CC BY
20Взаимосвязь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и интерстициального поражения легких при системной склеродермии
А.В.Сосновскаяи, В.В.Фомин, М.В.Лебедева, Е.Н.Попова, Н.А.Мухин
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Системная склеродермия - это системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с поражением кожи и вовлечением различных органов. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является частым клиническим проявлением системной склеродермии, так же как и ин-терстициальное поражение легких, одна из ведущих причин смертности при системной склеродермии. Во многих исследованиях изучалось возможное влияние ГЭРБ на прогрессирование поражения легких в результате микроаспирации желудочного содержимого, ведущей к развитию воспаления и последующего фиброза. Цель этого обзора - описать данные о возможной взаимосвязи между ГЭРБ и интерстициальным поражением легких и подчеркнуть необходимость ранней диагностики и начала лечения с целью замедления прогрессирования интерстициального поражения легких при системной склеродермии.
Ключевые слова: системная склеродермия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, интерстициальное поражение легких. Kantonina.sosnovskaya@live.de
Для цитирования: Сосновская А.В., Фомин В.В., Лебедева М.В. и др. Взаимосвязь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и интерстициального поражения легких при системной склеродермии. Consilium Medicum. 2015; 17 (12): 73-76.
The association between gastroesophageal reflux disease and interstitial lung fibrosis in systemic sclerosis
A.V.Sosnovskaya^, V.V.Fomin, M.V.Lebedeva, E.N.Popova, N.A.Muhin
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
Systemic sclerosis (SSc) is a rare autoimmune connective tissue disease characterized by thickening of the skin and multiple organ involvement. Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common disease manifestation of SSc, as well as interstitial lung disease (ILD), the latter is the main cause of SSc related mortality. Several studies broached the issue of a potential association of GERD with SSc-ILD and indicated that microaspiration of gastric acid may cause inflammation consecutively leading to lung fibrosis. The aim of this review is to recapitulate current evidence for a link between GERD and ILD in SSc patients and emphasize the necessity of early diagnosis and treatment in order to hopefully slow down the progression of mortality driving SSc-ILD. Key words: systemic sclerosis, gastroesophageal reflux disease, interstitial lung disease. Kantonina.sosnovskaya@live.de
For citation: Sosnovskaya A.V., Fomin V.V., Lebedeva M.V. et al. The association between gastroesophageal reflux disease and interstitial lung fibrosis in systemic sclerosis. Consilium Medicum. 2015; 17 (12): 73-76.
Введение
Системная склеродермия (ССД), или прогрессирующий системный склероз, - это системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с разнообразными клиническими проявлениями, высокими риском развития осложнений и смертностью [1].
В основе патогенеза ССД лежит развитие воспаления, фиброза и генерализованной васкулопатии, что обусловливает многообразие клинических проявлений, в частности склеродермический почечный криз, легочную артериальную гипертензию, дигитальные язвы, диффузный фиброз кожи и внутренних органов с преимущественным поражением легких и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 30-50 лет. Частота смертности при ССД несмотря на некоторую тенденцию к снижению по-прежнему остается высокой. В последнее время на первое место в причине смертности, по данным Steen и соавт., вышли легочные осложнения. Одной из наиболее частых причин заболеваемости и смертности при системном склерозе остается интерстициальное поражение легких.
Во многих зарубежных работах проводятся исследования, направленные на оценку вклада длительной аспирации содержимого желудка в развитие легочного фиброза и прогрессирование интерстициальной болезни легких (ИБЛ) при ССД. У пациентов с ССД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) отмечается более тяжелое прогрессирующее поражение легких по сравнению с пациентами с ССД без ГЭРБ. В связи с этим представляет интерес изучение возможности предотвращения развития легочного фиброза у пациентов с ССД путем своевременной диагностики и раннего начала адекватной терапии ГЭРБ, что позволит снизить заболеваемость и смертность у пациентов с ССД.
Современная диагностика и факторы прогрессирования поражения легких при ССД
Наиболее частым поражением легких при ССД является ИБЛ, выявляемая, по данным разных авторов, в 25-70% случаев заболевания. При этом у 91% пациентов отмечается также снижение диффузионной способности легких для оксида углерода (ОЬсо) [2]. Клинические проявления ИБЛ при ССД в большинстве случаев неспецифичны, отмечаются нарастание одышки, кашель с отделением большого количества слизисто-гнойной мокроты, обусловленной рецидивирующей бронхолегочной инфекцией. Аускульта-тивно выслушиваются хрипы, крепитация, шум трения плевры. Для ИБЛ при ССД характерно быстрое развитие легочной гипертензии, первые признаки которой могут проявляться даже при незначительных изменениях в ин-терстиции легких [2].
В ходе рентгенологического исследования при ИБЛ, связанной с ССД, выявляются двусторонние симметричные затемнения, при быстро прогрессирующем варианте течения заболевания отмечается появление симптома «сотового легкого» и бронхоэктазов. Однако рентгенологическое исследование не является достаточно чувствительным методом и не позволяет исключить наличие легочного фиброза у пациентов с ИБЛ при ССД. Так, при рентгенографии легких ИБЛ выявляется только у 37% пациентов с ССД, тогда как при компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) - у 97% [45].
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики поражения легких при системном склерозе считается КТВР. Данное исследование необходимо для более детальной характеристики поражения легких, выявления ранних признаков поражения легких и исключения поражения других органов, в частности легочной гипертензии, поражения пищевода, а также оценки эффективности проводи-
Дерматология
мой терапии и прогноза заболевания. Интерстициальное поражение легких встречалось с одинаковой частотой при разных формах ССД, что обусловливает необходимость проведения КТВР у всех пациентов с ССД в максимально ранние сроки независимо от клинической формы [3].
Другим важным методом диагностики ИБЛ при ССД являются функциональные легочные тесты. Наиболее чувствительным диагностическим тестом при ИБЛ, связанной с ССД, является измерение DLco, снижение которой указывает на нарушение функций аэрогематического барьера [2]. Для диагностики и уточнения активности заболевания применяют также исследование бронхоальвеолярного ла-важа (БАЛ). По данным Strange и соавт., признаки воспаления в БАЛ (нейтрофилия, эозинофилия) ассоциируются с ухудшением функции легких, снижением DLCO и форсированной жизненной емкости легких. На основании данных трех ретроспективных исследований (B.White и соавт., 2000; D.Bouros и соавт., 2002; N.Goh и соавт., 2007) был сделан вывод, что гранулоцитоз БАЛ ассоциировался с увеличенным риском смертности у пациентов с ИБЛ при ССД [9, 19]. Для уточнения характера и активности патологического процесса также может использоваться открытая биопсия легкого.
К факторам риска интерстициального поражения легких тяжелой формы относят диффузную форму склеродермии, наличие антител к топоизомеразе-1 (Scl-70). Также риск развития рака легкого у пациентов с ССД в 3-5 раз выше по сравнению с аналогичными возрастными группами в популяции [1].
Основные признаки поражения пищевода при ССД
Поражение ЖКТ у пациентов с ССД, по данным литературы, отмечается у 90% пациентов. Возможно поражение всех отделов пищеварительного тракта, но наиболее характерно поражение пищевода с нарушением моторики и развитием дисфункции. К наиболее частым последствиям дисфункции пищевода при ССД относят развитие ГЭРБ.
Имеются данные о том, что поражение пищевода является ранним и часто бессимптомно протекающим проявлением ССД. В связи с этим необходимо максимально раннее выявление признаков вовлечения пищевода у пациентов с ССД и раннее начало терапии. В настоящее время имеется ряд методов, использующихся для выявления поражения пищевода. В частности, расширение пищевода, характерное для поражения при ССД, может быть выявлено при проведении КТВР. К признакам поражения пищевода по КТВР относят расширение пищевода с заполнением газом, жидкостью, остатками пищи (см. рисунок). Наличие данных изменений является важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим также отличить поражение пищевода, ассоциированное с заболеваниями соединительной ткани, от поражения пищевода другой этиологии. Имеются данные о том, что бессимптомное расширение пищевода и нарушение моторики отмечаются у 80% пациентов с ССД [32], в связи с чем поражение пищевода у больных ССД часто не диагностицируется и пациенты не получают соответствующего лечения.
Одним из важных методов диагностики гастроэзофаге-альных нарушений является эзофагогастродуоденоско-пия, преимуществом которой является возможность непосредственной визуализации слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и взятия биопсии. При данном методе исследования можно оценить наличие эзофагита и пищевода Барретта. Одним из наиболее информативных методов диагностики ГЭРБ, особенно неэрозивной рефлюксной болезни, является суточная рН-метрия пищевода. По данным этого метода можно судить о частоте, продолжительности и выраженности реф-люкса. Чувствительность метода составляет 88-95%. Ос-
Расширение пищевода по данным КТ.
новные методы исследования пищевода и легких при ССД представлены в таблице.
Влияние ГЭРБ на прогрессирование поражения легких при ССД
Большую практическую значимость для улучшения диагностики и развития эффективных стратегий лечения могут иметь данные зарубежной литературы о том, что аспирация желудочного содержимого в легкие может способствовать развитию и прогрессированию легочного фиброза при ИБЛ, ассоциированной с ССД [2, 12, 34, 44].
В частности, по данным 8а1аШ и соавт., заброс содержимого желудка в дыхательные пути усугубляет легочное поражение и способствует персистированию бронхолегоч-ной инфекции. Нарушение моторики пищевода и снижение иммунитета также способствуют росту анаэробной и грибковой флоры, что увеличивает риск образования абсцессов и развития пневмониегенных септических осложнений.
В другом исследовании 1.Мапе и соавт. оценивалась взаимосвязь нарушения моторики пищевода и ИБЛ у пациентов с системным склерозом на основании данных функциональных легочных тестов и КТВР в течение 2 лет [34]. В исследовании данные функциональных легочных тестов и КТВР сравнивались у 43 пациентов с ССД, поделенных на 3 группы: с выраженным нарушением моторики пищевода (отсутствие перистальтики, снижение давления нижнего сфинктера пищевода), с умеренным нарушением функции пищевода (гипокинезия пищевода) и без нарушения моторики пищевода по данным эзофагоманометрии. В ходе исследования было выявлено, что у пациентов с выраженным нарушением моторики пищевода по сравнению с группами пациентов с умеренным и без нарушения моторики пищевода значительно снижена медиана ОЬСо (68, 94 и 104% соответственно) и увеличена частота обнаружения признаков ИБЛ по КТВР (57, 27 и 18%). Спустя 2 года у пациентов с ССД с нарушением моторики пищевода отмечается более быстрое снижение медианы ОЬсо по сравнению с пациентами без нарушения моторики пищевода (16 и 11%) и большая частота наличия признаков ИБЛ по КТВР (70 и 25%). На основании полученных данных был сделан вывод, что гастроэзофагеальный рефлюкс может быть одним из факторов, имеющих значение в патогенезе развития ИБЛ при ССД, и высказано предположение, что у пациентов с ССД с выраженным нарушением моторики пищевода необходимо проведение дополнительных исследований возможного интерстициального поражения легких.
Основные методы исследования пищевода и легких у пациентов с ССД
Исследуемый орган Вид поражения Метод обследования
Легкие Интерстициальный фиброз Рентгенография, КТВР, функциональные легочные тесты, 01_со, функция внешнего дыхания, сцинтиграфия легких
Легочная гипертензия Катетеризация правых отделов сердца, допплер-эхокардиография, электрокардиография, рентгенография, 01_со
Пищевод Гастроэзофагеальный рефлюкс Эндоскопия, рН-метрия
Гипотония Манометрия, рентгенография
Стриктуры Рентгенография, эндоскопия
Также обсуждался вопрос влияния ранней адекватной те -рапии ГЭРБ на прогноз ИБЛ при ССД [34].
Сходные данные были получены и в другом исследовании E.Savarino и соавт., в котором была доказана роль ГЭРБ в патогенезе интерстициального поражения легких у пациентов с системным склерозом. Целью исследования было описание ГЭРБ у пациентов с системным склерозом с интерстициальным поражением легких и без него. Пациентам с системным склерозом выполнялась КТВР и суточная рН-метрия пищевода при лечении ингибиторами протонной помпы. Наличие фиброза легких оценивалось по шкале признаков КТВР. Оценка рефлюкса включала в себя подсчет эпизодов кислотных и некислотных рефлюксов, оценку проксимальной миграции содержимого желудка, распространение кислоты на дистальный отдел пищевода. На основании полученных данных авторы делают заключение, что у пациентов с ССД с большим объемом легочного фиброза ГЭРБ выражена сильнее, у таких пациентов чаще возникают эпизоды рефлюксов и больше частота высоких рефлюксов, достигающих проксимального отдела пищевода, по сравнению с пациентами с умеренно выраженной ГЭРБ, у которых объем поражения легких был меньше [44].
В еще одном проспективном исследовании R.de Souza и соавт. описывается развитие центролобулярного фиброза у пациентов с ИБЛ при ССД, возникшего, вероятно, в результате заброса содержимого желудка в легкие. В ходе данного исследования было проведено 28 открытых биопсий легкого у пациентов с ССД с подтвержденным по КТВР легочным фиброзом [12]. Для подтверждения теории о влиянии гастроэзофагеального рефлюкса на развитие легочного фиброза пациенты с изолированным центро-лобулярным легочным поражением в течение 12 мес получали терапию высокими дозами ингибиторов протонной помпы и прокинетиками в отличие от пациентов с неспецифической интерстициальной пневмонией, которым ежемесячно вводили циклофосфамид. Через год от начала лечения были получены неожиданные данные об одинаковом стабильном улучшении функции легких в обеих группах, что свидетельствует о положительном влиянии на функцию легких терапии ГЭРБ.
В исследовании Кога и соавт. на основании опросника SSc GIT 1.0 оценивались 7 параметров: рефлюкс, вздутие живота, запоры, боль, диарея, эмоциональное состояние и функциональная активность. В исследовании были собраны результаты опросов 402 пациентов (357 женщин, средний возраст 55 лет), из которых 69% - с лимитированной формой ССД, 30% - с диффузной формой ССД. Длительность заболевания - 11 лет. По данным опросника, у большинства пациентов отмечались симптомы поражения ЖКТ: у 79% - симптомы поражения нижнего пищеварительного тракта, у 94% - симптомы поражения верхнего пищеварительного тракта, у 3% симптомов поражения ЖКТ не отмечалось и у 10% выявлялись ежедневные симптомы поражения ЖКТ. По результатам исследования отмечалась корреляция между наличием диареи и легочным фиброзом (r=0,134, p=0,0068). Связи между другими симптомами поражения ЖКТ и легочным фиброзом выявлено
не было. Однако в ходе исследования было отмечено, что пациенты с легочным фиброзом чаще получают препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты, чем пациенты без легочного фиброза (78 и 66% соответственно; р=0,01). Было высказано предположение, что лечение легочного фиброза оказывает протективное действие на вовлечение пищевода при ССД. Однако при анализе данных связи между получаемыми пациентами препаратами, в том числе иммуносупрессантами, и симптомами поражения ЖКТ выявлено не было. Также в отличие от данных предыдущих исследований не было выявлено более выраженных симптомов рефлюксной болезни у пациентов с легочным фиброзом [38]. Возможно, полученные результаты связаны с тем, что пациенты с легочным фиброзом получали более агрессивную терапию рефлюксной болезни. Это предположение подтверждают данные о том, что многие из пациентов с легочным фиброзом, участвующих в исследовании, получали препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты. Однако, несмотря на значимый интерес и практическую значимость исследования при помощи опросников, необходимо принимать во внимание также ограничения, с которыми столкнулись авторы данного вида исследования. А именно, отсутствие объективных методов подтверждения не позволяло оценить активность и тяжесть заболевания. Кроме того, поражение пищевода при ССД часто протекает бессимптомно, что диктует необходимость использования у таких пациентов объективных методов обследования.
К настоящему времени данные о прогностическом значении ГЭРБ в развитии и прогрессировании легочного фиброза противоречивы.
По данным одних исследований, был сделан вывод о том, что ГЭРБ может вызывать развитие интерстициально-го поражения легких и ухудшать течение легочного фиброза [12, 34, 44]. По данным других авторов, вовлечение пищевода при системном склерозе не является прогностически неблагоприятным фактором прогрессирования ИБЛ при ССД [18, 38]. Для уточнения имеющихся данных и выработки эффективных стратегий диагностики и лечения ИБЛ при ССД и поражения пищевода при ССД необходимо проведение дополнительных исследований.
Заключение
Доказано, что всем пациентам с ССД независимо от ее клинической формы необходимо проводить углубленное обследование с использованием КТВР в максимально ранние сроки с целью раннего выявления и лечения ИБЛ [3]. Также подтверждена значимость своевременной диагностики и лечения поражения пищевода у пациентов с ИБЛ при ССД для предотвращения развития таких серьезных осложнений, как хронический рефлюкс, аспирационная пневмония, пневмониегенные септические осложнения, пищевод Барретта, стриктуры и опухоли пищевода. Выявлено, что бессимптомное течение поражения пищевода у пациентов с ИБЛ при ССД часто остается нераспознанным в течение длительного времени и, вероятно, может способствовать развитию и прогрессированию легочного фиброза у таких пациентов. В связи с этим обсуждается
вопрос о необходимости включения основных методов, используемых для выявления гастродуоденального реф-люкса, в том числе эндоскопического исследования, суточной рН-метрии, манометрии пищевода, в план обследования пациентов с поражением легких при ССД. В то же время вопрос о возможности предотвращения развития поражения легких или снижения прогрессирования легочного фиброза у пациентов с ССД при своевременном начале адекватной терапии ГЭРБ остается открытым и требует дальнейшего изучения.
Литература/References
1. Ревматология: национальное руководство. Под ред. Е.Л.Насонова, В.А.Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. / Revmatologiia: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. E.L.Nasonova, V.ANasonovoi. M.: GEOTAR-Media, 2010. [in Russian]
2. Коган Е.А., Коренев Б.М., Попова Е.Н. и др. Интерстициальные болезни легких. М.: Литтерра, 2007; с. 186-91. / Kogan E.A., Korenev B.M., Popova E.N. i dr. Interstit-sial'nye bolezni legkikh. M.: Litterra, 2007; s. 186-91. [in Russian]
3. Ананьева Л.П., Теплова Л.В., Лесняк В.Н. и др. Клиническая оценка проявлений интерстициального поражения легких при системной склеродермии по данным компьютерной томографии высокого разрешения. Науч.-практ. ревматология. 2011; 2: 30-9. / Anan'eva L.P., Teplova L.V., Lesniak V.N. i dr. Klinicheskaia ot-senka proiavlenii interstitsial'nogo porazheniia legkikh pri sistemnoi sklerodermii po dannym komp'iuternoi tomografii vysokogo razresheniia. Nauch.-prakt. revmatologiia. 2011; 2: 30-9. [in Russian]
4. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение. Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2002; 4: 5-15. / Guseva N.G. Sistemnaia sklero-dermiia: klinika, diagnostika, lechenie. Ros. zhurn. kozhnykh i venericheskikh bolez-nei. 2002; 4: 5-15. [in Russian]
5. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.: Медицина, 1989; с. 175-93. / Nasonova V.A., Astapenko M.G. Klinicheskaia revmatologiia. M.: Medit-sina, 1989; s. 175-93. [in Russian]
6. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Пульмонология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; с. 1-37. / Chuchalin A.G. Klinicheskie rekomendatsii. Pul'monologiia. M.: GEO-TAR-Media, 2007; s. 1-37. [in Russian]
7. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М.: Бином, 2005; с. 130-41. / Grippi M.A. Patofiziologiia legkikh. M.: Binom, 2005; s. 130-41. [in Russian]
8. Bassotti G, Battaglia E, Debernardi V et al. Esophageal dysfunction in scleroderma: relationship with disease subsets. Arthritis Rheum 1997; 40: 2252-9.
9. Bouros D, Wells AU, Nicholson AG et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (12): 1581-6.
10. Christmann RB, Wells AU, Capelozzi VL, Silver RM. Gastroesophageal reflux incites interstitial lung disease in systemic sclerosis: clinical, radiologic, histopathologic, and treatment evidence.
11. Clements P, Goldin J, Kleerup E et al. Regional differences in bronchoalveolar lavage and thoracic high-resolution computed tomography results in dyspno patients with systemic sclerosis. Arthr Rheum 2004; 50: 1909-17.
12. De Souza RB, Borges CT, Capelozzi VL et al. Centrilobular fibrosis: an underrecogni-zed pattern in systemic sclerosis. Respiration 2009; 77 (4): 389-97.
13. Desai SR, Veeraraghavan S, Hansell DM et al. CT features of lung disease in patients with systemic sclerosis: comparison with idiopathic pulmonary fibrosis and nonspecific interstitial pneumonia. Radiology 2004; 232 (2): 560-7.
14. Downing TE, Sporn TA, Bollinger RR et al. Pulmonary histopathology in an experimental model of chronic aspiration is independent of acidity. Exp Biol Med (Maywo-od) 2008; 1202-12.
15. Ebert EC. Esophageal disease in scleroderma. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 769-75.
16. Ebert EC. Gastric and enteric involvement in progressive systemic sclerosis. J Clin Ga-stroenterol 2008; 42: 5-12.
17. Geirsson AJ, Wollheim FA, Akesson A. Disease severity of 100 patients with systemic sclerosis over a period of 14 years: using a modified Medsger scale. Ann Rheum Dis 2001; 60 (12): 1117-22.
18. Gilson M, Zerkak D, Wipff J et al. Prognostic factors for lung function in systemic sclerosis: prospective study of 105 cases. Eur Respir J 2010; 35 (1): 112-7.
19. Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S et al. Interstitial lung disease in systemic sclerosis: a simple staging system. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177 (11): 1248-54.
20. Goldin JG, Lynch DA, Strollo DC et al. High-resolution CT scan findings in patients with symptomatic scleroderma-related interstitial lung disease. Chest 2008; 134 (2): 358-67.
21. Greenwald GI, Tashkin DP, Gong H et al. Longitudinal changes in lung function and respiratory symptoms in progressive systemic sclerosis. Prospective study. Am J Med 1987; 83 (1): 83-92.
22. Guttadauria M, Ellman H, Emmanuel G et al. Pulmonary function in scleroderma. Arthritis Rheum 1977; 20: 1071-9.
23. Harrison NK, Myers AR, Corrin B et al. Structural features of interstitial lung disease in systemic sclerosis. Am Rev Respir Dis 1991; 144 (3 Pt 1): 706-13.
24. Highland KB, Silver RM. Clinical aspects of lung involvement: lessons from idiopathic pulmonary fibrosis and the scleroderma lung study. Curr Rheumatol 2005; 7 (2): 135-41.
25. Ioannidis JP, Vlachoyiannopoulos PG, Haidich AB et al. Mortality in systemic sclerosis: an international meta-analysis of individual patient data. Am J Med 2005; 118: 2-10.
26. Jaffin BW, Chang P, Spiera H. Fecal incontinence inscleroderma. Clinical features, anorectal manometric findings, and their therapeutic implications. J Clin Gastroen-terol 1997; 25: 513-7.
27. Kaloudi О, Miniati I, Alari S. Interstitial lung disease in systemic sclerosis. Intern Emerg Med 2007; 2 (4): 250-5.
28. Kay L, Jorgensen T, Jensen KH. The epidemiology ofirritable bowel syndrome in a random population: prevalence, incidence, natural history and risk factors. J Intern Med 1994; 236: 23-30.
29. Khanna D, Clements PJ, Furst DE, Tashkin DP. Current concepts in disease-modifying therapy for systemic sclerosis-associated interstitial lung disease: lessons from clinical trials. Curr Rheumatol Rep 2009; 11: 111-9.
30. Khanna D, Hays RD, Park GS et al. Development of a preliminary scleroderma gastrointestinal tract 1.0 Quality of Life Instrument. Arthritis Rheum 2007; 57: 1280-6.
31. Kim DS, Yoo В, Lee JS et al. The major histopathologic pattern of pulmonary fibrosis in scleroderma is nonspecific interstitial pneumonia. Sarcoidosis Vase Diffuse Lung Dis 2002; 19 (2): 121-7.
32. Lahcene M, Oumnia N, Matougui N et al. Esophageal dysmotility is scleroderma: a prospective study of 183 cases. Gastroenterol Clin Biol 2009; 33: 466-9.
33. Marcisz C, Kucharz EJ, Brzezinska-Wcislo L et al. Pulmonary functional abnormalities in asymptomatic patients with systemic sclerosis. Eur J Intern Med 2003; 14 (3): 162-5.
34. Marie I, Dominique S, Levesque H et al. Esophageal involvement and pulmonary manifestations in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2001; 45: 346-54.
35. McNearney TA, Reveille JD, Fischbach M et al. Pulmonary involvement in systemic sclerosis: associations with genetic, serologic, sociodemographic, and behavioral factors. Arthr Rheum 2007; 57 (2): 318-26.
36. Morgan Q Knight Q Lunt M et al. Predictors of end stage lung disease in a cohort of patients with scleroderma. Ann Rheum Dis 2003; 62 (2): 146-50.
37. Nishimagi E, Tochimoto A, Kawaguchi Y et al. Characteristics of patients with early systemic sclerosis and severe gastrointestinal tract involvement. J Rheumatol 2007; 34: 2050-5.
38. Nora M Thoua et al. Assessment of gastrointestinal symptoms in patients with systemic sclerosis in a UK tertiary referral centre. Rheumatology (Oxford) 2010.
39. Parra ER, Otani LH, de Carvalho EF et al. Systemic sclerosis and idiopathic interstitial pneumonia: histomorphometric differences in lung biopsies. J Bras Pneumol 2009; 35 (6): 529-40.
40. Peters-Golden M, Wise RA, Schneider P et al. Clinical and demographic predictors of loss of pulmonary function in systemic sclerosis. Medicine Baltimore 1984; 63 (4): 221-31.
41. Remy-Jardin M, Remy J, Wallaert B. Pulmonary involvement in progressive systemic sclerosis sequential evaluation with CT, pulmonary tests and broncho-alveolar lavage. Radiology 1993; 188: 499-506.
42. Ruangjutipopan S, Kasitanon N, Louthrenoo W et al. Causes of death and poor survival prognostic factors in thai patients with systemic sclerosis. J Med Assoc Thai 2002; 85 (11): 1204-9.
43. Sallam H, McNearney TA, Chen JD. Systematic review: pathophysiology and management of gastrointestinal dysmotility in systemic sclerosis (scleroderma). Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 691-712.
44. Savarino E, Bazzica M, Zentilin P et al. Gastroesophagealreflux and pulmonary fibro-sis in scleroderma: a study using pH-impedance monitoring. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 408-13.
45. Schurawitzki H, Stiglbauer R, Graninger W et al. Interstitial lung disease in progressive systemic sclerosis: high-resolution CT versus radiography. Radiology 1990; 176
(3): 755-9.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Сосновская Антонина Владимировна - аспирант каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического фак-та ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: antonina.sosnovskaya@live.de
Фомин Виктор Викторович - д-р мед. наук, проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического фак-та, проректор по лечебной работе ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: fomin_vic@mail.ru
Лебедева Марина Валерьевна - канд. мед. наук, доц. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического фак-та ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: marinaamica@mail.ru
Попова Елена Николаевна - д-р мед. наук, проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического фак-та ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: ela12@yandex.ru
Мухин Николай Алексеевич - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического фак-та, дир. НОКЦ здоровьесберегающих технологий ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: mukhin-nephro@yandex.ru
