CC BY
38
ВЛИЯНИЕ ФАКТА ПОВТОРНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ НА КАЧЕСТВО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН С ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ
Н.А. Кохреидзе, Г.Ф. Кутушева
ФБОУ ВПО Санкт-Петербургская педиатрическая академия Минздравсоцразвития кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Н.П. Каменева
ОАО Городская страховая медицинская компания Россия, 191025, Санкт-Петербург, Кузнечный переулок, д. 2-4
Цель исследования: провести сравнительную оценку качества антибактериальной терапии при первичной и повторной госпитализациях больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (ОВЗПМ) и ее соответствие российским национальным рекомендациям Материалы и методы: ретроспективный анализ 62 историй болезни 29 пациенток, первично, а затем повторно госпитализированных в период с 2009 по 2011 г. в различные стационары г. Санкт-Петербурга. Использована автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП свид. о рег. № 960494 от 21.11.1996 г.). Выделено две группы случаев: ВЗПМ-1 - 29 случаев первичной госпитализации и ВЗПМ-2 - 33 случая повторной госпитализаций.
Результаты: Средний интервал между первичной и повторной госпитализациями -114,5±91,7 (5; 180) дней. Средняя продолжительность койко-дня при первой госпитализации -7,06±3,31 (4;11), при второй - 7,65±4,10 (4; 14). Возраст 75% женщин были меньше 30 лет. Среднее количество выявленных дефектов медицинской помощи на 1-й случай в группе ВЗПМ-1 -2,52, в группе ВЗПМ-2 - 2,39. Структура дефектов в группах не различалась: 26% дефектов на этапе сбора информации, включая клинико-лабораторное обследование, 28% - на этапе лечения и 45% - на этапе преемственности. Средняя продолжительность антибактериальной терапии в стационарах составила в группе ВЗПМ-1 - 5,9±2,5 дня, в группе ВЗПМ-2 - 6,7±1,8 дня. При повторной госпитализации достоверно уменьшилась доля случаев преждевременной отмены антибиотика в стационаре по сравнению с первичной: 64,7% против 16,7% при повторной (%2=14,62; p<0,001).
Выводы: Наиболее существенный фактор, снижающий качество терапии ОВЗПМ - неправильный выбор и преждевременная отмена антибактериальной терапии. Факт повторной госпитализации заставляет врачей стационаров продолжительность лечения антибиотиками приближать к требованиям национальных рекомендаций, но число ошибок выбора качественного состава лечения остается высоким.
Ключевые слова: воспалительные заболевания придатков матки, качество медицинской помощи, антибактериальная терапия.
Клинические проявления воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) многообразны и объективная картина, как правило, не соответствует степени воспалительной деструкции придатков матки, определяемой лапаро-скопически [3, 6, 9, 11, 12, 13]. Пути снижения риска последствий ВЗОМТ в виде трубного бесплодия, хронического тазового болевого синдрома, внематочной беременности заключаются в своевременном начале оптимальной по каче-
ственному составу и продолжительности антибактериальной терапии и предупреждении рецидивов заболевания [13]. Многие эпизоды ВЗПМ отстаются нераспознанными^, 8, 13], поэтому в большинстве случаев врач-гинеколог, впервые диагностируя наличие острого сальпингоофорита у пациентки, не может быть уверенным в том, что этот эпизод действительно первый. Так, более половины больных с трубно-перитонеальным бесплодием, у третьей части которых выявлены при лапароскопии гидросальпинксы, не указывали при сборе анамнеза на перенесенные острые ВЗПМ [1]. С конца 1990-х гг. в Европе и США стандартизован [3, 5, 11, 13] и в дальнейшем усовершенствован качественный, количественный состав и продолжительность антибактериальной терапии при острых ВЗОМТ (ОВЗОМТ). Этот стандарт предусматривает комбинацию антибиотиков широкого спектра действия с доксициклином и метронидазолом при продолжительности антибактериальной терапии не менее 14 дней. Данный режим применения антибиотиков утвержден после проведения широкомасштабных клинических и аналитических исследований [11]. Показано, что эффективность таких режимов применения антибиотиков достигает 100% при минимальной частоте побочных эффектов. Критическим считается срок старта антибактериальной терапии - три дня от начала заболевания [11, 12, 13]. В России первые публикации, содержащие предложение по внедрению именно такого подхода к терапии ВЗОМТ, относятся к 2005 г., а с 2007 г. входят в отечественные национальные руководства[2; 3].
Цель исследования: провести сравнительную оценку качества антибактериальной терапии и ее соответствие существующим национальным рекомендациям при первичной и повторной госпитализациях больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (ОВЗПМ)
Материалы и методы исследования.
Проведен ретроспективный анализ 62 историй болезни 29 пациенток, первично, а затем повторно госпитализированных в период с 2009 по 2011 г. в различные стационары г.Санкт-Петербурга. Рассмотрены случаи госпитализации одной и той же пациентки, имевшие место до истечения 6 месяцев от времени первичной госпитализации. В исследование не включались случаи ОВЗОМТ на фоне внутриматочного контрацептива и вследствие осложнений беременности. Из 29 случаев первичной госпитализации в 10 (34,5%) основной диагноз был «острый сальпингоофорит, в одном случае (3,4%) - «острый тазовый перитонит» - и в 18 случаях (62,1%) - «обострение хронического сальпингоофорита». При повторных госпитализациях во всех случаях основной диагноз формулировался как «обострение хронического сальпингофорита». Повторная госпитализация в один и тот же стационар имела место у 22 больных из 29, а 7 пациенток госпитализированы в другие стационары. Три больные из 29 госпитализировались трижды.
Средний возраст включенных в исследование пациенток составил -27,1±5,4 (19;37) лет. 25 женщин из 29 (86,2%) были моложе 30 лет. Средний интервал между первичной и повторной госпитализациями составил 114,5±91,7 (5; 180) дней. Продолжительность среднего койко-дня при первой госпитализа-
ции составила - 7,06±3,31 (4; 11), при второй - 7,65±4,10 (4; 14) и при третьей -7,67±0,58 (7;8) дней.
Подбор историй болезней проведен в процессе проведения тематической экспертизы Городской страховой медицинской компанией (ГСМК). Использована автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), зарегистрированная в Российском агентстве по правовой охране программ для ЭВМ, баз данных и топологии интегральных микросхем (свидетельство № 960494 от 21.11.1996 г.) [6]. Весь механизм математической обработки данных экспертных протоколов с получением количественных характеристик КМП и их нормированием осуществлялся автоматически с применением программных средств АТЭ КМП, функционирующих в среде Windows 98 -ХРТМ. Анализ КМП проводился на следующих этапах: сбор информации, постановка диагноза, лечение, преемственность. Компонентами КМП согласно рекомендациям экспертного бюро ВОЗ (1983г.) считались: выполнение медицинских технологий; риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи. Использовано понятие «дефект медицинской помощи» (ДМП), определяемое как объективно неправильное действие (бездействие) врача, которое реально оказало или с высокой степенью вероятности могло оказать негативное влияние на состояние компонентов КМП.
Результаты исследования и их обсуждение.
С учетом задач исследования выделены две группы больных: группа ВЗПМ-1 включила 29 случаев первичной госпитализации и группа ВЗПМ-2 -33 случая повторной (второй и третьей) госпитализации.
Проведен сравнительный анализ структуры ДМП в анализируемых группах (табл. 1). Установлено, что общее количество ДМП в группе ВЗПМ-1 на всех этапах медицинской помощи составило 73, или 2,52 на каждый случай. В группе ВЗПМ-2 на всех этапах выявлено 79 ДМП, или 2,39 на каждый случай. В том числе на этап лечения пришлось 21 из 73 (28,8%) ДМП в группе ВЗПМ-1, или 0,72 на один случай, а в группе ВЗПМ-2 - 14 из 79 (17,7%) , или 0,42 на один случай (х2=4,49; p=0,034; ТМФ: p=0,022).
Таблица 1
Структура дефектов оказания медицинской помощи (ДМП) у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки при первичной (ВЗПМ-1) и повторной (ВЗПМ-2) госпитализациях
Группы
ВЗПМ-1 (n=29) ВЗПМ -2 (n =33)
Признак Общее число Число ДМП Общее число Число ДМП
ДМП на 1 случай ДМП на 1 случай
73 2,52 79 2,39
Из них: абс. % от общего числа дмп абс. % от общего числа дмп
- На этапе сбора информации 19 26,0 0,66 21 26,6 0,64
- На этапе лечения 21 28,8 0,72 14* 17,7 0,42
- На этапе преемственности 33 45,2 1,14 41 51,9 1,24
Примечание: * - %2=4,49; p=0,034; ТМФ: p=0,022.
Анализ причин достоверных различий в числе ДМП на этапе лечения в группах ВЗПМ-1 и ВЗПМ-2 показал, что выявлены особенности проведения фармакотерапии в этих группах. Так, дефекты фармакотерапии составили 0,59 на 1 случай в группе ВЗПМ-1, а в группе ВЗПМ-2 этот коэффициент уменьшился до 0,36 на 1 случай (табл. 2).
Таблица 2
Структура врачебных ошибок у госпитализированных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки на этапе проведения фармакотерапии
Признак Группа ВЗПМ-1 (п=29) Группа ВЗПМ-2 (п=33)
Дефекты число ДМП ДМП на 1 (п)случай число ДМП ДМП на 1 случай (п)
фармакотерапии 17 0,59 12 0,36
из них:
- по выбору 17 0,59 10 0,33
антибиотиков
- по времени отмены антибиотиков 11 0,38 2 0,06*
Примечание: * - х2=14,62; р<0,001.
ДМП качественного состава антибиотикотерапии в группе ВЗПМ-1 выявлены у 17 из 17 (100%) случаев ДМП фармакотерапии и 10 из 12 (83,3%) -в группе ВЗПМ-2. Так, в пяти случаях из 17 (29,4%) в группе ВЗПМ-1 проводилась монотерапия антибиотиками узкого спектра действия, такими как цефазо-лин, гентамицин, амикацин. Ни в одном из 17 случаев группы ВЗПМ-1 и 10 случаев группы ВЗПМ-2, в которых выявлены ДМП фармакотерапии, не использована комбинация антибиотиков широкого спектра действия с доксицик-лином или макролидами. Аналогичная картина получена в результате проведения фармакоэпидемиологического многоцентрового исследования, проведенного в России в 2007-2009 г. [6]. Установлено, что комбинации антибиотиков, указанные в российских национальных и европейских рекомендациях, в реальной клинической практике в России используются спорадически, т.е. менее чем в 1% случаев.
Средняя продолжительность антибактериальной терапии в стационарах составила в группе ВЗПМ-1 - 5,9±2,5 дня, в группе ВЗПМ-2 - 6,7±1,8 дня. Продолжительность терапии антибиотиками оценена как недостаточная в группе ВЗПМ-1 в 11 из 17 ДМП фармакотерапии (64,7%), поскольку антибиотики отменены уже в стационаре, а в группе ВЗПМ-2 частота этого дефекта была достоверно ниже и составила 2 случая из 12 (16,7%) (%2=14,62; р<0,001). Почти четырехкратное уменьшение числа ДМП из-за преждевременного прекращения лечения антибиотиками при повторной госпитализации пациенток с ВЗПМ, по-видимому, связано с тем, что сам факт повторной госпитализации больной заставлял врачей пролонгировать антибиотикотерапию.
Это достоверное различие было связано с особенностями проведения фармакотерапии.
Выводы.
1. При повторных госпитализациях женщин с рецидивом воспалительных заболеваний придатков матки несколько урежается число дефектов качествен-
ного состава антибактериальной терапии, допускаемых лечащими врачами (0,72 дефекта при первичной госпитализации протии 0,42 дефекта на 1-й случай при повторной госпитализации).
2. При повторной госпитализации пациенток с ВЗПМ доля дефекта лечения, связанного с преждевременной отменой антибактериальных препаратов, достоверно снижается в четыре раза (%2=14,62; p<0,001).
Таким образом, проведенное исследование показало, что только факт повторной госпитализации из-за рецидива ВЗПМ заставляет врачей-гинекологов проводить антибактериальную терапию, продолжительность которой соответствует европейским и национальным рекомендациям, но частота дефектов в выборе качественного состава антибактериальных средств при этом остается высокой.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Алиева П.Ш. Лапароскопия в восстановлении репродуктивной функции у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис... канд. мед. наук. - СПб., 2010.
[2] Гинекология: национальное руководство / Под ред. В. И.Кулакова, В.Н. Серова. М: ГЭОТАР-Медиа 2007. - С. 714-718.
[3] Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. - 2-е изд., доп. - М: МЕДпресс-информ 2006. - 304 с.
[4] Кулаков В.И., Серов В.Н. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практикующих врачей. - М.: Литтерра, 2008. - С. 724-728.
[5] Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга. Приложение к распоряжению Комитета по здравоохранению от 03.05.2011 № 197-р.
[6] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[7] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
[8] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[9] Рафальский В.В., Довгань Е.В., Иванян А.Н. и др. Практика применения антимикробных препаратов у женщин с воспалительными заболеваниями малого таза в российской федерации // Акуш. и гин. - 2011. - 5. - Р. 88-93.
[10] Уткин Е.В. Клиника, диагностика и терапия воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии. - Кемерово: ИПП «Кузбасс», 2010. - 168 с.
[11] Ross J.D. Pelvic inflammatory disease // Clin. Evid. (Online). - 2008. URL: http://www.clinicalevidence.bmj.com.
[12] Ross J.D. United Kingdom national guidelines for the management of pelvic inflammatory disease. British Association for Sexual Health and HIV Clinical Effectiveness Group (BASHH). URL: http://www.bashh.org/guidelines.asp
[13] Sexually transmitted diseases treatment guidelines inflammatory disease Morbidity and Mortality Weekly Report. - 2006. - 55. - RR11. - Р. 56-60.
THE INFLUENCE OF THE FACT OF RECCURENT HOSPITALIZATION ON THE QUALITY OF ANTIBIOTIC TREATMENT IN WOMEN WITH ACUTE PID
N.A. Kokhreidze, N.P. Kameneva
St.-Petersburg State Pediatric Medical Academy, 2, Litovskaya st., St-Petersburg, 194100, Russia
G.F. Kutusheva
Urban Insurance medical company O JSC 2-4, Kuznechny per., St-Petersburg, 191025, Russia
The aim: to assess the quality of medical care and reveal typical defects of antibiotic treatment of women with acute PID based on analysis of cases of recurrent hospitalizations. Materials and methods: Retrospective analysis of 62 histories of patients that were primarily and then secondarily hospitalized in different hospitals of Saint-Petersburg city since 2009 till 2011 has been performed. Automated Technology of Expertise of Quality Medical Care (ATE QMC, certif. of reg. № 960494 dated 21.11.1996) was used. All cases were divided in two groups - group PID-1- 29 cases of primary hospitalization, group PID-2 - 33 cases of recurrent ones. Results: Average interval between first and second hospitalizations was 114,5±91,7 (5; 180) days. Average length of inpatient bed-staying for first hospitalization was 7,06±3,31 (4;11), for the second - 7,65±4,10 (4; 14), and for the third- 7,67±0,58 (7;8) days . 75% of women were younger than 30 years old. Average amount of defects of medical care (DMC) per 1 case in PID-1 group was 2.52, in PID- 2 group - 2,39. The structure of DMC in both groups was identical: 26% DMC took place at the stage of collection of information about patient, including clinical laboratory examination, 28%- at the stage of treatment and 45%-at the stage of transfer inpatients to ambulatories. Average duration of the inpatient antibacterial therapy was 5,9±2,5 days for group PID-1 and 6,7±1,8 days for group PID-2. Fourfold decrease of cases of premature cessation of antibiotic therapy in group PID-1 compared with the group PID-2 was determined: 64,7% vs 16,7% (%2=14,62; p<0,001), accordingly. Conclusion: The most sufficient factors that decreases the quality of treatment are the incorrect selection and premature cessation of antibacterial therapy. Only the fact of recurrent hospitalizations forced doctors to extened antibiotic treatment.
Key words: PID, quality of medical care, antibacterial therapy.
