CC BY
27
3. Дранник, Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 603 с.
4. Караулова, А.В. Клиническая иммунология. - М.: Медицина, 2002. - 651 с.
5. Количественное определение антител в крови: метод. рекоменд. МЗ СССР ГИСК им. Л.В. Тара-севича / сост. В.В. Квирикадзе [и др.] - М., 1984. -С. 1-9.
6. Кузьмичева, Л.В. Содержание биогенных аминов в лимфоцитах при бронхиальной астме / Л.В. Кузь-
мичева, Р.Е. Киселева // Клиническая медицина. -2004. - № 10. - С. 34-37.
7. Маянский, Д.Н. Патогенез бронхиальной астмы // Тер. архив. - 1995. - Т. 67, № 12. - С. 77-80.
8. Маянский, Д.Н. Хроническое воспаление // Монография. - М.: Медицина, 1991. - 271 с.
9. Меньшиков, В.В. Лабораторные методы исследования в клинике // Справочник. - М.: Медицина, 1987. - 365 с.
10. Способ получения тканевого аллергена для диагностики аутоаллергический процессов при хроническом тонзиллите: а.с. 1084025 СССР МК И 5, А 61
К 39/00/ В.Д. Яковенко, А.Д. Базавлук, Г.П. Черкасс, заяв. 11.10.82; опубл. 09.12.84 // Бюлл. открыт. изо-брет. - 1984. - № 13. - С. 19.
11. Чернушенко, Е.Ф. Иммунологические исследования в клинике / Е.Ф. Чернушенко, К.С. Когосо-ва. - Киев: «Здоров'я», 1978. - 159 с.
12. Юдина, Л.В. Клинико-диагностические критерии бронхиальной астмы // Новости медицины и фармации. - 2007. - № 3. - С. 7-8.
Поступила 30.10.2013 г.
Влияние инфекционного фактора на состояние фетоплацентарного комплекса на фоне миомы матки больших размеров
Михалевич С.И.1, Капуста А.В.1, Демидчик М.В.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Michalevich S.I.1, Kapusta AW.1, Demidchik M.W.2
1Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Belarusian State Medical University, Minsk
Influence of an infectious factor on the condition of a fetoplatsentarny complex associated with a myoma of a big size uterus
Резюме. У женщин с миомой матки больших размеров в 46,3% случаев развивается плацентарная недостаточность при множественной миоме и при расположении плаценты в проекции миоматозныхузлов вне зависимости наличия инфекционного фактора. При этом беременность не сопровождается какими-либо изменениями уровней эстрадиола и прогестерона во II и III триместрах, а наоборот протекает на фоне повышенного содержания прогестерона во II триместре, не выявлено статистических различий от показателей группы контроля в III триместре, что в свою очередь способствует пролонгированию беременности и росту опухоли. Задачей исследования является оценка состояния фетоплацентарной системы у беременных с миомой матки больших размеров при наличии инфекции и без нее.
Ключевые слова: беременность, миома матки больших размеров, плацентарная недостаточность, инфекционный фактор. Медицинские новости. - 2014. - № 1. - С. 75-78.
Summary. Women with a myoma of a big size uterus in 46,3% of all the cases have a placentary insufficiency either in case of a multiple myoma or when a placenta is placed in projections of miomatozny knots, regardless of existence or deficiency of influence of an infectious factor. Thereby, the course of a pregnancy isn't accompanied by any changes of level of estradiole and progesterone in the II and the III trimesters of pregnancy. On the contrary, it proceeds against raised maintenance of progesterone in the II trimester and statistically any distinctions in indicators of group of control in the III trimester weren't searched out. Which in its turn, promotes a prolongation of pregnancy and tumor growth. Keywords: pregnancy, myoma of a big size uterus, placentary insufficiency, infectious factor. Meditsinskie novosti. - 2014. - N 1. - P. 75-78.
До настоящего времени остается неизученным вопрос, как и в какой степени инфекционный фактор во время беременности на фоне миомы матки больших размеров влияет на характер синтеза гормонов в плаценте, снижение которого может привести к фетоплацентарной недостаточности. Специалисты ведут дискуссию о том, является ли миома истинно гормоно-зависимым заболеванием или имеет воспалительный генез. Также необходимо учитывать, что миома матки во время гестации может быть как эстроген-, так и прогестеронзависи-мой.
Цель исследования - оценить состояние фетоплацентарной системы (ФПС)
у беременных с миомой матки больших размеров при наличии и отсутствии инфекции.
Материалы и методы
Функциональные методы исследования: УЗИ выполняли в сроке 29-37 недель у 54 беременных с миомой матки больших размеров (две группы: женщины с миомой, осложненной инфекцией, n=28; беременные с миомой и без инфекции, n=26) и у 20 женщин с физиологическим течением беременности (контрольная группа). Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных оценивали методом ультразвукового сканирования при помощи аппаратов «Volusson 730 - Expert» с использованием конвексных и секторальных датчиков с частотой 3,5 МГц.
Допплерометрическое исследование кровотока в системе «мать-плацента-плод» проводили в 29-37 недель, а также по показаниям. Полученные результаты сравнивали с данными контрольной группы. Фетометрия включала измерение бипариетального размера и окружности головки, окружности живота, длины бедра плода. Проводили хорионо- и плаценто-графию, определяли количество околоплодных вод, расположение, количество и состояние миоматозных узлов, их расстояние от места прикрепления плаценты. Величину миоматозных узлов устанавливали в трех измерениях: переднезаднем, поперечном и вертикальном по возможности.
Основными гормонами ФПС являются эстрогены, прогестерон, плацентар-
ный лактоген и а-фетопротеин. Среди них ведущая роль принадлежит стероидным гормонам - эстрогенам и прогестерону. От них зависят интенсивность кровотока в ФПС, рост матки, накопление в миометрии гликогена и АТФ, необходимых для активизации анаболических процессов у плода, его роста и развития, разрыхление тканей влагалища и лобкового симфиза; гиперплазия секреторной ткани молочных желез и подготовка их к лактации; подавление сократительной активности мышц матки; определенные изменения метаболизма и иммунодепрессия, необходимые для нормального развития плода [3]. При исследовании содержания гормонов плаценты фетоплацентарного комплекса в биологических жидкостях можно диагностировать нарушения состояния плода в условиях различных осложнений беременности [10].
Юрмональный спектр изучали в 18-22, 35-37 недель у 39 из 54 беременных с миомой матки больших размеров и у 20 женщин с физиологическим течением беременности. В периферической крови определяли содержание и выявляли соотношения интенсивности секреции эстра-диола, прогестерона в течение беременности. Уровни гормонов устанавливали иммуноферментными методами TKAN [5] с использованием диагностических наборов реактивов, производимых Progesteron Elisa и Estradiol (США). Полученные результаты интерпретировали в сравнении с показателями у женщин контрольной группы.
Результаты и обсуждение
Функционально-морфологическая недостаточность маточно-плацентарного кровотока у беременных с миомой матки больших размеров возникает в силу следующих взаимосвязанных патогенетических факторов:
- истощение компенсаторных возможностей тканей субплацентарной зоны и центральной части плаценты;
- развитие плаценты в изначально неблагоприятных условиях;
- незрелость ворсинчатого дерева;
- недостаточность инвазии цитотро-фобласта в миометральные сегменты спиральных артерий плацентарного ложа;
- функциональные или органические нарушения в сосудах матки и плаценты, которые приводят к ишемии, асептическому некрозу тканей, что нарушает проницаемость плацентарного барьера и затрудняет обмен между плодом и беременной, оказывая на плод неблагоприятное воздействие.
Мы оценили состояние ФПС у беременных с миомой матки больших размеров в системе «мать-плацента-плод». Миому матки больших размеров диагностировали на основании данных анамнеза, УЗИ и подтверждали в ходе гистологического исследования удаленных миоматозных узлов. С целью изучения кровообращения в системе «мать-плацента-плод» вели допплеро-метрическую оценку кровотока в артерии пуповины, который отражает состояние кровообращения в этой системе. Учитывали следующие показатели: систоло-диастолическое отношение (С/Д) - отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока (С/Д=А/В), пульсационный индекс (ПИ) - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к средней скорости кровотока (ПИ-(А-В/М)), индекс резистентности (ИР) - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к максимальной систолической скорости кровотока ИР=(А-В)/А.
Фетоплацентарная недостаточность наблюдалась в 46,3% случаев в когорте беременных с миомой матки больших размеров. Результаты исследования показали, что основными факторами риска ее развития у обследуемых женщин являются большие размеры и низкая локализация узла, множественная миома, прикрепление плаценты в области миоматозного узла, наличие ИППП. У 23 из 54 беременных отмечено
нарушение плодово-маточного кровотока легкой степени, у 2 женщин - средней степени.
Фетоплацентарная недостаточность выявлена у 13 беременных с миомой матки, осложненной инфекцией, и у 12 женщин с миомой и без инфекции. Определяющими факторами развития фетоплацентарной недостаточности у пациенток с миомой матки больших размеров, осложненной инфекцией, явились: ИППП, множественная миома (в 8 из 13 случаев), нарушение питания миоматозного узла (в 9 случаях) в виде некротических изменений, что в последующем нашло подтверждение при гистологическом исследовании. Своевременно назначенная терапия позволила пролонгировать беременность до доношенного срока. В группе женщин с миомой, осложненной инфекцией, синдром задержки развития плода диагностирован у 1 беременной, у 2 - низкая плацентация, хроническая внутриутробная гипоксия плода - у 10.
Одним из определяющих факторов развития фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки больших размеров и без инфекции явилось расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам. Полученные данные показывают, что фетоплацен-тарная недостаточность, отмеченная у 9 из 12 беременных, при локализации плаценты в проекции узла развивалась достоверно чаще, чем при локализации вне проекции узла (р<0,05). По мнению ряда авторов, это объясняется тем, что плацента у таких пациенток исходно развивается в неблагоприятных условиях, поэтому рано формируется ее недостаточность из-за существующих изменений в маточно-плацентарных сосудах, из-за снижения кровотока в субплацентарной зоне матки и в самой плаценте. В группе пациенток с миомой матки больших размеров и без инфекции синдром задержки развития плода диагностирован у 5 беременных, хроническая внутриутробная гипоксия плода - у 6. Таким образом,
Таблица 1 Показатели допплерометрии у беременных с миомой матки больших размеров и в группе контроля, Ме (25%; 75%)
Артерия пуповины [руппа контроля Беременные с миомой, осложненной инфекцией Беременные с миомой и без инфекции
С/Д ИР С/Д ИР С/Д ИР
При отсутствии нарушений маточно-плацентарного кровотока 2,32 (2,24; 2,56) 0,56 (0,54; 0,58) 2,23 (2,1; 2,26) 0,55 (0,51; 0,56) 2,36 (2,26; 2,56) 0,59 (0,56; 0,63)
При недостаточности маточно-плацентарного кровотока 2,32 (2,24; 2,56) 0,56 (0,54; 0,58) 2,55 (2,29; 2,76) 0,62 (0,58; 0,68) 2,34 (2,17; 2,71) 0,58 (0,54; 0,63)
Таблица 2 Динамика содержания эстрадиола и прогестерона в периферической крови у беременных на фоне миомы матки больших размеров и группе контроля, Ме (25%; 75%)
Показатель Срок гестации
18-22 недели 35-37 недель
миома и инфекция, п=20 миома и без инфекции, п=17 контроль, п=10 миома и инфекция, п=18 миома и без инфекции, п=16 контроль, п=10
Прогестерон, нмоль/л 239,24* (223,2365-323,465) 295,48* (227,98-344,33) 90,63 (77,09-152,34) 265,975 (244,78-295,34) 268,585 (233,83-278,255) 338,61 (332,9-351,18)
Эстрадиол, нмоль/л 8,3395 (7,5375-8,8525) 8,7460 (8,519-8,929) 8,2375 (7,596-9,339) 9,237 (8,417-24,276) 14,604 (8,3885-23,8755) 8,673 (8,109-10,775)
П р и м е ч а н и е: * - достоверность различий показателей по сравнению с таковым в контрольной группе (р<0,05).
в 16,7% случаях при расположении плаценты в проекции узлов у беременных с миомой матки больших размеров и без инфекции и в 14,8% случаях при множественной миоме у беременных с миомой матки больших размеров и инфекцией отмечено наличие фетоплацентарной недостаточности.
Из данных, представленных в табл. 1, следует, что существенных различий в сравниваемых группах при отсутствии нарушений маточно-плацентарного кровотока в общей когорте обследуемых женщин не выявлено (р<0,05). У беременных с миомой матки больших размеров с нарушением легкой и средней степени тяжести скорость кровотока в артерии пуповины выше по сравнению с показателем в группе контроля, эти изменения носят компенсаторный характер, что свидетельствует об истощении адаптационных возможностей. Стойкий рост маточного тонуса снижает фетоплацентарный кровоток и ведет к ухудшению транспорта кислорода к плоду. Нарушается процесс имплантации и плацентации с развитием фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода и синдрома задержки развития плода.
В развитии беременности на фоне миомы матки больших размеров и обеспечении плода всеми необходимыми условиями для роста большую роль играет гормональный гомеостаз и соматическое благополучие женщины. Многие авторы отмечают, что на гормональный гомеостаз во время беременности может влиять наличие инфекционного фактора, течение которой порой принимает крайне тяжелые формы, нередко приводя к самопроизвольному прерыванию беременности, задержке внутриутробного развития, инфицированию плода в поздние сроки гестации [8].
Установлено, что между первым и третьим месяцами внутриутробного
эмбриогенеза плацента берет на себя обеспечение плода гормонами, необходимыми для его формирования [11]. При этом показателем активной эндокринной деятельности плаценты в I триместре ге-стации служит уровень хорионического гормона (ХГ) [8, 11]. Во второй половине беременности ХГ стимулирует в плаценте синтез эстрогенов, активируя процессы гидроксилирования и ароматизации андрогенов. Очень важно учитывать, как при физиологически протекающей беременности меняется содержание этих гормонов в крови по триместам. В оценке фетоплацентар-ного благополучия на первом месте стоит исследование количественного содержания плацентарных гормонов -прогестерона и эстрогенов (эстриола и эстрадиола) в крови и плаценте, так как признаки фетоплацентарной недостаточности в первую очередь связывают с нарушением их синтеза [1, 6, 11]. Особого внимания заслуживает изучение содержания холестерина, который является прямым источником образования стероидных гормонов в синцитио-трофобластах [11].
Результаты исследования показали, что при физиологически протекающей беременности содержание эстрогенов и прогестерона постепенно нарастало. Источником образования стероидного гормона эстрадиола является тестостерон (группа андро-станов). Биосинтез же андростана включает ряд последовательных ферментативных превращений холестерина, который в результате реакции гидроксилирования превращается в прегненолон. Дальнейшее превращение прегненолона в тестостерон может идти по двум путям: через прогестерон, 17а-оксипрогестерон и андростендион либо через 17а-оксипрегненолон, де-гидроэпиандростерон и андростенди-он. Реакцией, лимитирующей скорость
образования андростендиона, является 20а-гидроксилирование холестерина.
Биосинтез прогестерона происходит по следующему пути: холестерин ^20-, 22-диоксихолестерин ^ прегненолон ^ прогестерон. Вне беременности его синтез регулируется лютеонизирующим гормоном, при беременности - ХГ. Следует отметить, что измерение концентрации одного гормона не позволяет судить о состоянии плацентарной активности. Для этого необходимо динамическое наблюдение за изменением уровней эстрадиола, эстриола, прогестерона как конечных продуктов стероидогенеза. Результаты исследования уровней половых гормонов у обследуемых пациенток представлены в табл. 2.
Таким образом, у женщин с миомой матки больших размеров при инфекции и без нее отмечали достоверное повышение уровня прогестерона в периферической крови в 18-22 недели беременности (соответственно 239,24 (223,2365-323,465) нмоль/л (р=0,000553, р<0,05, и-тест Манна - Уитни) и 295,48 (227,98-344,33) нмоль/л (р=0,000166, р<0,05)) по сравнению с показателем среди физиологически здоровых беременных (90,63 (77,09-152,34) нмоль/л). Необходимо отметить, что у беременных при наличии и отсутствии инфекции по уровню прогестерона в периферической крови не выявлено статистически значимых различий (р=0,3218, р>0,05).
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у пациенток с миомой матки больших размеров беременность протекает на фоне повышенного содержания прогестерона, что в свою очередь обеспечивает покой миометрию посредством понижения его чувствительности к окситоцину «эффект поддержания беременности», блокируя влияние эстрогенов посредством угнетения экспрессии их рецепторов, действуя непосредственно
через прогестероновые рецепторы, стимулирует рост опухоли вне зависимости от наличия или отсутствия инфекции. Эти данные совпадают с мнением многих авторов о прогестероновой гипотезе, в соответствии с которой не только эстрадиол, но и прогестерон в большей степени играют ключевую роль в инициации каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе роста опухоли, и являются «физиологическими» регуляторами этого процесса. Данное заключение имеет большое значение для практического акушерства, так как проводимая терапия гестаге-нами в ранние сроки гестации у этих женщин не является обоснованной, наоборот, может способствовать быстрому росту миомы.
Так как однократное исследование половых гормонов является малоинформативным методом диагностики, мы решили узнать, будут ли изменения в III триместре в содержании исследуемых гормонов в сравнении с предыдущим. Необходимо отметить, что у женщин с миомой матки больших размеров при наличии инфекции и без нее наблюдалось снижение уровня прогестерона в периферической крови в 35-37 недель беременности, но статистически это не подтверждалось (p>0,05): уровень гормона составил 265,975 (244,78-295,34) нмоль/л (р=0,000464, p<0,05) и 268,585 (233,83-278,255) нмоль/л (р=0,000224, p<0,05) соответственно по сравнению с показателем у физиологически здоровых беременных 338,61 (332,9-351,18) нмоль/л. Беременность у женщин с миомой матки больших размеров протекает на фоне повышенного содержания прогестерона, поэтому пациентки не нуждались в коррекции гормонального статуса гестагенами.
Мы также изучили уровень эстради-ола у женщин с миомой матки больших размеров при наличии инфекции и без нее в 18-22 и 35-37 недель беременности. Следует отметить, что не выявлено достоверных различий в трех сравниваемых группах (p>0,05). Следовательно,
при длительном воздействии инфекции на организм беременной с миомой матки больших размеров активизируются компенсаторные механизмы, что объясняло отсутствие различий в уровне прогестерона и эстрадиола у беременных при наличии инфекции и без нее. Поскольку, по мнению ряда авторов, обострение инфекции во время беременности является фактором, снижающим уровень образования в синцитиотрофобластах ворсинок плаценты промежуточных продуктов синтеза холестерина (мевалоновой кислоты, сквалена, 7а-дегидрохолестерола). На фоне нарушения биосинтеза холестерина в плаценте подавляется синтез гормонов беременности [5, 9, 11]. В ходе исследования не установлено влияние инфекционного фактора на синтез гормонов беременности у женщин с миомой матки больших размеров.
Выводы:
1. Плацентарная недостаточность легкой и средней степени тяжести встречалась у 25 (46,3%) беременных с миомой матки больших размеров. В 16,7% случаев при расположении плаценты в проекции узлов у женщин с миомой матки больших размеров и без инфекции и в 14,8% случаях при множественной миоме у беременных с миомой матки больших размеров, осложненной инфекцией, отмечено наличие фетоплацентарной недостаточности.
2. Течение беременности у женщин с миомой матки больших размеров не сопровождается какими-либо изменениями уровней эстрадиола во II и III триместрах по сравнению с таковым в группе здоровых женщин.
3. У пациенток с миомой матки больших размеров беременность протекает на фоне повышенного содержания прогестерона во II триместре, что в свою очередь обеспечивает покой миометрию посредством понижения его чувствительности к окситоцину «эффект поддержания беременности». Отмечено, что у женщин с миомой матки больших размеров при наличии инфекции и без нее отмечалось постепенное снижение уровня
прогестерона в периферической крови в III триместре беременности.
4. Не установлено влияние инфекционного фактора на синтез гормонов беременности (прогестерона и эстрадиола) у женщин с миомой матки больших размеров.
5. Угроза прерывания беременности не сопровождается уменьшением уровня прогестерона и, таким образом, пациентки с миомой матки больших размеров не нуждались в применении гестагенов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Довжикова, И.В. Дегидроэпиандростерон и кор-тизол в плаценте при обострении герпетической инфекции // Дальневосточ. мед. журн. - 2009. -№ 1. - С. 52-55.
2. Довжикова, И.В. Нарушение гормонообразо-вательных процессов в плаценте при беременности, осложненной обострением герпетической инфекцией // Якутский мед. журн. - 2009. - № 1 (25). - С. 41.
3. Дуда, В.И. Акушерство / В.И. Дуда, В.И. Дуда, И.В. Дуда. - Минск: «Адукацыя и выхаванне», 2007. - С. 526-527.
4. Кононова, Е.А. Особенности беременности и родов у женщин с миомой матки / Е.А. Кононова, Н.А. Сапешко, А.Г. Бресский. // Актуальные вопросы современной медицины и фармации. - 2006. -С. 386-387.
5. Лойда, З. Гистохимия ферментов. Лабораторные методы. / З. Лойда. - М.: Мир, 1982. - 270 с.
6. Луценко, М.Т. Фетоплацентарная система при герпесной инфекции / М.Т. Луценко, И.В. Довжикова, А.С. Соловьева и др. - Благовещенск: СО РАМН, АМГУ 2003. - 200 с.
7. Малевич, Ю.К. Организация медицинской помощи беременным при фетоплацентарной недостаточности / Ю.К. Малевич, О.Н. Харкевич,
B.А. Шостак. - Минск : «Издательский цент БГУ», 2006. - С. 31-34, 63-71.
8. Сила, И.А. Клиническое значение определения эстриола при осложненном течении беременности // Акушерство и гинекология. - 1972. - № 1. -
C. 32-33.
9. Соловьева, А.С. Закономерности и механизмы изменений иммунной системы у беременных с герпес-вирусной инфекцией: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / Дальневосточ. научный центр РАМН. -Томск, 2006. - 36 с.
10. Стрижаков, А.Н. Потеря беременности / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко. - М. : Мед. информ. агентство, 2007. - 224 с.
11. Цирельников, Н.И. Гистофизиология плаценты человека. - Новосибирск : Наука, 1980. - 183 с.
Поступила 04.11.2013 г.
