CC BY
40
УДК 616.127-005.8:616.008.9
ЭВОЛЮЦИЯ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ НА ПРИМЕРЕ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Л.В. Квиткова1, Т.С. Еленская2, О.П. Благовещенская2, О.Л. Барбараш1
1ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России 2ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница E-mail: endokr@mail.ru
INSULIN RESISTANCE EVOLUTION BY THE EXAMPLE OF PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST SEGMENT ELEVATION
L.V. Kvitkova1, T.S. Elenskaya2, O.P. Blagoveshchenskaya2, O.L. Barbarash1
1Kemerovo State Medical Academy 2Kemerovo Oblast Clinical Hospital
Целью настоящего исследования явилась оценка распространенности инсулинорезистентности (ИР) и впервые возникших нарушений углеводного обмена (НУО) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМс^Т) и определение роли этапов эволюции ИР в раннем и позднем постинфарктных периодах. Среди мужчин, перенесших ИМс^Т, не имевших в анамнезе нУо (в том числе недиагностированных), подтвержденное показателями НвА1с, изучалась распространенность ИР и впервые манифестировавших НУО на фоне ИМс^Т. Анализировались осложнения госпитального периода ИМс^Т и кардиоваскулярные события последующего года у больных на разных этапах прогрессирования Ир, и проводилась сравнительная оценка влияния ИР и сочетания ИР с НУО на течение раннего и позднего постинфарктного периода ИМс^Т. Наличие ИР выявлено у 69% больных, НУО - у 45,1% пациентов. К концу года НУО сохранялись у 88,6% больных и появились впервые у 3,7% пациентов. НУО чаще выявлялись при наличии ИР - 69,5%, чем у больных с нормальной чувствительностью к инсулину -17,0%, р=0,000. Установлено, что ИР неблагоприятно отражается как на раннем, так и на позднем прогнозе ИМс^Т: острая сердечная недостаточность Killip II-IV выявляется у каждого шестого, а декомпенсация сердечной недостаточности в течение года после ИМс^Т - у каждого пятого больного с ИР. Присоединение к ИР НУО увеличивает число осложнений ИМс^Т на 18,3%: острой сердечной недостаточности - на 37,3%, ранней постинфаркт-ной стенокардии - на 16,9%, рецидива ИМ - на 18,3%, а число последующих кардиоваскулярных событий - на 55,7%: госпитализаций с нестабильной стенокардией - на 62,4%, комбинированных событий - на 59,2%. Выявление и коррекция НУО и ИР у больных с ИМс^Т - условие профилактики ранних и поздних осложнений. Ключевые слова: инфаркт миокарда, инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена.
The purpose of this study was to evaluate the prevalence of insulin resistance (IR) and first encountered disorders of carbohydrate metabolism (HMD) in patients with myocardial infarction with elevation ST (IMspST) and define the role of R&D stages of evolution in the early and late postinfarction period.The study was conducted among men who have had MI who had no history of DCM (including undiagnosed), confirmed figures HbA1s. We studied the prevalence of IR, and to manifest the first dCm against MI. Hospital complications were analyzed period MI and cardiovascular events in patients following year, at different stages of progression of IR and conducted a comparative assessment of the impact IR and IR combination with DCM in during the early and late postinfarction period MI. The presence of IR was detected in 69% of patients, 45.1% of DCM in the patient. By year-end DCM remained at 88.6% of patients and first appeared in 3.7% of patients. DCM revealed more often in the presence of IR - 69.5%, than in patients with normal sensitivity to insulin -17.0%, p=0.000. It is established that IR adversely affects both the early and late in the forecast MI: аcute heart failure Killip II-IV diagnosed in one in six, and decompensation of heart failure within one year after MI - one in five patients with IR. Joining the IR increases the number of complications of DCM MI 18.3%: acute heart failure - by 37.3%, early postinfarction angina - 16.9%, recurrence of MI - by 18.3% and the number of subsequent cardiovascular events - for 55.7%: hospitalizations for unstable angina - by 62.4%, the combined events - by 59.2%. Identification and correction of DCM and IR in patients with MI - a condition preventing early and late complications.
Key words: myocardial infarction, insulin resistance, disorders of carbohydrate metabolism.
Введение
Инфаркт миокарда (ИМ) занимает ведущее место среди причин смертности и инвалидизации населения от сердечно-сосудистых заболеваний (27%) [3]. Известно, что одним из значимых факторов риска неблагоприятного прогноза ИМ является синдром гипергликемии. Оценке роли предшествующих ИМ или выявленных впервые при ИМ нарушений углеводного обмена (НУО) посвящены
многочисленные исследования [6, 9]. Как правило, авторы указывают на взаимосвязь метаболических нарушений, в том числе НУО, с инсулинорезистентностью (ИР) и последующим развитием ИМ [1, 2, 4, 5, 7]. Однако до настоящего времени большинством исследователей ИР не рассматривалась как фактор риска развития ИМ и неблагоприятного его прогноза. Не оценивалось сочетан-
ное влияние ИР и НУО на прогноз ИМ.
Целью являлись оценка распространенности ИР и впервые возникших НУО у больных ИМ с подъемом сегмента 8Т (ИМсп8Т) и определение их роли в раннем и позднем постинфарктном периоде.
Материал и методы
В Кемеровском кардиологическом центре в 20072008 гг. было проведено проспективное исследование 133 пациентов мужского пола с ИМсп8Т в возрасте 58 (5265) лет, не имевших ранее нарушений углеводного обмена (как известных, так и недиагностированных). Исследование состояло из двух этапов: I этап (п=133) - в госпитальном периоде Имсп8Т, II этап (п=114 - 85,7%) -через год. Критериями включения являлись: наличие ИМсп8Т, верифицированного на основании совокупности специфических жалоб (типичный болевой синдром продолжительностью более 15 мин), изменений ЭКГ (подъем сегмента 8Т>1 мм по крайней мере в 2 смежных отведениях электрокардиограммы или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса), лабораторных показателей (повышение уровня КФК, Мв КФК, тро-понинов). Критериями исключения являлись: острый коронарный синдром как следствие чрескожного коронарного вмешательства или операции коронарного шунтирования, НУО в анамнезе, в том числе и недиагностиро-ванные. Пациенты подписали форму информированного согласия, одобренную локальным этическим комитетом. Всем больным проводилась регистрация осложнений ИМсп8Т: нарушения ритма и проводимости, рецидив ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия (рПиС), острая аневризма левого желудочка, острая сердечная недостаточность (класс определялся по шкале Кіііір). Не-диагностированные ранее НУО выявлялись по результатам НвА1с, полученных с помощью аппарата “Гликогемотест”. Показатели НвА1с>6,0% при поступлении и >5,7% у пациентов с выявленными НУО расценивались как не-диагностированные НУО [8]. Впервые возникшие НУО выявлялись с помощью стандартного перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) на 10-14-й день ИМсп8Т. Больным с диабетическим уровнем гликемии натощак проводилось определение постпрандиальной гликемии. Для оценки состояния углеводного обмена проводилось лабораторное исследование цельной капиллярной крови на анализаторе глюкозы и лактата АГКМ-1 (глюкозоок-сидазный энзимно-амперометрический метод). НУО диагностировались при показателях гликемии натощак >5,6 ммоль/л и >7,8 ммоль/л через 2 ч после нагрузки углеводами. Пациентам с впервые возникшими НУО были рекомендованы диетотерапия и режим физических нагрузок, соответствующий тяжести заболевания, больные с впервые выявленным СД получали дополнительно гипогликемические препараты:
96,1% - метформин, средняя суточная доза - 2,0 г (1,5-2,5) и 3,8% - гликла-зид, суточная доза 30 мг.
В ходе ПГТТ проводилось определение уровня имму-нореактивного инсулина (ИРИ) натощак и через 2 ч после углеводной нагрузки (75 г глюкозы) тестом Mercodia Insulin ELISA, оценивалось значение индекса ИР - НОМА. Нормальными исходными показателями считались значения ИРИ натощак <89,6 pmol/l, ИРИ через 2 ч после углеводной нагрузки <204,4 pmol/l. Наличие ИР подтверждалось значением индекса НОМА >2,77.
В конце года наблюдения оценивались показатели сердечно-сосудистой смертности, наличие повторных инфарктов миокарда, декомпенсация сердечной недостаточности, острые нарушения мозгового кровообращения, госпитализации по поводу прогрессирования стенокардии, комбинированные события (2 и > событий), а также проводился ПГТТ.
Полученные результаты были обработаны с использованием пакета прикладных статистических программ STATISTICA 6.0 фирмы InstallShield Software Corporation (США), Epi Info™ для Windows (Версия 3). Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде медианы и интерквартильного размаха (25-75 перцентиль). Изучение вида распределения производилось двумя методами: Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилки. При выявлении ненормального распределения данных использовали непараметрические методы: при сравнении групп -Манна-Уитни, медианный тест Краскэла-Уоллиса. Во избежание проблемы множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился после построения таблиц сопряженности, где оценивался точный критерий Фишера, тест - двусторонний. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
В ходе исследования установлено, что среди пациентов с ИМспST ИР является распространенным явлением: индекс НОМА превышал норму у 69,1% больных, средние значения показателя составили 3,5 (2,5-5,6). При наличии ИР значительно чаще отмечалось осложненное течение ИМс^Т чем при нормальной чувствительности к инсулину. Так, острая сердечная недостаточность Killip
Рис. 1. Осложнения госпитального периода ИМсп8Т у больных с впервые возникшими нарушениями углеводного обмена и без таковых
Таблица 1
Показатели инсулинемии и индекса НОМА в госпитальном периоде ИМспST у пациентов с впервые возникшими НУО и без таковых
Признаки Больные ИМспБТ (госпитальный период), п=133 Р
НУО (п=60) Нормальные показатели углеводного обмена (п=73)
ИРИ 1 159,1 (111,1-247,3) 89,6 (64,5-143,4) 0,000*
ИРИ 2 516,2 (415,8-1039,6) 272,4 (157,7-573,6) 0,000*
НОМА 6,1 (3,8-9,9) 3,0 (2,4-4,6) 0,000*
Примечание: * - критерий Манна-Уитни, ИРИ 1 - тощаковый уровень иммунореактивного инсулина (рто1/1), ИРИ 2 - постпрандиальный уровень иммуно-реактивного инсулина (рто!/1).
Таблица 2
Осложнения госпитального периода ИМспST на разных этапах эволюции инсулинорезистентности
Осложнения І группа Нет ИР Нет НУО п=34 ІІ группа Есть ИР Нет НУО п=39 ІІІ группа Есть ИР Есть НУО п=53 Р
Всего осложнений 10 (29,4%) 26 (66,6%) 45(84,9%) 0, 01 2 _-р = 0 <3 * Р = 0 7
КІІІІр ІІ-ІУ 1 (2,9%) 9 (23,0%) 32 (60,3%) 0* 0 ,0 0, > 16* ,01 0, , И- 01 ,0 0,
Ранняя постинфарктная стенокардия 2 (5,8%) 3 (7,6%) 13 (24.5%) 0,047**; Р, ,=1,000*; Р, =0,050*
Рецидив ИМ 0 1 (2,5%) 11 (20,7%) 0,020**; Р1 =0,999*; Р2 =0,011* ' ' 1и2 ' ' 2и3 '
Примечание: * - Fisher, двусторонний тест; ** - Краскэла-Уоллиса.
Таблица 3
Кардиоваскулярные события через год после ИМспST на разных этапах эволюции инсулинорезистентности
Кардиоваскулярные события І группа Нет ИР Нет НУО п=29 ІІ группа Есть ИР Нет НУО п=33 ІІІ группа Есть ИР Есть НУО п=20 Р
Всего лиц с осложнениями 4(13,7%) 13(39,3%) 19(95,0%) 0* 0 ,0 0, р 4* 4 ,0 0, Р 01 ,0 0,
Декомпенсация сердечной недостаточности 0 6(18,1%) 2(9,5%) 61 ,4 <3 2 р 5* 2 ,0 0, : а_Т 9* 3 ,0 0,
Госпитализация по поводу нестабильной стенокардии 2(6,9%) 3(9,0%) 15(71,4%) 0* 0 ,0 <3 р 0* 0 ,0 а_Т 2* 0 ,0 0
Комбинированные события 2(6,9%) 4(12,2%) 15(71,4%) 0* 0 ,0 0,| 2 р2 5* 7 ,6 а_Т 10* ,01 0,
Примечание: * - Fisher, двусторонний тест; ** - Краскэла-Уоллиса.
11-1У у пациентов с ИР диагностирована в 9 раз чаще, чем у больных без ИР, р=0,01б.
Изучение результатов ПГТТ показало, что у 45,1% больных в госпитальном периоде ИМсп8Т произошли изменения углеводного обмена: СД впервые возник у 19,5%, НТГ - у 21,0% и НГН - у 4,5%. При этом течение ИМсп8Т у пациентов с впервые возникшими НУО осложнялось в 4,8 [2,04-11,68] раза чаще - 81,6%, чем у больных с нормальными показателями гликемии - 47,9%, р=0,000. Наиболее распространенными осложнениями были острая сердечная недостаточность ЮШр 11-1У, РПИС, рецидивы ИМ и смертность (рис. 1).
При ИР впервые возникшие НУО диагностировались чаще - 69,5%, чем у пациентов с нормальной чувствительностью к инсулину - 17,0%, р=0,000. Инсулинорези-стентность у больных с НУО проявлялась более высокими показателями инсулина натощак и индекса НОМА, чем у пациентов без НУО (табл. 1).
Полученные данные показывают значимую роль ИР в развитии НУО, проявившихся на фоне острого заболевания - ИМсп8Т - и свидетельствуют об эволюции ИР [4-6].
Для сравнительной оценки роли каждого этапа эволюции ИР все пациенты были разделены на группы согласно развитию и прогрессированию ИР: I группа - пациенты без ИР и без НУО, п=34; II группа - пациенты с ИР, без НУО, п=39; III группа - пациенты с ИР и НУО, п=53. Клинико-анамнестические характеристики пациентов трех групп были одинаковы, группы стандартизированы по социальному статусу, образованию, наличию сопутствующих заболеваний. Возрастной состав групп не различался и составил 59 (52-65) лет. Больные с НУО, но не имевшие ИР (п=7), в анализ не включались. Полученные данные показали, что при наличии ИР частота осложнений госпитального периода ИМсп8Т выше на 37,2%, чем у больных с нормальной чувствительностью к инсулину, р=0,002. При сочетании ИР с НУО прогноз ИМсп8Т становится еще более неблагоприятным: число осложнений ИМсп8Т увеличивается на 18,3%: острой сердечной недостаточности - на 37,3%, ранней постинфарктной стенокардии - на 16,9%, рецидива ИМ - на 18,3% (табл. 2).
В ходе исследования установлено, что у большинства больных (88,6%) НУО сохранялись на протяжении года
о
/0 84,9%
66.6^.. . - -
29'A% . - * ' ' -*^^ЗаЗ%
•"ТТЯГ
нет ИР, нет НУО
есть ИР. нет НУО
ИР+НУО
- • - I этап исследования
-II этап исследования
Рис. 2. Распространенность осложнений госпитального периода ИMcпST и последующего года на разных этапах эволюции инсулинорезистентности
наблюдения и вновь появились у 3,7% пациентов через 5 (3-10) мес. Пациенты, принимающие гипогликемические препараты, в дальнейший анализ не включались. Изучение кардиоваскулярных событий, произошедших в течение года после ИМсп8Т, показало, что ИР неблагоприятно отражается и на позднем прогнозе ИМсп8Т. Так, декомпенсация сердечной недостаточности наблюдается в 6 раз чаще при ИР, чем без таковой. Присоединение НУО увеличивает общее число осложнений на 55,7%: госпитализаций с нестабильной стенокардией - на 62,4%, комбинированных событий - на 59,2% (табл. 3).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что ИР даже при сохраненном углеводном обмене значительно ухудшает прогноз больных ИМсп8Т, увеличивая частоту осложнений раннего и позднего постинфар-ктного периодов. В ходе эволюции ИР и присоединении НУО течение ИМсп8Т становится еще более неблагоприятным. Число осложнений ИМсп8Т проявляется восходящей кривой на каждом последующем этапе эволюции (рис. 2).
Результаты исследования убедительно свидетельствуют, что ИР имеет свою модель эволюции, включающую как возникновение самой ИР, так и дальнейшее ее прогрессирование, заканчивающееся у большинства больных манифестацией НУО. Диагностика ИР и выявление НУО на раннем этапе позволят дифференцированно подходить не только к лечению, но и к первичной и вторичной профилактике ИМ.
Выводы
1. Более половины пациентов (69,1%) с ИМсп8Т имеют ИР. Госпитальный период пациентов с ИМсп8Т в 9 раз чаще осложняется острой сердечной недостаточностью ЮШр 11-1У, чем у больных без ИР, р=0,016.
2. НУО впервые манифестируют у 45,1% больных в госпитальном периоде ИМсп8Т, увеличивая частоту осложненного течения ИМ в 4,8 раза [2,04-11,6], сохраняясь у 88,6% и появляясь впервые у 3,7% больных по прошествии года.
3. НУО чаще манифестируют у пациентов с ИР: более чем у половины больных с Ир (69,5%) диагностированы НУО, пациенты без ИР имели НУО реже - 17,0%, р=0,000. Присоединение к ИР НУО ассоциировано с наиболее неблагоприятным ближайшим и отдален-
ным прогнозом ИМс^Т обуславливающим 84,9% осложнений в госпитальном периоде и 95,0% - в течение следующего года.
4. Диагностика ИР и выявление HYO на раннем этапе позволит дифференцированно подходить к профилактике ИМ, а также предупреждать его осложнения.
Литература
1. Балаболкин М.И. Диабетология. - М. : Медицина, 2000. -C. 222.
2. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентно-сти или метаболического синдрома Х // Кардиология. -1998. - № 6. - С. 71-81
3. (Эганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний - основа улучшения демографической ситуации в России // Кар-диваск. тер. и проф. - 2005. - № 1. - С. 4-9.
4. Шестакова М.В. Инсулинорезистентность: патофизилогия, клинические проявления, подходы к лечению // Consilium Medicum. - 2002. - Т. 4, № 10. - С. 523-527.
5. Festa A. Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) // Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 42-47.
6. Levitan E.B. Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? A meta-analysis of prospective studies // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 2147-2155.
7. Reed D. Dwyer K.M., J. Dwyer H.A. Abdominal obesity and carotid artery wall thickness. The Los Angeles Atherosclerosis Study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2003. - Vol. 27. - P. 15461551.
8. Selvin E., Steffes M.W., Zhu H. et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362. - P. 800-811.
9. Tuomilehto J. glucose tolerance and cardiovascular mortality. comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria / DECODE study group; on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group // Arch. Intern. Med. - 2001. - Vol. 161. - P. 397-405.
Поступила 11.08.2011
