CC BY
607
УДК 616-053.5-071.3
ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НА ФОРМИРОВАНИЕ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ (обзор литературы)
Н.Н.Руденко, И.Ю.Мельникова Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия
INFLUENCE OF PHYSICAL DEVELOPMENT ON OF SOMATIC PATHOLOGY FORMATION (The literature review)
N.N.Rudenko, I.YuMelnikova Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate studies, Russia
© Н.Н.Руденко, И.Ю.Мельникова, 2009 г.
Резюме: представлены данные литературы о физическом развитии детей как интегральном показателе здоровья наиболее чувствительной части популяции. Проанализирована необходимость освещения оценки физического развития для донозологического выявления заболеваний.
Ключевые слова: физическое развитие, антропометрия, школьники, профилактика.
Resume: The literature data devoted to physical development of children — as the main indicator of health of the most sensitive part of population is presented. Necessity of reflection of an estimation of physical development of children for prenosological diagnostics has been analysed.
Key words: physical development, anthropometry, schoolchildren, prophylactic.
Физическое развитие — это сложный процесс различных количественных и качественных изменений всех показателей организма человека в процессе его жизнедеятельности, то есть динамика процесса [1]. Под физическим развитием антропологи и специалисты по спортивной медицине понимают «комплекс морфофункциональных свойств организма, который определяет запас его физических сил» [2]. Физическое развитие согласно биологическим законам отражает общие закономерности роста и развития, зависит от большого количества факторов, демонстрируя не только наследственную предрасположенность, но и влияние на организм всех факторов внешней среды, на воздействия которых организм ребенка реагирует наиболее остро.
Под внешними факторами понимают неблагоприятное внутриутробное развитие, социальные условия, нерациональное питание, малоподвижный образ жизни, вредные привычки, режим труда и отдыха, экологические факторы. Внутренние обусловлены наследственностью. Особенности физического развития программируются на генетическом уровне, поэтому дети похожи на родителей. Наследственная программа передается из поколения в поколение, и у одних людей не изменяется, а у других совершенствуется. Задержка процессов переключения генов, связанная с воздействием вредных факторов среды, ведет к гетерохронии развития отдельных органов или физиологических систем. Такой эффект проявляется в виде гетерохронной дисплазии, когда дифференцировка тканевых структур отстает от хронологического возраста, ткани содержат клетки эмбрионального типа. Такое состояние, нередко скрытое, было обнаружено еще в 30-е годы В.ГШтефко и продолжено работами
его последователей по выявлению гетерохронной дисплазии мозга, почек, легких и др. Установлено, что гетерохронная тканевая дисплазия во многом предполагает развитие хронических заболеваний у детей. В результате этого интенсивность роста детей и подростков может подвергаться существенным изменениям [3, 47]. Генетическая программа обеспечивает весь жизненный цикл индивидуального развития, включая последовательность переключения и дерепрессии генов, контролирующих смену периодов развития в соответствующих условиях жизни ребенка. Благодаря изменяющемуся взаимовлиянию генной и нейроэндокринной регуляции каждый период развития ребенка характеризуется особыми темпами физического роста, возрастными физиологическими и поведенческими реакциями. Физическое развитие зависит во многом от социальной и природной среды, поэтому оно является наиболее объективным показателем здоровья населения [4, 46].
Процессы роста и развития составляют основную характеристику детского возраста. Изучение закономерностей развития, создание методов его практического контроля, защита и обеспечение нормального развития или, точнее, оптимального развития детей — одна из главных составных частей и педиатрической науки, и практической деятельности врача-педиатра [5]. Физическое развитие, наряду с рождаемостью, заболеваемостью и смертностью, является одним из показателей уровня здоровья населения [6].
Понятие «физическое развитие» не имеет четкого определения. В широком смысле под термином подразумевается комплекс морфофункциональных показателей, характеризующих деятельность человека в биологическом плане. Некоторые российские уче-
ные [7, 45] определяют физическое развитие как комплекс морфофункциональных признаков, характеризующих возрастной уровень ребенка. Теоретически любой из морфофункциональных показателей жизнедеятельности человека может быть использован в качестве показателя его физического развития. Для этого, прежде всего, необходимо дифференцировать понятия роста и развития, имея в виду, что рост — это количественное увеличение биомассы тела; развитие — это качественные и количественные преобразования в организме, обеспечивающие изменение его функций. [8]. Жизнь человека — это непрерывный процесс развития, в котором последовательно проходят следующие этапы: созревание, зрелый возраст, старение. Рост и развитие — это две взаимосвязанные и взаимообусловленные стороны одного и того же процесса, протекающие неравномерно и подчиняющиеся законам роста [9].
Возраст — это этап биологического созревания организма, обусловленный генетическими детерминантами [10]. Возраст, в котором отмечаются скачки роста, считается критическим периодом развития. Существуют критические периоды развития отдельных систем организма: нервной, эндокринной и иммунной, которые повышают риск нарушений здоровья и развития тяжелых болезней [11]. Чередование процессов роста и дифференцировки является естественным биологическим маркером возрастного развития, при каждом из которых имеются свои специфические особенности, никогда не встречающиеся в таком же сочетании на любом из других этапов.
Анализируя изложенные данные, мы пришли к заключению, что физическое развитие — это динамический процесс, характеризующий процессы роста и развития ребенка в настоящее время (в данный момент), которые рассматриваются как один из основных и информативных критериев здоровья детского населения. Этот критерий является ведущим критерием состояния здоровья подрастающего поколения и будущего нации и требует систематического наблюдения, в том числе в сфере социально — гигиенического мониторинга.
Исторические аспекты изучения физического развития. Основы современных антропометрических методов исследования заложены в XIX веке, когда были описаны закономерности изменчивости антропометрических показателей.
Антропометрия — термин, рекомендованный в середине XIX в. бельгийским ученым Адольфом Кетле, как способ измерения частей тела для идентификации преступников и других лиц. Применялся полицией многих стран с 1888 г. вплоть до изобретения дактилоскопии. Называется еще (по имени усовершенствовавшего антропометрию Бертильона) «бертильо-нажем».
Разработка и стандартизация методик антропометрических исследований в нашей стране начались в середине 20-х годов ХХ века. В 1923 г. при Наркомздра-ве РСФСР была создана межведомственная комиссия по изучению физического развития населения
страны, председателем которой стал В.В.Бунак. Было организовано Центральное антропометрическое бюро, где при участии известных антропологов и медиков В.В.Бунака, Л.А.Сыркина, В.ГШтефко начали закладываться научные основы стандартизации антропометрических исследований, пропагандировались принципы статистической обработки данных, создавался инструментарий для обследования, теоретически обосновывались научные положения учения о физическом развитии человека. Обобщающим результатом этой огромной работы явилось фундаментальное руководство «Антропометрия», вышедшее в свет в начале 1941 г. и на сегодня не утратившее своего значения. В конце 80-х годов XIX века были получены первые данные о влиянии социально-гигиенической ситуации на физическое развитие детей. В послевоенные годы в институте им. Н.А.Семашко под руководством Л.А.Сыркина изучалось физическое развитие населения [12].
По данным о физическом развитии в 1958 г. было продолжено изучение физического развития и состояния здоровья детей всех возрастов в городе и на селе, в различных экономических районах СССР; разработаны региональные стандарты физического развития детей. Стандартизацию региональных оценочных таблиц на базе регрессионного анализа составители уже первых выпусков «Материалов...» Д.И.Арон и А.Б.Ставицкая считали насколько важной, что отвели в них место и для самих шкал регрессии. Примерно к 60-м гг. сложилась практика определять по шкалам регрессии так называемую гармоничность развития ребенка. Изучение индивидуально-типологических особенностей роста и развития, выявление отклонений в физическом развитии детей разных возрастно-половых групп, по мнению С.М.Громбаха, самым тесным образов связано с задачами гигиены детей и подростков, поиском дифференцированного подхода к обучению и воспитанию, принципами гигиенического нормирования, которое, с одной стороны, должно охватывать достаточно большие детские контингенты, а с другой — учитывать их неоднородность.
В связи с тем, что индивидуальная оценка физического развития является достаточно надежным инструментом для внутригрупповой характеристики детского коллектива, под руководством и при непосредственном участии С.М.Громбаха на численно значимом материале (более 6 тысяч детей в возрасте 3-7 лет) были рассмотрены некоторые теоретические и практические аспекты ее применения. В отношении шкал регрессии было неоспоримо доказано, что они адекватны для оценки физического развития в массовых исследованиях, будучи своеобразным скрининг-тестом (термин, появившийся позднее), достаточно информативны для выделения групп детей с основными отклонениями в физическом развитии, и соответствуют требованиям ВОЗ.
В работах Ю.А.Ямпольской [13, 28] было показано, что оценку по модификационным шкалам регрессии можно успешно применять для характеристики больших коллективов, тогда как центильные сетки можно
использовать исключительно для индивидуальной диагностики ростового процесса. Коллеги из Польши и ГДР высоко оценили шкалу регрессии в модификации Ю.А.Ямпольской.
Общепризнано, что физическое развитие детей является одним из информативных показателей уровня здоровья населения, однако, до сих пор нет единого подхода к методике его оценки [14]. Формирование представлений об индивидуальной оценке физического развития детей началось с использования различных индексов [15]. Большое распространение получило научное направление, в котором моделирование ростовых и формообразовательных процессов основано на тематических подходах [16]. Для описания динамики показателей длины и массы тела были предложены уравнения параболы, экспоненциальные уравнения. В 90-е годы ХХ века отечественные исследователи все шире использовали для оценки индивидуального физического развития нормативные непараметрические (центильные) таблицы, позволяющие унифицировать методику оценки важнейших антропометрических показателей [17]. Основанием тому послужили исследования В.Г.Властовского, В.П.Чте-цова, А.И.Клиорина и др., констатировавших, что для показателей длины и массы тела характерно логнормальное распределение с наличием правой асимметрии. Центильные таблицы более просты в работе, позволяют оценивать темп индивидуального развития ребенка в онтогенезе и могут быть использованы для оценки гармоничности физического развития детей и подростков [18].
До их пор ведется дискуссия о нормативах физического развития детей. Наряду с мнением о необходимости создания региональных таблиц [19], ряд исследователей настаивают на состоятельности и эффективности использования межрегиональных нормативов [20].
Сторонники региональных нормативов [21] утверждают, что физическое развитие подвержено колебаниям в зависимости от географических, этнических, климатических, социальных, экологических факторов и уровня урбанизации. Поэтому стандарты физического развития детей требуют регулярного (не реже 1 раза в 5-10 лет) обновления [22]. Взаимное влияние биологических особенностей вида Homo sapiens, наследственности (генетический контроль), природной среды, социального, экономического и культурного окружения приводит к тому, что развитие каждого ребенка протекает по особому, индивидуальному сценарию [22].
По данным Ю.А.Ямпольской, обширность нашей страны с различными климато-географическими условиями, своеобразием хозяйственной деятельности и быта населения на различных территориях диктуют необходимость регионального подхода к изучению физического развития подрастающего поколения. О значении такого подхода говорят материалы конференции «Региональные особенности состояния здоровья детей России» (2004), где подчеркивалась значимость региональных особенностей. Для оценки показателей физического развития используют спе-
циальные таблицы — нормативы, или стандарты физического развития. При оценке физического развития важно оценивать не только регион проживания, но и вид населенного пункта (город, село). В качестве стандартов используют результаты антропометрических измерений больших (не менее 100-150 человек), однородных по полу, возрасту и другим признакам групп населения. Стандарты физического развития всегда имеют региональный характер, причем в пределах регионов, населенных разными этническими группами, следует использовать стандарты, разработанные для этих групп. Это особенно важно для районов Крайнего Севера, Дальнего Востока, Кавказа, Поволжья и других, где совместно проживают представители разных этносов, имеющих существенные генетически предопределенные антропологические различия. Так, масса тела детей большинства северных народностей, как и их рост, в основном ниже нормативных средних показателей. При этом относительно малый рост детей и взрослых вовсе не является фактором риска для здоровья, их физическое развитие гармонично.
Свойственная индивидуальному развитию неравномерность увеличения размеров тела еще более усиливается в зависимости от сезонных факторов (естественных — продолжительности светового дня, интенсивности солнечного и ультрафиолетового облучения, а также микросоциальных, связанных с учебными нагрузками, питанием, отдыхом и т.п.). В связи с этим, оценку показателей физического развития обычно стараются проводить в одни и те же периоды календарного года, что облегчает выявление тенденции к задержке или отрицательным сдвигам характеристик физического развития, которые могут свидетельствовать о нарушении здоровья [23].
По мнению В.В.Юрьева, А.С.Симаходского, М.М.Хомича влияние климато-географических условий дискутабельно. Тем не менее, эти авторы подчеркивают, что жаркий климат и условия высокогорья обладают тормозящим влиянием на процессы роста, но одновременно могут существенно ускорять процессы созревания детей.
В то же время Е.А.Шапошников при анализе большого материала пришел к выводу, что средние показатели массы, выведенные по отношению к длине тела, одинаковы для разных возрастных, национальных, территориальных и социальных групп детского населения до 14 лет и почти не изменяются при смене поколений, в связи с чем региональные стандарты не требуются [24]. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы, нашедшие подтверждение вышесказанному в своих исследованиях [25].
Важнейшими инструментами первичного контроля состояния здоровья детей и подростков считаются данные антропометрии, полученные при обследовании однородных групп детей и являющиеся репрезентативными для построения региональных стандартов (нормативов) физического развития [27].
Массовые антропометрические обследования детей в нашей стране проводятся в плановом порядке,
начиная с новорожденных и детей первого года жизни. Работы последних лет свидетельствуют об особенностях физического развития популяции в условиях влияния антропогенного фактора, и частности увеличения числа детей с дисгармоничным развитием, снижением функциональных показателей [27].
Анализ физического развития различных детских и подростковых контингентов проводили с помощью региональных шкал регрессии и считали наиболее простым и надежным способом для популяционного мониторинга физического развития в 90-е годы ХХ века [28]. Разработана унифицированная схема индивидуальной оценки физического развития которая легла в основу таблиц типа «скрининг-тест», предложенных для практического здравоохранения. С помощью этих таблиц в детском коллективе выявляют детей, физическое развитие которых соответствует норме, а также детей, имеющих отклонения в развитии (недостаточная или избыточная масса тела, малый рост). Данные НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков свидетельствуют о достаточно высокой разрешающей способности рассматриваемого метода оценки физического развития в плане социальной рубрикации детского населения, выявления наиболее социально незащищенных его групп. Одним из направлений исследования должно быть обнаружение сдвигов, происходящих в состоянии физического развития детей и подростков от десятилетия к десятилетию, позволяющих отличить одно поколение от другого.
Основные законы роста детей [29]
1. Рост — отражение системного процесса развития.
2. Замедление скорости роста с возрастом.
3. Неравномерность изменений скорости роста.
4. Краниокаудальный градиент роста.
5. Чередование направлений роста.
6. Половая специфичность темпа роста.
7. Асимметрия роста.
Таким образом, ретроспективный анализ литературных данных о физическом развитии свидетельствует о давности изучения вопроса и его актуальности в настоящее время.
По нашему мнению, наиболее верным решением является принятие региональных нормативов и их коррекция в регламентированные сроки, так как непрерывно протекающие процессы обмена веществ и энергии в организме человека определяют индивидуальные особенности его развития, зависят от региональных особенностей и подвержены хронометрическому влиянию.
Методы оценки физического развития. Методы, которыми изучается физическое развитие детей, включают: измерение размеров и массы тела (антропометрия, или педометрия), осмотр и описание признаков телосложения и внешнего облика (соматоско-пия), динамометрию, исследование физической работоспособности с помощью степ-теста или велоэрго-метрии. Иногда в этот комплекс включают некоторые физиометрические показатели (жизненная емкость легких, данные ЭКГ и т. д.) [20]. Чем большее количе-
ство признаков положено в оценку физического развития, тем точнее будет сама оценка.
Разработана методология подходов к оценке здоровья детей при массовых скрининг обследованиях. Использование соматометрических показателей составляет основу оценки физического развития детей, как в практике диспансеризации детского населения, так и в популяционных исследованиях. При всем разнообразии методов и методик оценки физического развития историческое значение имеют те, которые идентифицированы, унифицированы и сопоставимы [32, 41].
Любые отклонения от нормы в физическом развитии свидетельствуют об относительном неблагополучии в состоянии здоровья и должны приниматься во внимание. Диапазон варьирования признака или диапазон распределения разбивают на определенные участки, которые являются основой для построения оценочных шкал. Способов таких разбивок много, но в практике используются преимущественно два — параметрический, или сигмальный и непараметрический — центильный. И.М.Воронцов предложил использовать для соматотипирования «индекс стении» и центильную шкалу для его оценки.
Темп физического развития — важная характеристика для качественной оценки состояния здоровья конкретного ребенка. Индивидуальное разнообразие темпов физического развития достаточно велико, но если оно укладывается в границы нормы, значит, условия жизни и деятельности ребенка соответствуют возможностям и потребностям его организма [30]. По данным динамики роста и развития детей можно судить об их здоровье, физическом и психическом благополучии [32]. Умеренное ускорение или замедление его может зависеть от множества причин, но всегда должно учитываться и врачом, и педагогом, и психологом. Рост организма — процесс неравномерный. Нормальную динамику роста нарушают хронические или длительно текущие заболевания, эндокринные нарушения, генетически обусловленные заболевания и состояния, влияние хронического стресса (в свою очередь, вызывающего нарушения в работе желез внутренней секреции, «руководящих» работой всего организма), недостаточное или несбалансированное питание. Физическое развитие ребенка сочетается с психическим — отсюда вытекает проблема «школьной зрелости» детей различных этнических групп и регионов страны. В решении таких проблем необходимо участие не только педагогов, педиатров, психологов, но и антропологов [24]. Смешение различных групп населения с различной интенсивностью происходило на протяжении всей истории человечества. Это нормальный процесс, необходимый для существования любого биологического вида. Но в современном мире изменения общей политической или экономической ситуации могут стимулировать перемещение больших масс людей в очень короткие сроки, что приводит к изменению демографической ситуации. Периоды максимальной скорости прироста длины и массы тела у детей школьного возраста различных групп коренного населения северных регио-
нов РФ задерживаются примерно на год по сравнению с русскими сверстниками, проживающими в средней полосе России. При этом темпы роста и развития детей Российского Севера очень близки к их канадским сверстникам-северянам.
Оценка гармоничности физического развития — интегральный непараметрический показатель. Заключение о гармоничности развития ребенка дают по результатам антропометрических измерений и цен-тильным коридорам в центильных таблицах. Изменчивость функциональных систем растущего организма способствует быстрой адаптации к широкому кругу самых разнообразных воздействий внешней среды.
Для оценки физического развития показатели различных тестов конкретного индивидуума сравнивают со статистическими значениями соответствующей возрастной группы [24, 44]. Есть несколько приемов сопоставления результатов тестирования индивидуума со средними значениями его возрастной группы. Например, метод среднеквадратического отклонения. Если значения не отличаются от среднего значения выборки более чем на 1 среднеквадратичное отклонение (стандартное отклонение, 1 сигму), говорят, что «физическое развитие соответствует возрасту». Если значение отличается от среднего более чем на 1 сигму, говорят об «ускоренном или замедленном физическом развитии», более чем на 2 сигмы — о статистически значимом отклонении в физическом развитии [1].
Лучший способ оценки физического развития — с помощью центильных таблиц. Он прост в работе, так как исключаются расчеты. Центильные таблицы широко применяются за рубежом с конца 70-х годов XX века.
По данным И.М.Воронцова и А.В.Мазурина, при параметрическом построении шкала включает среднюю арифметическую и отклонения от нее, измеряемые величиной сигмы (среднеквадратического отклонения). Чем больше величина отклонения от среднего в сигмах, тем менее вероятно наблюдение такой величины признака в популяции здоровых детей. Отсюда вытекает возможность использования параметрических оценочных шкал для нормирования признака и распознавания его отклонений от «нормы». Во многих странах и в учреждениях ВОЗ широко используют оценку «^^соге».
показатели ребенка-стандарт
7-8соге =------------------------------ ,
о стандарта
Параметрические шкалы являются условными математическими моделями распределения и достаточно строго описывают распределение, называемое «нормальным» или подчиняющимся закону Гаусса -Лапласа. Таких распределений в возрастной физиологии сравнительно мало.
Центильные шкалы представляют собой описание частотных долей распределения диапазона варьирования признаков, абсолютно независимое от математического распределения. Соответственно эти шкалы более универсальны, они удобнее при массовом обсле-
довании здоровых детей, для выделения групп с «пограничными» значениями и возможными патологическими отклонениями признаков. Чаще используют шкалу Стюарт, в которой предусмотрено выделение границ 3, 10, 25, 50,75, 90 центилей распределения, в США чаще применяют крайние частотные точки 5 и 95 центилей [1]. При этом за норму принимают значения, свойственные половине здоровых детей данного пола и возраста — в интервалах 25-50-75 центиля. Для более простых, скринирующих обследований предложено относить к вариантам нормы характеристики, свойственные 80% популяции и лежащие в интервале между 10 и 90 центилями. К «группам внимания», то есть с пограничными состояниями, можно отнести детей укладывающихся в диапазон 3-10-го цен-тилей и 90-97-го центилей, а в группу, требующую дополнительного обследования,— детей с признаками, выходящими за пределы 3-го и 97-го центилей.
Различают следующие оценки физического развития:
— гармоничное и соответствующее возрасту, если все антропометрические показатели находятся в пределах 25-75 центилей.
— гармоничное, опережающее возраст, если результаты измерения соответствуют 90-97 центилям.
— гармоничное с отставанием от возрастных нормативов, если показатели ребенка находятся в пределах 3-10 центилей.
Все остальные варианты свидетельствуют о негармоничном развитии и требуют обследования у врача для выяснения причины этого явления.
РН.Дорохов и И.И.Бахрах предложили определение соматотипов на основании величины сигмальных отклонений длины, массы тела и окружности грудной клетки от средних значений. Принадлежность ребенка к одному из трех соматотипов (микро-, мезо- и макро-соматический) оценивают по сумме номеров центиль-ных интервалов (зон), полученных для длины, массы тела и окружности грудной клетки. При сумме баллов до 10 говорят о микросоматотипе, от 11 до 15 баллов — о мезосоматотипе, а от 16 баллов — о макросоматотипе.
По мнению И.М.Воронцова, соматотип применительно к ребенку означает не столько тип телосложения, сколько темповую характеристику роста: микро-соматотип- замедленный, макросоматотип — ускоренный, мезосоматотип— средний темп роста. При дисгармоничном развитии соматотип не определяется [31].
По сумме отклонений, выраженных в баллах, обследуемые подразделяются на три основных и два переходных соматических типа — микросомный, мезо-сомный, макросомный, микромезосомный и мезомак-росомный [32]. В связи с тем, что наиболее распространенной являлась не сигмальная, а центильная шкала оценок основных соматометрических показателей, И.М. Воронцов предложил модификацию данной схемы — выделение трех основных соматотипов по сумме номеров «коридоров» центильной шкалы.
Надежным показателем гармоничности развития, используемым во многих странах мира при заключе-
нии договора страхования, является так называемый индекс массы тела, или индекс Кетле. В расчет его вводят все те же величины, а вычисление проводит по формуле: индекс Кетле = масса тела (кг): рост2 (м).
Показатели физического развития различаются в зависимости от пола и возраста. К сожалению, пока нет единого критерия, по которому определялся бы уровень зрелости и физическое развитие, но во всех возрастах ведущим признаком считается величина антропометрических показателей — длины и массы тела, окружности груди, длинноты (длина ноги и руки). Кроме антропометрических показателей, используются и антропоскопические описания или качественные показатели: соматотип, степень развития мышечного, костного и жирового компонента, типа осанки, мышечный тонус.
Особенности современных условий жизни, быстрый темп развития техники, модернизация учебных и трудовых процессов, рост информации и интеллектуализации труда представляют организму школьников высокие требования. Изменчивость функциональных систем растущего организма способствует быстрой адаптации к широкому кругу самых разнообразных воздействий внешней среды.
Таким образом, суммируя имеющиеся литературные данные, мы считаем, что среди разнообразия методов оценки физического развития наиболее надежным способом является непараметрический (цен-тильный) метод. Для полной оценки физического развития необходимо оценивать гармоничность и темп. Динамическая оценка физического развития детей необходима для ориентации административных структур в регионах на более эффективное решение планирования профилактической работы.
Акселерация и децелерация. Акселерация — это ускоренное биологическое развитие всех органов и систем, всех показателей физического развития. В странах Европы, Северной Америки и некоторых странах Азии и Африки в послевоенные годы стало наблюдаться ускорение физического развития детей на уровне популяции. Явление это получило название «эпохального сдвига», или «акселерации» (от лат. ассе1его — ускоряю). Показатели массы и длины тела детей стали значительно превышать, а время достижения половой зрелости — опережать показатели их родителей в соответствующем возрасте. Подрастающее поколение как бы соревнуется в том, кто быстрее совершит свой путь от рождения до статуса взрослого человека. Окончательного объяснения этому феномену так и не найдено. По одной из гипотез, этот процесс связан со значительным повышением уровня жизни и благосостояния населения планеты. Другие ученые полагают, что резко возросший объем информации, получаемой детьми с раннего возраста, стимулирует деятельность мозга и опосредованно — процессы роста и развития организма. Наконец, третья точка зрения сводится к тому, что акселерация — явление временное, обусловленное внешними (например, солнечная активность) или пока необъясненны-ми внутренними причинами колебания популяцион-
ных циклов, что неоднократно наблюдалось в истории человечества.
Миграция населения, смешанные браки, изменившиеся биологические ритмы жизни, изменение характера питания, изменение гигиенических условий в жилых помещениях урбанизация, достижения цивилизации (электрический свет, телевидение, радио, компьютеризация) служат раздражителями для нервной системы, поддерживая в ней возбуждение, и стимулируют рост и развитие.
Процесс акселерации коснулся всех стран мира, в том числе и России. Подобные изменения были отмечены еще 100-150 лет назад. Археологические исследования на месте знаменитой Полтавской битвы показали, что рост солдата времен Петра I был ниже роста современного взрослого в среднем на 20 см. Длина тела детей в возрасте 15 лет с 1882 по 1970 год возросла на 19-20 см. В Западной Европе увеличение роста взрослого человека на 1 см за каждое десятилетие отмечают на протяжении 100 лет. Ускоренное развитие выявлено и во внутриутробном периоде, что подтверждается неуклонным нарастанием средних показателей длины и массы тела новорожденных. Акселерация в период с 1950 по 1960 годы имела максимальные темпы.
Ускорился также и срок биологического созревания. Об этом свидетельствуют более ранние, чем десятилетия назад, сроки прорезывания постоянных зубов, прекращения роста, а также завершения полового созревания [9, 42]. Наиболее изучен всплеск акселерации в 60-70-е годы XX века. Прежде всего, это связано с тем, что прошло уже немалое время после Великой Отечественной войны, была устранена разруха, наблюдался промышленный рост и значительный научно-технический прогресс.
В то же время имеются сведения о более часто встречающемся несоответствии развития отдельных систем организма. Это касается соотношения скорости увеличения в длину скелета и мышц, развития сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Ученые прогнозируют и в дальнейшем нарастание процессов акселерации в африканских странах, но в большинстве стран мира за последние десятилетия темпы роста и развития резко снизились. Значение процесса акселерации для человечества еще не изучено.
Акселерация в широком смысле — изменение размеров тела и сроков соматического развития в течение всего жизненного цикла человека. Она встречается среди всех социальных групп населения и проявляется в различных анатомических и физиологических показателях. Иногда пишут о психологической акселерации, подразумевая под ней ускорение умственного развития, хотя надежных статистических данных пока не получено.
Процесс, обратный акселерации, то есть замедление процессов биологического созревания органов и систем организма, носит название децелерация.
Ни одна из гипотез причин акселерации в отдельности не может объяснить эпохальные сдвиги в темпах роста и развития. Скорее всего, акселерация, как
и намечающаяся в настоящее время децелерация, является следствием влияния комплекса природных и социальных факторов на биологию современного человека.
За последние 20 лет стали регистрироваться следующие изменения физического развития населения во всех возрастных группах: уменьшилась окружность грудной клетки, резко снизилась мышечная сила. Наблюдаются две крайние тенденции в изменении массы тела: недостаточная, ведущая к гипотрофии и дистрофии, и избыточная, ведущая к ожирению. Все это расценивается как негативное явление.
Причины децелерации: экологическая обстановка, генные мутации, ухудшение социальных условий жизни и, прежде всего, питания, рост информационных технологий, который начал приводить к перевозбуждению нервной системы и, в ответ на это, к ее торможению, снижение физической активности. Генетические особенности, а также питание и физические нагрузки также влияют на рост ребенка.
Суммированный анализ данных оценки физического развития детских контингентов имеет большое прогностическое значение в системе «растущий организм— окружающая среда». В 90-е годы ХХ века этот метод оценки в качестве скрининг-теста введен в программу обследования детей дошкольного и школьного возраста.
По данным медицинских обследований последних лет, уровень хронической заболеваемости девушек выше, чем у юношей [11, 39]. Это — весьма настораживающее явление, оно противоречит биологической закономерности большей подверженности мужского пола неблагоприятным воздействиям внешней среды. Столь широкое распространение хронических заболеваний среди юношей и, особенно, девушек, представляет угрозу воспроизводству населения. Наряду с другими факторами, это может вести к неблагоприятным популяционным процессам, наблюдающимся сегодня в России, и несущим угрозу национальной безопасности. У детей с признаками недостаточности питания уровень хронической заболеваемости выше, а интегральный показатель благосостояния семьи — достоверно ниже, чем популяционный.
В уставе ВОЗ здоровье определяется как «состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических недостатков». Некоторые исследователи вводят понятие «абсолютное здоровье», его рассматривают как идеальное, не существующее в реальных условиях состояние организма, служащее своеобразной точкой отсчета. Такая модель создает условия для углубленного изучения проблемы здоровья индивидуума. Но, поскольку эта модель абстрактна, в практической медицине она не может быть использована.
Как для теоретической, так и для практической медицины чрезвычайно важно определить понятия «практическое здоровье» и «норма», отклонение от границ которых можно считать болезнью, патологией. Уильямс считал, что «норму невозможно точно определить, поскольку каждый человек представляет
собой «отклонение от нормы». В.П. Петленко писал: «Норма есть биологический оптимум живой системы». Хотя здоровье представляет состояние, противоположное болезни, оно не имеет четких границ, так как существуют различные переходные состояния. В связи с этим возникло понятие «практически здоровый человек», в организме которого отклонения от нормы не сказываются на самочувствии и не отражаются на работоспособности.
Показатели отклонений в состоянии здоровья российских школьников достаточно высоки. Отклонения в уровне физического развития обусловлены различными заболеваниями, их недооценка может в дальнейшем сказаться на профессиональной и трудовой деятельности. Своевременное выявление этих отклонений и их коррекция могли бы повысить уровень здоровья школьников.
Оценка физического развития необходима для решения различных задач медицины, физической культуры или спорта в различные периоды индивидуального развития человека. Уровень социального благополучия отражается на показателях физического развития детей. В ходе Всероссийской диспансеризации детей и подростков 2002 г. был выявлен рост заболеваемости артериальной гипертонией, бронхиальной астмой, заболеваниями желчевыводящих путей, эндокринной системы, опорно-двигательной системы, нарушения менструального цикла, анемии.
В последнее десятилетие катастрофически уменьшается доля здоровых детей, она едва достигает 4-6%, число больных растет с раннего возраста [11, 40]. В России до 60% подростков страдают хроническими заболеваниями. Показатель заболеваемости за последние 5 лет возрос среди детей до 14 лет на 21,7%, а среди подростков — на 24,1%. Число низкорослых детей возросло на 15%, со сниженной массой тела — на 17%, с задержкой полового развития — на 25-30% [8]. В 1,5 раза увеличилось число школьников с дефицитом массы тела, почти на 20% возросло выявление функциональных нарушений и хронических болезней, более чем у 25% отмечена задержка полового созревания [33].
Оптимизация развития в детском возрасте невозможна без знания условий и закономерностей психического развития, оценки психических возможностей детей разного возраста. Все чаще предлагается отождествлять понятие «здоровье» с функциональными возможностями и дееспособностью. Возможности адаптивного развития неразрывно связаны с факторами риска его нарушений. К ним, прежде всего, относят факторы окружающей среды. Хотя фактором риска может быть и наследственная предрасположенность к болезни (генетический риск), факторы риска чаще всего соотносят со средовыми факторами. В современном понимании факторы риска — это сочетание условий, агентов, определенное физическое состояние, образ жизни, значительно увеличивающие угрозу здоровью [1].
Знание факторов риска позволяет определить перечень превентивных мер, профилактических программ и характер мониторинга здоровья (управление
им для расширения возможностей профилактической педиатрии. С другой стороны, социальные факторы, наряду с генетическими, обусловливают варианты возрастной нормы на каждом этапе онтогенеза и определяют диапазон нормативных показателей, что необходимо учитывать при диагностике и дифференциальной диагностике нормы, функциональных и пограничных состояний [20].
Пограничные состояния с учетом их клинической значимости ранжируют следующим образом [20]:
— критические состояния развития;
— умеренная гетерохрония или дисгармонизация развития;
— совокупность условий жизни, ведущая к высокому риску альтераций развития;
— краткосрочная реакция дезадаптации;
— адаптирующее развитие.
Критические состояния развития составляют особый раздел педиатрии, еще не достаточно изученный. По существу,— это транзиторные нарушения самочувствия, адаптационных возможностей, ограничения нормальной жизнедеятельности, а также комплекс клинических и функциональных изменений, формирующих картину болезни. Критические состояния связаны с характерными для возрастного развития кризисами гармонизации в процессе роста, созревания функций органов и межсистемных взаимоотношений.
К критическим состояниям чаще относят [1] физиологическую анемию у детей 1-го года жизни, физиологическую гипоиммуноглобулинемию у детей 1-2-го года жизни, нарушения дыхания и ритма сердца (риск синдрома внезапной смерти) у детей в возрасте 2-6 месяцев, рахит или остеоидную гиперплазию и краниотабес у здоровых быстрорастущих детей 1-2-го года жизни, вегетососудистые дистонии интенсивного вытягивания у детей в возрасте 10 лет и старше, а также связанные с ними астеноневротиче-ские состояния и желудочно-кишечные заболевания, остеопороз, тенезопатии, фибромиалгии.
Использование унифицированных методов для исследования физического развития населения дает возможность достоверного сравнения данных для определения не только общих закономерностей, но и локальной специфичности характеристик здоровья.
Произошедшее за последние годы ухудшение здоровья подростков привело к серьезным медико-социальным последствиям. Только 20% юношей имеют уровень здоровья, который позволяет им служить в армии, 40% призывников не выполняют нормативы по физической подготовке, 11,5% имеют дефицит массы тела, каждый 4-й имеет хроническое заболевание, у 28% обнаружено отставание в физическом развитии. При этом у призывников в среднем на 20% снижена мышечная сила, на 15% — жизненная емкость легких. В 2003 г. от военной службы по состоянию здоровья были освобождены около 30% всех призывников, прошедших медицинское обследование, а в 2004 г.— 36%.
На фоне снижения в течение последнего десятилетия численности родившихся происходит снижение качественных показателей состояния здоровья и физи-
ческого развития детей. Последовательная динамика снижения массы тела при рождении служит предпосылкой для дальнейшего ухудшения физического развития детей [61]. Состояние здоровья детей дошкольного и школьного возраста также свидетельствует о нарастании ряда негативных проявлений [11]. Есть основания констатировать замедление физического развития детей и снижение их возрастных характеристик.
Сравнительное исследование динамики физического развития девочек 10-17 лет в условиях северного климата за последние 25 лет показало, что у современных девочек по сравнению со своими сверстницами в 1977 г. наблюдается тенденция к увеличению длины тела, снижению весоростового индекса, крепости телосложения и мышечной силы кистей, более слабому развитию грудной клетки. [34, 43].
Понимая серьезность сложившейся ситуации со здоровьем детей и подростков и невозможность ее решения без разработки новых приоритетных научных направлений, Научным центром здоровья детей РАМН разработан проект Федеральной программы «Здоровый ребенок [8]. В программе определены неотложные направления научных исследований, необходимые для оптимизации всего комплекса медико-социальных, санитарно-гигиенических и воспитательно-образовательных мероприятий, определяющих эффективность сохранения и восстановления здоровья детей; изучение механизмов биологической и социальной адаптации детей в изменившихся социально-экономических условиях; систематизация и создание банка биометрических и физиометрических показателей, характеризующих региональные и общие закономерности роста и развития детей в критические периоды онтогенеза; научное обоснование новых подходов к комплексной оценке состояния здоровья, оценка значения факторов риска в нарушениях роста и развития детей и подростков в постнатальном онтогенезе; разработка профилей когнитивного и вариантов нервно-психического развития детей и подростков (норма, пограничные состояния, донозологи-ческие изменения); разработка алгоритмов применения массовых профилактических технологий для широкомасштабного оздоровления детей и подростков; научное обоснование новых технологий сохранения и укрепления здоровья детей в критические и сенситивные, периоды развития, совместно с возрастной и клинической физиологией, психологией и гигиеной детей и подростков педиатрия может предложить реальные методы формирования здоровья и управления развитием ребенка.
Использование соматометрических показателей составляет основу оценки физического развития детей, как в практике диспансеризации детского населения, так и в научных популяционных исследованиях. При всем разнообразии методов и методик оценки практическое значение имеют те, которые идентифицированы, унифицированы и сопоставимы.
Профилактика — комплекс преимущественно медико-гигиенических мер по воздействию на возникновение и течение болезни. Бурное развитие профи-
лактической медицины стало возможным с появлением достаточно дешевых и мощных средств вычислительной техники и, соответственно, развитием компьютерных технологий.
Как известно, с экономической, научной и практической точки зрения болезнь легче предупредить, чем лечить. В ходе изучения заболеваний человека выделилась научная база профилактической медицины, решения важных задач современного здравоохранения.
Исторически сложилось так, что в развитых странах, в том числе в России, всегда уделялось приоритетное внимание применению профилактических методов в детском здравоохранении. Главной ценностью и основным содержанием здоровья по отношению к детям должно быть сохранение потенциала здоровья для последующей жизни, а не сиюминутное состояние благополучия. [1]. Для оценки медицинского состояния и достигнутого уровня развития необходимо применять своевременные методики и информационные технологии, позволяющие за ограниченное время, с минимальной травматизацией осуществить полноценное скринирующее, а по показаниям — углубленное обследование. Сложившиеся к настоящему времени теория и практика профилактической педиатрии вобрали в себя самое эффективное, что может быть включено в реальные программы формирования здоровья. Важность раннего выявления причин отставания в росте детей, своевременной оценки их клинических особенностей делает весьма актуальной разработку наиболее полной классификации нарушений роста, основанной на этиологическом принципе.
Выделяют следующие уровни системы профилактики.
Первичная профилактика — ориентирована на всю популяцию здоровых людей или очень большие группы населения. Это система обеспечения защиты от заболеваний или патологического состояния путем элиминации факторов и условий, приводящих к их возникновению, или путем изменения поведения людей.
Первичная профилактика включает специфическую и неспецифическую профилактику, а также скри-нирующую диагностику.
Вторичная профилактика — группа мер, используемых до манифестации заболеваний, а также в отношении групп детей с повышенным риском возникновения болезни или патологического состояния.
Третичная профилактика — проводится к больным с состоявшимся заболеванием и формирует судьбу, длительность и качество жизни пациента по эффективности и безопасности предпринимаемых мер лечения и реабилитации.
Сохранение здоровья детей и подростков является стратегической задачей государства. Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2001 г. № 916 поставило задачу общероссийского мониторинга состояния здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи. Мониторинг представляет собой систему мероприятий по наблюдению, анализу, оценке и прогнозу физического развития всех групп населения, а также формирует
федеральный фонд информации о состоянии физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи.
Оценка состояния здоровья детей в регионах должна проводиться по результатам профилактических осмотров с использованием единых методологических принципов. Применение автоматизированных систем значительно повышает надежность единого подхода к оценке результатов исследования, обработке и хранению информации. Стандартизированная обработка результатов позволяет сопоставить их по годам обследования, возрастным группам и территориям [5, 38, 49].
В 2004-2006 гг. Комитетам по физической культуре и спорту, здравоохранению, образованию Правительство Санкт-Петербурга поручило разработать и реализовать эффективную систему мониторинга состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи Санкт-Петербурга [35, 36].
Таким образом, очевидная неэффективность имеющихся средств сохранения и восстановления здоровья позволяет прийти к заключению, что решение этой проблемы возможно только при возобновлении фундаментальных исследований, направленных на изучение следующих проблем:
— общие закономерности роста и развития в пост-натальном онтогенезе;
— механизмы обеспечения оптимального индивидуального развития ребенка;
— совершенствование критериев здоровья и возрастных норм функционирования систем организма;
— роль ведущих функциональных систем после рождения;
— специфика возрастных преобразований в критические периоды роста и развития;
— изучение и использование механизмов резистентности растущего организма к воздействию многообразных отрицательных факторов внешней среды.
Здоровье — сложный показатель, формирующийся под влиянием комплекса внутренних причин и внешних воздействий. Окончательно утвердилось мнение, что здоровье растущего организма характеризуется не только наличием или отсутствием заболеваний, но и гармоничным, соответствующим возрасту развитием [37]. Подчеркнем наличие тесной связи между уровнем физического развития, состоянием здоровья и работоспособностью школьников.
В настоящее время общепризнано, что физическое развитие является одним из ведущих показателей здоровья. Гармоничное сочетание показателей характеризует нормальное развитие [48]. Важно отметить, что физическое развитие подчиняется биологическим законам и отражает общие закономерности роста и развития.
Оценка физического развития строится на сравнении индивидуальных показателей со средним значением принятых стандартов для данной группы. Наличие у ребенка отклонений в физическом развитии и биологическом созревании является абсолютным показанием для постановки на диспансерный учет.
Литература:
1. Мазурин А. В, Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней. учебник для студентов мед. вузов.— СПб: Фолиант, 2001.— 926 с.
2. Большая Советская энциклопедия: «Советская энциклопедия», 1977. 3-е изд.— т. 24, с 132.
3. Анциферова Е.С. Комплексная оценка физического развития кандидатов для обучения и воспитанников военных образовательных учреждений среднего общего образования : автореф. дисс. ... канд. мед. наук. / Е. С. Анциферова.— СПб., 2007.— 20 с.
4. Ямпольская Ю.А. Научные основы стандартизации исследований и оценки физического развития детей и подростков в России / Ю. А. Ямпольская // Российский педиатрический журнал.— 1999.— № 5.— С. 10-13.
5. Симаходский А.С. Методология оценки здоровья детей : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук.— СПб., 1998.— 38 с.
6. Голубев В.В. Основы педиатрии и гигиены детей дошкольного возраста : Учеб. пособие для студентов дошк. отд. и фак. средн. пед. учеб. заведений.— М.: Academia, 2000.— 319 с.
7. Властовский В.Г. Акселерация роста и развития детей.— М.: МГУ, 1976.— 126 с.
8. Баранов А.А. Щеплягина Л.А. / Росс. педиатрический журнал 2000.— № 5 С. 5-7.
9. Воронцов И.М., Маталыгина О.А. К проблеме формирования стандартизированных шкал оценки риска в экологии детства // Экология детства: социальные и медицинские проблемы.— СПб, 1994.— С. 13-14.
10. Большая советская энциклопедия: «Советская энциклопедия», 1977. 3- е изд.— т. 24, с. 90.
11. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах: рук. для врачей.— М.: Династия, 2004.— 168 с.
12. Врачебный контроль и фармакотерапия в физкультуре и спорте, механизмы регуляции функциональных систем / Под ред. В.А. Княжева, С.И. Матвеева.— М.— 2000.— 230 с.
13. Обреимова Н.И., Петрухин А.С. Основы анатомии, физиологии и гигиены детей и подростков : Учеб. пособие для студентов дефектол. фак. высш. пед. учеб. заведений.— М. : Академия.— 2000.— 377 с.
14. Аршавский И.А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития.— М.: Наука, 1982.— 270 с.
15. Ланда Б.Х. Методика комплексной оценки физического развития и физической подготовленности : учебное пособие для студентов вузов.— М., 2006.— 207 с.
16. Орлов С.А., Сосин Д.Г. Методика антропометрического и соматометрического обследования.— Тюмень, 1998.— 28 с.
17. Панасюк Т. В. и др. Формирование соматотипа и его связь с ростом организма человека в период первого детства. Морфология.— 2000.— № 5.— С. 64-67.
18. Властовский В.Г. Акселерация роста и развития детей.— М.: МГУ, 1976.— 126 с.
19. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник/В.А. Доскин, Х. Келлер, Н. М. Мура-енко, Р. В. Тонкова-Ямпольская.— М.: Медицина, 1997.— 287 с.
20. Прахин Е.И., Грицинская В.Л. Характеристика методов оценки физического развития детей. Педиатрия.—
2004.— № 2, прил. 3.— 60-62.
21. De Lorenzo A. et al. Comparison of body weight, body height and body fatness of Italian children aged 6-12 years with American standards. Minerva pediatr.— 1995.— Vol. 47, № 4.— P. 101-106.
22. Година Е.З. Динамика процессов роста и развития у человека: пространственно-временные аспекты: авто-реф. дисс. . д-ра биол. Наук / — М., 2001.— 50 с.
23. Кучма В.Р. Гигиена детей и подростков: учебник для студентов мед. вузов.— М. ГЭОТАР-Медиа, 2007.— 473 с.
24. Юрьев В.В., Симаходский А.С., Воронович Н.Н., Хомич М.М. Рост и развитие ребенка. для студентов мед. вузов т врачей-педиатров.— Изд. 3-е.— СПб.: Питер, 2007.— 260 с.
25. Ямпольская Ю.А. Состояние, тенденции и прогноз физического развития детей и подростков России / Ю.А.Ямпольская, Е.З.Година // //Росс. педиатрический журнал.— 2005.— № 2.— С. 30-39.
26. Сальникова Г.П., Эристави В.Г. Физическое развитие и некоторые критерии соматической зрелости детей и подростков г. Москвы. Материалы по физическому развитию детей и подростков городов и сельских местностей СССР,— М., 1977.— С. 96-122.
27. Студеникин М.Я. Вестн. АМН СССР, 1982.— № 11.— С. 28-34.
28. Ямпольская Ю.А. Региональное разнообразие и стандартизованная оценка физического развития детей и подростков / Педиатрия.— 2005.— № 6.— С. 73-77.
29. Юрьев В.К. Здоровье населения и методы его изучения : Учебн. пособие.— СПб.: ППМИ, 1993.— 143 с.
30. Морфофункциональное развитие детей и подростков. Библиография отечественной литературы / Н.Я.Прокопьев, В.А.Казаков, А.М.Мкртумян и др. М., 2000.— 160 с.
31. Миклашевская Н.Н. Соловьева В.С., Година Е.З. Ростовые процессы у детей и подростков / Н.Н.Маклашев-ская. М.: Изд-во МГУ, 1988.— 184 с.
32. Орел В.И. Медико-социальные и организационные проблемы формирования здоровья детей в современных условиях : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук.— СПб., 1998.— 47 с.
33. Щепин О.П., Тищук Е.А. Здоровье и физическое развитие детей в России в 1985-2000 гг. Российский педиатрический журнал.— 2004.— № 1.— 47-49.
34. Гречкина Л.И., Соколова А.Я. / Росс. педиатрический журнал. № 1.— 2007.— С. 27-29.
35. О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга: постановление Правительства Санкт-Петербурга от 07.09.2006, № 1125.— СПб., 2006.— 2 с.
36. О программе развития физической культуры и спорта в Санкт-Петербурге на 2004-2006 гг.: постановле-
ние Правительства Санкт-Петербурга от 06.04.2004, № 525.— СПб, 2004.— 37 с.
37. Мазурин А.В. Запрудников А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми: Учеб. пособие для студентов педиатр. фак. медвузов.— М. : Медицина, 1998.— 292 с.
38. Воронцов И.М. Методические материалы для врача АСПОН-Д.— Л., 1990.— 30 с.
39. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) В 2 т. Т. 1 / Под
ред. А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной.— М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.— 460 с.
40. Шапошников Е. А. Некоторые особенности физического развития школьников / Е. А. Шапошников // Здравоохранение Российской Федерации.— 1990.— № 11.— С. 10-14.
41. Яйленко А.А., Зернова Н.И., Легонькова Т.И. Уровень физического развития и конституциональные особенности ребенка как диагностические критерии его здоровья / Росс. вестник перинатологии и педиатрии.— 1998. -№ 5.— С. 11.
42. Ямпольская Ю.А. Популяционный мониторинг физического развития детского населения / Ю. А. Ямполь-ская // Гигиена и санитария.— 1996.— № 1.— С. 24-26.
43. Хоботов С.А. Программно-методическое обеспечение формирования координационных способностей у школьников с проблемами развития, проживающих в условиях северных регионов: автореф. дис. . канд. пед. наук.— Красноярск, 2006.— 22 с.
44. Вельтищев Ю.Е. Объективные показатели нормального развития и состояния здоровья ребенка (нормативы детского возраста).— М., 2002.— 163 с.
45. Колядо В.Б., Плугин С.В., Дмитриенко И.М. Непараметрические критерии. Комплексные оценки здоровья населения: метод. пособие.— Барнаул, 1998.— 46 с.
46. Гигиена детей и подростков : руководство для сан. врачей / Под ред. Г. Н. Сердюковской, А. Г. Сухарева.— М. : Медицина, 1986.— 495 с.
47. Физическое развитие детей и подростков / Н. Я. Прокопьев, С. А. Орлов, П. Г. Койносов и др.— М., 1999.— 243 с.
48. Кучма В.Р. Медико-профилактические основы обучения и воспитания детей: руководство для медицинских и педагогических работников образовательных и
лечебно-профилактических учреждений санитарно-эпидемиологической службы.— М.: ГЭОТАР-МЕДИА,
2005.— 522 c.
49. Юрьев В.В., Юрьев В.К., Симаходский А.С. Автоматизированная система профессиональных осмотров детского населения (система оценки здоровья детского населения). Метод. рекомендации.— Л., 1991.— 30 с.
