CC BY
48
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С ГНОЙНЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
MODERN FEATURES OF SURGICAL TREATMENT
OF WOMEN WITH SMALL PELVIC PYOINFLAMMATORY DISEASES
Уткин Е.В. Utkin E.V.
Кемеровская государственная медицинская академия, Kemerovo State Medical Academy,
г. Кемерово, Россия Kemerovo, Russia
В работе представлен анализ проведенной комплексной терапии 105 больным с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ). Применяемая тактика включала в себя предоперационную подготовку в течение 6-24 часов и последующее оперативное лечение с лимфотропным введением антибиотиков интраоперационно. А также внутрикостное их введение в послеоперационном периоде. В 70 случаях была выполнена лапаротомия, в 20 - лечебно-диагностическая лапароскопия, в 15 - пункционное дренирование абсцесса под контролем УЗИ. Проведена сравнительная оценка эффективности проведенной терапии с традиционными методиками. На основании полученных результатов был разработан алгоритм тактики лечения больных с гнойными ВЗОМТ. Ключевые слова: гнойные воспалительные заболевания органов малого таза, оперативное лечение.
There was an analysis of complex therapy for 105 patients with purulent pelvic inflammatory disease (PID). Used tactics included preoperative preparation within 6-24 hours and subsequent operative treatment with lymphotropic by introduction of antibiotics intraoperative and intraosseous after their introduction in postoperative period. In 70 cases laparotomy was used, in 20 - therapeutic and diagnostic laparoscopy, in 15 - transvaginal ultrasound-guided aspiration for treatment of tubo-ovarian abscess. The comparative estimation of efficiency of the carried out therapy with traditional techniques was carried out. On the basis of the received results the algorithm of tactics of treatment of the patients with purulent PID was developed.
Key words: purulent pelvic inflammatory diseases, operative treatment.
В последние годы наблюдается значительное увеличение частоты деструктивных форм воспалительных заболеваний женских половых органов, требующих хирургического лечения [1, 2]. При этом последствия перенесенных гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) разрушительны для репродуктивного здоровья женщин: это синдром тазовой боли, невынашивание беременности, внематочная беременность и бесплодие [3]. Однако до настоящего времени остаются нерешенными некоторые вопросы тактики ведения подобных больных. Это относится, в первую очередь, ко времени выполнения оперативного вмешательства, его объема и профилактики послеоперационных осложнений.
Безусловно, что наибольшие трудности для лечения представляют осложненные формы гнойных ВЗОМТ, для которых характерно длительное прогрессирующее течение, склонность к рецидивам и высокая частота полиорганных осложнений [1, 2, 4, 5]. Приоритетными
в исходе заболевания при данной патологии являются отсутствие летального исхода и инвалидиза-ции [3]. Недостаточная эффективность проводимой терапии гнойных ВЗОМТ может привести к развитию таких грозных осложнений, как разлитой перитонит и септический шок [6, 7]. Все это диктует необходимость быстрейшего купирования воспаления. Несмотря на множество существующих методов лечения этой патологии, результаты терапии зависят в значительной степени от устранения гнойного очага и эффективной санации инфицированной полости [1]. При этом совершенно очевидно, что одними только хирургическими методами, несмотря на большие успехи этой специальности, невозможно сколько-нибудь значительно улучшить результаты лечения гнойно-воспалительных заболеваний.
В последние годы отчетливо прослеживаются характерные особенности клинических проявлений и динамики течения гнойных ВЗОМТ, в связи с которыми увеличилось число больных, поступа-
ющих в тяжелом состоянии, с наличием далеко зашедшего процесса, при котором выявляются «конгломератные» образования придатков матки, с распространенным пери-фокальным спаечным процессом [6]. Поэтому зачастую хирургическое вмешательство оказывается нерадикальным, так как не удается полное удаление гнойного очага, а настойчивые попытки его удаления нередко заканчиваются травмой соседних органов брюшной полости, крупных сосудов [8]. К сожалению, в ближайшей перспективе не следует ожидать уменьшения числа больных с ВЗОМТ. Это связано с увеличением заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, снижением индекса здоровья женского населения, ростом генитальной и внутриутробной инфекции у беременных и значительным увеличением оперативной активности в акушерстве и гинекологии [3]. Репродуктивный прогноз после перенесенных гнойных ВЗОМТ всегда сомнителен.
В большинстве стран мира в последнее десятилетие наметилась от-
№ 3 [сентябрь] 2009
23
четливая тенденция к выполнению органосохраняющих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки [4, 9, 10]. Они стали возможны благодаря использованию новых диагностических и лечебных технологий, применению высокоэффективных препаратов, в частности, лапароскопических технологий [11] и прицельных оперативных вмешательств под контролем ультразвука [5, 10, 11]. Применение этих методов позволяет избежать неоправданных органоуносящих операций у молодых женщин. Однако, несмотря на определенные достижения в этой области, четкая концепция при выборе метода хирургического вмешательства пока отсутствует.
К сожалению, во многих лечебных учреждениях при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства до настоящего времени предпочтение отдают классическим радикальным операциям, что объясняется, в первую очередь, стремлением уменьшить риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Однако довольно часто данная патология диагностируется у молодых пациенток, поэтому выполнение радикальных операций (удаление матки, придатков) нарушает социальную адаптацию больных, приводит к неблагоприятным отдаленным последствиям [12]. Клинический опыт показывает, что выполнение органосохраняющих операций даже при неосложненных гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки возможно только в высококвалифицированных, многопрофильных учреждениях, которые обладают необходимыми организационными, диагностическими и терапевтическими возможностями современной медицины [9]. Поэтому хирургическое лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки по-прежнему остается одной из наиболее сложных задач оперативной гинекологии, а многие ее аспекты требуют дальнейшего изучения.
Традиционные способы применения антибиотиков и противовоспалительных препаратов в сочетании с хирургическим вмешательством в большей степени себя исчерпа-
ли. Отсутствие у многих больных с ВЗОМТ ожидаемого эффекта от проведения антибактериальной терапии, даже в случае чувствительности микрофлоры к применяемым препаратам, заставляет искать альтернативные пути их применения, так как необходимы иные способы воздействия этих препаратов на патологический процесс [13]. Речь идет о таких способах применения лекарственных средств, с помощью которых они не только подводятся к очагу поражения, но и при этом создаются длительно действующие высокие их концентрации в крови и лимфе. Хороший клинический эффект достигается при применении эндолимфатических, лимфо-тропных и лимфостимулирующих методов терапии, которые позволяют активно вмешиваться в течение воспалительного процесса и способствуют усилению барьерной функции лимфатических узлов, благодаря чему на пути распространения инфекции создается препятствие [13]. Одним из способов, позволяющих ввести антибиотики в очаг воспаления и в регионарные лимфатические узлы при заболеваниях органов малого таза, является их инфузия в крыло подвздошной кости [14].
С учетом вышеизложенного, целью настоящей работы явилась разработка оптимальной тактики ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было проведено обследование и лечение 105 больных с гнойными формами ВЗОМТ. Из них, 61 женщина была в возрасте до
35 лет (58,1 %), 31 (29,5 %) - от
36 до 40 лет, 13 женщин (12,4 %) — старше 40 лет. При поступлении
в стационар все они жаловались на боли различной интенсивности в нижних отделах живота и на общую слабость. У всех пациенток наблюдалась выраженная температурная реакция (средняя температура тела составила 38,0 ± 0,3°С), а у 20 женщин были ознобы. При этом общее состояние было расценено как тяжелое в 22,9 % случаев, средней степени тяжести — в 77,1 %.
Средняя продолжительность от начала заболевания до поступления в стационар составила 3,5 ± 0,4 дней. Наиболее частой (31,4 %) причиной развития деструктивных форм ВЗОМТ явилось длительное использование ВМК (5,7 ± 0,4 лет).
При проведении объективного исследования у всех пациенток была болезненной пальпация живота и определялись положительные пе-ритонеальные симптомы. Во время проведения двуручного гинекологического исследования у 48 женщин (45,7 %) матку и придатки пальпировать не удалось из-за напряжения передней брюшной стенки и резкой болезненности при пальпации, у 15 (14,3 %) — в малом тазу определялся единый конгломерат органов, у 42 (40 %) — ограниченные в подвижности и болезненные тубоова-риальные образования. При поступлении в стационар 17 пациенткам был установлен диагноз разлитого перитонита, 57 — тубоовариального абсцесса и 31 — гнойного сальпингита и пельвиоперитонита.
При проведении бактериоскопи-ческого и бактериологического исследований наиболее часто в составе микробных ассоциаций присутствовали стафилококки (37,1 %), анаэробная флора встречалась в 18,1 % случаев, у 14,3 % больных этой группы определялась кишечная палочка, у 11,4 % — стрептококки, у 7,6 % — коринебактерии, у 3,8 % — синегнойная палочка и протей реттгери. В 15 случаях заболевание развилось на фоне бактериального вагиноза, в 6 — вагинального кандидоза.
Всем больным при поступлении в стационар и к моменту клинического выздоровления производилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. При этом в большинстве случаев выполнялась трансвагинальная методика сканирования.
Помимо общеклинического обследования, пациенткам было проведено цитохимическое исследование щелочной фосфатазы нейтро-фильных лейкоцитов (ЩФН) и суцинатдегидрогеназы лимфоцитов
(СДГЛ).
Применяемая тактика включала в себя предоперационную подготовку в течение 6-24 часов, в которой
основное место отводилось антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, и последующего оперативного лечения с лимфотропным введением антибиотиков интраопе-рационно и в послеоперационном периоде.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным УЗИ, наиболее часто (67,8 %) у обследованных больных определялись осложненные формы ВЗОМТ: пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальные образования. Расширенные маточные трубы с повышенным уровнем звукопроводимости визуализировались у 19 женщин (21,8 %); признаки сальпинго-офорита в виде увеличения объема яичников, гипоэхогенной их структуры, нечеткости наружных контуров и наличия в них кистозных включений выявлены у 76 (87,4 %); свободная жидкость в малом тазу определялась у 37 (42,5 %), а у 7 (8 %) были констатированы признаки эндометрита. Практически у всех пациенток была отмечена болезненность при проведении трансвагинального УЗИ.
При проведении лабораторных исследований практически у всех больных данной группы наблюдались изменения показателей анализов крови. Средние показатели составили: количество лейкоцитов
- 11,4 ± 0,6 х 109/л; э - 0,7 ± 0,3 %, п - 6,1 ± 0,6 %, с - 72,5 ± 1 %, л
- 14,9 ± 0,9 %, м - 5,2 ± 0,5 %; СОЭ - 21,6 ± 1,4 мм/час. Абсолютное количество лимфоцитов равнялось 1492,0 ± 96,1. Гемоглобин крови составил 116,1 ± 1,6 г/л, ЛИИ - 4,7 ± 0,5. У всех обследованных больных было констатировано значительное увеличение активности ЩФН по сравнению с контрольными показателями до 2,8 ± 0,1 усл. ед. (контроль - 1,5 ± 0,1 усл. ед., р < 0,001). В то же время, активность СДГЛ уменьшалась до 177,1 ± 6,5 усл. ед. (контроль - 190,6 ± 4,4 усл. ед.), что свидетельствовало о наличии выраженных деструктивных изменений в очаге воспаления и являлось одним из показателей, указывающих на необходимость выполнения хирургического вмешательства.
№ 3 [сентябрь]
Всем 105 обследованным больным с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки было проведено хирургическое лечение. В частности, 70 пациенткам с гнойными ВЗОМТ была выполнена лапаротомия. Выбор объема оперативного вмешательства при этом был строго индивидуальным и зависел от степени выраженности и распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующих гинекологических заболеваний, возраста больной и ее соматического состояния. При этом радикальное оперативное лечение в объеме экстирпации матки с маточными трубами или с придатками было проведено только 23 женщинам при наличии у них разлитого перитонита, развившегося в результате перфорации тубоовариального абсцесса, а также сочетании указанной патологии с миомой матки или с аденомиозом.
У женщин репродуктивного возраста выполнялся щадящий объем оперативного лечения и у большинства из них (в 43 случаях) удалось сохранить яичники и матку. В то же время, данная ситуация требовала проведения дополнительных методов профилактики гнойно-септических осложнений. С этой целью в процессе оперативного вмешательства проводилось введение суточной дозы цефалоспоринов или аминогликозидов в круглые связки матки с обеих сторон. В последующие 3-7 суток продолжалось введение этих же препаратов в комплексе с кофеином в подвздошные кости [15], либо в круглые связки матки (блокада Лорина-Эпштейна). Антибиотик вводился поочередно в обе подвздошные кости, либо со стороны преимущественной локализации процесса. Количество внутрикостных инъекций (2-4) и интервалы между ними (от одного до двух дней) определялись общим состоянием больных и темпом исчезновения воспалительного процесса.
Среднее количество внутрикост-ных инъекций одной пациентке составило 2,8 ± 0,1. Для внутри-костного введения в 28 случаях (40 %) использовался цефотаксим, в 23 случаях (32,9 %) применялся
иии Й
гентамицин, в 19 (27,1 %) - цефа-золин.
Молодым пациенткам в возрасте от 18 до 25 лет с острым воспалительным процессом и явлениями пельвиоперитонита, при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 12-48 часов, была проведена лечебно-диагностическая лапароскопия с аспирацией патологического выпота, сальпинголи-зисом и овариолизисом, а также санация и дренирование брюшной полости. Указанная терапия была проведена 20 молодым пациенткам с гнойным сальпигитом и пельвио-перитонитом, которые поступили в стационар в первые трое суток от начала заболевания. По данным УЗИ, у всех 20 пациенток в малом тазу отсутствовали объемные образования и определялось скопление «свободной» жидкости в прямокишечно-маточном углублении.
При проведении лечебно-диагностической лапароскопии у 16 из этих больных был обнаружен гнойный сальпингит в сочетании с пель-виоперитонитом и у 4 - пиосаль-пинкс. Визуально наблюдались утолщенные, гиперемированные и отечные маточные трубы со свободными фимбриями. При этом из ампулярного отдела маточных труб изливался гной. В 10 наблюдениях был выявлен спаечный процесс маточных труб с поверхностью яичника, телом матки или с широкими маточными связками. Спайки имели рыхлый характер и легко разъединялись, что свидетельствовало
0 свежем остром воспалительном процессе.
В послеоперационном периоде все пациентки данной группы получали ступенчатую антибактериальную терапию, в начале которой использовалось внутрикостное введение сульперазона (цефоперазон
1 г + сульбактам 1 г), ингибиторо-защищенного цефалоспорина широкого спектра действия, обладающего, в том числе, и антианаэробной активностью. Критериями для назначения данной комбинации являлись наличие не менее трех симптомов системной воспалительной реакции при наличии очага гнойного воспаления, требующего оперативного лечения, и молодой возраст больных.
Пятнадцати молодым, не рожавшим, женщинам с гнойными воспалительными образованиями придатков матки была применена ультразвуковая мини-хирургия, активное дренирование гнойных воспалительных образований с помощью трансвагинального ультразвукового мониторинга. Критериями включения пациенток в данную группу являлись: удобная локализация гнойной полости, исключающая риск повреждения окружающих органов и тканей, отсутствие указания в анамнезе на хронический рецидивирующий воспалительный процесс внутренних гениталий и отсутствие в анамнезе беременностей или родов. Средний возраст пациенток данной группы составил 21,7 ± 1,2 лет. Диагноз был подтвержден данными ультразвукового исследования органов малого таза. При этом в большинстве наблюдений на эхограммах определялись тубоовариальные образования неправильной формы с плотной капсулой и мелкодисперсной внутренней структурой. Размеры пиосальпинкса варьировали от 35 х 15 мм до 60 х 40 мм. В 4 случаях при проведении трансвагинального УЗИ определялся абсцесс яичника диаметром от 40 до 80 мм.
Всем 15 пациенткам было проведено пункционное дренирование гнойных полостей через задний свод влагалища под контролем ультразвукового сканирования. При этом было удалено от 30 до 80 мл гноя и проведено промывание полости раствором хлоргексидина до полной эвакуации гноя. При проведении бактериологического исследования полученного гнойного содержимого была выделена кишечная палочка. У трех больных потребовалось повторное проведение пункции придаткового образования через 1-2 дня.
В послеоперационном периоде всем 15 пациенткам также применялось внутрикостное введение сульперазона в гребень крыла подвздошных костей.
На втором этапе антибактериальной терапии использовался препарат, обладающий противохламидий-ным действием. С этой целью применялся кларитромицин по 500 мг
2 раза в день в течение 7 дней. На данном этапе, одновременно с антибактериальной терапией, в комплекс лечения включалось применение орального пробиотика лактогина по 1 капсуле 2 раза в день.
Послеоперационный период у всех 105 больных протекал без осложнений. Комплексная терапия с использованием внутрикостного введения антибиотиков довольно быстро приводила к улучшению общего состояния больных, уменьшению явлений интоксикации. В течение первых пяти дней у всех оперированных женщин нормализовалась температурная реакция, к седьмым суткам лечения — показатели общего анализа крови, к десятому дню терапии — цитохимические показатели.
Не было зарегистрировано ни одного осложнения ультразвуковой мини-хирургии. Клиническое выздоровление наступило у всех 105 больных. Средняя продолжительность лечения составила 15,1 ± 1,4 дней. На протяжении последующего года после проведенного стационарного лечения все 15 женщин, которым было проведено пункцион-ное дренирование гнойных образований придатков, чувствовали себя удовлетворительно и считали себя практически здоровыми. У всех женщин полностью восстановился менструальный цикл, а у 6 пациенток наступила беременность. При наблюдении за ними в течение двух лет после стационарного лечения ни у одной из женщин данной группы рецидивов заболевания зарегистрировано не было. В то же время, в четырех случаях через год потребовалось проведение лечебно-диагностической лапароскопии по поводу отсутствия наступления беременности.
На основании поведенного исследования был составлен алгоритм тактики лечения больных с гнойными ВЗОМТ (рис.).
Контрольную группу составили 50 пациенток с гнойными ВЗОМТ, которым было проведено оперативное лечение, но не использовались лимфогенные методы терапии и внутрикостное введение антибиотиков. При этом в 16 случаях была проведена двухсторонняя аднек-сэктомия, в 14 — сальпингэктомия,
в 13 — экстирпация или ампутация матки с придатками, в 3 случаях, из-за выраженного спаечного и инфильтративного процесса, было проведено только вскрытие и дренирование гнойника. Осложнения в послеоперационном периоде у представительниц контрольной группы наблюдались в 22 % случаев. В частности, в 8 случаях в послеоперационном периоде наблюдался воспалительный инфильтрат параметральной клетчатки, в 2 случаях — нагноение послеоперационной раны, в 1 — межкишечный абсцесс. Кроме того, трем пациенткам потребовалось проведение ре-лапаротомии из-за продолжающегося гнойного процесса. В процессе проведенной терапии было констатировано статистически значимое (р = 0,0027) увеличение содержания антиовариальных антител, по сравнению с исходными показателями, до 16,8 ± 0,9 Е/мл.
Таким образом, проведенное исследование показало, что целесообразность внутрикостного введения антибиотиков в комплексной терапии тяжелых ВЗОМТ заключается в быстром терапевтическом эффекте при малом числе повторных инъекций. Данный способ введения лекарственных препаратов позволяет создать высокие и длительно действующие концентрации антибиотика в очаге воспаления и в окружающих его тканях, в крови и в лимфе. Все это не только препятствует распространению патологического процесса, но и приводит к его регрессу, что сопровождается полным или почти полным выздоровлением.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием тактики, сочетающей в себе методики органосохра-няющего оперативного лечения с интраоперационным и послеоперационным лимфотропным и внутри-костным введением антибиотиков, показал ее эффективность.
Метод внутрикостного введения антибиотиков в терапии осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки
Рисунок
Алгоритм ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
Гнойные ВЗОМТ
1. Перфорация абсцесса 2. Перитонит
Антибактериальная терапия, включающая применение антибиотиков, обладающих антианаэробной активностью
У
Предоперационная подготовка 6-24 часа, хирургическое лечение, антибактериальная терапия
у
Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 48-72 часов:
1. гипертермия
2. угроза перфорации
3. увеличение лейкоцитоза
у
Улучшение состояния у
Двухэтапная антибактериальная терапия с использованием внутрикостного введения антибиотиков
Хирургическое лечение
Пациентки репродуктивного возраста с явлениями пельвиоперитонита при отсутствии объемных образований
Пациентки молодого возраста с нереализованной репродуктивной функцией при наличии абсцесса придатков
Пациентки репродуктивного возраста с тубоовариальными гнойными образованиями
1
лечебно-диагностическая лапароскопия с аспирацией патологического выпота, сальпинголизисом и овариолизисом, а также санация и дренирование брюшной полости
1
Пункция абсцесса под контролем УЗИ с последующим внутрикостным введением сульперазона
1
Сальпингэктомия, либоаднексэктомия с интра-
и послеоперационным лимфотропным введением цефалоспоринов
(пиосальпинкса, пельвиоперитони- - клинически оправданный вариант нормализации общего состояния и та, гнойных тубоовариальных об- введения лекарственных раство- регрессу интоксикационного син-
разований, разлитого перитонита) ров, который способствует быстрой дрома.
Литература:
1. Краснопольский, В.И. Гнойная гинекология /В.И. Краснополь-ский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина. - М.: МЕДпресс, 2001. - 288 с.
2. Принципы диагностики и терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки /В.С. Горин, М.Е. Сагинор, Н.А. Мальтинская [и др.] //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т. 8, № 5. - С. 30-37.
3. Буянова, С.Н. Репродуктивный прогноз у больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза: проблемы и решения /С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, А.В. Горшилин
//Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - Т. 9, № 2.
- С. 65-68.
4. Krivak, T.C. Tubo-ovarian abscess: diagnosis, medical and surgical management /T.C. Krivak, C. Cooksey, A.M. Propst //Compr. Ther.
- 2004. - Vol. 30, N 2. - P. 93-100.
5. Pelvic inflammatory disease /eds. by R.L. Sweet, H.C. Wiesenfeld.
- London; New York: Taylor & Francis, 2006. - P. 101-124.
6. Основные причины развития и клинические особенности формирования осложненных форм гнойного воспаления у аку-
№ 3 [сентябрь] 2009
шерских и гинекологических больных /В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина [и др.] //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - Т. 3, № 3. - С. 58-61.
7. Оценка эффективности режимов антибактериальной терапии при осложненных формах воспалительных заболеваний органов малого таза /О.В. Макаров, Б.Р. Гельфанд, Е.С. Платова [и др.] //Акушерство и гинекология. - 2002. - № 5. - С. 19-23.
8. Клинические особенности гнойного воспаления придатков матки в современных условиях /Б.Л. Басин, Б.В. Корнеев, Ю.И. Чуловский, С.И. Семенченко //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - 2005. - Вып. 12. - С. 214-217.
9. Возможность выполнения органосберегающих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки в экстренной хирургии /С.Ф. Багненко, Е.И. Новиков, Н.Н. Рухляда, Б.В. Аракелян //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. - Т. 161, № 5. - С. 86-89.
10. Gjelland, K. Transvaginal ultrasound-guided aspiration for treatment of tubo-ovarian abscess: a study of 302 cases /K. Gjelland,
E. Ekerhovd, S. Granberg //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 193, N 4. - P. 1323-1330.
11. Курбанова, Д.Ф. Воспалительные заболевания придатков матки /Д.Ф. Курбанова. - М.: Медицина, 2007. - 160 с.
12. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний /под ред. В.Е. Радзинского, А.О. Духина. - М.: Изд-во РУДН, 2004. - С. 102-129.
13. Зубарев, П.Н. Эндолимфатическая и лимфотропная лекарственная терапия в абдоминальной хирургии /П.Н. Зубарев, Г.И. Си-ненченко, А.А. Курыгин. - СПб.: Фолиант, 2005. - 224 с.
14. Уткин, Е.В. Анатомическое обоснование внутрикостного метода введения лекарственных препаратов при акушерско-гинеколо-гической патологии /Е.В. Уткин //Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - Т. 51, вып. 4. - С. 27-31.
15. Уткин, Е.В. Эффективность внутрикостного введения антибиотиков при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин /Е.В. Уткин //Антибиотики и химиотерапия.
- 2007. - Т. 52, № 7/8. - С. 37-40.
Сведения об авторе: Information about author:
Уткин Е.В., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Utkin E.V., PhD, docent of obstetrics and gynecology chair № 2,
№ 2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия State High Educational Institution «Kemerovo State Medical Academy
МЗ и СР », г. Кемерово, Россия. by Russian Healthcare and Social Development of Russian Federation»,
Kemerovo, Russia.
Адрес для переписки:
Уткин Е.В., а/я 734, г. Кемерово, 650001 Address for correspondence:
Тел. (3842)61-73-65 Utkin E.V., POB 734, Кемерово, 650001
E-mail:utkinev@mail.ru; eutkin@km.ru Tel: 8(3842) 61-73-65
m
