CC BY
9
синтез эндогенных гормонов. С целью изучения гормонального фона у больных ССД была исследована концентрация АКТГ, 11-ОКС в крови и 17-КС в моче.
Больные ССД были разделены на две группы: леченных гормональными препаратами и не леченных ими.
Характеризуя их в целом, можно отметить, что функциональное состояние гипофизарного звена названной системы по уровню АКТГ, хотя и находилось у ряда обследованных больных в среднем в пределах нормальных колебаний (Р>0,05), в гораздо большем проценте случаев отмечалось гиперактивностью. Вместе с тем имелась достоверная гипофункция глюкокортикоидного отдела надпочечников со снижением секреции в крови 11-ОКС (Р<0,001).
Тогда как андрогенная активность отмечалась раз-нонаправленностью изменений с тенденцией к гипофункции у получавших гормональные препараты и - к гиперпродукции - у не получавших их.
Среди изученных показателей гормонального фона только средняя величина концентрации в крови АКТГ практически одинакова в обеих группах (Р>0,5).
В то же время уровни 11-ОКС и 17-КС достоверно различались между ними. При этом отчетливо прослеживается как более высокое содержание в крови 11-ОКС и экскреция андрогенов с мочой (17-КС) в группе больных, не леченных гормональными препаратами.
В другой же группе больных ССД принимавшие кортикостероидные препараты, средняя величина концентрации в крови 11-ОКС составила лишь 24% по отношению к их уровню в крови у здоровых доноров (в первой группе - 47%). А экскреция с мочой 17-КС находилась на нормальных показателях (Р<0,05) Отсюда можно было полагать, что именно выраженность глюкокортикоидной гипофункции и обусловливает потребность определенной группы больных ССД в гормональной терапии.
На основании вышеизложенного можно предположить, что для больных ССД является характерным дисбаланс внутри функциональной системы «гипофиз - кора надпочечников». Он проявлялся нерезко выраженной гиперпродукцией АКТГ и гипофункцией глюкокортикои-дов.
При дальнейшем изучении зависимости между выраженностью гормональных расстройств, стадией и степени активности патологического процесса взаимосвязи не были установлены. Вместе с тем выявлена достоверная связь между степенью дефицита в крови у наблюдаемых больных глюкокортикоидов и необходимостью проведения больным гормональной терапии. Выводы:
1. Комплексное обследование больных системной склеродермии выявило поражение желудочно-кишечного тракта в 98,5% случаев. Выраженность клинической симптоматики и лабораторных изменений прямо коррелирует с характером течения и стадией склеродермического процесса.
2. У больных системной склеродермией обнаружены функциональные нарушения в системе «гипофиз-кора надпочечников». Дисбаланс характеризовался увеличением в крови концентрации адренокорти-котропного гормона, уменьшением содержания в ней II-оксикортикостероидного гормона и повышением экскреции с мочой андрогенов (17-кетостеро-идного гормона).
3. В процессе динамических исследований констатировано, что после назначения гормональной терапии происходит общая активация функционального состояния системы «гипофиз - кора надпочечников. В основе эффекта лежит уменьшение дефицита в крови глюкокортикоидов (II-ОКС), при этом более значительное влияние отмечено в группе больных, получавших кортикостероидные препараты.
4. Полученные результаты свидетельствуют о прямом участии выявленных гормональных нарушений в патогенетических механизмах системной склеродермии с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.
Список литературы
1. Алекперов P.T. Склеродермическая ангиопатия: факторы патогенеза и классификация: Автореф. дисс. ... докт.мед.наук. - Москва, 2004. - 46 с.
2. Гусева Н.Г. Системная склеродермия // В кн. Сиги-дин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани: Рук. для врачей. -М.Медицина, 2004. - С.341-487.
3. Гусева Н.Г., Колесова H.B., Аникина H.B., Мылов H.M., Алекперов Р.Т. Перекресты системной склеродермии с ревматоидным артритом // Клиническая ревматология.- 1994. - №3. — С. 15-16.
4. Гусева Н.Г. Системная склеродермия // M., Медицина: -1975.- 271с.
5. Blocka K.L., Clements P.J., Furst D.E. Musculoskeletal involvment in Systemic sclerosis // In: Systemic sclerosis. - Philadelphia, Baltimor.-2004. - Ch 2 -Р.249-260.
6. Gupta R., Thabah M.M., Aneja R. et al. Scleroderma overlap syndrome, single center experience from North India // Memorial International Workshop on Scleroderma; May 18-20,Tokyo, Japan. 2007. - Р. 90.
7. Ingegnoli- F., Galbiati V., Zeni S., et al. Use of antibodies recognizing cyclic citrullinated peptide in the differential diagnosis of joint involvement in systemic sclerosis // Clin Rheumatol. - 2007. - 26. -С.510-514.
8. Medsger Т.А., Clements P.J., Furst D.E. Classification, prognosis // In: Systemic sclerosis - Philadelphia. Baltimor.-2004.- Ch 2.- p. 17-27.
9. Toll A., Monfort J., Benito P. et al. Sclero-dermatomyositis associated with severe arthritis// Dermatol. Online J. - 2004.- 15,10(2). - Р. 18.
АНАЛИЗ СООТВЕТСТВИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В ТУЛЕ И ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
Карапыш Денис Владимирович
Канд. мед. наук., доцент кафедры «Хирургических болезней №1», Тульский государственный университет. АНОТАЦИЯ
Была проведена оценка соответствия качества диагностики и лечения больных острым панкреатитом в хирургических стационарах Тулы и области с «Национальными клиническими рекомендациями ургентной абдоминальной хирургии». Исследовались 70 историй болезни умерших пациентов с тяжелым панкреатитом. В результате исследо-
вания, был отмечен низкий процент качества обследования больных 42,6%, поздняя госпитализация пациентов в палату реанимации 47,14%. Недооценка передуральной анестезии, реализовано в 4,29% случаев. Недостаточно эффективная антиферментная терапия. Практически не реализуемая иммунотерапия, используется в 10% случаев, нутри-тивная поддержка 30%, методы малоинвазивного вмешательства 42,86%, эфферентная детоксикационная терапия 23,23%. Все это основные точки приложения в оптимизации диагностики и лечения тяжелых форм острого панкреатита.
ABSTRACT
The verification of conformity of the diacrisis and treatment quality of acute pancreatitis patients in surgical hospitals in Tula and Tula region with «National clinical practice guidelines in urgent abdominal surgery» was conducted. The research of 70 hospital histories of the dead patients suffered from severe pancreatitis was carried out. The research revealed a low percentage of the quality of patient examination 42,6%, late admission to the intensive therapy ward 47,14%. The underestimation of peridural anaesthesis was observed in 4,29% cases. Antienzymatic therapy is insufficient. Immune therapy is hardly used in 10% cases, nutritional supplementation in 30%, the methods of minimally invasive surgery in 42,86%, efferent detoxification therapy in 23,23%. There are key application points in the diacrisis and treatment optimization of severe pancreatitis.
Ключевые слова: панкреонекроз, эффективное лечение панкреатита, оценка качества лечения панкреонекроза.
Keywords: Pancreatitis, pancreatolysis, effective treatment of pancreatitis, assessment of the quality ofpancreatolysis
curing.
Актуальность: Проблема диагностики и лечения острого панкреатита традиционно считается одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии. Острый панкреатит относится к тяжелым заболеваниям желудочно-кишечного тракта и по частоте возникновения занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита, и острого холецистита. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с острым панкреатитом, особенно деструктивных форм. Общая летальность при этом заболевании колеблется от 4,5% до 15%, при деструктивных формах летальность составляет 24-60%, а послеоперационная 70% и выше и не имеет тенденции к снижению.
Однако, эти данные весьма вариабельны и должны быть уточнены. Так по нашим данным (Тульская Городская Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи) по заболеваемости острый панкреатит вот уже на протяжении более 30 лет занимает 2-е место, а по летальности неизменно из года в год занимает первое место.
Целью исследования: явилась оценка соответствия проводимой диагностики и лечения больных острым панкреатитом в хирургических стационарах города Тулы и области. Критериями сравнения выступили «Национальные клинические рекомендации ургентной абдоминальной хирургии» [8].
Материалы и методы: Материалами исследования являлись 70 историй болезни, больных тяжелым панкреатитом - панкреонекрозом, умерших за 2013 год в хирургических отделениях города Тулы и области. В анализе участвовало 18 хирургических стационаров. Все истории болезни прошли типичный разбор в отделениях.
Для анализа предложенных оконченных клинических случаев, были составлены «Анкетные листы» в которых отражены основные критерии проводимой оценки. Анкетные листы вносились в разработанную базу данных в среде Access-2003 и анализировались с привлечением программы Ехсе1-2003.
Результаты исследования: Анализ историй болезни позволил выявить, процент совпадения заключительного клинического диагноза при сличении с патологоанатоми-ческим диагнозом, он составил 83%.
При этом больные, поступившие до 6 часов составляли 18,6%, больные поступившие до 24 часов 28,6%, а больные поступившие более 24 часов 52,8%.
По возрасту, больные распределялись следующим образом: до 60 лет 84,3%, более 60 лет 15,7%.
Оценивая критерии адекватности обследования больных были выявлены следующие показатели: адекватность обследования в 1 -е сутки от поступления составила
65,7%; адекватность обследования на 2-3 сутки от поступления составляла 70,4%. Адекватность, полученная в процессе динамического исследования определялась по: 1) адекватности исследований в срок 64,8%; 2) адекватности кратности исследований 64,8%; 3) адекватности качества исследований 42,6%.
Оценка критериев качества лечения велась по основным направлениям лечения тяжелых панкреатитов. При исследовании, было выявлено что, госпитализация в реанимационное отделение, как основное отделение для лечения больных тяжелым панкреатитом, составила 88,6%; при этом госпитализация в первые сутки поступления наблюдалось в 47,14% случаев. Таким образом, общая адекватность ведения тяжело больных относительно госпитализации в отделение реанимации составила 48,57%.
При анализе историй болезни было отмечено, что в ряде хирургических отделений и даже реанимационных, хирурги и реаниматологи недооценивают обезболивание, как метод лечения, предпочитая седацию или «другие» методы успокоения больных. Именно поэтому в анализ было включено исследование адекватности обезболивания. Исходя из этого, обезболивание можно считать, проводилось в 35 случаях 50%, а передуральное обезболивание, как наиболее адекватный метод был использован в 3-х случаях 4,29%.
Необходимый минимальный объем и длительность инфузионной терапия казалось уже давно решенный вопрос, но и этот вопрос стоит поднять в виду резкого занижения объемов инфузионной терапии. Так адекватным введением объема инфузионных сред можно считать у 48 больных в 68,57% случаях, а по длительности инфузион-ной терапии в 71,43% случаях.
Антиферментная терапия на сегодняшний день является неотъемлемой частью лечения острого панкреатита. Так необходимость в антиферментной терапии была определена у 52 пациентов, что соответствует 72,29% случаев, из них было реализовано у 45 пациентов 86,54% случаях. Адекватность ее начала определялась у 31 пациента 52,61% случаев, достаточной ее можно считать у 23 пациентов 44,23%, длительность которой была признана адекватна у 28 пациентов 53,85%.
Учитывая высокий риск инфицирования очагов некроза, развития тяжелых гнойно-септических состояний на сегодняшний день антибиотикотерапия/профилак-тика является жизненно необходимым элементом лечения. Так в результате анализа было установлено, что антибиотикотерапия проводилась в 94,29% случаев, адекватность ее начала, обусловленная тяжестью основного заболевания, оценивалась в 85,71%, при этом качество
подбора препаратов составило 71,42% случаев, адекватность дозы 68,57%, адекватность длительности терапии 77,14% случаев.
Иммунотерапия важный компонент лечения острого тяжелого панкреатита. В «НИИ Джанелидзе» в 2003 году проводили параллель и спрогнозировали в будущем замену антибиотикотерапии на иммуномодулиру-ющую терапию. Использование иммуномодулирующей терапии было отмечено у 7 пациентов в 10% случаев.
Говорить об успехе лечения больных тяжелым панкреатитом без адекватной нутритивной поддержки наверно на сегодняшний день не представляется возможным. Таким образом, в общем, использование парентерального питания было отмечено у 12 пациентов в 30% случаях.
Хирургическое вмешательство в терапии острого тяжелого панкреатита является не обязательным, но порой одним из единственных методов спасения жизни больного. Не секрет, что травма, наносимая хирургическим вмешательством, а также общее «истерзанность» организма может стать фатальным для больного. Именно поэтому, так важно придерживаться временных критериев в показаниях для вмешательства, сместив приоритеты к серии малоинвазивных вмешательств.
На сегодняшний день малоинвазивные вмешательства этот тот приоритет, который позволяет нивелировать риски, добившись оптимальных результатов в лечении острого тяжелого панкреатита. Так необходимость в ма-лоинвазивных вмешательствах была определена у 33 пациентов, что соответствует 47,83% случаев, из них было реализовано у 12 пациентов 42,86% случаях. Число мало-инвазивных вмешательств на одного больного, составляло от 1 до 3 манипуляций. В среднем время проведения вмешательств 9,27 сутки от поступления.
Полостная операция, это последнее, что остается при невозможности достижения эффекта от всех других методов лечения, в том числе и малоинвазивных. Необходимость в полостной операции нами определялась по общеизвестным значениям, клининико-лабораторных показателей, данных дополнительных методов исследования, результата вскрытия гнойно-некротических затеков полученных на секции, что составило 31,88%, 22 пациента. При этом техническая возможность проведения малоин-вазивных вмешательств на начальных этапах лечения у данного контингента определялось у 9 пациентов 40,9%.
При деструктивном панкреатите с выраженной эндогенной интоксикацией эффективными являются методы эфферентной терапии. Генерализованный эффект от их применения, выражается в стабилизации мембран клеток, что способствует нормализации гемореологических, гемокоагуляционных свойств крови и активации антиок-сидантной защиты. Исходя из этого, общая потребность в
проведении эфферентной терапии была установлена у 53 пациентов в 76,81%, процент выполнения из необходимого составил 20,23%,11 пациентов, при этом адекватность выполнения процедуры по кратности отмечена у 4 пациентов 36,36%.
Выводы: Таким образом, оценивая соответствие качества диагностики и лечения больных острым панкреатитом в Туле и области, следует отметить достаточно низкий процент качества обследования больных 42,6%, что препятствует оценки тяжести и прогнозирования течения процесса, что отчасти отражается в поздней госпитализации пациентов в палату реанимации 47,14%.
Недооценка передуральной анестезии, как эффективного метода обезболивания, реализовано в 4,29% случаев. Проводимая антиферментная терапия не адекватна по времени начала, качества и длительности.
Совсем не уделяется внимание иммунотерапии, проводилась у 10% пациентов.
Нутритивная поддержка реализована в 30% случаев.
В недостаточной степени используются методы ма-лоинвазивного вмешательства 42,86%.
Не реализована эфферентная детоксикационная терапии, использование в 23,23% случаев.
Все это указывает на основные точки воздействия в улучшение ведения пациентов острым панкреатитом.
Список литературы
1. Савельев В.С. Панкреонекрозы / В.С.Савельев, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич. - М., 2008. - 116 с.
2. Панкреонекрозы // В.С. Савельев М.И., Филимонов, С.З. Бурневич. / М. 2008
3. А.В. Пугаев. Е.Е. Ачкасов. // Острый панкреатит. М. 2007
4. Девнозашвили Ш.Ш., Федоровский Н.М. Пролонгированная низкопоточная гемодиафильтрация ("ПРИСМА") в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза. Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004. Том 1. №3. Стр.16.
5. Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов. // Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М. 2004.
6. Н.А. Яицкий, В.М. Седов, Р.А. Сопия. // Острый панкреатит. М., 2003, стр.37.
7. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. Анналы хирургии. 1999; 5: 26-9.
8. Национальные клинические рекомендации ургент-ной абдоминальной хирургии. - Электрон. дан. - Режим доступа: http://www.surgeons.su.
ПОЛИМОРФИЗМЫ ГЕНОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ
Копылов Андрей Николаевич
аспирант кафедры гематологии и трансфузиологии ГБОУ ВПО Алтайского Государственного Медицинского
Университета, г. Барнаул Елыкомов Валерий Анатольевич
д.м.н., профессор, зав. кафедрой гематологии и трансфузиологии ГБОУ ВПО Алтайского Государственного Медицинского Университета, главный врач КГБУЗ «Алтайская Краевая Клиническая Больница», г. Барнаул
Гридчина Анна Владимировна Врач-лаборант КГБУЗ «Алтайская Краевая Клиническая Больница», г.Барнаул
Введение. В настоящее время генная диагностика развития заболеваний и выработки тактики их профилак-системы гемостаза все шире и шире используется для об- тики [1]. Генетический полиморфизм в системе гемостаза следования пациентов с целью выявления факторов риска не всегда имеет клинические проявления, в то же время
