CC BY
9
УДК 616-006.04
i ВЛИЯНИЕ КОМБИНАЦИИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НА ЧАСТОТУ ОБРАЗОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Лужецкая А.А., Камсулин Н.В., Соловьев В.И., Семкина Е.Н. Научный руководитель - профессор, д.м.н. Соловьев В.И.
Смоленский государственный медицинский университет Россия, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28. 201_luzhetskaja@maW.ru - Лужецкая А.А.
Резюме: В настоящем исследовании были собраны и проанализированы данные территориального канцеррегистра Смоленской области и официальной учетно-отчетной медицинской документации хирургического отделения №1 ОГБУЗ "Смоленский областной онкологический клинический диспансер" (ОГБУЗ "СООКД"). Было выявлено 469 больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) прямой кишки, эндометрия и шейки матки, которые проходили лечение в ОГБУЗ «СООКД.» в период с 2016 по 2019 гг. Проведен анализ частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) в зависимости от наличия в анамнезе лучевой (ЛТ) и полихимиотерапии (ПХТ). По итогам исследования сделан вывод о достоверном увеличении частоты возникновения ПОВГ у пациентов, проходивших ЛТ и ПХТ.
Ключевые слова: злокачественные новообразования, послеоперационная вентральная грыжа, полихимиотерапия, лучевая терапия, хирургические вмешательства
i INFLUENCE OF THE COMBINATION OF NON-ADJUVANT POLYCHEMOTHERAPY AND RADIATION THERAPY ON THE FREQUENCY OF THE FORMATION OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS
LuzheckayaA.A., Kamsulin N. V, Solov'ev VI., Semkina E.N. Scientific advicer - V.I. Solov'ev, MD, PhD.
Smolensk State Medical University
28, Krupskoj str, Smolensk, 214019, Russia
201Juzhetskaja@maW.ru - Luzhetskaya A.A.
Summary: In this study, the data of the the territorial cancer registry of the Smolensk region and official accounting and reporting medical documentation of surgical Department №1 of the RSBIH «Smolensk regional Oncology clinical dispensary» (RSBIH "SROCD") was collected and analyzed. 469 patients with malignant tumors of rectum, endometrium and cervix who were treated at the RSBIH "SROCD" during the period from 2016 to 2019 were revealed. The analysis of the incidence of postoperative ventral hernias (PVH) depending on the presence in the anamnesis of radiation (RT) and polychemotherapy (PCT). The study concluded that there was a significant increase in the incidence of PVH in patients undergoing LT and PCT.
Key words: malignant tumor, postoperative ventral hernia, polychemotherapy, radiation therapy, surgical intervention
Введение. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн грыжесечений (в России -около 90 тыс.), что составляет 5-10% всех проводимых операций [8]. Вмешательства по поводу ПОВГ по частоте встречаемости занимают второе место после паховых, составляя 20-22% от общего числа операций по поводу грыж брюшной стенки [1, 2, 4]. У больных, перенесших лапаротомию, ПОВГ возникает в 5-10% случаев [3,5]. Для трети пациентов это обстоятельство является показанием к повторной операции [7, 11]. Чаще всего ПОВГ возникают после операций на желчевыводящих протоках (от 26%), по поводу заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (около 12%), аппендэктомий (от 9%), ранений и травм
живота (около 9%) [9,10]. После лапаротомных доступов ПОВГ встречаются значительно чаще, чем после эндовидеолапароскопических операций (5-10% против 0,5%) [5,12].
Современные хирургические подходы в лечении злокачественных новообразований заключаются в выполнении зачастую поливисцеральных оперативных вмешательств с резекцией соседних структур и органов, а также в выполнении одномоментных лимфодиссекций на уровне регионарных лимфатических коллекторов. Факторами риска для образования ПОВГ у онкологических больных являются следующие показатели: нозология, наличие осложнений опухоли, объем операции, общее количество лапаротомий, лучевая терапия в анамнезе, полихимиотерапия в анамнезе, уровень гемоглобина крови до операции [6]. Учитывая наличие у онкологического больного анемии, потери веса, снижения репаративного потенциала, применение специфичных методов лечения, таких как ЛТ и ПХТ, обладающих большим количеством нежелательных эффектов (угнетение кроветворения и иммунной системы, замедление регенерации, синдром интоксикации) ожидается заметное увеличение частоты возникновения ПОВГ.
Цель исследования. Изучить частоту образования ПОВГ у больных со злокачественными новообразованиями прямой кишки, эндометрия и шейки матки, перенесших неоадъювантную ЛТ и ПХТ.
Методика. На базе ОГБУЗ «СООКД» были собраны и проанализированы данные территориального канцеррегистра Смоленской области и официальной учетно-отчетной медицинской документации (операционные журналы, амбулаторные карты и истории болезни) хирургического отделения №1 за 2016-2019 гг. Пациенты были разделены по полу, возрасту и нозологической форме. При статистической обработке данных были использованы методы описательной статистики: подсчет среднего арифметического значения, ошибки среднего арифметического значения, среднего квадратического отклонения с помощью алгоритма «Microsoft Office Excel 2016» и коэффициента достоверности р с помощью программы для статистической обработки данных «Statistica 6.0».
Результаты. За период 2016-2019 гг. в операционных журналах было сделано 469 записей о проведенных оперативных вмешательствах по выбранным для исследования нозологиям: 221 операция (47,12%) - по поводу рака шейки матки, 122 (26,01%) - по поводу рака эндометрия, 126 (26,87%) - по поводу рака прямой кишки. Среди пациентов было 315 (67,16%) женщин и 154 (32,84%) мужчины в возрасте от 41 до 77 лет. Средний возраст -56±1,517 (таблица 1).
Таблица 1. Характеристика когорты исследуемых пациентов. п=469
Нозология Средний Мужчины Женщины Всего
возраст Абс. % Абс. % Абс. %
Рак шейки матки 54±1,005 221 100 221 47,12
(п=221)
Рак эндометрия (п=122) 55±1,865 122 100 122 26,01
Рак прямой кишки 58±1,905 89 70,63 37 29,37 126 26,87
(п=126)
Установлено, что комбинацию ЛТ и ПХТ за весь срок наблюдения (2016-2019 гг.) получали 44 человека (9,38%). Операция Вертгейма проводилась в 100% случаев рака шейки матки (49,76%), пангистерэктомия - у 100% пациенток с ЗНО эндометрия (23,37%), резекция прямой кишки - у 77 пациентов (16,41%), экстирпация прямой кишки - у 49 (10,46%) (таблица 2).
Таблица 2. Структура оперативных вмешательств. п=469
Название операции Количество операций
Абс. %
Пангистерэктомия 80 23,37
Операция Вертгейма 228 49,76
Резекция прямой кишки 77 16,41
Экстирпация прямой кишки 49 10,46
Согласно ретроспективным данным операционных журналов, историй болезни и амбулаторных карт ПОВГ образовались у 98 из 469 пациентов (20,9 %). У женщин данный показатель составил 13,65 % (43 из 315), у мужчин - 8,44 % (13 из 154), однако данное отличие не является статистически значимым (р = 0,1995). В группе пациентов с ПОВГ средний возраст пациентов был достоверно выше и составил 62,4±1,567 лет, в то время как среди пациентов без грыж средний возраст был 55,1±0,847 лет (р = 0,0247). Было также выявлено, что при ЗНО шейки матки частота образования ПОВГ была достоверно выше (р=0,0151) (таблица 3).
Таблица 3. Частота образования ПОВГ в зависимости от нозологической формы ЗНО. п=469
Нозология Наличие ПОВГ
ПОВГ + ПОВГ -
Абс. % Средний возраст Абс. % Средний возраст
Рак прямой кишки 19 15,08 67,3±1,018 107 84,92 58,7±0,766
Рак шейки матки 79 35,7 59,7±1,334 142 64,3 53,0±1,126
Рак эццометрия 37 30,32 59,8±0,492 85 69,68 54,1±0,380
Всего 98 20,9 62,4±1,567 371 79,1 55,1±0,847
Образование ПОВГ зависело и от факта получения неоадъювантной ЛТ и ПХТ (таблица 4). Для сравнения пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (п=44, 9,38%) -получавшие в предоперационном периоде ЛТ и ПХТ (ЛТ +, ПХТ +), 2 группа (п=425, 90,62%) - не получавшие эти виды лечения (ЛТ -, ПХТ -).
Таблица 4. Частота возникновения ПОВГ у лиц, перенесших ЛТ и ПХТ. п=469
Контингенты больных ПОВГ + ПОВГ -
Абс. % Абс. %
1 группа (ЛТ+, ПХТ+) 7 15,9 37 84,1
2 группа (ЛТ-, ПХТ-) 21 5,0 404 95
Всего (n=469) 28 20,9 441 79,1
При анализе результатов оказалось, что в 1 группе ПОВГ сформировалась у 7 пациентов (15,9 %), а во 2 группе - в 21 случае (5,0 %). Различие является статистически значимым (р = 0,0437).
Выводы. 1) Применение в предоперационном периоде ЛТ и ПХТ увеличивало риск возникновения ПОВГ в 3,18 раза, поэтому при планировании хирургического лечения следует учитывать риск их образования. 2) При операциях на фоне неоадъювантной ЛТ и ПХТ, целесообразно осуществлять закрытие лапаротомной раны с использованием полипропиленовой сетки и в послеоперационном периоде рекомендовать ношение бандажа в течение 3 месяцев.
Литература
1. Белоконев В.И. Результаты выполнения пластик послеоперационных вентральных грыж комбинированным способом в сравнительном аспекте / Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю. // Материалы конференции «Современные технологии в общей хирургии». — М. —2001 — С. 79-81.
2. Гостевской A.A. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах / Гостевской A.A. // Вестник хирургии. — 2007. — Т. 166, № 4. — С. 114-117.
3. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика / Егиев В.Н., Воскресенский П.К., Емельянов С И. // Медпрактика. — 2002. — С. 148.
4. Жебровский В.В. Микрофлора брюшной полости у больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами на фоне спаечной болезни / Жебровский В.В., Пузако В.В. // Современные методы лечения послеоперационных грыж и эвентраций: материалы научно-практич. конференции с международным участием. —2006. — С. 91-94.
5. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / Жебровский В.В. // Симферополь: Изд. центр КГМУ. —2000. — С. 688.
6. Зимин Ю.И.: Хирургическая реабилитация больных злокачественными новообразованиями с послеоперационными вентральными грыжами: диссертация доктора медицинских наук: 14.01.17/ Зимин Юрий Иванович; - Пенза. — 2011. — С.139.
7. Чугунов А.Н. Аллопластика полипропиленовым протезом послеоперационных вентральных грыж / Чугунов А.Н., Славин Л.Е., Речковский Л.Р. // Герниология. — 2004. — № 1. — С. 18-20.
8. Bernard, С. Repair of giant incisional abdominal wall hernias using open intraperitoneal mesh / C. Bernard, C. Polliand, L. Mutelica, G. Champault//-Hernia, 2007. - V. 11. - P. 315-320.
9. Burger D. Postoperative complications after laparoscopic incisional hernia repair / Burger D., Bientzle M., Muller A. // Incidence and treatment. Surg Endosc. —2002. — P. 1720-1723.
10. Hoer J, Lawong G, Klinge U. Eniflussfactoren der Narbenhernieneuentstehung. Chirurg. — 2002. — P. 474-480.
11. Millikan, K. W. Incisional hernia repair / K. W. Millikan // - Surgery Clin. - 2003. - V. 83. -P.1223-1224.
12. Sugrue M. Intra-abdominal measurement using a modified nasogastric tube: description and validation of a new technique / Sugrue M., Buist M., Lee A., Sanchez D., Hillman К // Intensive Care Med. 1994. — № 20. — P. 588-590.
