CC BY
18
УДК616.33/.34-002.3-08:615.835.14.849.19
М.В. Варганов, С.Н. Стяжким, ВЛ. Ситников
ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ ЦИТОКИНО-, ОЗОНО- И ЛАЗЕРОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОШ ПРОСТРАНСТВА
Лечение перитонита является одной из актуальных и до конца не разрешенных проблем современной абдоминальной хирургии. Это обусловлено тем, что до настоящего времени у больных с разлитым перитонитом послеоперационная летальность остается высокой[1, 3, 6]. Тяжесть состояния и исход при перитоните зависят от выраженности эндогенной интоксикации. Невозможность радикальной интраопера-ционной санации источника токсемии по причине крайне тяжелых патоморфологи-ческих нарушений в брюшной полости, экстремальная нагрузка на систему органов естественной детоксикации могут привести к развитию в них тяжелых дистрофических изменений, поэтому вслед за адекватно выполненной в экстренном порядке операцией целесообразно начинать иммунокорри-гирующую терапию с учетом возникших нарушений иммунного гомеостаза [2,4,5].
В работе анализируются результаты лечения 230 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства 160 чел. составили основную группу, которая была разбита на четыре подгруппы. Первая подгруппа - 40 больных, в комплексном лечении которых применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора. Вторая подгруппа - 40 чел. - в комплексном лечении использовали внут-
ривенные инфузии озонированного физиологического раствора и транскутанную инфракрасную лазеротерапию. Третья подгруппа - 40 чел. - у них применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора, транскутанную инфракрасную лазеротерапию и энтеральное применение препарата «Спленопид». Четвертая подгруппа - 40 чел. - в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии препарата ♦Спленопид» и транскутанную ИК-лазеротерапию, Применение препарата «Спленопид» проведено в соответствии с решением Фармакологического государственного комитета Минздрава РФ от 27 марта 1997 года, протоколом клинического исследования «Изучение эффективности препарата «Спленопид» у больных с гнойно-септическими заболеваниями». 70 больных, получавших традиционное лечение, составили группу сравнения.
Применение внутривенных инфузий озонированных растворов в подгруппе 1 у пациентов с исходным баллом по системе APACHE II от 0 до 10 оказало благоприятное воздействие на течение воспалительного процесса в брюшной полости. На 3-й сутки происходило достоверное, по отношению к группе сравнения, снижение количества лейкоцитов 12,2±0,9Ч109/л (р<0,05), снижался лейкоцитарный индекс интоксикации 3,6±0,2 расч. ед (¿K0,05). В это же время
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII Ni 3
происходила нормализация относительного количества Т-лимфоцитов 44,8±1,2% (р<0,05), Т-хелперов 40,6±1,4% (р<0,05), значительно возрастал показатель В-лимфоцитов 18,1±1,4% (/КО,05). На 3-й сутки ФАН составлял 0,б8±0,04 расч. ед (р< 0,05), на 7-е - 0,98±0,02 расч. ед (/КО,05), на 14-е - 1,1 ±0,01 расч ед. (/Х0,01). В конечном итоге в результате применения озонотерапии в подгруппе 1 у пациентов с исходным баллом по шкале APACHE II от 0 до 10 летальные исходы отсутствовали, в то время как в группе сравнения летальность составила 7,1%. В то же время у более тяжелого контингента больных с количеством баллов по APACHE II от 11 до 20 не наблю-лось отчетливой положительной динамики на протяжении первой недели лечения. Все это говорит о том, что в данном случае следует применять более интенсивные и патогенетически разнонаправленные мероприятия по коррекции синдромальных нарушений.
В результате усиления озонотерапии применением инфракрасного лазерного излучения отмечено значительное улучшение результатов лечения больных с количеством баллов по APACHE II от 11 до 15. Происходящие изменения могут быть результатом взаимного синергизма эффектов действия озона и лазерного излучения. Происходили изменения в иммунограмме: на 3-й сутки увеличивалось процентное содержание Т-лимфоцитов - 40,1±1,0% (/КО,05), Т-хелперов - 33,7±1,4% (¿K0,05), В-лимфоцитов -19,2±2,1% ф< 0,01), ФАН - 0,63±0,04 (р<0,05). Увеличение относительных величин лимфоцитов согласуется с ростом общего количества лимфоцитов в формуле крови на 3-й сутки (6,8±0,3%). Нормализа-
ция всех исследуемых показателей происходила к концу первой недели лечения. Позитивная динамика лабораторных данных подтверждалась клиническим улучшением состояния пациентов. Летальность в подгруппе 2 у больных с количеством баллов по APACHE II от 11 до 15 снизилась до 6,6% по сравнению с 18,7% в подгруппе 1 у аналогичного контингента больных.
Учитывая отсутствие значимой положительной динамики у больных с исходным баллом по APACHE И от 16 до 20 в подгруппе 2, в подгруппе 3 проводилось дополнительно энтеральное введение через зонд препарата «Спленопид» с целью коррекции синдрома кишечной недостаточности. В результате у этой наиболее тяжелой категории больных происходит на 3-й сутки снижение количества лейкоцитов до 15,2±1,1Ч109/л, значительно уменьшается сдвиг лейкоцитарной формулы влево - б,5±0,02% (р<0,05), увеличивается количество лимфоцитов -5,4±0,03 (¿K0,05), что говорит об обратном развитии вторичной иммунологической недостаточности, Соответствующие позитивные сдвиги происходили в показателях им-мунограммы: на 3-й сутки увеличивается количество Т-лимфоцитов - 38,5±0,3 (/КО,01), Т-хелперов - 29,9±1,5 (р<0,05), В-лимфоцитов - 10,6±0,09 (PCO.Ol), ФАН -0,б5±0,05 (/КО,01). Летальность у больных подгруппы 3 с исходным баллом по APACHE И от 16 до 20 составила 25% (в подгруппе 2 -33,3%).
В работе показано, что выраженные позитивные изменения иммунологических показателей произошли у больных перитонитом в подгруппе 4 с исходным баллом по шкале APACHE II от 16 до 20, получавших совместно «Спленопид» и ИК лазеротера-
пию. Отмечен рост на 3-й сутки Т-лим-фоцитов - 44,5±2,6% (р<0Щ Т-хелперов -36,4±1,7% ф<0,01), Т-супрессоров -9,4±0,б4% (р<0,05), В-лимфоцитов -11,2±0,6%, фагоцитарной активности -0,75±0,03% QCx0,01). Учитывая, что в данной подгруппе были сконцентрированы больные, наиболее ослабленные длительным существованием очага деструктивного воспаления в брюшной полости, множеством оперативных вмешательств, применение данной комбинации является наиболее оправданным. Это подтверждается снижением летальности до 11,1% в подгруппе 4 у пациентов с количеством баллов по APACHE II от 16 до 20 (против 25% в подгруппе 3).
Основываясь на проведенных клинических исследованиях, нами предложена последовательность дифференцированного применения различных комбинаций цито-кино-, озоно- и лазеротерапии. Таким образом, наиболее рациональным у пациентов с исходным баллом по системе APACHE II от 0 доЮ, уровнем ФАН - 0,53±0,05 расч. ед, Т-хелперов - 29-32% является назначение внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора, Отсутствие в течение трех дней эффекта лечения по клиническим и лабораторным данным обусловливает необходимость дополнения озоноте-рапии транскутанной инфракрасной лазеротерапией, В то же время у больных с исходным баллом по шкале APACHE II от 11 до 15, уровне ФАН - 0,42±0,04 расч. ед, Т-хелперов - 25-28% следует начинать изначально иммуномодулирующую терапию с комбинации внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора и транскутанной ИК-лазеротерапией. В качестве усиления предложенной комбинации,
при отсутствии положительной динамики в течение трех дней, целесообразно применять энтеральное введение препарата «Спленопид». При проведении иммунокор-рекции у пациентов с исходным баллом по системе APACHE II от 16 до 20, уровне ФАН 0,32±0,05 расч. ед, Т-хелперов - 19-24% следует соблюдать принцип этапности лечения. При поступлении больного в стационар после выполнения первичной операции следует использовать комбинацию внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора, транскутанной лазеротерапии и энтерального применения препарата ♦Спленопид» по предложенной нами методике. В дальнейшем, при длительном нахождении пациента в стационаре, после множества плановых санаций брюшной полости, значительно ослабляющих систему иммунитета, может потребоваться дополнительный курс иммуномодулирующей терапии. В качестве второго этапа лечения можно использовать комбинацию транскутанной ИК-лазеротерапии и внутривенных инфузий препарата «Спленопид». При поступлении пациента в стационар после ранее проведенных оперативных вмешательств, уровнем фагоцитарной активности нейтрофилов -0,28±0,03 расч. ед., Т-хелперов < 18% следует придерживаться другой тактики назначения иммуномодулирующей терапии. В данном случае может быть рекомендована комбинация внутривенных инфузий препарата «Спленопид» и транскутанной ИК-лазеротерапии. В нашей работе показано, что использование дифференцированной и патогенетически обоснованной тактики назначения иммуномодулирующей терапии позволяет значительно снизить легальность с 24,3% в группе сравнения до 9,4% - в ос-
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 3
новной группе у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
библиографический список
1. Брискин Б.С. Абдоминальный сепсис, роль антибактериальной терапии / Б.С. Бриоши, ЗЯ. Савченко, НЯ. Хачатрян // Хирургия. - 2002. - №4. - С.69-74.
2. Гринев MB. Проблемы полиорганной недостаточности / MB. Гринев, АВ. Голубев // Вестник хирургии. - 2001, - №3. - С. 110-114.
3. Кузин МЯ. Актуальные вопросы классификации и лечения распространенного гнойного перитонита ¡ММ.Кузин // Хирургия. -1996. - №5. - С. 9-16
4. Вайе АЕ. Systemic inflamatiry response syndrome (SIRS), multiple organ dysfunction syndrome (MODS), multiple organ failure (MOF): are we winning the batter? ¡AM. Baue, R. Durham, E. Foist // Shock. - 1998. - Vol. 10. - №2. - P. 79-89.
5. Durald Lopez C. Bacterial peritonitis high volumen lavage treatment / C. Durald Lopez // Rev Gastroenterol (Peru). - 2000. - Vol. 20 (1). - P.49-52
6. WittmanRB. Intraabdominal infections. Introduction / RR Wittman // World. J. Surgery. - 1998. - Vol. 14. - №2. - P, 145-147.
M.V. Varganov, S.N. Styazbkhut, VAStinikov
GROUNDS OF DIFFERENTIAL ADMINISTRATION OF CYTOKINO-OZONO-AND LASEROTHERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF PYO INFLAMMATORY DISEASES OF ABDOMINAL ORGANS AND RETROPERITONEAL SPACE
Results of treatment of 230 patients with pyo-inflammatory diseases of abdominal organs and retroperitoneal space were analyzed Algorithm of differential use of combined cytokino-ozono-and laserotherapy was worked out on the basis of score estimation of T-helpers, level of neutrophile phagocytic activity by APACHE system in patients with pyo-inflammatory diseases of abdominal organs and retroperitoneal space.
Keywords: cytokinotherapy, ozonother-apy, laserotherapy, pyo-inflammatory diseases of abdominal organs and retroperitoneal space, «Splenopid*.
Ижевская государственная медицинская
академия
Материал поступил в редакцию 5.07.06
