CC BY
42
Влияние инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена на течение острого периода инфаркта миокарда
Проф. Л.В. КВИТКОВА, Т.С. ЕЛЕНСКАЯ1, О.П. БЛАГОВЕЩЕНСКАЯ1, к.м.н. С.Ф. ЗИНЧУК, В.Г. ЗИНЧУК, проф. О.Л. БАРБАРАШ
The influence of insulin resistance and disturbances of carbohydrate metabolism in the acute period of myocardial infarction
L.V. KVITKOVA, T.E. ELENSKAYA, O.P. BLAGOVESHCHENSKAYA, S.F. ZINCHUK, V.G. ZINCHUK, O.L. BARBARASH
'Кемеровская государственная медицинская академия; 2Кемеровская областная клиническая больница
Исследовали показатели углеводного обмена и инсулинорезистентности (ИР) у больных с инфарктом миокарда (ИМ) и оценивали их взаимосвязь с осложнениями ИМ. Изучали взаимосвязь нарушений углеводного обмена (НУО) и течения острого и рубцующегося периодов ИМ, состояния коронарных артерий у пациентов без СД (1-я группа) и имевших СД (2-я группа). Наличие ИР выявлено у 83,2% пациентов. Многососудистые поражения коронарного русла имеют прямую связь с уровнем иммунореактивного инсулина (ИРИ) (r=0,277, р=0,0008), индексом НОМА (r=0,304, р=0,0001), встречаются чаще у больных с ИР (86%, р<0,001). Течение ИМ чаше осложняется ранней постинфарктной стенокардией, рецидивом ИМ, сердечной недостаточностью по Killip II у пациентов, имеющих сочетание ИР и НУО, чем среди больных с нормальной чувствительностью к инсулину, независимо от состояния углеводного обмена. Выявление и коррекция НУО и ИР у больных с ИМ — условие профилактики осложнений ИМ.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, гипергликемия, инсулинорезистентность, индекс НОМА.
This work was designed to study parameters of carbohydrate metabolism and insulin resistance (IR) in patients presenting with myocardial infarction (MI) and elucidate their relation to MI complications. Special attention was given to the relationship between disturbances of carbohydrate metabolism (DCM), the clinical course of myocardial infarction in the acute and cicatrization phases, characteristics of coronary arteries in the patients with and without diabetes mellitus (groups 2 and 1 respectively). Insulin resistance was documented in 83.2% of the patients. Multiple lesions in the coronary arteries were shown to be directly related to the immunoreactive insulin (IRI) level (r=0.277; p=0.0008) and HOMA index (r=0.304; p=0.0001). They were more common in patients with IR (86%; p<0.001). The clinical course of MI was more frequently complicated by early post-infarction angina, MI relapses, and heart failure (Killip functional class II) in the patients presenting with a combination of IR and DCM than in those showing normal sensitivity to insulin regardless of the characteristics of carbohydrate metabolism. It is concluded that the detection and correction of insulin resistance and disturbances of carbohydrate metabolism are the indispensable prerequisites for the successful prevention of myocardial infarction.
Key words: myocardial infarction, hyperglycemia, insulin resistance, HOMA index.
Инфаркт миокарда (ИМ) занимает ведущее место среди причин смертности от сердечнососудистых заболеваний (27%) [2] и является основной причиной инвалидизации и смертности. Ситуация в значительной мере определяется распространением таких факторов риска ИМ, как артериальная гипертензия, курение, ожирение, дислипидемии, сахарный диабет, потреблением алкоголя [3, 5]. Известно, что синдром гипергликемии у больных с ИМ является независимым предиктором неблагоприятного прогноза, способствует развитию сердечнососудистой недостаточности, отрицательно влияет на степень проходимости «инфаркт-связанной» коронарной артерии, увеличивая риск повторных ИМ [1, 11]. Однако остается недостаточно изученной связь гипергликемии с другими осложнениями ИМ, неизвестна роль инсулинорезистентности (ИР) в развитии осложнений ИМ у пациентов с нарушенным и нормальным углеводным обменом. Так, ИР
не является официально признанным фактором риска развития ИМ, отягощающим постинфарктный период, в то время как некоторые исследователи [6, 7] признают ИР ведущим механизмом развития ИМ, осложняющим его течение.
Цель данной работы — изучить показатели углеводного обмена и ИР у больных с ИМ, оценить их взаимосвязь с осложнениями ИМ.
Материал и методы
Работа выполнена на базе ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Рос-здрава. В Кемеровском кардиологическом центре в 2007 г. было проведено поперечное обследование 179 пациентов с ИМ с зубцом Q: 67 (37,4%) женщин и 112 (62,5%) мужчин. Все пациенты подписали форму информированного согласия, одобренную локальным этическим комитетом. При поступлении у
© Коллектив авторов, 2011 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 2, 2011
'e-mail: [email protected]
больных определяли уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) набором Гликогемотест. Больные были разделены на две группы: в 1-ю (я=112) вошли пациенты, не имевшие нарушений углеводного обмена (НУО) до развития настоящего ИМ, уровень НЬА1с <6,0%; во 2-ю (я=67) — пациенты, получавшие таблетированные сахарснижающие препараты по поводу сахарного диабета 2-го типа (СД2), уровень НЬА1с>6,0% [10]. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 58,8 года (52—68 лет), 2-й — 64 года (56—69 лет). Критериями включения являлись: наличие ИМ с зубцом Q, который верифицировали на основании совокупности специфических жалоб (типичный болевой синдром продолжительностью более 15 мин), изменений ЭКГ (зубец Q минимум в II стандартных отведениях), лабораторных показателей (повышение уровня КФК, МВ КФК, тро-понинов). Критерии исключения — острый коронарный синдром как следствие чрескожного коронарного вмешательства или операции коронарного шунтирования, использование для лечения СД ин-сулинотерапии.
Проводилась регистрация осложнений ИМ: нарушения ритма и проводимости, рецидив ИМ на госпитальном этапе, ранняя постинфарктная стенокардия, острая аневризма левого желудочка (ЛЖ), острая сердечная недостаточность (класс определялся по шкале Killip). Подсчет пораженных венечных артерий осуществлялся по результатам коронарографии, проведенной у 141 пациента. Для изучения состояния углеводного обмена пациентам, не имевшим НУО, проводили стандартный оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ). Уровень гликемии оценивали в цельной капиллярной крови на анализаторе глюкозы и лактата АГКМ-01 в лаборатории Кемеровского кардиологического центра. За норму принимались значения гликемии натощак <5,6 ммоль/л, через 2 ч <7,8 ммоль/л. Пациентам, имевшим НУО, однократно определяли гликемию натощак и через 2 ч после завтрака глю-кометром ONE TOUCH Ultra Easy («ЛайфСкэн») (калиброван по плазме крови). Изучение уровня глюкозы крови проводилось на 12—14-е сутки от развития ИМ [8]. Углеводный обмен считался компенсированным при значениях гликемии натощак <6,5 ммоль/л, через 2 ч после завтрака <8,0 ммоль/л, НЬА1с<7,0%. В ходе ОГТТ или тощакового и пост-прандиального исследования гликемии с помощью тест-набора Mercodia Insulin ELISA определяли уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак и через 2 ч после углеводной нагрузки 75 г глюкозы (завтрака), оценивали значение индекса ИР — НОМА. Нормальными исходными показателями считались значения ИРИ натощак <89,6 пмоль/л, ИРИ через 2 ч после углеводной нагрузки <204,4 пмоль/л. Наличие ИР подтверждалось значением индекса НОМА>2,77.
Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0 ( « Install Shield Software Corporation»). Средние значения представляли в виде медианы и квартильного отклонения. При анализе количественных признаков был использован критерий Манна—Уитни. Сравнение трех групп проводилось методом Краскелла—Уоллиса. Наличие связи между признаками оценивалось методом ранговой корреляции Спирмена. Частоты признака сравнивались с помощью двустороннего критерия. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Большинство обследованных пациентов (85,5%) имели осложненное течение ИМ. При этом во 2-й группе осложнения выявлялись чаще (92,5%), чем в
1-й (81,3%; р<0,001). Так, ранняя постинфарктная стенокардия во 2-й группе диагностирована в 3,1 раза чаще (р=0,04), аневризма ЛЖ — в 6,7 раза чаще (р=0,05), митрально-папиллярная дисфункция (МПД) — в 5 раз чаще (р=0,08), чем в 1-й группе. Структура и частота осложнений острого периода представлены в табл. 1.
Одной из причин худшего прогноза ИМ у больных СД были более выраженные нарушения коронарного кровообращения. Так, частота множественных поражений коронарных сосудов во
2-й группе составила 87,5%, в 1-й — 72% (р=0,005) (табл. 2). Сходные данные приводятся и в работах [4, 9].
Тяжесть поражения коронарного русла в обеих группах была проанализирована во взаимосвязи с ИР и состоянием углеводного обмена. Предварительно были исследованы ИРИ, индекс НОМА, уровень гликемии, НЬА1с. Результаты исследования ИРИ свидетельствовали о значительной частоте гиперинсулинемии при ИМ, особенно среди больных СД — 91%, в меньшей степени среди пациентов, имевших нормальные значения НЬА1с — 77,6% (р=0,0001). При этом во 2-й группе значения ИРИ натощак были выше (р=0,047), а после нагрузки — ниже (р=0,004), чем в 1-й, что может свидетельствовать о снижении функциональных резервов бета-клеток при диабете.
Более 2/3 обследованных пациентов с ИМ имели высокий индекс НОМА: 78,5% в 1-й группе и 88% во 2-й (р<0,001). Данный факт указывает на важную роль ИР в возникновении ИМ. Однако значения индекса НОМА во 2-й группе были выше, чем в 1-й (р<0,001) (табл. 3).
Влияние ИР на степень поражения коронарного русла у больных с ИМ оценивалось с помощью корреляционного анализа, который позволил установить наличие прямой связи между количеством по-
Таблица 1. Структура и частота осложнений острого периода QMM
Все больные 1-я группа 2-я группа
Показатель (n=179) (n=112) (n=67) P1 2
n % n % n %
Нарушения ритма 89 49,7 61 54,4 28 41,8 0,0001
Нарушения проводимости 58 32,4 33 30,5 25 37,3 0,259
Рецидив ИМ 16 9,0 10 9,9 6 9,0 0,354
Аневризма ЛЖ 10 5,6 2 1,78 8 11,9 0,055
Ранняя постинфарктная стенокардия 43 24,0 15 13,4 28 41,8 0,036
МПД 12 6,7 3 2,7 9 13,4 0,083
Killip:
I 137 76,5 85 75,8 52 77,6 0,0001
II 30 16,7 19 17,0 11 28,3 0,299
III 12 8,7 8 7,1 4 6,0 0,410
Смерть 5 2,8 1 0,89 4 6,0 0,429
Таблица 2. Число пораженных коронарных артерий
Число пораженных Все больные (n=141) 1-я группа (n=93) 2-я группа (n=48) Pl 2
сосудов n% n % n %
1 10 7,1 6 6,5 4 8,3 0,616
2 22 15,6 20 21,5 2 4,1 0,004
>2 109 77,3 67 72,0 42 87,5 0,005
Таблица 3. Показатели ИР у больных ИМ
Показатель 1-я группа (n=112) 2-я группа (n=67) р
ИРИ 1, пмоль/л 111,2 (86,1 — 179,3) 129,1(57,4- 308,5) 0,047
ИРИ 2, пмоль/л 398,2 (179,3—602,7) 251,1 (121,9 —502,2) 0,004
Индекс НОМА 3,6 (3,0—6,7) 8,0(3,3— 17,8) 0,000
Примечание. ИРИ 1 — показатель натощак, ИРИ 2 — показатель через 2 ч после углеводной нагрузки.
раженных коронарных сосудов и уровнем ИРИ натощак (/=0,317, р=0,001), а также индексом НОМА (/=0,253, р=0,003) (см. рисунок). Полученные данные объясняют более высокую частоту (86%) многососудистых поражений коронарных сосудов при ИР, чем при сохраненной чувствительности к инсулину (41,6%; р<0,001).
Следует отметить, что при наличии ИР частота многососудистых поражений коронарных артерий не отличалась у больных с нарушением углеводного обмена (86%) и без такового (85,7%; р=0,152). Полученные данные позволяют считать, что ИР может появиться задолго до дебюта СД, привести к серьезным нарушениям коронарного кровообращения, ИМ с тяжелыми, зачастую фатальными осложнениями, из-за которых больные не доживают до развития СД. Возникшая вследствие ИР патология углеводного обмена может усугубить течение ИБС.
Согласно результатам исследования, у большинства пациентов как 1-й, так и 2-й группы в остром и рубцующемся периодах ИМ происходят серьезные изменения углеводного обмена, независимо от исходных параметров гликемии. Так, декомпенсация СД наблюдалась у 85% пациентов 2-й группы: уро-
вень НЬА1с составил 8,8% (7,4—10,9), гликемия натощак — 9,4 ммоль/л, через 2 ч после завтрака — 12,6 ммоль/л. В 1-й группе развитие ИМ сопровождалось нарушением гликемии натощак (НГН) в 6,25% случаев, нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) в 26,7% случаев, «впервые выявленным» СД — в 18,7% случаев. Наиболее часто данные нарушения встречались среди пациентов с ИР (р=0,0006): НГН — 6,9%, НТГ — 27,5%, СД — 21,5%. У больных без ИР указанные нарушения встречались достоверно реже: НГН — 4,1%, НТГ — 25% (р=0,023), СД — 8,3% (р=0,043).
Результаты исследования свидетельствовали о неблагоприятном влиянии НУО на течение ИМ. Так, НУО у пациентов 1-й группы значительно чаще, чем у больных с нормальным углеводным обменом, сопровождались рецидивом ИМ (р=0,055), ранней постинфарктной стенокардией (р=0,031) и сердечной недостаточностью ЮШр II (р=0,051) (табл. 4). При высоких значениях гликемии у пациентов 2-й группы течение ИМ чаще осложнялось ранней постинфарктной стенокардией (р=0,011) и сердечной недостаточностью ЮШр II (р=0,030), чем у больных с компенсированным СД. Анализ
Таблица 4. Анализ течения ИМ у больных 1-й группы в зависимости от показателей углеводного обмена
Нет НУО Есть НУО Показатель _(п=54)_(п=58)__р
п % п %
Нарушения ритма 28 51,8 33 56,8 0,567
Нарушения проводимости 17 31,4 16 27,5 0,886
Рецидив ИМ 1 1,8 9 15,5 0,055
Аневризма ЛЖ 1 1,8 1 1,7 1,000
Ранняя постинфарктная стенокардия 2 3,7 13 22,4 0,031
МПД 2 3,7 1 1,7 0,662
ЮШр:
I 38 70,3 47 81,0 0,455
II 4 7,4 15 25,8 0,051
III 3 5,5 5 8,6 0,592
Смерть 0 0 1 1,7 0,462
Таблица 5. Анализ течения ИМ у больных 2-й группы в зависимости от показателей углеводного обмена
Показатель
Компенсация углеводного обмена (п=4)
Субкомпенсация углеводного обмена (п=6)
Декомпенсация углеводного обмена (п=57)
п % п % п %
Нарушения ритма 2 50,0 6 100 20 35,0 0,740
Нарушения проводимости 1 25,0 2 33,3 22 38,5 0,400
Рецидив ИМ 0 0 0 0 6 10,5 0,561
Аневризма ЛЖ 0 0 1 16,6 7 12,2 0,553
Ранняя постинфарктная стенокардия 1 25,0 2 33,3 25 43,8 0,011
МПД 0 0 1 16,6 8 14,0 0,433
ЕЖр:
I 4 100 6 100 42 73,6 0,023
II 0 0 0 0 11 19,2 0,030
III 0 0 0 0 4 7,0 1,000
Смерть 0 0 0 0 4 7,0 1,000
Взаимосвязь числа пораженных коронарных артерий с уровнем ИРИ натощак (пмоль/л).
осложнений ИМ у пациентов с разной степенью компенсации углеводного обмена представлен в табл. 5. При проведении корреляционного анализа установлена прямая зависимость между уров-
нем компенсации углеводного обмена и частотой ранней постинфарктной стенокардии (/-=0,364, р=0,002), а также степенью сердечной недостаточности (/-=0,289, р=0,017).
Выводы
1. Большинство больных с ИМ имеют ИР: высокий индекс НОМА выявлен в 1-й группе у 78,5% пациентов, во 2-й группе у 88% больных (р<0,001).
2. При ИМ многососудистое поражение коронарных артерий встречается значительно чаще среди больных с ИР (86%), чем при ее отсутствии (41,6%; р<0,001).
3. Установлена прямая корреляционная связь между количеством пораженных коронарных артерий и уровнем ИРИ натощак (г=0,317; р=0,001), а также индексом НОМА (г=0,253; р=0,003).
4. При наличии ИР многососудистые поражения коронарных артерий встречаются одинаково часто у больных с НУО (86%) и без такового (85,7%; р=0,152).
5. У больных с ИМ, не имевших ранее гипергликемии, НУО встречаются чаще (55,5%) при наличии ИР, чем при ее отсутствии (37,5%; р=0,0006).
6. Повышенный уровень гликемии отрицательно влияет на прогноз ИМ в госпитальном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мамедов М.Н. Нарушение толерантности к глюкозе: кто и как должен лечить? Кардиоваск тер и проф 2005;4:89—96.
2. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечнососудистых и других неинфекционных заболеваний — основа улучшения демографической ситуации в России. Кардиоваск тер и проф 2005;1:4—9.
3. Оганов Р.Г., Погосова Г.В. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиология 2007;12:4—9.
4. Смоленская О.Г., Макарова В.Л., Зенин Д.М. Развитие коронарного атеросклероза при нарушении углеводного обмена. Кардиоваск тер и проф 2008;7:1:348.
5. Танцырева И.В., Волкова Э.Г. Проспективная оценка влияния факторов риска на фатальные исходы у мужчин с ишемиче-ской болезью сердца. Бюл СО РАМН 2009;1:42—46.
6. Телкова И.Л., Тепляков А.Т., Макарова Е.В., Карпов Р.С. Ин-сулинпродуцирующая функция и клинические особенности у больных с гиперинсулинемией в отдаленном (>5 лет) периоде инфаркта миокарда. Рос кардиол журн 2003;1:45—48.
7. Ушаков А.В., Селиванова К.Ф., Гагарина А.А. и др. Базальная инсулинемия при остром инфаркте миокарда у больных с различными нарушениями углеводного обмена. Российский форум «Кардиология»,5-й: Тезисы. М 2003;174.
8. WHO report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabet Care 1999;23:1:4—19.
9. Carson J.L., Scholz P.M., Chen A.Y. et al. Diabetes mellitus increases short-term mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 2002;40:3:418—423.
10. Selvin E, Steffes M.W., Zhu H. et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 2010;362:9:800—811.
11. Timmer J.R. Ottervanger J.P., de Boer M.J. et al. Hyperglycemia is an important predictor of impaired coronary flow before reperfusion therapy in ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005;45:7:999—1002.
