CC BY
298Оценка риска осложнений при артериальной гипертонии и сосудистый возраст: новые инструменты для повышения качества лечения и улучшения взаимопонимания врача и больного
Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин
Российские врачи не часто проводят оценку суммарного риска осложнений у больных с артериальной гипертонией перед началом лечения. Недавно была предложена новая шкала оценки 5-летнего риска, специально разработанная на европейской популяции лиц с артериальной гипертонией. Невысокая приверженность больных предписанному лечению во многом объясняется их плохой информированностью о вероятности тяжелых осложнений в будущем. Для улучшения взаимопонимания врача и больного разрабатывается концепция "сосудистого возраста" - средства повышения доступности для пациентов знаний о своем индивидуальном риске осложнений.
Ключевые слова: факторы риска, сердечно-сосудистые осложнения, шкала ASCORE, сосудистый возраст, приверженность лечению.
Современный врач должен быстро и достоверно оценивать степень риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у конкретного больного с помощью простых и надежных статистических инструментов и уметь доходчиво рассказать об этом риске пациенту. Врачу такая оценка суммарного риска помогает определить интенсивность лечебных и профилактических мероприятий [1, 2]. Для пациента это должно служить дополнительным аргументом о необходимости строгого и осознанного соблюдения врачебных предписаний. Последнее особенно важно в лечении таких широко распространенных в современной популяции заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение.
В клинической практике вероятность сердечно-сосудистых катастроф чаще всего оценивают по американской Фремингемской шкале риска и по европейской шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) [3, 4]. Различия между этими шкалами весьма существенны. Фремин-гемская шкала позволяет определить 10-летний суммарный риск фатальных и нефатальных ССО и сердечно-сосу-
ФГБУ "РКНПК" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва.
Юрий Александрович Карпов - профессор, первый заместитель генерального директора, заместитель генерального директора по науке.
Евгений Владимирович Сорокин - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела ангиологии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова.
дистых заболеваний (стенокардия, нефатальные инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность, перемежающаяся хромота, смерть от любых сосудистых осложнений). Разработанная на европейской популяции шкала SCORE позволяет по демографическим и минимальным клинико-ла-бораторным данным оценить суммарный 10-летний риск смерти от ССО. Как Фремингемская шкала, так и шкала SCORE существуют в нескольких модификациях для более полного учета клинико-демографических особенностей разных групп пациентов (например, имеются разновидности шкалы SCORE для лиц с разным исходным уровнем ли-пидных фракций, для стран с высоким и низким исходным уровнем сердечно-сосудистой смертности) [5].
Такие "универсальные" шкалы риска хорошо работают на популяционном уровне, однако при применении для оценки риска у отдельных больных их точность снижается. Тому есть несколько причин.
Во-первых, указанные шкалы были разработаны с учетом популяционных данных, полученных довольно давно (20-30 лет назад). Во-вторых, влияние отдельных факторов риска и их сочетаний на прогноз в разных популяциях может весьма значительно различаться. В частности, при оценке риска ССО для европейской популяции по Фремингемской шкале получают завышенные результаты [6]. В-третьих, с помощью классических "глобальных" моделей трудно с уверенностью прогнозировать риск у такой довольно обширной, но тем не менее обособленной категории, как пациенты с АГ, уже получающие современную комплексную терапию. В-четвертых, Фремингемская шкала и модифика-
ции шкалы SCORE неприменимы к пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, инсульт, шунтирование или стентирова-ние коронарных артерий, хирургические вмешательства на сонных артериях, сердечных клапанах и др.
Предпринимаются попытки исправить данную ситуацию. Разработаны модификации шкалы SCORE для европейских стран с исходно высоким и низким риском ССО, для лиц с различными исходными показателями липид-ного спектра крови, известна модификация этой шкалы для России. Недавно была анонсирована оригинальная российская экспертная система ОРИСКОН (Оценка совокупного РИСКа Основных Неинфекционных заболеваний), позволяющая определить абсолютный и относительный индивидуальный совокупный риск развития в ближайшие 10 лет основных хронических неинфекционных заболеваний у российских пациентов [6]. Известна шкала INDANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive Intervention Trials), предназначенная для оценки риска осложнений только у лиц с АГ [7]. Британские исследователи в 2007 г предложили шкалу QRISK (Cardiovascular Disease Risk score), которая учитывает изменение риска под воздействием гипотензивной терапии [8]. Такой же подход применяется в одной из последних модификаций Фремингемской шкалы [3]. Однако перечисленные шкалы риска всё же несвободны от существенных недостатков. Шкала INDANA и модификация Фремингемского алгоритма базируются на довольно старых данных, полученных в популяционных наблюдениях 20-30 лет назад, и практически не учитывают особенности применения современных лекарственных средств. Шкалы QRISK и ОРИСКОН учитывают факт медикаментозного лечения, но не предназначены специально для пациентов с АГ. Кроме того, выборка пациентов для шкалы QRISK включает исключительно жителей Великобритании, что делает ее результаты малоприменимыми для других стран.
Недавно впервые был разработан специальный алгоритм оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ. Этот алгоритм, получивший название ASCORE, позволяет рассчитать 5-летний суммарный риск возникновения ССО (инсульт, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая смерть) у лиц с АГ. Для оценки риска по этой шкале требуется знать возраст и пол пациента, его артериальное давление (АД) и классические биохимические показатели крови (уровни глюкозы и креатинина крови, а также липидограмму).
Основой для разработки этой шкалы стали клинические и демографические данные 19 257 пациентов с АГ, включенных врачами общей практики Великобритании и нескольких североевропейских стран в крупнейшее рандомизированное исследование ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm), проведенное на рубеже XX-XXI веков. Напомним, что в течение 5 лет в ASCOT-BPLA двойным слепым методом сравнивалась гипотензивная эффективность и влияние на прогноз двух схем лечения: тиазидный диуретик + ß-адреноблокатор
Отношения рисков в моделях ASCORE и ASCORE-S [10]
Исходные данные ASCORE ASCORE-S
ОР 95% ДИ ОР 95% ДИ
Мужской пол (возраст 40 лет, без сахарного диабета) 2,752 1,622-4,670 2,995 1,769-5,069
Курение в последние 12 мес (возраст 40 лет) 2,713 1,885-3,905 2,674 1,855-3,855
Возраст (ежегодно, старше 40 лет)
Женщины
некурящие 1,080 1,061-1,100 1,081 1,061-1,101
курящие 1,061 1,041-1,081 1,061 1,041-1,081
Мужчины
некурящие 1,053 1,042-1,064 1,054 1,043-1,065
курящие 1,034 1,023-1,045 1,034 1,023-1,045
Сахарный диабет
у женщин 1,378 1,038-1,830 1,675 1,296-2,164
у мужчин 1,110 0,930-1,323 1,323 1,155-1,515
Гипотензивная терапия 1,123 0,971-1,299 1,147 0,992-1,326
САД (мм рт. ст.) 1,009 1,005-1,012 1,009 1,006-1,012
ОХС (ммоль/л) 1,119 1,061-1,180
ХС ЛПВП (ммоль/л) 0,744 0,628-0,881
Гликемия натощак (ммоль/л) 1,058 1,025-1,092
Креатинин плазмы (ммоль/л) 1,006 1,003-1,010
Обозначения: ДИ - доверительный интервал; ОР - относительный риск; ОХС - общий холестерин крови; САД - систолическое АД; ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности.
и блокатор кальциевых каналов (БКК) + ингибитор ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ). Исследование было прекращено досрочно, поскольку "новая" для того времени медикаментозная комбинация БКК + ИАПФ (ам-лодипин и периндоприл - компоненты современного препарата Престанс) убедительно опередила "классическое" сочетание диуретик + р-адреноблокатор по положительному влиянию на многие важнейшие прогностические параметры, в первую очередь на смертность [9].
Базой для разработки оценочной шкалы ASCORE стали данные 5-летнего наблюдения за 15 955 участниками ASCOT-BPLA без анамнестических указаний на предшествующие ССО. За 5,4 ± 1,2 года в этой выборке произошло 1240 случаев нефатальных инфарктов, инсультов или смерти от ССО. С помощью статистических методов изучили влияние на прогноз таких показателей, как пол, возраст, раса, курение, образовательный уровень, сопутствующий сахарный диабет, гиполипидемическая, антитромбоци-тарная и гипотензивная терапия, уровни систолического и диастолического АД, частота сердечных сокращений, рост, масса тела, индекс массы тела, микроальбуминурия, протеинурия, почечная недостаточность, левожелудочко-
с
Этап 1. Физиологические характеристики
НЕКУРЯЩИЕ МУЖЧИНЫ НЕКУРЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ
САД, Возраст, годы САД, Возраст, годы
мм рт. ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71 мм рт. ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71
126 11 13 15 18 20 23 26 28 126 0 2 6 10 14 18 22 25
138 12 14 16 19 21 24 27 29 138 1 3 7 11 15 19 23 26
149 13 15 17 20 22 25 28 30 149 2 4 8 12 16 20 24 27
161 14 16 18 21 23 26 29 31 161 3 5 9 13 17 21 25 28
173 15 17 19 22 24 27 30 32 173 4 6 10 14 18 22 26 29
185 16 18 20 23 25 28 31 33 185 5 7 11 15 19 23 27 30
197 17 19 21 24 26 29 32 34 197 6 8 12 16 20 24 28 31
18 20 22 25 27 30 33 35 7 9 13 17 21 25 29 32
КУРЯЩИЕ МУЖЧИНЫ КУРЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ
САД, Возраст, годы САД, Возраст, годы
мм рт. ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71 мм рт. ст. <40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >71
21 23 25 26 28 30 31 10 11 15 18 21 24 27 29
22 24 26 27 29 31 32 11 12 16 19 22 25 28 30
23 25 27 28 30 32 33 12 13 17 20 23 26 29 31
24 26 28 29 31 33 34 13 14 18 21 24 27 30 32
25 27 29 30 32 34 35 14 15 19 22 25 28 31 33
26 28 30 31 33 35 36 15 16 20 23 26 29 32 34
27 29 31 32 34 36 37 16 17 21 24 27 30 33 35
28 30 32 33 35 37 38 17 18 22 25 28 31 34 36
Сахарный диабет: +1 Предшествующая АГТ: +1 Сахарный диабет: +1 Предшествующая АГТ: +1
Балл А:
Этап 2. Данные биохимического анализа крови
Балл В:__Балл С:
Общий балл: А + В + С =_
Рис. 1. Этапы сбора данных для вычисления 5-летнего риска с помощью шкалы ASCORE. АГТ - антигипертензивная терапия, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, САД - систолическое АД.
вая гипертрофия, липидограмма, гликемия натощак, уровень креатинина и расчетная скорость почечной клубоч-ковой фильтрации. Было разработано две шкалы оценки
5-летнего суммарного риска для изученной популяции. Многофакторная шкала с использованием клинических и лабораторных параметров получила название ASCORE.
тогда как упрощенная шкала, позволяющая не учитывать лабораторные показатели, получила название ASCORE-S (таблица).
Достоверная прогностическая ценность была выявлена для таких показателей, как мужской пол, возраст, сахарный диабет, систолическое АД, курение, уровни креатинина, глюкозы натощак, общего холестерина и холестерина липо-протеидов высокой плотности. Также в расчетную модель включили предшествующую гипотензивную терапию [10].
При сравнении предсказательной ценности двух шкал для расчета 5-летнего риска осложнений была выявлена хорошая корреляция между ними в 90% случаев (существенные расхождения были отмечены менее чем в 2% случаев). Тем не менее прогностическая точность расчетного риска, вычисленного по шкале ASCORE, оказалась выше, поскольку в ней были учтены лабораторные данные пациентов. Отмечено, что в 59% случаев осложнений, имевших место в ходе наблюдения ASCOT-BPLA, риск был точнее предсказан с помощью шкалы ASCORE, чем с помощью ASCORE-S. Далее мы рассмотрим только шкалу ASCORE.
Для практической врачебной деятельности предложен следующий алгоритм расчета 5-летнего риска (рис. 1, 2).
Этап 1: после измерения АД и сбора анамнеза врач определяет соответствующий данному пациенту балл риска А.
Этап 2: изучив результаты лабораторных исследований, врач определяет соответствующие данному больному баллы риска В и С.
Этап 3: врач суммирует полученные баллы (А + В + С) и по таблице определяет 5-летний суммарный риск осложнений у данного больного.
Как уже отмечалось выше, любая предварительная оценка риска фатальных и нефатальных осложнений должна не только служить в помощь врачу (для определения объема терапевтических вмешательств и критериев их эффективности при дальнейшем наблюдении), но и быть полезной пациенту (в первую очередь - для повышения приверженности предписанному лечению, сознательного контроля и самоконтроля). Однако большинство предварительных оценок риска по любой шкале оперируют непростыми статистическими понятиями и определениями. Поэтому результаты даже более точной оценки риска пока слабо влияют на приверженность пациентов к лечению. Практика показывает, что эффективность гипотензивной терапии в нашей стране составляет всего 21-34%. При этом приверженность к назначенному лечению через 6 мес сохраняется только у 48% больных [11, 12].
Среди возможных причин всё еще низкой приверженности пациентов с АГ врачебным предписаниям - нечастое общение врача и больного на тему рисков осложнений, а также обычное недопонимание. К сожалению, многие врачи сосредотачиваются на снижении повышенного уровня АД как на главной задаче лечения АГ и пло-
Сердечно-сосудистый риск
| | Низкий | |Умеренный | | Высокий | | Очень высокий
Так, 5-летний риск по ASCORE указывает на 5-летнюю исходную вероятность развития сердечно-сосудистого события
Сердечно-сосудистый риск у вашего пациента_%*
* Риск развития сердечно-сосудистого события в следующие 5 лет
Рис. 2. Вычисление 5-летнего риска с помощью шкалы ASCORE. Пересчет баллов общего риска в 5-летний риск сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта.
хо осведомлены о необходимости комплексной оценки прогноза у больных. Однако даже если врач правильно оценил суммарный риск ССО и хочет мотивировать пациента к совместной работе по его снижению, далеко не все больные способны адекватно оценить и воспринять в непродолжительном разговоре на амбулаторном приеме такие специфичные термины современной доказательной медицины, как "абсолютный риск", "относительный риск", "отношение шансов", "предсказательная ценность результатов" и т.п. Понятные специалистам термины "процентная выживаемость", "процентная заболеваемость", "суммарный 5-летний риск осложнений" зачастую остаются "за пределами понимания" больного. В результате у таких пациентов существенно снижается мотивация к соблюдению диетических и поведенческих рекомендаций, к необходимости постоянного приема рекомендованных лекарственных средств, к регулярному самоконтролю и необходимости дополнительных врачебных консультаций в сложных ситуациях. Нежелательным итогом подобного непонимания обычно является пренебрежение предписанным современным лечением и переключение внимания пациента на многочисленные "простые" и "народные"
Общий риск, баллы 5-летний риск по ASCORE, %
0 0,15
10 0,41
12 0,50
14 0,61
16 0,74
18 0,90
20 1,10
22 1,35
24 1,64
26 2,00
28 2,44
30 2,97
32 3,62
34 4,40
36 5,35
38 6,49
40 7,87
42 9,53
44 11,51
46 13,87
48 16,67
50 19,97
с
(а)
£
о о о
50 55 60 65 70 75 80 Сосудистый возраст, годы
(б)
£ О
о о
50 55 60 65 70 75 80 Сосудистый возраст, годы
Мужчины
■ Женщины
Рис. 3. Сосудистый возраст мужчин и женщин, рассчитанный по шкале абсолютного риска фатальных ССО SCORE для стран с высоким (а) и низким (б) исходным риском [14].
ЖЕНЩИНЫ Некурящие Курящие
САД, мм рт. ст.
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
Возраст, годы
Низкий
Холестерин, ммоль/л
Риск
1 Умеренный ГП Высокий
Холестерин, ммоль/л
САД, мм рт. ст.
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
МУЖЧИНЫ
Некурящие Курящие
Возраст, годы САД, мм рт. ст.
80 83 86 89 93 92 96 99 103107 >180
74 76 79 ■■¡В >65 85 88 91 95 99 160-179
68 73 78 81 84 88 91 140-159
63 68 72 75 78 81 85 120-139
73 76 79 85 88 91 95 98 >180
68 70 73 МНИ 60-64 78 81 8 ■Ь 87 91 160-179
63 65 67 2 7 75 78 81 84 140-159
58 60 62 65 68 67 69 72 75 78 120-139
55-59
4 5 6 7
Холестерин, ммоль/л
4 5 6 7
Холестерин, ммоль/л
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
>180 160-179 140-159 120-139
| | очень Вьюокий Сердечно-сосудистый риск у вашего пациента
Рис. 4. Вычисление сосудистого возраста.
%
Л
методы "устранения и профилактики всех болезней" с недоказанной эффективностью, но навязчивой рекламной поддержкой и другими маркетинговыми акциями.
Для исправления подобной ситуации и улучшения взаимопонимания врача и больного в последние годы разрабатывается концепция "сосудистого возраста". Общепринятой трактовки данного термина пока нет [13]. Наиболее рациональным определением этой сравнительной категории следует считать возраст условного некурящего пациента с целевыми уровнями модифицируемых факторов риска (уровни холестерина и глюкозы крови, систолического АД), с таким же риском ССО, который, однако, зависит у него только от немодифицируемых факторов (возраст и пол) [3, 14].
Существуют американский и европейский алгоритмы для расчета сосудистого возраста. Американский способ основан на Фремингемской шкале риска [3]. Рассматриваемый в данной работе способ расчета сосудистого возраста базируется на европейской шкале риска SCORE для стран с высоким и низким риском ССО (рис. 3) [14].
Для практических целей предложен следующий способ расчета сосудистого возраста, адаптированный из алгоритма SCORE (рис. 4) [14].
Как видно, показатель сосудистого возраста можно вычислить, зная лишь пол, возраст, систолическое АД, отношение пациента к курению и уровень холестерина крови. Добавление каждого фактора сердечно-сосудистого риска повышает расчетный сосудистый возраст на несколько лет от паспортного. Например, расчетный сосудистый возраст у мужчины-курильщика в возрасте 55 лет с нормальными уровнями глюкозы и холестерина крови и повышенным систолическим АД будет равен 64 годам - что почти на 10 лет выше паспортного. Это значит, что риск фатальных ССО у этого 55-летнего пациента такой же, как у гипотетического некурящего 64-летнего мужчины с нормальным давлением и нормальными анализами крови.
В исследованиях выявлена высокая достоверная корреляционная связь процентного показателя риска ССО с расчетным показателем сосудистого возраста. Кроме того, сосудистый возраст, рассчитанный по указанному алгоритму, достоверно коррелирует с процентными значениями рисков, определяемыми по алгоритмам SCORE для стран с высокой и низкой частотой сердечно-сосудистых осложнений [14].
Незнакомому со статистическими определениями пациенту легче соотнести вероятность будущих заболеваний и осложнений с понятием возраста (который выражается в годах), чем с понятиями абсолютных и относительных рисков (которые выражаются в процентах). Имеются все основания полагать, что смысловое воздействие категории "сосудистый возраст" на приверженность пациентов лечебным мероприятиям будет выше, чем воздействие информации о процентных рисках. В отличие от паспорт-
ного возраста сосудистый возраст потенциально можно снизить, поскольку среди его компонентов находятся изменяемые величины (уровень АД, курение, лабораторные показатели). Следовательно, мотивация "снизить свой сосудистый возраст на несколько лет" с помощью постоянного медикаментозного лечения будет для больного более действенной, чем рекомендация "уменьшить свой абсолютный или относительный риск на несколько процентов". Исследования, ведущиеся в этом направлении, позволят уточнить само понятие "сосудистого возраста", способы его оценки, а также значение в повышении приверженности больных предписанному лечению.
Представляется необходимым, чтобы каждый российский практикующий врач не только умел быстро оценить индивидуальные риски ССО на основании простых клини-ко-анамнестических и лабораторных данных, но и мог доходчиво и эффективно транслировать эти показатели риска каждому конкретному больному в доступных терминах. Предлагаемые шкала расчета 5-летнего риска ASCORE и алгоритм расчета сосудистого возраста являются простыми и надежными инструментами для решения этих важнейших задач. В отечественных клинических исследованиях впервые предполагается оценить возможности применения этих экспертных систем в повседневном лечении пациентов с неконтролируемой АГ, а также определить полезность данных оценочных шкал для оптимизации сотрудничества врача и больного.
Результаты грамотной стратификации больных по вероятности ССО и осознание пациентами собственных рисков будут исключительно полезными, поскольку прогнозирование частоты осложнений и повышение мотивированности пациента к соблюдению лечебных рекомендаций до сих пор являются одними из важнейших не используемых в достаточной мере "резервов" повышения эффективности медикаментозного лечения в современной кардиологии.
Список литературы
1. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации 2013 г // Кардиол. вестн. 2015. № 1. С. 3-30.
2. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2013. V. 34. № 28. P. 2159-2219.
3. D'Agostino R.B., Vasan R.S., Pencina M.J. et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care. The Framingham Heart Study // Circulation. 2008. V. 117. P. 743-753.
4. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. 2003. V. 24. P. 987-1003.
5. de Goma E.M., Knowles J.W., Angeli F. et al. The evolution and refinement of traditional risk factors for cardiovascular disease // Cardiol. Rev. 2012. V. 20. № 3. P. 118-129.
6. Шальнова С.А., Калинина А.М., Деев А.Д., Пустеленин А.В. Российская экспертная система ОРИСКОН - Оценка РИСКа
с
Основных Неинфекционных заболеваний // Кардиоваск. тер. и профилакт. 2013. № 12 (4). С. 51-55.
7. Pocock S.J., McCormack V., Gueyffier E. et al. A score for predicting risk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure, based on individual patient data from randomised controlled trials // BMJ. 2001. V. 323. № 7304. P. 75-81.
8. Hippisley-Cox J., Coupland C., Vinogradova Y et al. Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the United Kingdom: prospective open cohort study // BMJ. 2007. V. 335. P. 136-139.
9. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethi-azide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT-BPLA): a multicenter randomised controlled trial // Lancet. 2005. V. 366. № 948. P. 895-906.
10. Prieto-Merino D., Dobson J., Gupta A.K. et al. ASCORE: an up-to-date cardiovascular risk score for hypertensive patients reflecting
contemporary clinical practice developed using the (ASCOT-BPLA) trial data // J. Hum. Hypertens. 2013. V. 27. № 8. P. 492-496.
11. Белоусов Д.Ю., Леонова М.В., Штейнберг Л.Л., Галицкий А.А. Мониторинг медико-социальных аспектов эффективности лечения больных с артериальной гипертонией в России (по результатам фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III) // Пробл. стандартизац. в здравоохр. 2009. № 7-8. С. 3-12.
12. Шальнова С.А. Эпидемиология артериальной гипертензии в России: портрет больного // Артериал. гипертен. 2008. Т. 2. № 2. C. 5-10.
13. Groenewegen K., den Ruijter H., Pasterkamp G. et al. Vascular age to determine cardiovascular disease risk: a systematic review of its concepts, definitions, and clinical applications // Eur. J. Prev. Cardiol. 2015. pii: 2047487314566999. [Epub ahead of print].
14. Cuende J.I., Cuende N., Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation // Eur. Heart J. 2010. V. 31. P. 2351-2358. J
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"НЕРВНЫЫЕ БОЛЕЗНИ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 420 руб., на один номер - 210 руб.
Подписной индекс 81610.
>\ ПРАКТИЧЕСКАЯ ч) ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"ррдктичЕскдл пульмонология"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб.
Подписной индекс 81166.
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"Лечебное дело" -
ПЕРИОДИЧЕСКОЕ УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВД
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 240 руб., на один номер - 120 руб. Подписной индекс 20832.
J
ч
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на эти и любые другие журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
Г
л
