CC BY
114
УДК 616-053.2
ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
А.И. Кусельман1, Ю.А. Антохина1, Л.В. Горшкова2
гФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», 2ГУЗ «Ульяновская областная детская клиническая больница им. политического и общественного деятеля Ю.Ф. Горячева»
Проведено исследование физических параметров 200 детей Ульяновской области в возрасте от 7 до 18 лет. В ходе исследования определялись показатели роста, массы, окружности головы и талии, степень развития вторичных половых признаков, осуществлялась соматоскопия. Проведен статистический анализ основных антропометрических и биологических показателей школьников Ульяновской области, их сопоставление с аналогичными показателями в Самарской, Астраханской и Московской областях и с соответствующими стандартами, принятыми ВОЗ. Доказано, что физические параметры детей Ульяновской области соответствуют аналогичным показателям детей Самарской области. В то же время отмечено, что параметры физического развития детей Ульяновской области отличаются от показателей детей Астраханской и Московской областей. Выявлено, что гармоничное развитие имеют 49-50 % исследуемых детей. Причиной дисгармоничного развития 20 % детей является избыточность массы тела. У 40 % школьников была выявлена патология сердечно-сосудистой системы, у 56 % - патология опорно-двигательного аппарата, 40 % детей имели нарушения со стороны зрительного аппарата.
Ключевые слова: школьники, физическое развитие, соматотипы, заболеваемость.
Введение. Процессы роста и развития составляют основную характеристику детского возраста. Оценка физического статуса детей и обеспечение оптимального их развития - одна из главных составных частей и педиатрической науки, и практической деятельности врача-педиатра.
Физическое развитие - это комплекс морфофункциональных свойств организма, который определяет запас его физических сил. Применительно к детям понимание физического развития расширяется и включает в себя прежде всего соотнесение комплекса морфо-функциональных свойств с возрастом ребенка. Еще одно значение термина «физическое развитие» отражает не моментную характеристику развития (состояния), а динамику процесса [3, 9]. Параметры развития детей изменчивы и зависят от многих эндогенных и экзогенных факторов. В связи с тем что число здоровых детей в настоящее время составляет не более 10-12 %, изучение здоровья нового поколения детей, в понятие которого входит физическое развитие, представляется весьма важ-
ным для прогнозирования трудоспособности будущего населения страны.
В настоящее время в разных регионах Российской Федерации и за рубежом установлены новые тенденции физического развития детского населения: увеличение тотальных размеров тела, более ранние сроки полового созревания, увеличение массы тела, окружностей конечностей и грудной клетки [7, 9]. Ульяновская область, безусловно, не является исключением. Однако в данном регионе, как и во многих других регионах РФ, не имеется достаточно полного информативного статистического материала, отражающего общую картину развития будущего поколения.
Необходимость более детального изучения проблемы физического развития детей обусловлена также тем, что развитие детей является интегральной оценкой социально-экономического благополучия отдельных семей, регионов и страны в целом, а также степени развития и доступности педиатрической помощи.
Цель исследования. Комплексная оценка физического развития школьников Ульяновской области 7-18 лет в сравнении с некоторыми регионами Российской Федерации и данными ВОЗ.
Материалы и методы. Предметом изучения являлись показатели физического развития 200 детей Ульяновской области, объектом - школьники двух возрастных категорий: 7-14 и 15-18 лет. Работа проводилась на базе Центра здоровья Областной детской клинической больницы г. Ульяновска. Основными методами изучения были антропометрия (определение роста, массы, окружности грудной клетки, обхвата бедра и талии), соматоскопия (визуальный осмотр внешнего облика ребенка, определение типа телосложения, степени развития вторичных половых признаков), динамометрия (измерение силы правой и левой руки), измерение некоторых физиологических показателей (вычисление ЖЕЛ), систематизация и анализ полученных данных. Измерения были проведены с помощью стандартного инструментария кабинета педиатра; спирометрия осуществлялась на спирометре фирмы Care Fusion.
Статистический анализ полученных данных выполнялся с использованием программы Statistica 6.0 с определением коэффициента достоверности Стьюдента.
Результаты и обсуждение. Темп физического развития ребенка является одним из определяющих факторов его здоровья. Определение темпов физического развития используют для анализа физического развития
как определенного ребенка, так и групп детей и больших популяций. В разные периоды темпы физического развития могут различаться. Так, в XX в. скорость ростовых процессов детей увеличивалась. Акселерация отмечалась на популяционном уровне и носила масштабный характер. Признаками акселерации считаются увеличение показателей физического развития детей по сравнению с показателями, которые были характерны для их родителей в каждом конкретном возрасте. В последние 5-10 лет во всем мире отмечается стойкая тенденция к ретардации - замедлению темпов физического развития детей на популяционном уровне [4].
Анализ полученных данных показал, что темп физического развития 50 % школьников Ульяновской области первой возрастной категории соответствует их календарному возрасту (показатели находятся в центиль-ном коридоре 25-75) (рис. 1). 23 % школьников имеют опережающий темп развития (90-97-й центили), 8 % детей отстают в физическом развитии (3-10-й центили). У 19 % детей темп физического развития определен не был вследствие дисгармоничности их развития.
Во второй возрастной группе темп физического развития, соответствующий календарному возрасту, имеют 49 % школьников, опережающий темп - 20 %, отставание в физическом развитии - 11 % детей (рис. 2). У 20 % подростков определение темпа физического развития было затруднено вследствие дисгармоничности их развития.
60 50 40 30 20 10 0
Ш Соответствует календарному
I Опережение
□ Отставание
3 Не определен вследствие дисгармоничности
Рис. 1. Темпы физического развития детей 7-14 лет
60 50 40 30 20 10 0
50
23 19
Г
Ш Соответствует календарному
I Опережение
13 Отставание
Э Не определен вследствие дисгармоничности
Рис. 2. Темпы физического развития детей 15-18 лет
Для полной характеристики физического развития используют его интегральную оценку - гармоничность. Гармоничность физического развития ребенка определяется по максимальной разности между номерами коридоров центильной шкалы после оценки показателей роста, массы тела (по возрасту) и окружности грудной клетки. Гармоничность развития показывает, насколько масса тела и окружность грудной клетки соответствуют фактическому росту ребенка.
Заключение о гармоничности развития ребенка дается по результатам антропометрических измерений и соответствующим коридорам в центильных таблицах:
- гармоничный и соответствующий возрасту, если все антропометрические показатели находятся в пределах 25-75-го центилей;
- гармоничный с опережением возраста, если полученные результаты соответствуют 90-97-му центилям;
- гармоничный с отставанием от возрастных нормативов, если данные обследуемого ребенка находятся в пределах 3-10-го центилей;
- дисгармоничный, если все показатели развития ребенка находятся в разных цен-тильных коридорах и диапазон между соседними показателями составляет не менее двух.
Умеренно-дисгармоничное развитие ребенка включает в себя гармоничное развитие с опережением и отставанием в росте; все остальные варианты свидетельствуют о дисгармоничном развитии и требуют обследования у врача с целью выяснения причины этого явления [3].
При анализе полученных в ходе исследования данных было выявлено, что среди детей первой возрастной категории (7-14 лет) гармоничное развитие имеют лишь 54 % школьников, умеренно-дисгармоничное -27 % и дисгармоничное - 19 % (рис. 3). При этом дисгармоничностью в развитии по причине увеличенной массы тела характеризуются 73,7 % школьников, одновременно высокого роста и недостаточности массы тела -10,5 %; 5,3 % детей имеют слишком узкую для своего возраста грудную клетку, столько же - слишком широкую грудную клетку и слишком высокий рост (рис. 4).
Ш Гармоничное Ш Умеренно-дисгармоничное ЕЭ Дисгармоничное
Рис. 3. Гармоничность развития детей 7-14 лет
Узкая грудная клетка; 5,3
Широкая грудная клетка; 5,3
Высокий рост; 5,3
Высокий рост и недостаточность массы; 10,5
Избыток массы; 73,6
Рис. 4. Причины дисгармоничного развития детей 7-14 лет
Среди школьников второй возрастной группы (15-18 лет) гармоничное развитие имеют 50 % школьников, умеренно-дисгармоничное - 30 % и дисгармоничное -20 % (рис. 5). Дисгармоничность в развитии вследствие избыточной массы свойственна
50<| 40
30./ 20- ^ 10-/ 0
45 % детей, недостаточности массы тела -30 %, одновременно высокого роста и недостаточной массы тела - 5 % детей. 5 % школьников имеют широкую грудную клетку и 15 % - узкую (рис. 6).
ЕЗ Гармоничное развитие Н Умеренно-дисгармоничное ЕЗ Дисгармоничное
Рис. 5. Гармоничность развития детей 15-18 лет
Узкая грудная Широкая грудная клетка; 15% 1 клетка; 5%
Избыток массы; 45%
Высокий рост и недостаток массы; 5%
Недостаток массы; 30%
%
Рис. 6. Причины дисгармоничного развития детей 15-18 лет
Соматотип человека характеризуется особенностью развития костной, мышечной и жировой ткани, а также частей тела и включает в себя программу будущего физического развития того или иного человека [1].
Складывая полученные показатели антропометрии через номера центильных зон, можно получить сумму, являющуюся числовой характеристикой соматотипа и обозначающую темп развития: большой (макро-) -средний (мезо-) - маленький (микро-). Таким образом, соматотип от микро- к макротипу характеризует различия в темпе роста или развития. Методически определение соматотипа выполняется следующим образом: выделяют 2 крайних центиля по темпам развития:
а) область 1, 2 и 3-й зоны до 25-го центиля;
б) область 6, 7 и 8-й зоны от 75-го центиля и выше.
Зона а характеризует замедленные темпы возрастного развития, т.е. свидетельствует о принадлежности ребенка к микросоматическому типу (микросоматики). Зона б характеризует ускоренные темпы развития, или принадлежность ребенка к макросоматическому типу (макросоматики). Область 4-й и 5-й зоны, занимающие промежуточное положение, наиболее характерны для средненормального темпа развития и биологического возраста. Эта область относится к мезосоматической характеристике соматотипа (мезосоматики). Если в расчеты включают данные трех распределений (рост, масса и окружность грудной клетки), то к микросоматотипу будут от-
носиться дети, получившие сумму номеров зон от 3 до 10, к мезомикросоматотипу -11-14, к мезомакросоматотипу - 14-17, к макросоматотипу - 18-24.
Соматотип определяется только при условии гармонического развития ребенка [5].
При анализе полученных антропометрических данных 200 школьников Ульяновской области было выявлено, что в возрастной категории 7-14 лет 23 % детей имеют макросо-матический тип телосложения, 8 % - микросоматический и 50 % - мезосоматическую характеристику темпа развития (рис. 7). Не удалось определить тип телосложения вследствие дисгармоничности развития у 19 % детей.
Среди детей-подростков 15-18 лет к макросоматикам отнесено 19 % школьников, к микросоматикам - 12 % и к мезосомати-кам - 49 % (рис. 8). Не был определен тип телосложения у 20 % детей.
Сохранение здоровья подрастающего поколения в настоящее время остается актуальной проблемой педиатрии, что связано со значительным снижением численности детского населения, ухудшением соматического, психического и репродуктивного здоровья детей и подростков. По данным официальной статистической отчетности, за последние 5 лет общая заболеваемость детей в Российской Федерации возросла на 69,5 %, при этом отмечен значительный рост хронической патологии, доля которой в структуре всех нарушений здоровья в настоящее время превышает 30 % [6].
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Мезосоматический тип; 50%
Макросомати- Не определено вследствие
че ский тип; 23% дисгармоничного развития; 19%
Микросоматический тип; 8%
Рис. 7. Соматотип детей 7-14 лет
Рис. 8. Соматотип детей 15-18 лет
Проведенные нами исследования позволили выявить структуру заболеваемости детей 7-18 лет Ульяновской области. В структуре заболеваемости детей первой возрастной категории ведущее место занимает патология сердечно-сосудистой системы (39 %), на втором и третьем местах - соответственно патология костно-суставной (34 %) и эндокринной систем (24 %) (рис. 9). В возрастной категории 15-18 лет преобладают офтальмологические заболевания (37 %), заболевания ко-стно-суставной (35 %) и эндокринной систем (32 %) (рис. 10).
Лишь небольшое количество обследованных детей не имели отклонений в состоя-
нии здоровья: среди детей 7-14 лет - 10 %, среди школьников 15-18 лет - 14 %.
В ходе обследования было выявлено, что на каждого ребенка первой возрастной группы приходится 1,9 случая патологии жизненно важных систем, второй возрастной групп-пы - 1,6 случая. Эти показатели означают, что в то время, когда происходит максимальное развитие организма и формирование его адаптационного резерва на будущее, дети подвержены большому количеству заболеваний, а следовательно, адаптационный потенциал почти у всех исследуемых детей резко снижен.
Рис. 9. Частота встречаемости различных видов патологии среди детей 7-14 лет
Здоровые Офтальмология Ортопедия Эндокринология Кардиоревматология Дерматовенерология Гастроэнтерология Неврология Хирургия Онкология Нефрология
1 4%
32%
2 9%
4 ■ 1% ■ 1% ■ 1% ■ 1% ■ 6 чр о4»
37%
35%
0%
5%
10°%
15°%
20%
25%
30%
35%
40%
Рис. 10. Частота встречаемости различных видов патологии среди детей 15-18 лет
Понятие биологического возраста отражает степень морфологического и физиологического развития человеческого организма. Биологический возраст напрямую зависит от условий жизни ребенка (внешние факторы, климат, образ жизни, занятия спортом, полноценность питания, стрессы), наличия острых и хронических заболеваний, а также от наследственности.
Для оценки биологического возраста человека используют общепринятые критерии, к которым относится степень зрелости организма (оценивается по соответствующим шкалам развития вторичных половых признаков), степень скелетной зрелости (по соответствующим срокам и степени окостенения скелета), степень зубной зрелости (по соответствию срокам прорезывания молочных и постоянных зубов), степень зрелости интеллекта (по развитию человека в обществе, становлению его как личности) и конституция человека.
По степени биологического развития детей-школьников одного и того же календарного возраста можно разделить на 3 группы:
1) биологический возраст соответствует паспортному (длина тела находится в интервале от 10-го до 90-го центиля, масса соответствует длине, число постоянных зубов и степень полового созревания соответствуют
паспортному возрасту);
2) паспортный возраст опережает биологический (показатели длины тела находятся в интервале ниже 10-го центиля, масса соответствует длине, или имеется дефицит массы, число постоянных зубов и степень полового развития отстают от паспортного возраста);
3) биологический возраст опережает паспортный (показатели длины тела находятся в интервале выше 90-го центиля, масса соответствует длине, или имеется ее избыток, число постоянных зубов и степень полового развития опережают паспортный возраст).
Анализ биологического созревания школьников Ульяновской области показал, что биологический возраст 76 % школьников 7-14 лет соответствует паспортному. Паспортный возраст опережает биологический у 5 % детей, отстает от биологического - у 19 % (рис. 11), что вероятнее всего, связано с большим количеством патологий, прежде всего, сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем у детей данного возраста. При этом наибольшее количество несоответствий паспортного и биологического возраста выявлено у девочек: среди детей с опережением биологического возраста они составили 100 % и с отставанием - 53 %.
Отстает;
Рис. 11. Соответствие биологического возраста паспортному среди детей 7-14 лет
Среди школьников 15-18 лет ситуация самая благоприятная: биологический возраст 100 % исследуемых детей соответствует паспортному.
Было проведено сравнение физического развития детей Ульяновской области с физическим развитием детей Московской области (г. Москва), Северо-Западного округа РФ (г. Архангельск) и Самарской области (г. Самара). Для оценки стандартных показателей использовали данные литературы [2, 8, 9].
Дети Ульяновской области 7-9 лет развиваются с опережением стандартов, причем как мальчики, так и девочки. Показатели роста и массы школьников 10-12 лет, наоборот, отстают от стандартных у обоих полов, а показатели обхвата грудной клетки - превышают. У детей 13-15 лет сохраняется тенденция к отставанию от средних показателей. К 16-18 годам показатели физического развития детей достигают нормативных, а показатели массы и окружности грудной клетки даже превышают их как у мальчиков, так и у девочек.
Школьники Московской области развиваются несколько иначе: показатели роста и массы тела детей 7-9 лет превышают стандартные, а показатели окружности грудной клетки не достигают их. У детей 10-12 лет показатели роста и окружности грудной клетки соответствуют общепринятым, а показатели массы тела их опережают. У школьников 13-15 лет все показатели развития превышают стандарты, но в 16-18 лет соответствуют им.
Наиболее приближены к стандартам показатели физического развития детей г. Архангельска. Стандартам соответствуют все три показателя всех рассматриваемых возрастных категорий у обоих полов.
Школьники Самарской области всех возрастных категорий отстают от принятых ВОЗ нормативов развития.
В целом, можно заключить, что физическое развитие детей Ульяновской и Московской областей опережает стандарты. Максимальные показатели физического развития имеют школьники Московской области, преимущество мальчики 10-15 лет. Наиболее оптимальные темпы развития у школьников г. Архангельска. Дети, проживающие в Самарской области, отстают в физическом развитии.
Заключение. Комплексный анализ физического развития школьников Ульяновской области 7-18 лет свидетельствует о том, что темп физического развития и степень его гармоничности соответствуют возрасту только у половины исследуемых детей. Вторая половина детей имеет различной степени отклонения от нормы вследствие большой частоты встречаемости патологии, преимущественно нарушений со стороны сердечнососудистой и эндокринной систем, а также костно-суставной системы и зрительного аппарата. Частота встречаемости заболеваний в возрастной группе 7-14 лет несколько выше, чем среди детей 15-18 лет.
Около половины детей развивается в соответствии со среднестатистическими антропометрическими показателями, о чем свидетельствует тот факт, что 50 % школьников имеют мезосоматический тип телосложения.
Биологический возраст соответствует паспортному у 100 % детей 15-18 лет и у 76 % детей 7-14 лет Ульяновской области.
При сравнении физического развития детей Ульяновской, Московской и Самарской областей и г. Архангельска было выявлено, что наиболее соответствуют стандартным значениям показатели физического развития детей г. Архангельска. Показатели детей Ульяновской и Московской областей, преимущественно показатели массы тела и окружности грудной клетки, опережают стан-
дарты. Показатели развития детей Москов- казатели развития самарских школьников от-ской области превышают соответствующие стают от общепринятых. показатели развития ульяновских детей. По-
Таблица 1
Сравнительные данные физического развития школьников по регионам Российской Федерации
Стандартные показатели Ульяновская область Московская область (г. Москва) Северо-Западный ФО (г. Архангельск) Самарская область (г. Самара)
мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки
Возраст 7-9 лет
Рост, см 126,37±2,37 125,17±2,58 135,17±2,82 129,80±1,52 130,17±2,86 129,30±2,78 125,10±2,26 125,37±2,72 124,70±1,68 123,40±2,16
Масса, кг 25,40±1,20 25,33±1,07 29,50±1,82 26,70±1,21 26,60±1,78 25,97±1,50 26,00±1,40 25,90±1,56 24,50±0,74 22,80±0,84
Окружность грудной клетки, см 61,90±0,91 61,00±1,01 63,15±2,24 63,70±1,12 60,60±1,70 59,20±1,01 61,90±1,04 61,30±1,57 - -
Возраст 10-12 лет
Рост, см 143,20±1,60 144,90±3,80 135,47±1,22 141,06±1,18 145,57±2,86 146,43±3,73 143,40±3,02 143,77±3,60 140,30±4,34 140,60±4,13
Масса, кг 35,10±1,47 34,90±2,32 30,47±0,94 34,40±0,70 38,80±2,63 38,77±2,80 37,43±2,27 36,73±2,92 33,43±2,46 33,80±3,09
Окружность грудной клетки, см 68,80±1,07 68,80±0,94 67,18±0,53 70,49±0,69 66,90±0,89 67,10±1,08 68,60±1,45 69,51±1,72 - -
Возраст 13-15 лет
Рост, см 162,70±2,23 159,30±1,53 158,75±2,05 151,33±3,44 165,37±4,01 162,00±1,47 161,20±4,30 158,30±1,40 162,00±4,13 159,70±3,06
Масса, кг 49,20±1,70 51,80±0,48 45,31±1,58 47,90±1,21 55,77±3,90 53,27±1,60 50,63±3,58 48,80±1,46 50,20±3,57 49,70±2,60
Окружность грудной клетки, см 77,80±0,96 77,60±0,47 77,06±1,25 77,60±1,47 83,10±1,02 80,10±0,85 78,60±2,03 77,40±0,87 - -
Возраст 16-18 лет
Рост, см 175,30±0,95 162,70±0,35 176,40±1,43 163,10±1,72 175,20±2,06 163,00±3,01 174,10±0,80 162,80±0,90 175,00±5,80 167,20±4,60
Масса, кг 63,70±1,85 56,90±1,05 68,40±0,91 57,54±1,50 64,30±1,05 55,80±1,41 62,75±1,25 55,80±0,90 59,80±6,20 56,50±5,10
Окружность грудной клетки, см 85,90±0,63 83,20±0,84 90,50±1,05 78,10±0,19 85,70±0,76 81,30±0,64 85,25±0,95 80,10±0,15 - -
1. Бокарева Н. А. Динамика физического и динамического развития московских школьников / Н. А. Бокарева, Н. А. Скоблина, О. Ю. Милуш-кина // Доктор.Ру. - 2014. - № 11 (99). - С. 5-8.
2. Воронина Е. Н. Диагностика и коррекция нарушений физического развития у детей с хронической патологией дыхательной и пищеварительной систем : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. Н. Воронина. - Самара, 2015.
3. Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней : учеб. пособие / И. М. Воронцов, А. В. Мазурин. - СПб. : Фолиант, 2009. - С. 29-42.
4. Дегтярев И. П. Физическое развитие : учеб. пособие / И. П. Дегтярев. - Киев, 2005. -С. 23-48.
5. Иванников А. И. Динамика и тенденции физического развития детей Воронежской области / А. И. Иванников, В. П. Ситникова, А. Н. Паш-
ков // Вопросы современной педиатрии. - 2007. -Т. 6, № 2. - С. 24-28.
6. Митягова А. А. Динамика показателей физического развития детей младшего школьного возраста г. Ярославля / А. А. Митягова, Н. Н. Тя-тенкова // Ярославский педагогический вестн. Сер. Естественные науки. - 2011. - Т. III, № 2. -С. 88-90.
7. Руденко Н. Н. Актуальность оценки физического развития детей / Н. Н. Руденко, И. Ю. Мельникова // Практическая медицина. -2009. - № 39. - С. 31-34.
8. Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации : сб. материалов / под ред. А. А. Баранова, В. Р. Кучмы. - М. : Педиатръ, 2013. - Вып. VI. - С. 101-114.
9. Филин В. А. Оценка физического развития детей и подростков : учеб.-методич. пособие / В. А. Филин, Т. Г. Верещагина. - М., 2007.
FEATURES OF PHYSICAL DEVELOPMENT OF CHILDREN OF THE ULYANOVSK REGION
A.I. Kuselman1, Y.A. Antokhina1, L.V. Gorshkova2
1Ulyanovsk State University, 2Ulyanovsk Regional Children's Clinical Hospital named after Yu.F. Goryachev
Research of physical parameters of two hundred children of the Ulyanovsk region aged from seven till eighteen years is given in this work. During it indicators of growth, weight, a circle of the head and waist, a somatoskopiya and degree of development of secondary sexual characteristics of children were calculated. The measurements were obtained by using standard tools. Also, the statistical analysis of the main anthropometric and biological indicators of school students of the Ulyanovsk region, a comparison of the latter with analogical indicators of Samara, Astrakhan and Moscow regions, and with the relevant standards established by WHO is carried out. It is proved that the physical parameters of height, weight, circumference of the chest and head, and other indicators of children of the Ulyanovsk region correspond to similar indicators of children of the Samara region. At the same time it is noted that parameters of physical development of children of our region differ from indicators of children of the Astrakhan and Moscow areas.
It is important that the statistical analysis of the harmony of physical development, during which it was revealed that the harmonious development have 49-50 % of children studied. It is important in our opinion is the fact that 20 % of children disharmonious development, causes of which are often overweight.
It should be noted that at 40 % of school students pathology of cardiovascular system was identified, at 56 % - pathology of the musculoskeletal system and 40 % of children had violations from the visual apparatus.
Keywords: pupils, physical development, somatotypes, morbidity.
