CC BY
33
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ПРОСТОЙ И ПРОЛИФЕРИРУЮЩЕЙ МИОМОЙ МАТКИ
Н.В. Кулагина, А.С. Татаров
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, Россия, 196070
Проведен анализ течения беременности у 134 пациенток с простой и пролиферирующей миомой матки. Было выявлено больше осложнений при наличии пролиферирующей формы миомы.
Миома матки — одна из самых распространенных доброкачественных опухолей матки, встречающихся у женщин репродуктивного возраста. По данным И.С. Сидоровой (1981), частота обнаружения миомы матки у беременных достигает 3,9%. В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков (2001) полагают, что в настоящее время процент сочетание беременности и миомы матки гораздо выше, что объясняется как увеличением частоты миомы, так и расширением возможностей ее обнаружения при УЗИ.
Данные литературы о характере течения беременности и родов у больных с миомой матки разнообразны и противоречивы [1, 2, 6, 8]. Ряд исследователей считают, что у большинства больных миомой матки беременность и роды протекают без каких-либо осложнений. Другие наоборот приводят факты серьезных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода [2, 6, 8]. Отсутствие единых четких взглядов, рекомендаций по ведению беременных с миомой матки обусловливает большую практическую важность изучения этой проблемы [1, 2, 5].
С.А. Леваков (2001) на основании анализа комплексного клинического, морфологического и иммуногистохимического исследования доказал значение выделения двух основных вариантов развития миомы матки (простой и пролифериру-ющей). При простой миоме опухоль долгое время имеет стабильные размеры, растет медленно, протекает бессимптомно. Пролиферирующий вариант развития характеризуется быстрым ростом, множественной локализацией, частым сочетанием с гиперпластическими процессами эндометрия.
Целью нашей работы явилось: изучение особенностей течения беременности и ее исхода в зависимости от типа миомы матки.
Материал и методы исследования. Проведен анализ течения беременности и родов у 242 пациенток. Основную группу составили 134 беременных, имевших миому матки, в том числе 78 с простой и 56 с пролиферирующей формой миомы матки. В контрольную группу вошли 108 беременных без опухоли матки.
Изучаемые группы были сопоставимы по возрасту, образованию, паритету беременностей, началу половой жизни, гинекологической патологии и экстраге-нитальной патологии.
Средний возраст беременных с простой миомой матки составил 32,9 ± 5,0 лет, с пролиферирующей — 32,6 ± 5,2 лет, в группе без миомы матки — 31,4 ± 5,1 лет. Достоверности различий по возрасту в трех группах не выявлено (р > 0,05).
При пролиферирующей миоме матки интрамуральная и интрамурально-суб-мукозная локализация встречалась достоверно чаще р = 0,040, чем при простой миоме. При простой миоме достоверно чаще встречалась субсерозная локализация узлов (табл. 1).
Таблица 1
Локализация миоматозных узлов
Локализация узлов Пролиферирую- Простая миома Достоверность
щая миома различии,
n % n % р
Субсерозная 25 17,4 40 36,4 0,009
Субсерозно-интрамуральная 39 27,1 36 32,7 0,468
Интрамуральная 66 45,8 31 28,2 0,040
Интрамурально-субмукозная 14 9,7 3 2,7 0,046
Примечание: n — количество узлов; различия достоверны при p < 0,05.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе у женщин с простой миомой были выявлены у 18 (23,1%), с пролиферирующей — у 16 (28,6%), в контрольной группе — у 22 (20,4%). Частота экстрагенитальной патологии отмечена в группе с простой миомой матки у 42 (53,8%), с пролиферирующей — у 32 (57,1%), в контрольной группе — у 54 (50%) пациенток.
Использовались общеклинические методы, исследование системы гемостаза, эхографический контроль плода с допплерометрией артерий пуповины, маточных артерий; ЦДК с импульсно-волновой допплерометрией миоматозных узлов, энергетическим допплером. Ультразвуковое исследование проводилось на ранних сроках и в сроках скрининга в 10—14 нед., 20—24 нед. и 30—34 нед. и дополнительно по показания при клинических признаках нарушения трофики узлов на любом сроке. Эхография проводилась по трансабдоминальной и трансвагинальной методике на аппаратах Philips EnVisor HD, GE Logiq 400. При дифференциальной диагностике простой и пролиферирующей миомы использовали клинико-морфологическую характеристику простой и пролиферирующей миомы, предложенную С. А. Леваковым (2001). Оценивали гистологическое исследование плаценты и удаленных узлов.
Данные были подвергнуты статистической обработке. Использовалась описательная статистика, параметрические (критерии Стьюдента), непараметрические критерии (Манна—Уйтни, Колмогорова—Смирнова), х , дисперсионный анализ. Для анализа использовался прикладной пакет Statistica 6.0.
Результаты исследования. Проведенный анализ показал, что угроза самопроизвольного выкидыша в I триместре отмечена у 11 (14,1%) с простой миомой матки, в контрольной группе — у 12 (11,1%) женщин. В группе с пролифериру-
ющей миомой явления угрозы наблюдались у 40 (71,4%) беременных. Выявлена взаимосвязь между типом опухоли и частотой возникновения угрозы прерывания беременности (табл. 2). Достоверные отличия были получены в группе больных при сравнении пролиферирующей и простой миомы (р < 0,01) и группы без миомы матки (р < 0,01). Несмотря на проводимое лечение, самопроизвольный выкидыш в I триместре произошел у 13 (23,2%) пациенток — с пролиферирующей миомой матки, у 8 (7,7%) с простой миомой матки, у 9 (8,3%) пациенток контрольной группы (табл. 2).
Таблица 2
Осложнения течения беременности
Осложнения течения беременности Контрольная группа Простая миома Пролифери-рующая миома
абс. % абс. % абс. %
Угроза выкидыша в I триместре 12 11,1 11 14,1 40 71,4* **
Самопроизвольный выкидыш в I триместре 9 8,3 6 7,7 13 23,2* **
Угроза позднего самопроизвольного выкидыша II триместре 9 9,1 12 16,7 35 81,2* **
Самопроизвольный выкидыш во II триместре 0 0 3 6,9* **
Угроза преждевременных родов 7 7,1 9 12,5 22 55,0* **
Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению: * — в контрольной группе (р < 0,01); ** — в группе с простой миомой (р < 0,05)
Из приведенных в табл. 2 данных следует, что в подавляющем большинстве осложненное течение беременности отмечено у пациенток с пролиферирующей миомой.
Столь высокая частота прерывания беременности у женщин с пролифери-рующим типом миомы матки обусловлена, по-видимому, наличием множественных узлов (более 3) интрамуральной локализации и интенсивным их ростом во время беременности на 64,3 ± 15,2% от первоначальных размеров.
Таким образом, доносили беременность 72 (93,3%) с простой миомой, 40 (71,4%) — с пролиферирующей, 99 (91,7%) — в группе контроля.
Среди женщин с миомой матки у 69 (61,6%) отмечалось осложненное течение беременности, что нашло отражение в табл. 3.
Таблица 3
Осложнения течения беременности
Осложнения течения беременности Контрольная группа Простая миома Пролифериру-ющая миома
абс. % абс. % абс. %
Отеки беременных 9 9,1 7 9,7 3 7,5
Нефропатия легкой степени 5 5,1 5 6,9 9 22,5* **
Нефропатия средней степени 0 0,0 1 1,4 1 2,5
Нефропатия тяжелой степени 0 0,0 0 0,0 1 2,5
Фетоплацентарная недостаточность 16 16,2 20 27,8* 19 47,5* **
Синдром задержки развития плода 4 4,0 4 5,6 8 20,0* **
Гиперагрегация тромбоцитов 24 24,2 34 47,2* 29 72,5* **
Анемия в III триместре беременности 19 19,2 31 43,1* 17 42,5*
Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению: * — в контрольной группе (р < 0,05); ** — в группе с простой миомой (р < 0,05).
Анализ коагулограмм показал, что в группах с миомой матки достоверно чаще встречается гиперагрегация тромбоцитов (р = 0,034). В группе с простой миомой матки гиперагрегация тромбоцитов во II и III триместрах наблюдалась у 34 (47,2)% беременных, в группе с пролиферирующей миомой — у 29 (72,5%) пациенток, в контрольной группе — лишь у 24 (24,2)% случаев (табл. 3).
После назначения антиагрегантов (трентал, пентоксифиллин, курантил), гиперагрегация тромбоцитов в группе с пролиферирующей миомой матки продолжала сохраняться у 23(57,5%) беременных.
У женщин с пролонгированной беременностью в последующем отмечалось нарушение питания узлов — 46 (41,1%) случаев. При назначении антиагрегантов — 42 (91,3%) явления отека узла купировались, а у 4 (8,7%) произошел некроз узлов, среди которых все женщины были с пролиферирующим типом миомы. Было проведено экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения с надвлагалищной ампутацией матки.
Обсуждение результатов. При наличии пролиферирующей формы миомы матки достоверно чаще развивается осложненное течение беременности по сравнению с простой формой и с группой контроля. У беременных с пролифериру-ющей миомой мы чаще наблюдали развитие угрозы невынашивания на разных сроках беременности, гестозы, развитие фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, что, по мнению И.С. Сидоровой с соавт. (1985, 2003, 2006), объясняется расположением плодного яйца (плаценты) по отношению к межмышечному миоматозному узлу, неполноценной инвазией трофобла-ста, уменьшением кровенаполнения миоматозно-измененной матки и повышением сосудистого тонуса в сочетании с уменьшением притока артериальной крови и венозным застоем, обусловливающим повышение тонуса матки. Прогестероно-вая недостаточность также может является причиной угрозы невынашивания [9, 10]. Кроме того, миома, являясь активатором локальной гормонемии, усугубляет относительную прогестероновую недостаточность в локальном кровотоке матки, что способствует усилению процессов гиперплазии и гипертрофии клеточных элементов миометрия, активации ростковых зон в сосудах миометрия [9].
Высокую частоту развития осложнений при пролиферирующей миоме мы объясняем тем, что при этой форме чаще возникает некроз, быстрый рост узлов, что объясняет высокую частоту невынашивания, фетоплацентарной недостаточности.
Возрастание частоты гестозов и фетоплацентарной недостаточности при про-лиферирующей миоме, по-видимому, обусловлено нарушение изменение тромбо-цитарного звена системы гемостаза.
Поскольку по данным литературы показана разница в патогенетических механизмах простой и пролиферирующей миом, то эти особенности могут объяснить различное течение беременности. При простой миоме увеличение размеров миоматозного узла происходит за счет усиления синтеза элементов внеклеточного матрикса, соединительно-тканного компонента (гиалиноз, фиброз, склероз), а также за счет вторичных изменений в узлах опухоли. При пролиферирующей миоме
преобладает пролиферация мышечного компонента (незрелые миоциты, перициты, фибробласты). Нарушены соотношения между процессами пролиферации и апо-птоза [5].
Выводы.
1. Проведенный анализ показывает, что к наиболее неблагоприятному типу миомы, обусловливающему осложненное течение беременности, относится про-лиферирующая форма миомы матки.
2. В большинстве случаев беременность с пролиферирующем формой миомы протекает с осложнениями: наблюдается угроза ее прерывания на разных этапах развития у 71,4%, гестоз — у 35%, фетоплацентарная недостаточность — у 47,5%; синдром задержки развития плода — у 20%. Выявлена статически достоверная разница по частоте развития осложнений при пролиферирующей форме в сравнении с простой формой и у беременных без миомы.
3. Беременные с пролиферирующей формой миомы матки составляют группу высокого риска по невынашиванию, по развитию гестоза, ФПН, СЗРП.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Ботвин М.А., Побединский Н.М., Липман А.Д. и др. // Акуш и гин. — 2004. — 1. — С. 24—27.
[2] Краснопольский В.И., Логутова Л.С, Туманова В.А. и др. // Рос вестн акуш-гин. — 2004. — 2. — С. 39—40.
[3] Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. — М.: Миклош, 2006. — С. 119—134.
[4] Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. — М.: МЕДпресс-информ, 2001. — С. 221—225.
[5] Леваков С.А. Варианты развития миомы матки (простая и пролиферирующая): Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2001. — С. 49.
[6] Логутова Л.С., Буянова С.И., Левашева И.И. и др. // Вестн Рос ассоц акуш-гин. — 1999. — 3. — С. 50—53.
[7] Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения): Руководство для врачей / Под ред. И.С. Сидоровой. — М., 2003. — С. 67—98; 234— 243.
[8] Рахимов Р.Р., Тухватуллина Л.М., Малышев Л.К., Дорохина Л.П. Беременность и роды у больных с миомой матки // Казанский медицинский журнал. — 1994. — LXXV. — 6. — С. 442—444.
[9] Савицкий А.Г., Абрамченко В.В. Изменение морфофункциональной структуры миоматозных узлов в динамике беременности. В кн.: Патология беременности и родов. — Саратов, 1997. — С. 89—90.
[10] Савицкий Г.А., Савицкий АГ. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. — СПб.: ЭЛБИ, 2000. — С. 141—159.
[11] Сидорова И.С. Миома матки и беременность. — М.: Медицина, 1985. — С. 17—100.
[12] Fujimoto J., Hiroshe R., Ichigo S. // Tumor Biol. — 1998. — 19. — 2. — P. 126—131.
[13] Kurjak A., Kupesic S. Transvaginal color Doppler and pelvic tumor vascularity: lessons learned and future challenges // Ultrasound Obstet Gynec. — 1995. — 6. — 2. — P. 145—159.
THE COURSE OF PREGNANCY IN PATIENTS WITH SIMPLE AND PROLIFERATING UTERINE MYOMA
N.V. Kulagina, A.S. Tatarov
Department of Obstetrics & Gynecology №2 St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies Kirochnaya str., 41, St-Petersburg, Russia, 191015
The analysis of the pregnancy course in 134 patients with simple and proliferating uterine myoma was carried out. More complications were found out in presence of proliferating form of myoma.
