular ageing? J Hypertens 2002; 20(9): 1693-1696.
12. Стражеско И.Д., Акашева Д.У., Дудинская Е.Н., Ткачева О.Н. Старение сосудов: основные признаки и механизмы. Кардио-васкулярная терапия и профилактика 2012; 11(4): 93-100.
13. Nilsson P.M. Hemodynamic aging as the consequence of structural changes associated with Early Vascular Aging (EVA). Aging Dis 2014; 5(2): 109-113.
14. Nilsson P.M., Boutouyrie P., Laurent S. Vascular aging: a tale of EVA and ADAM in cardiovascular risk assessment and prevention. Hypertension 2009; 54(1): 3-10.
15. Nilsson P.M., Boutouyrie P., Cunha P., Kotsis V., Narkiewicz K., Parati G., Rietzschel E., Scuteri A., Laurent S. Early vascular ageing in translation: from laboratory investigations to clinical applications in cardiovascular prevention. J Hypertens 2013; 31(8): 1517-1526.
16. Van Bortel L.M., Laurent S., Boutouyrie P., Chowienczyk P., Cruick-shank J.K., De Backer T., Filipovsky J., Huybrechts S., Mattace-Ra-so F.U., Protogerou A.D., Schillaci G., Segers P., Vermeersch S., Weber T.; Artery Society; European Society of Hypertension Working Group on Vascular Structure and Function; European Network for Noninvasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. J Hypertens 2012; 30(3): 445-448.
с
17. Ben-Shlomo Y., Spears M., Boustred C., May M., Anderson S.G., Benjamin E.J., Boutouyrie P., Cameron J., Chen C.H., Cruick-shank J.K., Hwang S.J., Lakatta E.G., Laurent S., Maldonado J., Mitchell G.F., Najjar S.S., Newman A.B., Ohishi M., Pannier B., Pereira T., Vasan R.S., Shokawa T., Sutton-Tyrell K., Verbeke F., Wang K.L., Webb D.J., Willum Hansen T., Zoungas S., McEniery C.M., Cockcroft J.R., Wilkinson I.B. Aortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction: an individual participant meta-analysis of prospective observational data from 17,635 subjects. J Am Coll Cardiol 2014; 63(7): 636-646.
18. Гайсенок О.В., Медведев П.А., Трифонова С.С., Шаталова И.В., Сидоренко Б.А. Применение индекса CAVI в клинической практике: расчетный сосудистый возраст как инструмент для принятия решения о дополнительном обследовании пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология 2015; 7: 51-56.
19. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R., Wedel H., Beevers D.G., Caulfield M., Collins R., Kjeldsen S.E., Kristinsson A., Mclnnes G.T., Mehlsen J., Nieminen M., O'Brien E., Ostergren J.; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihyper-tensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366(9489): 895-906.
20. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M., Cruickshank K., Stanton A., Collier D., Hughes A.D., Thurston H., O'Rourke M.; CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators;
CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006; 113(9): 1213-1225.
21. Prieto-Merino D., Dobson J., Gupta A.K., Chang C.L., Sever P.S., Dahlof B., Wedel H., Pocock S., Poulter N.; ASCOT-BPLA Investigators. ASCORE: an up-to-date cardiovascular risk score for hypertensive patients reflecting contemporary clinical practice developed using the (ASCOT-BPLA) trial data. J Hum Hypertens 2013; 27(8): 492-496.
22. Cuende J.I., Cuende N., Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J 2010; 31(19): 2351-2358.
23. Groenewegen K.A., den Ruijter H.M., Pasterkamp G., Polak J.F., Bots M.L., Peters S.A. Vascular age to determine cardiovascular disease risk: a systematic review of its concepts, definitions, and clinical applications. Eur J Prev Cardiol 2016; 23(3): 264-274.
24. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Оценка риска осложнений при артериальной гипертонии и сосудистый возраст: новые инструменты для повышения качества лечения и улучшения взаимопонимания врача и больного. Атмосфера. Новости кардиологии 2015; 2: 18-24.
25. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Влияние комбинированной гипотензивной терапии на риск сердечно-сосудистых осложнений и сосудистый возраст: результаты многоцентрового открытого исследования ADVANTAGE. Атмосфера. Новости кардиологии 2015;3:2-10. J
Журналы издательства "Атмосфера'
атмосфера
t- fft iJ-S fff it*/ f
НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"АтпосФЕРй. новости кардиологии"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 760 руб., на один номер - 380 руб.
Подписной индекс 37211.
а ПРАКТИЧЕСКАЯ О ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"Ррйктическйя пульмонология"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 960 руб., на один номер - 480 руб.
Подписной индекс 81166.
"V
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
