CC BY
13
изолированного сердца крысы при ишемии и на ранней стадии реперфузии / А.А. Тимошин, В.Л. Лакомкин, Э.К. Рууге // Биофизика, - 2000. - Т 45, - № 1, - С.112 -118.
5. Ahmed S. Acute pancreatitis during sickle cell vaso-occlusive painful crisis / Ahmed S., Siddiqui A.K., Siddiqui R.K. et al // Am J Hematol. - 2003. - Jul, 73 (3). - p. 190-193.
6. Felix W. Biomedical magnetic resonance imaging / W. Felix, D. Shaw, J. Bruce. - Kneeland VCH Publishers
Jnc., 1988. - 601 p.
7. 7.Shuning Huang et al. Molecular MRI of Acute Necrosis with a Novel DNA-Binding Gadolinium Chelate: Kinetics of Cell Death and Clearance in Infarcted Myocardium /Circ Cardiovasc Imaging. 2011 Nov; 4(6): 729-737.
8. Semmler W. In vivo magnetic resonance spectroscopy: basic principles and clinical applications in oncology / Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg, 2005. - p. 157-171.
ВЛИЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА СИНТЕЗ ЭНДОГЕННЫХ ГОРМОНОВ ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Каледа Светлана Петровна
Ассистент Ташкентского педиатрического медицинского института
Кадомцева Лариса Викторовна к.м.н., доцент Ташкентского педиатрического медицинского института
Шадманов Усман Исламович
Доцент Ташкентского педиатрического медицинского института
АННОТАЦИЯ
В данной статье представлены результаты, полученные при изучении гормонального статуса у больных системной склеродермией с поражением желудочно-кишечного тракта. Установлено, что функция коры надпочечников является одним из важных механизмов в патогенезе данной патологии. Доказана необходимость проведения гормональной терапии больным с системной склеродермией с поражением желудочно-кишечного тракта. ABSTRACT
This article presents the results obtained in the study of the hormonal status in patients with systemic sclerosis with lesions of the gastrointestinal tract. It is established that the function of the adrenal cortex is one of the important mechanisms in the pathogenesis of this disease. The necessity of hormone replacement therapy in patients with systemic sclerosis with lesions of the gastrointestinal tract.
Ключевые слова: Системная склеродермия, поражения желудочно-кишечного тракта, клиника, диагностика, гормональный статус
Key words: Systemic scleroderma, lesions of the gastrointestinal tract, clinical features, diagnosis, hormonal status
Актуальность. Системная склеродермия (ССД) -прогрессирующее системное заболевание, в основе которого лежит воспалительное поражение мелких сосудов всего организма, с последующими фиброзно-склеротиче-скими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. [2, с. 342; 6, с. 90]. На первый этап заболеваемости по статистическим данным приходится от 2,7 до 12 случаев на 1 000 000 населения в год. Мужчины болеют в 7 раз реже, нежели женщины; у взрослых старше 45 лет и у детей преобладание более выражено у мужчин. Чаще всего заболевание проявляется в возрасте от 30 до 50 лет, часто начальные признаки возникновения относятся к более ранним периодам. [1, с. 5; 3, с. 15].
Этиология ССД сложна и недостаточно изучена. Предполагается мультифакториальный генез ССД, обусловленный взаимодействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. Наряду с ранее обсуждавшейся ролью инфекции (вирусной и др.), охлаждения, вибрации, травм, стресса и эндокринных сдвигов в последнее время особое внимание обращено на триггерное действие химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и отдельных лекарственных средств, наиболее демонстративное в случаях индуцированной склеродермии. [5, с. 249; 7, с. 511].
Заболевание может начаться остро или постепенно. Нередко первым признаком болезни являются синдром Рейно или трофические расстройства на коже. Постепенно
в патологический процесс вовлекаются другие органы, и заболевание приобретает полисиндромный, генерализованный характер.
В развитии болезни играют роль наследственность, эндокринные сдвиги (изменения секреции половых желез, надпочечников, щитовидной железы), нарушения нервной регуляции. Свойственный ССД безудержный склероз определяется увеличением синтеза коллагена и нарушением его обмена. Патогенез висцеральных проявлений связан со снижением кровотока, являющегося вторичным по отношению к миксоматозной дегенерации интимы мелких артерий [8, с. 18; 9, с. 18].
Поражение желудочно-кишечного тракта при ССД имеет столь чётко очерченную и своеобразную клинико-рентгенологическую картину, что по своей диагностической значимости выходит на первый план среди других висцеральных проявлений системной склеродермии.
Несмотря на то, что в последнее время появились исследования, посвященные изучению конкретных механизмов развития болезни, многие вопросы этиологии и патогенеза ССД остаются невыясненными. Не представлены данные о возможности участия в патогенетических механизмах ССД изменений в гормональном статусе, особенно в связи с назначением гормональной терапии.
Цель исследования: изучение гормонального статуса и его участие в патогенезе системной склеродермии, с поражением желудочно-кишечного тракта.
Материалы и методы исследования: Для решения поставленных задач нами проведено обследование и лечение 65 больных ССД. В находившейся под наблюдением группе больных женщины заболевали чаще, чем мужчины (97% и 3,0% соответственно), заболевание у 80% больных возникло в возрасте моложе 50 лет.
При оценке состояния больных мы придерживались предложенной Н.Г.Гусевой (1975) рабочей классификации, позволяющей определять стадию заболевания, характер течения, степень активности процесса [4, с. 125].
Наиболее многочисленной (53 больных; 81,5%) больных, оказалась группа больных со II стадией ССД, которая характеризовалась генерализации процесса.
У этих больных имелось поражение желудочно-кишечного тракта. Небольшое число больных (4; 6,2%) с I стадией обусловлено трудностями диагностики ССД в первые годы заболевания.
При хроническом течении (58 человек; 89,2%) заболевание наиболее часто начиналось с синдрома Рейно, а при подостром 7 больных (10,8%) - с суставного синдрома.
Начало заболевания с симптомов поражения желудочно-кишечного тракта не отмечалось ни у одного больного.
Всестороннее обследование больных начинали с тщательного целенаправленного расспроса больного, изучалось объективное состояние больных, проводилось комплексное лабораторное обследование, включающее 50 основных показателей.
С целью выяснения состояния функции надпочечников в патогенезе заболевания у 29 больных определялись уровни гормонов адренокортикотропного (АКТГ), II-оксикортикостероидного (II-ОКС) в крови и 17-кетостеро-идного (17-КС) в моче.
Определение II-ОКС проводили унифицированным флюориметрическим методом. Определение АКТГ проводили радиоиммунологическим методом.
Прицельное рентгенологическое исследование органов годной клетке, контрастное исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки было проведено 65 больным; 27 больным по показаниям была сделана серийная холицистография. Эндоскопическое исследование с осмотром пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки было выполнено по показаниям 18 больным. 40 больным проведено ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железа.
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере Pentium-4 по программам, разработанным в пакете EXCEL с использованием библиотеки статистических функций с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (ст), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота, %), критерий Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р).
Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости Р<0,05. При этом придерживались существующих указаний по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.
Результаты исследования и их обсуждение: целенаправленное рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки о определением скорости пассажа взвеси сульфата бария по тонкой кишке было проведено 65 больным ССД, у которых отмечались рентгенологические симптомы поражения желудочно-кишечного тракта различной степени выраженности и распространенности.
У наблюдавшихся нами больных ССД поражение желудочно-кишечного тракта диагностировано в 98,5% случаях. Нами установлено, что тяжесть поражения пищеварительного тракта в большинстве случаев возрастает пропорционально стадии ССД.
У большинства больных ведущим проявлением становится поражение пищевода и кишечника, что существенно усугубляет тяжесть заболевания. При детальном клинико-рентгенологическом исследовании больных поражение пищевода было выявлено в 81,2%, а поражение тонкой кишки в 84,6% случаев. У всех больных оно оказалось генерализованным.
По данным наших наблюдений, патологические изменения желудочно-кишечного тракта при эндоскопическом исследовании больных ССД были выявлены в 27,7% случаев. Следует отметить, что для диагностики поражения желудочно-кишечного тракта у больных ССД применение эзофагогасгродуоденоскопии менее целесообразно, чем рентгенография. При рентгенологическом исследовании изменения в пищеварительном тракте обнаруживаются довольно часто, и для их раннего выявления рентгенологическое исследование следует применять независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов и степени их проявления.
Для комплексной оценки состояния желчевыдели-тельной системы 27 больным ССД по показаниям была проведена холецистография и 40 больным ультразвуковое исследование.
При приведенном исследовании рентгенологические признаки патологии желчного пузыря и желчевыво-дящих путей были выявлены у 15 (45,6%) из 27 больных ССД. Рентгенологически у 4 из 15 больных были найдены камни в желчном пузыре, а у 11 больных обнаружены дис-кинезии желчевыводящих путей, в том числе у 4 -гипомо-торная и у 7 - гипермоторная дискенезия. Поражение жел-чевыводящих путей у больных сочеталось с поражением печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной и тонкой кишки.
Ультразвуковой метод исследования имеет особенно важное значение при обследовании больных и часто неярко выраженной и стертой в этих условиях симптоматикой поражения поджелудочной железы. Следует отметить диагностическую ценность использования этого метода у больных ССД с любой стадией заболевания независимо от степени поражения других органов и систем, а также возможность динамического исследования.
Наиболее часто у больных ССД во всех 3 стадиях встречается фиброз ткани поджелудочной железы (61,5%). Повышенная гидрофильность ткани определяется реже, что соответствует клинической картине поражения поджелудочной железы у больных ССД, характеризующейся отсутствием ярко выраженных болевых приступов.
Анализ данных о состоянии желудочно-кишечного тракта у больных ССД показал, что применение комплексных методов исследования, таких, как целенаправленное рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, холецистогра-фия и ультразвуковое исследование повышает частоту выявление поражения желудочно-кишечного тракта на ранних стадиях склеродермического процесса и уточняет характер этих изменений.
Из существующих видов лечения ССД гормональная терапия является наиболее эффективной при данном заболевании. Она несомненно оказывает воздействие на
синтез эндогенных гормонов. С целью изучения гормонального фона у больных ССД была исследована концентрация АКТГ, П-ОКС в крови и 17-КС в моче.
Больные ССД были разделены на две группы: леченных гормональными препаратами и не леченных ими.
Характеризуя их в целом, можно отметить, что функциональное состояние гипофизарного звена названной системы по уровню АКТГ, хотя и находилось у ряда обследованных больных в среднем в пределах нормальных колебаний (Р>0,05), в гораздо большем проценте случаев отмечалось гиперактивностью. Вместе с тем имелась достоверная гипофункция глюкокортикоидного отдела надпочечников со снижением секреции в крови П-ОКС (Р<0,001).
Тогда как андрогенная активность отмечалась раз-нонаправленностью изменений с тенденцией к гипофункции у получавших гормональные препараты и - к гиперпродукции - у не получавших их.
Среди изученных показателей гормонального фона только средняя величина концентрации в крови АКТГ практически одинакова в обеих группах (Р>0,5).
В то же время уровни П-ОКС и 17-КС достоверно различались между ними. При этом отчетливо прослеживается как более высокое содержание в крови П-ОКС и экскреция андрогенов с мочой (I7-KC) в группе больных, не леченных гормональными препаратами.
В другой же группе больных ССД принимавшие кортикостероидные препараты, средняя величина концентрации в крови П-ОКС составила лишь 24% по отношению к их уровню в крови у здоровых доноров (в первой группе - 47%). А экскреция с мочой П-КС находилась на нормальных показателях (Р<0,05) Отсюда можно было полагать, что именно выраженность глюкокортикоидной гипофункции и обусловливает потребность определенной группы больных ССД в гормональной терапии.
На основании вышеизложенного можно предположить, что для больных ССД является характерным дисбаланс внутри функциональной системы «гипофиз - кора надпочечников». Он проявлялся нерезко выраженной гиперпродукцией АКТГ и гипофункцией глюкокортикои-дов.
При дальнейшем изучении зависимости между выраженностью гормональных расстройств, стадией и степени активности патологического процесса взаимосвязи не были установлены. Вместе с тем выявлена достоверная связь между степенью дефицита в крови у наблюдаемых больных глюкокортикоидов и необходимостью проведения больным гормональной терапии. Выводы:
1. Комплексное обследование больных системной склеродермии выявило поражение желудочно-кишечного тракта в 98,5% случаев. Выраженность клинической симптоматики и лабораторных изменений прямо коррелирует с характером течения и стадией склеродермического процесса.
2. У больных системной склеродермией обнаружены функциональные нарушения в системе «гипофиз-кора надпочечников». Дисбаланс характеризовался увеличением в крови концентрации адренокорти-котропного гормона, уменьшением содержания в ней II-оксикортикостероидного гормона и повышением экскреции с мочой андрогенов (17-кетостеро-идного гормона).
3. В процессе динамических исследований констатировано, что после назначения гормональной терапии происходит общая активация функционального состояния системы «гипофиз - кора надпочечников. В основе эффекта лежит уменьшение дефицита в крови глюкокортикоидов (II-ОКС), при этом более значительное влияние отмечено в группе больных, получавших кортикостероидные препараты.
4. Полученные результаты свидетельствуют о прямом участии выявленных гормональных нарушений в патогенетических механизмах системной склеродермии с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.
Список литературы
1. Алекперов P.T. Склеродермическая ангиопатия: факторы патогенеза и классификация: Автореф. дисс. ... докт.мед.наук. - Москва, 2004. - 46 с.
2. Гусева Н.Г. Системная склеродермия // В кн. Сиги-дин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани: Рук. для врачей. -М.Медицина, 2004. - С.341-487.
3. Гусева Н.Г., Колесова H.B., Аникина H.B., Мылов H.M., Алекперов Р.Т. Перекресты системной склеродермии с ревматоидным артритом // Клиническая ревматология.- 1994. - №3. — С. 15-16.
4. Гусева Н.Г. Системная склеродермия // M., Медицина: -1975.- 271с.
5. Blocka K.L., Clements P.J., Furst D.E. Musculoskeletal involvment in Systemic sclerosis // In: Systemic sclerosis. - Philadelphia, Baltimor.-2004. - Ch 2 -Р.249-260.
6. Gupta R., Thabah M.M., Aneja R. et al. Scleroderma overlap syndrome, single center experience from North India // Memorial International Workshop on Sclero-derma; May 18-20,Tokyo, Japan. 2007. - Р. 90.
7. Ingegnoli- F., Galbiati V., Zeni S., et al. Use of antibodies recognizing cyclic citrullinated peptide in the differential diagnosis of joint involvement in systemic sclerosis // Clin Rheumatol. - 2007. - 26. -С.510-514.
8. Medsger Т.А., Clements P.J., Furst D.E. Classification, prognosis // In: Systemic sclerosis - Philadelphia. Baltimor.- 2004.- Ch 2.- p. 17-27.
9. Toll A., Monfort J., Benito P. et al. Sclero-dermatomyositis associated with severe arthritis// Dermatol. Online J. - 2004.- 15,10(2). - Р. 18.
АНАЛИЗ СООТВЕТСТВИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В ТУЛЕ И ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
Карапыш Денис Владимирович
Канд. мед. наук., доцент кафедры «Хирургических болезней №1», Тульский государственный университет. АНОТАЦИЯ
Была проведена оценка соответствия качества диагностики и лечения больных острым панкреатитом в хирургических стационарах Тулы и области с «Национальными клиническими рекомендациями ургентной абдоминальной хирургии». Исследовались 70 историй болезни умерших пациентов с тяжелым панкреатитом. В результате исследо-
