CC BY
24
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нарушения углеводного обмена у пациентов с ишемической болезнью сердца и показаниями к плановому эндоваскулярному вмешательству
Игнатова Ю.С.1, Кочергина А.М.1, Хорлампенко А.А.2, Дылева Ю.А.2
1 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово
Нередко поводом для диагностики сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (НУО) становится острое коронарное событие. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, все больные ишемической болезнью сердца (ИБС) должны подвергаться активной диагностике НУО. По результатам проведенного ретроспективного исследования установлено, что 23,5% пациентов с ИБС имеют НУО. Активная диагностика НУО с исследованием тощаковой гликемии, НЬА1с и проведением перорального теста толерантности к глюкозе дополнительно выявила 45,6% новых случаев метаболических нарушений.
Ключевые слова:
нарушения углеводного обмена, ишемическая болезнь сердца, нарушение гликемии натощак, метаболические нарушения, пероральный тест толерантности к глюкозе
Disorders of carbohydrate metabolism in patients with coronary artery disease heart and indications for planned endovascular intervention
Ignatova Yu.S.1, Kochergina A.M.1, Khorlampenko A.A.2, Dyleva Yu.A.2
1 Kemerovo state medical University
2 Research Institute for complex issues of cardiovascular diseases
Often the reason for diagnosis of diabetes mellitus and other carbohydrate metabolism disorders (CMDS) becomes acute coronary event. According to the recommendations of the world health organization, all patients with coronary heart disease (CHD) must be an active diagnosis of CMD. According to the results of a retrospective study found that 23.5% of patients with CHD have a HMD. Active diagnosis of HMD with the study of tomakomai of glycemia, HbA1c and conduct of the oral test glucose tolerance was further revealed that 45.6% of new cases of metabolic disorders.
Keywords:
disorders of carbohydrate metabolism, coronary heart disease, impaired fasting glycaemia, metabolic disorders, oral test glucose tolerance
В настоящее время ведущими мировыми исследователями сахарный диабет (СД) признан неинфекционной эпидемией XXI в. [1]. Официальная распространенность СД, по данным 2016 г., составила 4,35 млн человек, что соответствует 3% населения Российской Федерации (РФ), из них 92% - больные СД типа 2 [2]. Фактическая распространенность СД в РФ двукратно выше, что подтверждено результатами исследования NATION [3]. Нередко поводом для диагностики СД и других нарушений углеводного обмена (НУО) становится острое коронарное событие (ОКС). Так, по результатам регистра РЕКОРД, у пациентов с ОКС в 2,5% случаев диабет был выявлен впервые [4]. Результатами многочисленных исследований установлено, что СД утяжеляет течение ишемической болезни
сердца (ИБС) и является предиктором развития осложнений у больных ИБС после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [5]. Таким образом, ранняя диагностика НУО продолжает оставаться актуальной проблемой, особенно в группе пациентов с ИБС.
Цель исследования - оценить частоту встречаемости НУО в рутинной клинической практике и при активном скрининге у пациентов с ИБС перед плановым ЧКВ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены пациенты с ИБС, поступившие на плановое ЧКВ в ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний». Исследование состояло из 2 этапов: ретроспективного и проспективного.
Игнатова Ю.С., Кочергина А.М., Хорлампенко А.А., Дылева Ю.А. НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ПОКАЗАНИЯМИ К ПЛАНОВОМУ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
В ходе ретроспективного исследования проанализированы 200 историй болезни пациентов с ИБС, поступивших на плановое ЧКВ с сентября 2015 г. по сентябрь 2016 г. Проспективное исследование проведено с ноября 2016 г. по март 2017 г. среди той же категории пациентов. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом учреждения. Критерии включения: больные до 70 лет включительно со стенокардией I—IV функционального класса (ФК) либо с постинфарктным кардиосклерозом без декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
Критерии исключения из исследования: больные ИБС с предшествующей реваскуляризацией миокарда, пациенты с протезированными клапанами сердца в анамнезе, больные с острым коронарным синдромом в индексную госпитализацию, обострения соматических заболеваний.
Диагностика НУО основывалась на исследовании глюкозы цельной капиллярной крови натощак с помощью глюко-метра и определении концентрации глюкозы плазмы гексо-киназным методом. Нарушения гликемии верифицировали по диагностическим критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [2]. Если показатели гликемии натощак не удовлетворяли диагностическому критерию СД, проводили пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ). Также в качестве диагностического критерия СД использовали уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) >6,5%. У всех пациентов была исследована концентрация фрукто-замина как альтернативного маркера НУО.
Вся выборка проспективного этапа исследования (82 человека) была разделена на 4 группы в зависимости от наличия НУО с уточнением его вида. В группы НУО были включены пациенты с впервые выявленными метаболическими нарушениями и ранее регистрированной гипергликемией в анамнезе. 1-ю группу составили пациенты с СД - 32 (39%), 2-ю группу - с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) - 6 (7,3%), 3-ю группу - с нарушением гликемии натощак (НГН) - 12 (14,7%) больных, 4-ю группу, без НУО, - 32 (39%).
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью программы Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По результатам ретроспективного исследования у 47 (23,5%) пациентов регистрировались НУО: из них у 37 (18,5%) больных - СД, у 10 (5%) - НТГ, пациентов с НГН
Таблица 1. Характеристика пациентов проспективного исследования по гликемическому статусу
Категория НУО в анамнезе, Впервые выявленные
n=25 (30,5%) НУО, n=57 (69,5%)
СД 23 (92) 9 (15,8)
НТГ 2 (8) 5 (8,8)
НГН 0 12 (21,1)
Примечание. 1 пациент по результатам исследования из группы НТГ перешел в группу СД.
по данным ретроспективного анализа не было. В госпитальный период у данной категории больных оценивали только уровень тощаковой гликемии, у 3 (8,1%) пациентов с СД определен уровень НЬА1с (по данным амбулаторного эпикриза). ПТТГ не проводили ни в одном случае.
По результатам проспективного исследования из 82 пациентов (табл. 1) треть (30,5%) больных в анамнезе имели НУО, из них 23 (92%) пациента - СД и 2 (8%) - НТГ. НГН по данным анамнеза не регистрировались. Активная диагностика выявила 26 (45,6%) новых случаев НУО из группы лиц с отсутствием анамнестических данных об их наличии. Из них у 9 (15,8%) был впервые диагностирован СД, у 5 (8,8%) - НТГ и у 12 (21,1%) - НГН.
Группы сравнения пациентов с СД, НТГ, НГН и без НУО (табл. 2) по гендерному составу и возрастной категории не различались (р=0,08). Большинство больных в группах сравнения имели многососудистое поражение коронарных артерий. При анализе лабораторных показателей (табл. 2) в группах сравнения выявлены значимые различия тощаковой гликемии (р=0,00). В качестве диагностических критериев НУО использовали следующие маркеры: гликемия натощак, 2-часовая гликемия после ПТТГ и уровень НЬА1с. Так, по тощаковой гипергликемии у 12 (21%) пациентов диагностировано НГН и у 2 (3,5%) - СД. По результатам ПТТГ в 5 (8,8%) случаях выявлено НТГ и в 1 (1,8%) случае - СД. По двум маркерам (уровню НЬА1с>6,5% и гипергликемии натощак) в 5 (8,8%) случаях диагностирован СД и в 1 (1,8%) случае только по диагностически значимому НЬА2с. Повышенный уровень (>285 мкмоль/л) фруктозамина наблюдался в 98% случаев среди группы впервые выявленных НУО, а максимальный - в группе СД (393,6+90,7 мкмоль/л) (р=0,00).
Таблица 2. Характеристика пациентов всех групп по анамнестическим и лабораторным показателям (результаты проспективного исследования)
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Р
Мужской пол, п (%) 16 (50) 5 (83,3) 7 (58,3) 25 (78,1) 0,08
Женский пол, п (%) 16 (50) 1 (16,7) 5 (41,7) 7 (21,9) 0,08
Средний возраст, лет 60,1±6,2 61,5±7,1 61.7±4,6 59,1±7,3 0,62
Многососудистое поражение коронарного русла, п (%) 27 (84,4) 5 (83,3) 8 (66,7) 20 (62,5) 0,21
Гликемия натощак, ммоль/л 8,7±2,8 5,8±0,7 6,6±0,3 5,4±0,5 0,00
Фруктозамин, мкмоль/л 393,6±90,7 300,2±26,5 314,8±47,8 274,0±28,8 0,00
Фактический HbA1c, % 7,2±1,6 5,5±0,7 5,7±0,4 5,2±0,5 0,00
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017
31
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно рекомендациям ВОЗ, все больные ИБС должны подвергаться активной диагностике НУО. Первоначально скрининг НУО следует начинать с исследования HbA1c и глюкозы плазмы натощак, в случае получения сомнительных результатов проводят ПТТГ [6]. По данным ретроспективной части нашего исследования у 2 (1%) пациентов без НУО в анамнезе был диагностирован СД только по случайной гипергликемии >11,1 ммоль/л. Уровень HbA1c не определен ни у одного пациента. В проспективной части исследования активная диагностика с определением тощаковой гликемии, HbA1c и проведением ПТТГ способствовала выявлению 45,6% НУО у пациентов с нормогликемией по данным анамнеза. Следует отметить, что в обеих частях исследования исходно пациентов с НГН не было. Однако активный диагностический поиск позволил выявить 12 (21,1%) случаев впервые
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Игнатова Юлия Сергеевна - очный аспирант кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: julia-smolina@mail.ru
Кочергина Анастасия Михайловна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: noony88@mail.ru
Хорлампенко Алина Альбертовна - ординатор ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово
E-mail: alina.khorlampenko@gmail.com
Дылева Юлия Александровна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово E-mail: dyleva87@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
зарегистрированных НГН. У всех пациентов был исследован уровень фруктозамина, который официально не включен в диагностические критерии СД и предиабета, но активно обсуждается в зарубежной литературе в качестве дополнительного диагностического маркера НУО. Так, результаты исследования ARIC определили возможность использования фруктозамина в дополнение к НЬА1с для гликемического контроля за последние 2-3 нед [7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам проведенного ретроспективного исследования установлено, что 23,5% пациентов с ИБС имеют НУО. Активная диагностика НУО с исследованием тощаковой гликемии, НЬА1с и проведением ПГТТ дополнительно выявила 45,6% новых случаев метаболических нарушений с преобладанием НГН (21,1%).
1.
2.
3.
4.
World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases, 2010.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 7-й вып. / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой // Сахарный диабет. 2017. Т. 20 (1S). С. 1-112. doi: 10.1434l/DM20171S8.
Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. 2016. № 2. doi: 10.14341/dm2004116-17.
Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Острый коронарный синдром у больных СД. Данные регистра РЕКОРД // Кардиология. 2011. № 11. С. 16-21.
5.
6.
7.
West N.E., Ruygrok P.N., Disco C.M., Webster M.W. et al. Clinical
and angiographic predictors of restenosis after stent deployment
in diabetic patients // Circulation. 2004. N 109. Р. 867-73. doi:
10.1161/01.CIR.0000116750.63158.94.
Рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым
заболеваниям. EASD/ESC // Рос. кардиол. журн. 2014. № 3
(107): С. 14-15.
Juraschek S.P., Steffes M.W., Selvin E. Associations of Alternative Markers of Glycemia with Hemoglobin A1c and Fasting Glucose // Clin. Chem. 2012. N 58 (12). С. 1648-1655. doi:10.1373/clinchem.2012.188367.
REFERENCES
1. World Health Organization. Global status report on 5. noncommunicable diseases, 2010.
2. Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes. Is. 7. Eds. I.I. Dedov, M.V. Shestakova. Sakharnyy diabet [Diabetes]. 2017; 20 (1S): 1-112; doi: 10.14341/ DM20171S8. (in Russian)
3. Dedov I.I., Shestakova M.V., Galstyan G.R. the Prevalence of diabetes type 2 in the adult population of Russia (the study NATION). Sakharnyy diabet [Diabetes]. 2016; 2. doi:10.14341/ dm2004116-17. (in Russian)
4. Erlikh A. D., Graciansky N.A. The participants of the case RECORD. Acute coronary syndrome in diabetic patients. The register data RECORD. Kardiologiya [Cardiology]. 2011; 11: 16-21. (in Russian)
6.
7.
West N.E., Ruygrok P.N., Disco C.M., Webster M.W., Lindeboom W.K., O'Neill W.W., et al. Clinical and angiographic predictors of restenosis after stent deployment in diabetic patients. Circulation. 2004; 109: 867-73; doi: 10.1161/01. CIR.0000116750.63158.94.
Advice on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. EASD/ESC. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2014; 3 (107): 14-5. (in Russian) Juraschek S.P., Steffes M.W., Selvin E. Associations of Alternative Markers of Glycemia with Hemoglobin A1c and Fasting Glucose. Clin Chem. 2012; 58 (12): 1648-55. doi:10.1373/clinchem.2012.188367.
