CC BY
265
19° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
УДК 618.2:618.14-006.36
Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА12, Н.И. ТУХВАТШИНА1, Л.М. МУХАМЕТЗЯНОВА1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Особенности течения беременности и родов у пациенток с миомой матки
Эгамбердиева Люция Димухтасибовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1, врач гинекологического отделения, тел. +7-904-765-22-62, e-mail: [email protected]
Тухватшина Наиля Иршатовна — руководитель гинекологического отделения, тел. +7-903-313-71-78, e-mail: [email protected] Мухаметзянова Лилия Мансуровна — интерн кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. +7-917-929-50-77, e-mail: [email protected]
Проведен ретроспективный анализ течения беременности и родов у 90 женщин. Беременность протекала с осложнением в 70,4% случаев. Показано, что возможно пролонгирование беременности при выявлении миомы матки больших и гигантских размеров. У беременных с миомой тела матки фетоплацентарная недостаточность, задержка развития плода, преэклампсия наблюдается не чаще, чем у беременных без миомы матки. Беременные с миомой тела матки составляют группу высокого риска, требующие тщательной прегравидарной подготовки и особого внимания врача женской консультации.
Ключевые слова: миома матки, беременность, репродуктивный возраст.
L.D. EGAMBERDIEVA1, N.I. TUKHVATSHINA2, L.M. MUKHAMETZYANOVA3
1 Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Features of the course of pregnancy and childbirth in patients with uterine myoma
Egamberdieva L.D. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of obstetrics and gynecology №1, Doctor of the Gynecology Department, tel. +7-904-765-22-62, e-mail: [email protected]
Tukhvatshina N.I. — Head of the Gynecology Department, tel. +7-903-313-71-78, e-mail: [email protected]
Mukhametzyanova L.M. — intern of the Department of obstetrics and gynecology №1, tel. +7-917-929-50-77, e-mail: [email protected]
A retrospective analysis of the course of pregnancy and delivery in 90 women was carried out. Pregnancy proceeded with complication in 70.4% of cases. It is shown that prolongation of pregnancy is possible if there are large and giant sizes of uterine fibroids. In pregnant women with fibroids of the uterus, fetoplacental insufficiency, delay in fetal development, preeclampsia is observed no more often than in pregnant women without uterine myoma. Pregnant women with uterine fibroids constitute a high-risk group, requiring careful pregravid preparation and special attention of a female consultation doctor. Key words: uterine myoma, pregnancy, reproductive age.
Миома матки превалирует в структуре гинекологических заболеваний, особенно у женщин репродуктивного возраста. Современная тенденция откладывать деторождение после 30 лет и старше делает актуальной проблему сочетания беременности и миомы тела матки. У данных пациентов повышается риск осложнений в течение беременности и родов [1, 2].
Известно, что 80% женщин в возрасте 30-40 лет имеют высокий риск возникновения этого заболевания [3], до 25% женщин старше 30 лет уже имеют данное заболевание [4, 5]. Совершенствование диагностики определяют диагноз миома тела матки и у 20-летних пациенток, тем более что доклиническая стадия составляет в среднем 8-10 лет.
Несмотря на различные патофизиологические факторы развития, миому матки рассматривают и как психосоматическое заболевание: у данной категории пациенток на порядок чаще встречаются демонстративное и тревожное расстройства личности, неврастении и депрессии [6, 7].
По данным литературы, 20% пациентов с миомой страдает бесплодием. Возникновение бесплодия при миоме матки недостаточно изучено, но имеется прямая связь между этими заболеваниями, а миомэктомия достоверно повышает фертильность. После операций подобного плана на матке у бесплодных женщин беременность наступает в 60% случаев, в возрасте до 35 лет этот показатель достигает 75% [1].
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
191
Рисунок 1. Рисунок 2.
Гигантская миома в сочетании с беременностью Некроз узла
Беременность, роды и послеродовый период у женщин с диагнозом миома тела матки сопровождается рядом осложнений. Наиболее частыми являются:
— Угроза прерывания беременности (30-50%);
— Самопроизвольные аборты (14-35%);
— Преждевременные роды (30-40%); У беременных с миомой матки, по сравнению с практически здоровыми женщинами, угрожающие преждевременные роды встречаются достоверно чаще в тех случаях, когда плацентация совпадает с проекцией миоматозного узла.
— Нарушение питания миоматозного узла (в I триместре у 70-80%, во II — у 15-25%);
— Низкая плацентация и предлежание плаценты, отслойка.
Беременность с локализацией плаценты в проекции миоматозного узла обуславливает высокий (8,3%) риск развития частичной отслойки нормально расположенной плаценты.
Почти каждая третья беременность имеет признаки фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии и гипотрофии плода.
Консервативная миомэктомия во время беременности является операцией выбора, позволяющей сохранить беременность, только в тех случаях, когда течение беременности осложняется некрозом миоматозного узла [8]. При наличии миоматозных узлов небольших размеров интерстициального расположения, беременность протекает благоприятно. При отсутствии узлов больших и гигантских размеров метод родоразрешения выбирается индивидуально, однако, при наличии таковых, особенно, при атипичном их расположении (шеечном, перешеечном), при деформации полости матки узлами, некрозе узла возникает необходимость хирургического вмешательства при беременности [8, 3, 9-11].
По морфологическим типам миома матки делится на простую и пролиферирующую. Простая миома матки представляет собой доброкачественную, неактивную, медленно растущую опухоль с преобладанием соединительнотканных компонентов, фе-нотипической трансформацией миоцитов, со снижением кровотока в миометрии и миоматозных узлах.
Пролиферирующая миома матки является активной, множественной, быстрорастущей доброкачественной опухолью с повышенным проли-феративным потенциалом, часто сопровождается пролиферативными процессами в эндометрии и опухолевидными образованиями яичников [12, 13].
Различные типы миом могут по-разному влиять на функцию репродуктивной системы. Так, суб-мукозные, интрамуральные и субсерозные миомы (перечислены в порядке уменьшения значимости) являются причиной бесплодия и прерывания беременности [14, 15].
Выбор пути родоразрешения, в первую очередь зависит от размера, локализации и стадии дегенерации узлов миомы. Литературные данные свидетельствуют о нарушении обменных процессов при миоме матки, которые усложняют адаптацию организма к состоянию беременности [1б]. Роды и послеродовый период у данной категории беременных нередко осложняются преждевременным и ранним отхождением околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой деятельности, ранними послеродовыми кровотечениями и субинволюцией матки. Частота оперативных методов родоразре-шения у этого контингента больных составляет б0-80% [1, 17]. Вышеперечисленные данные говорят о высоком риске репродуктивных потерь у беременных с миомой матки.
Наиболее ранняя диагностика миомы матки, персонализированный подход к каждой беременной позволяет пролонгировать беременность нередко до доношенного срока, так же при наличии узлов небольших размеров возможен вариант родов через естественные родовые пути. По данным литературы миома больших или гигантских размеров не является показанием к прерыванию беременности и ее пролонгирование возможно. Однако при наличии узлов подобного размера метод выбора ро-доразрешения будет кесарево сечение в сочетании с последующей миомэктомией [8, 9, 5].
Цель исследования — изучить особенности течения беременности и тактики ведения пациенток с миомой матки.
192 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 90 медицинских карт стационарных больных беременных женщин с значимой миомой тела матки, находившихся на обследовании и лечении в гинекологическом отделении РКБ МЗ РТ за период 2014-2016 гг. Средний возраст пациенток составил 28,0±7,4 лет. Первородящие составили 63%, повторнородящие — 37%. Первобеременные составили 45%.
Результаты и обсуждение
При анализе гинекологического анамнеза оказалось, что у 56,6% пациенток миома диагностирована за 1-7 лет до наступления настоящей беременности, у остальных — во время беременности. У большинства (71,5%) беременных в 1 триместре наблюдался рост узлов. Преимущественная локализация узлов субсерозно-интерстициальная (49,5%) и субсерозная (44%). Различные методы терапии до гестации получали 18 пациенток. Из них 3,3% медикаментозное, 8,8% — органосохраняющую ми-омэктомию, 7 пациентов прошли лечение методом эмболизации маточных артерий за 1-3 года до наступления беременности. Показаниями к лечению миомы являлись размеры узлов, дегенеративные изменения в узлах, болевой и геморрагический синдром, бесплодие. В настоящее время пациенткам, планирующим беременность, метод ЭМА не рекомендуется. Предпочтительно проведение консервативной миомэктомии.
Во время беременности состояние, динамика роста узлов мониторировались по сопоставлению данных УЗИ с допплерометрией. У 66% не выявлено выраженной динамики роста узлов во время беременности, у 9,9% отмечен незначительный рост (на 3,5-4 см). У остальных зарегистрирован быстрый рост узлов за беременность (на 10-12 см).
Из перенесенных гинекологических заболеваний следует отметить, что ИППП были в 24,1%, неспецифические вульвовагиниты — в 25,2%. В 41 случае наблюдались самопроизвольные выкидыши в анамнезе. За время наблюдения у 3 пациенток диагностирована неразвивающаяся беременность и анэм-бриония на сроке 4-6 недель. После проведения анализа генетического материала абортуса установлено, что у всех выявлены грубые хромосомные нарушения (анэуплоидия, полиплоидия). Это подтверждает отсутствие роли миомы матки или метода лечения (1 пациентка была после ЭМА) в формировании замершей беременности, хромосомные повреждения имеют спорадический характер и не отличаются от среднепопуляционных показателей (до 60% потерь беременности до 7 недель гестации).
В гинекологическое отделение беременные госпитализировались для дополнительного углубленного обследования (состояния маточно-пла-центарного кровотока, наличия или отсутствия дегенеративных изменений в узлах по данным кли-нико-лабораторного обследования и экспертного УЗИ, возможного инфекционного риска).
В 64 случаях беременность протекала с осложнениями. Самым частым осложнением была угроза прерывания беременности. У 4-х беременных на сроках 15-22 недели диагностирована истмико-цервикальная недостаточность, корригированная разгружающим акушерским пессарием. Всем беременным с признаками угрозы прерывания беременности проводилась гестагенная поддержка до 16-22 недель с индивидуальным подбором микронизиро-ванного прогестерона от 20 до 40 мг. При необ-
ходимости в дальнейшем с токолитической целью назначали нифедепин 30 мг в сутки на фоне спазмолитиков. При появлении признаков дегенеративных изменений в узлах в 5 случаях проведенное консервативное лечение (антибактериальная, ин-фузионная терапия) позволило избежать оперативного лечения во время беременности. Однако две беременные (узлы 25 см и 16 см) были прооперированы на сроках 18 и 22 недели в связи с неэффективностью консервативной терапии, нарастанием клиники некроза узлов и появлением перитонеаль-ных знаков. Исход благоприятный. Удаленные узлы исследовались морфологическими и иммуногисто-химическими методами. При гистологическом исследовании узел представлен простой лейомиомой с разнонаправленным ходом мышечных волокон, с различной клеточной плотностью и выраженностью дистрофических изменений. Иммуногистохимиче-ские исследования выявили экспрессию эстроге-новых рецепторов (ЭР-в) в эндотелиоцитах и глад-комышечных клетках узлов. Экспрессия антител к рецепторам прогестерона определена в ядрах гладкомышечных клеток. По литературным данным уровень экспрессии рецепторов прогестерона не отличается в узлах с ростом и без роста во время беременности. Что касается уровня экспрессии ЭР-в, то у беременных рост узла во время беременности достоверно выше, чем без роста узла. Эти данные требуют дальнейшего изучения.
Второй и третий триместр беременности протекал с осложнениями у 65 (72,1%) пациенток. Отеки беременных и преэклампсия наблюдались у 16 беременных, хроническая фетоплацентарная недостаточность — 12, хроническая внутриутробная гипоксия плода — 9, анемия — у 7 беременных, многоводие — в 4 случаях, СЗРП — у 2 беременных. Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод в 30 (33%), первичной слабостью родовой деятельности — в 6 (6,6%), острой гипоксией плода — у 2 пациенток. Вагинальные роды были у 31 (34,1%) пациентки, кесарево сечение — 56 (61,6%). Сроки родоразрешения: до 28 недель — в 2,2%, более 37 недель — 63,5%. Кроме акушерских показаний наличие миомы тела матки являлось показанием к кесареву сечению в случае гигантских и больших узлов, размеры которых и локализация препятствовали родоразре-шению через естественные родовые пути, а также выраженные дегенеративные изменения в узле, быстрый рост узла, сочетание рубца на матке с узлами больших размеров.
Заключение
Увеличивается количество беременных, имеющих доброкачественные опухоли матки. Это связано с тенденцией к омоложению заболевания и повышением возраста женщин, реализующих репродуктивную функцию. Однако у беременных с миомой тела матки фетоплацентарная недостаточность, задержка развития плода, преэклампсия наблюдается не чаще, чем у беременных без миомы матки.
Консервативная миомэктомия во время беременности является операцией непростого выбора, позволяющая сохранить беременность тогда, когда дегенеративные изменения в узле не поддаются консервативной терапии и угрожают жизни беременной. Селективная ЭМА до беременности не является противопоказанием к вынашиванию беременности и родам. ЭМА в анамнезе не является показанием к оперативному родоразрешению. При
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 193
беременности рост узлов отмечен в основном у пациенток с высоким содержанием рецепторов к прогестерону.
Беременные с миомой тела матки составляют группу высокого риска, требующие тщательной прегравидарной подготовки и возможно лечения (гормонального, оперативного, ЭМА), а также особого внимания врача женской консультации с персонифицированной гинекологической и акушерской тактикой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Можейко Л.Ф., Лапотко М.Л., Карбанович В.О. Исходы беременности и родов у женщин с миомой матки // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. — 2012. — №5. — С. 389-391.
2. Можейко Л.Ф. Современные аспекты этиопатогенеза и классификации миомы матки // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. — 2013. — №1. — С. 56-61.
3. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению больных лейомиомой матки. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 400 с.
4. Меглей С. Современные аспекты этиологии и патогенеза миомы матки // Новые медицинские технологии. — 2005. — №2. — С. 88-96.
5. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / Под ред. И.С. Сидоровой. — М., 2003. — 256 с.
6. Брехман Г.И. Синдром психоэмоционального напряжения и миома матки // Акушерство и гинекология. — 1990. — №2. — С. 13-17.
7. Ильин В.И. Клинические особенности психических нарушений у гинекологических больных с гормональной дисфункцией и гормонально-зависимой патологией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1983. — Т. 83. — Вып. 11. — С. 1691-1695.
8. Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — Т. 8, №6. — С. 45-50.
9. Гинекология: учебник / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бре-усенко. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 432 с.: ил.
10. Лапотко М.Л. Органосохраняющее лечение миомы матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 2010. — 16 с.
11. Литвинова Н.А., Нуруллин Р.Ф., Титченко И.П., Доброхотова Ю.Э. Современный органосохраняющих метод лечения больных с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2009. — Т. 9, №4. — С. 31-34.
12. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии. — СПб: ЭЛБИ-Спб, 2003. — С. 236.
13. Савицкий Г.А. Роль локальной гиперэстрадиолемии в патогенезе возникновения и роста миомы матки // Журнал акушерства и женских болезней. — 2009. — №4. — С. 79-93.
14. Luoto R., Kaprio J., Rutanen E.M., Taipale P., Perola M., Koskenvuo M. Heritability and risk factors of uterine fibroids — the Finnish Twin Cohort study. — Maturitas, 2000. — 37. — P. 15-26.
15. Manyonda I., Sinthamoney E., Belli A.-M. Controversies and challenges in the modern management of uterine fibroids // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 2004. — Vol. 111. — P. 95-102.
16. Дивакова Т.С., Ивкова Н.С., Медведская С.Е. // Охрана материнства и детства. — 2005. — №1. — С. 40-49.
17. Самойлова Т.Е. Миома матки. Обоснование неоперативного лечения // Проблемы репродукции. — 2003. — Т. 9, №4. — С. 32-36.
18. Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. Миома матки. — М., 1981. — С. 156.
19. Самойлова Т.Е. Неоперативные методы лечения миомы матки // Лечащий врач. — 2010. — №3. — С. 53-60.
20. Baird D.D., Dunson D.B. Why is parity protective for uterine fibroids? // Epidemiology. — 2003. — Vol. 14. — P. 247-250.
21. Dixon D., Flake G. P., Moore A.B. et al. Cell proliferation and apoptosis in human uterine leiomyomas and myometria // Virchows Arch. — 2002. — Vol. 441, №1. — P. 53-62.
22. Faerstein E., Szklo M., Rosenshein N.B. Risk factors for uterine leiomyoma: a practice-based case-control study. II. Atherogenic risk factors and potential sources of uterine irritation // American Journal of Epidemiology. — 2001. — 153. — P. 11-19.
23. Rein M.S. Advances in uterine leiomyoma research the progesterone hypothesis // Environ Health Perspect. — 2000. — Vol. 108 (Suppl 5). — P. 791-793.
24. Wu X. Molecular mechanisms involved in the growth of human uterine leiomyoma. KarolinskaInstitutet, Stockholm, Sweden. — 2002. — P. 1-32. Поступила 25.03.2014 г.
