CC BY
24
УДК 616.33/.34-002.3-08:615.835.14.849.19
М. В. Варганов, В. А. Ситников, С. Н. Стяжкина
ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «СПЛЕНОПИД», ЛАЗЕРОТЕРАПИИ И ОЗОНОТЕРАПИИ
НА СИСТЕМУ ИММУНИТЕТА У ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Лечение перитонита является одной из актуальных и до конца не разрешенных проблем современной абдоминальной хирургии. Несмотря на постоянные поиски новых методов лечения и профилактики уровень летальности при перитоните остается высоким и, по литературным данным, составляет от 28 до 62 %. Развитие деструктивно-воспалительного процесса в брюшной полости запускает патобиологические реакции, вызывающие стойкое повышение токсичности внутренних сред организма, обусловливая развитие синдрома эндогенной интоксикации, ведущая роль которого в патогенезе перитонита определяет необходимость своевременной комплексной интенсивной терапии, способной предупредить развитие необратимых нарушений структуры и функций органов и систем. Развитие синдрома вторичной иммунологической недостаточности является важным критерием оценки тяжести состояния пациентов с данной патологией, и, как следствие, возможность коррекции данного синдрома является актуальной для современной хирургии [1, 2, 3, 4].
Целью настоящей работы явилось изучение влияния комбинации методов озо-нотерапии, цитокинотерапии и лазеротерапии на систему иммунитета у больных гнойно-септическими заболеваниями брюшной полости и забрюшинного пространства.
Материалы и методы
В работе анализируются результаты лечения 190 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, находившихся на лечении в отделениях 1-й Республиканской клинической больницы г. Ижевска Удмуртской республики с 2002 по 2006 г.
120 больных составили основную группу, которую распределили на три подгруппы. Первая подгруппа - 40 чел., в комплексном лечении которых применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора. Вторая подгруппа - 40 чел., в комплексном лечении которых использовали внутривенные инфу-зии озонированного физиологического раствора и транскутанную инфракрасную лазеротерапию. Третья подгруппа - 40 чел., которым применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора, транскутанную инфракрасную лазеротерапию и энтеральное применение препарата «Спленопид» (регистрационное удостоверение Р№001938/01-2002 от 19. 12. 2002г.). 70 больных, получавших традиционное лечение, составили группу сравнения. При поступлении в стационар состояние пациентов оценивалось с использованием системы АРАСНЕ II. В зависимости от этого больных
делили на подгруппы (табл. 1). В дальнейшем производилась оценка эффективности влияния цитокино-, озоно- и лазеротерапии на систему иммунитета в зависимости от исходного количества баллов по АРАСНЕ II.
Результаты исследования
Применение внутривенных инфузий озонированных растворов в подгруппе 1 у пациентов с исходным показателем по системе АРАСНЕ II от 0 до 10 баллов оказало благоприятное воздействие на течение воспалительного процесса в брюшной полости (табл. 2).
На 3-и сутки происходит нормализация относительного количества Т-лимфоцитов -44,8+1,2% (р<0,05), Т-хелперов - 40,6+1,4%
Распределение больных,
(р<0,05), значительно возрастает показатель В-лимфоцитов - 18,1+1,4% (р<0,05). На 3-и сутки фагоцитарная активность нейтрофи-лов (ФАН) составляет 0,68+0,04 расч. ед. (р<0,05), на 7-е - 0,98+0,02 расч. ед (р<0,05), на 14-е - 1,1+0,01 расч. ед. (р<0,01). В результате применения озонотерапии в подгруппе 1 у пациентов с исходным баллом по шкале АРАСНЕ II от 0 до 10 летальные исходы отсутствовали, в то время как в группе сравнения летальность составила 7,1%.
В результате усиления озонотерапии применением инфракрасного лазерного излучения отмечено значительное улучшение результатов лечения больных с количеством баллов по АРАСНЕ II от 11 до 15 (табл. 3).
Таблица 1
"ласно системе АРАСНЕ II
Группы наблюдения Баллы по системе АРАСНЕ II Больных всего
0-10 11-15 16-20
абс. % абс. % абс. % абс. %
Подгруппа 1 17 42,5 16 40 7 17,5 40 100
Подгруппа 2 16 40 15 37,5 9 22,5 40 100
Подгруппа 3 16 40 16 40 8 20 40 100
Группа сравнения 28 40 26 37,1 16 22,9 70 100
Таблица 2
Иммунологические показатели подгруппы 1 (озонотерапия)
Показатель Норма Исходные данные 3-и сутки 7-е сутки 14-е сутки
АРАСНЕ II 0-10 баллов
Т-лимфоциты, % 40-80 31,8±1,3 44,8±1,2 р<0,05 45,8±1,4 50,3±0,3 р<0,05
Т-хелперы, % 40-50 26,9±1,6 40,6±1,4 р<0,01 44,7±2,7 р<0,01 46,8±2,67 р<0,01
В-лимфоциты, % 20-25 16,3±0,4 18,1±1,4 р<0,01 20,3±1,8 р<0,01 24,7±0,5 р<0,05
ФАН, расч. ед. 0,7-1,4 0,4±0,01 0,68±0,04 р<0,01 0,98±0,02 р<0,01 1,1±0,01 р<0,01
АРАСНЕ II 11-15 баллов
Т-лимфоциты, % 40-80 28,4±1,3 36,2±1,0 40,2±2,6 42,5±0,6 р<0,01
Окончание табл. 2
Показатель Норма Исходные данные 3-и сутки 7-е сутки 14-е сутки
Т-хелперы, % 40-50 23,8±0,8 25,7±1,4 32,1 ±1,0 р<0,01 34,3±0,9 р<0,01
В-лимфоциты, % 20-25 9,8±0,73 10±0,84 16,7±1,4 р<0,01 22,2±1,01
ФАН, расч. ед. 0,7-1,4 0,36±0,023 0,47±0,07 0,75±0,06 0,9±0,03 р<0,01
АРАСНЕ II 16-20 баллов
Т-лимфоциты, % 40-80 21,5±0,04 30,5±0,8 34,9±2,2 42,2±0,7 р<0,05
Т-хелперы, % 40-50 22,7±0,036 21,9±0,5 23,4±1,3 22,8±1,8
В-лимфоциты, % 20-25 6,8±0,81 6,4±0,76 10,2±1,4 20,1±0,3 р<0,01
ФАН, расч. ед. 0,7-1,4 0,29±0,01 0,43±0,3 0,59±0,08 0,73±0,023 р<0,01
Примечание: р - достоверность различий между подгруппой 1 и группой сравнения Таблица 3 Иммунологические показатели подгруппы 2 (озоно- и лазеротерапия)
Показатель Норма Исходные данные 3-и сутки 7-е сутки 14-е сутки
АРАСНЕ II 0-10 баллов
Т-лимфоциты, % 40-80 31,4±2,1 44,9±1,6 р<0,05 44,9±1,5 52±2,1 р<0,05
Т-хелперы, % 40-50 28,9±1,8 39,6±3,2 р<0,01 44,3±3,1 р<0,05 47,9±4,1 р<0,05
В-лимфоциты, % 20-25 13,7±0,6 20,1±0,9 р<0,01 21,4±2,0 р<0,01 24,3±1,6
ФАН, расч. ед. 0,7-1,4 0,39±0,03 0,67 ±0,04 р<0,05 0,97±0,04 р<0,01 1,12±0,08 р<0,05
АРАСНЕ II 11-15 баллов
Т-лимфоциты, % 40-80 26,3±2,5 43,1 ±0,5 р<0,01 47,9±1,9 р<0,01 48,5±0,9 р<0,01
Т-хелперы, % 40-50 21,8±1,9 33,7±1,4 р<0,01 42,1 ±1,6 р<0,01 44,3±0,86 р<0,01
В-лимфоциты, % 20-25 16,1±0,67 19,2±2,1 р<0,01 19,6±1,4 р<0,01 21,6±0,85
ФАН, расч. ед. 0,7-1,4 0,34±0,02 0,63±0,04 р<0,01 0,89±0,06 р<0,01 0,99±0,05 р<0,01
АРАСНЕ II 16-20 баллов
Т-лимфоциты, % 40-80 20,4±1,6 30,6±0,6 36,2±2,3 40,0±0,3 р<0,01
Т-хелперы, % 40-50 20,9±2,3 23,9±0,8 25,0±2,56 26,9±2,7
В-лимфоциты, % 20-25 5,9±0,4 5,7±0,2 9,6 ±0,6 20,1±0,6 р<0,01
ФАН, расч. ед. 0,7-1,4 0,28±0,02 0,35 ±0,01 0,58±0,4 0,81±0,06 р<0,01
Примечание: р- достоверность различий между подгруппой 2 и группой сравнения
Происходят изменения в иммунограм-ме: на 3-и сутки увеличивается процентное содержание Т-лимфоцитов - 40,1 ±1,0% (р<0,05), Т-хелперов - 33,7±1,4% (р<0,05), В-лимфоцитов - 19,2±2,1% (р<0,01), ФАН -0,63±0,04 (р<0,05). Увеличение относительных величин лимфоцитов согласуется с ростом общего их количества в формуле крови на 3-и сутки - 6,8±0,3%. В последующем нормализуются все исследуемые показатели к концу первой недели лечения. Позитивная динамика лабораторных данных подтверждается клиническим улучшением состоя-
Иммунологические показан (озоно-, лазеро- и
ния пациентов. Летальность в подгруппе 2 у больных с количеством баллов по АРАСНЕ II от 11 до 15 снижается до 6,6% по сравнению с 18,7% в подгруппе 1 у аналогичного контингента больных.
Учитывая отсутствие значимой положительной динамики у больных с исходным баллом по АРАСНЕ II от 16 до 20 в подгруппе 2, в подгруппе 3 проводилось дополнительно введение через зонд энтераль-но препарата «Спленопид» с целью коррекции синдрома кишечной недостаточности (табл. 4).
Таблица 4
ти в динамике подгруппы 3 цитокинотерапия)
Показатель Норма Исходные данные 3-и сутки 7-е сутки 14-е сутки
АРАСНЕ II 0-10 баллов
Т-лимфоциты, % 40-80 31,5±1,7 44,3±0,7 р<0,05 49,8±0,6 р<0,05 52,5±0,4 р<0,01
Т-хелперы, % 40-50 28,3±1,8 38,9±2,3 р<0,01 43,9±0,5 р<0,01 46,9±0,7 р<0,01
В-лимфоциты, % 20-25 17,5±1,3 19,8±1,2 р<0,01 22,6±1,3 р<0,01 25,2±0,9 р<0,05
ФАН, расч. ед. 0,7-1,4 0,37±0,02 0,69 ±0,02 р<0,01 1,0±0,036 р<0,01 1,22±0,046 р<0,01
АРАСНЕ II 11-15 баллов
Т-лимфоциты, % 40-80 26,1±2,1 43,3±0,6 р<0,01 46,9±0,6 р<0,01 48,4±0,92 р<0,01
Т-хелперы, % 40-50 22,6±1,9 33,9±0,2 р<0,01 42,4±0,8 р<0,01 45,6±1,6 р<0,01
В-лимфоциты, % 20-25 20,4±1,2 24,8±1,6 р<0,01 26,6±0,9 р<0,01 25,6±0,7 р<0,01
ФАН, расч. ед. 0,7-1,4 0,31 ±0,04 0,58±0,04 р<0,01 0,85±0,06 р<0,01 1,09±0,05 р<0,01
АРАСНЕ II 16-20 баллов
Т-лимфоциты, % 40-80 20,5±1,4 38,5±0,3 р<0,01 46,2±3,1 р<0,01 51,2±2,1 р<0,01
Т-хелперы, % 40-50 20,4±2,3 29,9±1,5 р<0,01 38,8±3,4 р<0,01 42,9±1,8 р<0,01
В-лимфоциты, % 20-25 9,4±0,084 10,6±0,09 р<0,01 19,2±0,3 р<0,01 22,3±1,4 р<0,01
ФАН, расч. ед. 0,7-1,4 0,26±0,012 0,65±0,05 р<0,01 0,78±0,02 р<0,01 0,87±0,056 р<0,01
Примечание: р- достоверность различий между подгруппой 3 и группой сравнения
Позитивные сдвиги происходят в показателях иммунограммы, на 3-и сутки увеличивается количество Т-лимфоцитов - 38,5 ± ± 0,3 (р<0,01), Т-хелперов -29,9±1,5 (р<0,05), В-лимфоцитов - 10,6±0,09 (р<0,01), ФАН -0,б5±0,05 (р<0,01). Несмотря на выраженное увеличение показателей, их статистически значимое отличие от группы сравнения, они, однако, остаются ниже нормы. Это может быть объяснено изначально самыми низкими показателями иммунограммы у данных пациентов во всех подгруппах, характеризующими 3-ю степень иммунологической недостаточности. В связи с этим нормализация значений иммунологических показателей происходит к концу первой недели лечения. По результатам лечения больных подгруппы 3 можно сделать вывод, что иммуномодулирующий эффект проводимого лечения у пациентов с исходным баллом по АРАСНЕ II от 16 до 20 может быть реализован только при условии коррекции синдрома кишечной недостаточности и восстановлении биоценоза кишечника. Летальность в подгруппе 3 с исходным баллом по АРАСНЕ II от 16 до 20 составила 25% по сравнению с подгруппой 2 - 33,3%.
В дальнейшем, проведя комплексную оценку результатов лечения больных основной группы, была проанализирована динамика изменения всех показателей иммуно-граммы с целью выявления наиболее динамичных и быстро реагирующих на проводимое иммуномодулирующее воздействие. Это явилось необходимым моментом для выработки критериев дифференцированного назначения вариантов цитокино-, озоно-и лазеротерапии в зависимости от степени тяжести состояния пациента и выраженности иммунологической недостаточности.
Оказалось, что наиболее быстро реагирующими на иммунотропное действие показателями являются Т-хелперы и фагоцитарная активность нейтрофилов.
На основе анализа результатов лечения больных основной группы и динамики изменения иммунологических показателей нами был разработан алгоритм применения комбинаций цитокино-, озоно и лазеротерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и забрю-шинного пространства.
При количестве исходных баллов по АРАСНЕ II от 0 до 10, уровне фагоцитарной активности нейтрофилов 0,53±0,05, Т-хелперов - 29-32% следует включать с первых суток послеоперационного периода в комплекс лечения внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора.
Для эффективной иммуномодулирую-щей терапии у больных с количеством исходных баллов по АРАСНЕ II от 11 до 15, уровнем фагоцитарной активности нейтро-филов 0,42±0,04, Т-хелперов - 25-28% комбинацией выбора должно быть сочетанное применение внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора и инфракрасной лазеротерапии. В то же время отсутствие положительной динамики к концу 3-х суток лечения может служить показанием для дополнительного энтерального введения препарата «Спленопид» с целью усиления иммуномодулирующего действия. Другим важным выводом из анализа лечения больных основной группы является то, что дополнение озонотерапии лазеротерапией, а в последующем цитокинотерапией приводит к постепенному увеличению иммуномо-дулирующего действия этих методов. Исходя из этого можно говорить о взаимном по-
тенцировании цитокино-, озоно- и лазеротерапии при их комбинированном применении.
Изложенные выше положения находят свое подтверждение при исследовании результатов лечения подгруппы 3, где применялась комбинация всех трех видов воздействия. Именно использование полного комплекса мероприятий позволяет добиваться значительного увеличения уже на 3-и сутки показателей ФАН, Т-лимфоцитов, Т-хелпе-ров, В-лимфоцитов у пациентов с количеством баллов по АРАСНЕ II от 16 до 20. Поэтому показанием для комплексного использования в первые сутки после первичной операции цитокино-, озоно- и лазеротерапии является наиболее тяжелое состояние, оцениваемое по системе АРАСНЕ II от 16 до 20 баллов, уровень фагоцитарной активности нейтрофилов 0,32±0,05, Т-хелперов -19-24%. Такое мощное иммуномодулирую-щее воздействие позволяет добиться значительного снижения летальности (до 25%) не только по отношению к группе сравнения (50%), но и к подгруппе 2, где этот показатель составляет 33,3%, и подгруппе 1, где летальность у наиболее тяжелых больных достигает 42,8%.
Таким образом, применение в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства вариантов озоно-, лазеро- и цитокинотерапии позволяет значительно улучшить показатели им-мунограммы. Увеличение количества имму-нокомпетентных клеток, рост фагоцитарной активности нейтрофилов приводят к значительной активизации иммунной системы и улучшению результатов лечения данной категории больных, проявляющихся в сни-
жении летальности до 9,4% в основной группе.
Библиографический список
1. Белобородова, НВ. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса / НВ. Белобородова, ЕН. Багинская // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - №4. -С. 14-18
2. Булава, Г.В. Использование иммуно-модуляторов при лечении больных с гнойно-септическими послеоперационными осложнениями / ГВ. Булава, ВП. Никулина // Хирургия. -1998. - №2. - С. 104-107.
3. Majchrowicz Martin, A. Ozone / Martin A. Majchrowicz //Oxygen. - Baden-Baden, 2000. - 187 p.
4. Malangony, MA. Evaluation and management of Tertiary Peritonitis / MA. Malangony // Amer. Surg. - 2000. - Vol. 66. - №2. -P. 157-161.
M.V. Varganov, V.A. Sitnikov, S.N. Styazhkina
EFFECT OF COMBINED USE
OF PREPARATION «SPLENOPID», LASEROTHERAPY AND OZONOTHERAPY ON IMMUNITY SYSTEM OF PATIENTS
WITH PYO-INFLAMMATORY DISEASE
Results of treatment of 190 patients with peritonitis have been analyzed in the present paper. The following immunocorrection methods as intravenous infusion of ozonized physiological solution, cytokinotherapy, transcutane-ous infra-red laserotherapy were used in complex treatment. Increase in the number of im-munocompetent cells beginning from the 3rd day of treatment was noted. As a result of inves-
tigations, the greatest clinical effect was reached by combined application of these three methods.
Keywords: immunocorrection methods, combined treatment, immunocompetent cells.
Ижевская государственная медицинская академия Материал поступил в редакцию 21.12.06
© Варганов М. В., Ситников В. А., Стяжкина С. Н., 2006
УДК 616.411-001.4-092.4
С.М. Юлдашев, А.Г. Хасанов, Л.Г.Булыгин
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Реабилитация больных с тяжелой спи-нальной травмой является сложной и актуальной задачей, решение которой требует совместной работы травматологов, нейрохирургов, урологов [1, 2, 4, 5]. Восстановление трудоспособности пациентов после хирургического лечения является мощным фактором не только социальной, но и медицинской реабилитации.
Современные подходы лечения больных с травмой спинного мозга, наряду с другими лечебными мероприятиями, направлены на ликвидацию уродинамических нарушений.
В настоящее время предложен ряд методов, позволяющих добиться эвакуации мочи из мочевого пузыря: постоянная катетеризация, система Монро, эпицистостома. При атоничных, арефлекторных формах проводят ручное выдавливание мочи. При этом неизбежно развитие пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, вызывающего хронический восходящий пиелонефрит. Применение постоянного катетера при нейрогенном мочевом пузыре приводит к возникновению таких осложне-
ний, как пролежни уретры, инфекции верхних и нижних мочевых путей. Некоторые преимущества имеет система Монро, при которой нет необходимости несколько раз в сутки заводить катетер в мочевой пузырь, а наличие антисептической жидкости в мочевом пузыре препятствует сморщиванию его стенок и предотвращает развитие цистита и восходящей инфекции. При наложении надлобкового мочепузырного свища развиваются такие тяжелые осложнения, как гнойный цистит, уретрит, простатит, восходящий пиелонефрит и т.д. [3]. Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику более совершенных методов отведения мочи, направленных на профилактику гнойно-воспалительных осложнений, а также улучшение качества жизни у больных с нейрогенным мочевым пузырем при позво-ночно-спинномозговой травме является нерешенной проблемой современной травматологии и урологии.
Для выявления осложнений со стороны мочеполовой системы нами проведено комплексное обследование 294 больных со спинномозговой травмой, находившихся на
