CC BY
55
УДК 616-089.888.61
Э.Р. ГАЙНУТДИНОВА2, Р.И. ГАБИДУЛЛИНА1, A.A. ГАЛЕЕВ3, А.Т. ШАЙХЕТДИНОВА2, О.Н. МИХАЙЛОВА2, Д.И. МАРАПОВ1, С.В. ФЕДОТОВ2, А.М. МАХАНОВА1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Маршала Чуйкова, д. 54 3Городская клиническая больница № 2, 420033, г. Казань, ул. Музыкальная, д. 13
Влияние богатой тромбоцитами аутоплазмы на процессы васкуляризации шва на матке после операции кесарева сечения
Гайнутдинова Эльвира Рафаиловна — врач гинекологического отделения, тел. +7-937-614-94-95, e-mail: elvlion@rambler.ru Габидуллина Рушанья Исмагиловна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. +7-917-289-93-10, e-mail: ru.gabidullina@yandex.ru
Галеев Азат Альбертович — заведующий гинекологическим отделением, тел. +7-987-296-84-46, e-mail: lamantinos@mail.ru Шайхетдинова Алсу Талгатовна — заведующая отделением УЗИ акушерско-гинекологической и перинатальной службы, тел. +7-917-269-65-87, e-mail: alsuan-kazan@rambler.ru
Михайлова Ольга Николаевна — врач отделения ультразвуковой диагностики, тел. +7-950-320-63-46, e-mail: michailovaolga1970@gmail.com Марапов Дамир Ильдарович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения, тел. +7-987-288-00-20, e-mail: damirov@list.ru
Федотов Сергей Валентинович — заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, тел. +7-917-275-54-97, e-mail: NataliyaFedotova1972@mail.ru
Маханова Альбина Мансуровна — студентка шестого курса педиатрического факультета, тел. +7-950-309-19-54, e-mail: a.mahanova.a@mail.ru
Обследованы 70 пациенток, рандомизированных в основную и контрольную группы. Пациенткам основной группы во время операции кесарева сечения в область шва на матке вводилась богатая тромбоцитами аутоплазма, полученная с применением технологии Plasmolifting. Процесс реваскуляризации рубца оценивали методом ультразвуковой допплерометрии кровотока в сосудах матки. В крови женщин определяли фактор роста фибробластов (FGF) и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) на пятые сутки после родов. Выявлено меньшее значение индекса резистентности в маточных артериях и в артериях в области рубца на матке у пациенток основной группы. Концентрация фактора роста эндотелия сосудов в периферической крови была ниже в контрольной группе. Полученные результаты позволяют сделать вывод об оптимизации процессов васкуляризации в области шва на матке и положительном влиянии технологии Plasmolifting на формирование полноценного рубца на матке.
Ключевые слова: кесарево сечение, обогащенная тромбоцитами плазма, допплерометрия, факторы роста.
E.R. GAYNUTDINOVA2, R.I. GABIDULLINA1, A.A. GALEYEV3, A.T. SHAYKHETDINOVA2, O.N. MIKHAYLOVA2, D.I. MARAPOV1, S.V. FEDOTOV2, A.M. MAKHANOVA1
1Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2City Clinical Hospital № 7, 54 Marshal Chuykov Str., Kazan, Russian Federation, 420103 3City Clinical Hospital № 2, 13 Muzykal'naya Str., Kazan, Russian Federation, 420033
Influence of platelet rich plasma on vascularization process in uterus scar area after cesarean section
'7 (108) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 63
Gaynutdinova E.R. — doctor of the Gynecology Department, tel. +7-937-614-94-95, e-mail: elvlion@rambler.ru Gabidullina R.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, tel. +7-917-289-93-10, e-mail: ru.gabidullina@yandex.ru
Galeev A.A. — Head of the Gynecology Department, tel. +7-987-296-84-46, e-mail: lamantinos@mail.ru
Shaykhetdinova A.T. — Head of the Department of Ultrasound Diagnostics of Obstetric and Prenatal Service, tel. +7-917-269-65-87,
e-mail:alsuan-kazan@rambler.ru
Mikhaylova O.N. — doctor of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-950-320-63-46, e-mail: michailovaolga1970@gmail.com Marapov D.I. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Public Health and Health Care Organization, tel. +7-987-288-00-20, e-mail: damirov@list.ru
Fedotov S.V. — Deputy Chief Doctor on Obstetrics and Gynecology, tel. +7-917-275-54-97, e-mail: NataliyaFedotova1972@mail.ru Makhanova A.M. — sixth year student of Pediatrics Department, tel. +7-950-309-19-54, e-mail: a.mahanova.a@mail.ru
70 patients, randomized into study and comparison groups, were examined. The patients of the study group were injected platelet rich plasma, derived by Plasmolifting technology, into uterus suture area during cesarean section. We estimated uterus scar revascularization process by Doppler ultrasonography of the blood flow in the uterus vessles. We also measured VEGF and FGF concentration on fifth day after the operation. We revealed that resistance index in uterus arteries and uterus scar area arteries were lower in study group. Vascular endothelial growth factor concentration in peripheral blood was lower in control group. The obtained results show the positive influence of Plasmolifting technology on vascularization process in uterus scar area.
Key words: cesarean section, platelet rich plasma, Doppler ultrasonography, growth factors.
В последние годы отмечается тенденция к росту частоты операции кесарева сечения (КС) во всем мире [1]. В настоящее время в России частота КС колеблется от 16 до 27 %, достигая в крупных перинатальных центрах 40-50 %. Около 30 % женщин после абдоминального родоразрешения, по данным В.И. Краснопольского и соавт., планируют повторную беременность [2]. В Республике Татарстан на фоне увеличения числа родов показатель частоты операции КС увеличился с 247,2 в 2011 г. до 284,4 в 2013 г. на 1000 родов. Рост частоты оперативного родоразрешения не привел к снижению перинатальной смертности [3].
Среди относительных показаний к повторному КС лидирующее место занимает рубец на матке [2]. Повторное КС — это операция, которая, несмотря на техническую простоту, не может быть отнесена к легким хирургическим вмешательствам в связи с возможными ранними и отдаленными осложнениями [2]. Риски предлежания плаценты, приращения последа и экстирпации матки повышаются с каждым кесаревым сечением [4]. В связи с этим изучение процессов репарации тканей матки в области рубца остается актуальным.
В современных условиях продолжается поиск новых технологий и препаратов для активации полноценной репарации тканей [5]. В 2003 г. для стимуляции регенеративных процессов учеными Р.Р. Ахмеровым и Р.Ф. Зарудием был разработан метод Р^тоИШпд, основанный на получении богатой тромбоцитами аутоплазмы (БоТП). Содержащийся в пробирках гель в процессе центрифугирования разделяет кровь на БоТП и форменные элементы. Эффект БоТП достигается за счет высвобождения факторов роста из альфа-гранул тромбоцитов при попадании в ткань (тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов, фактор роста эндотелия сосудов и др.). Данная методика нашла успешное клиническое применение в таких областях медицины, как стоматология, ортопедия, косметология, трихология и спортивная медицина. В част-
ности, в ортопедии, действуя на все звенья процессов регенерации, при внутрисуставном введении способствует восстановлению хрящевой ткани [6].
Цель работы — изучить влияние богатой тромбоцитами аутоплазмы, получаемой методом плаз-молифтинга, на процессы васкуляризации тканей матки в области рубца у женщин после кесарева сечения и обосновать эффективность интраопера-ционного применения богатой тромбоцитами ауто-плазмы на процесс регенерации миометрия и формирования рубца.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе родильного отделения ГКБ № 7 г. Казани в период с 2014 по 201б г. В исследование включены женщины с доношенной по сроку беременности, не имеющие рубца на матке. Все пациентки дали информированное добровольное согласие на исследование.
Основную группу составили 35 пациенток, которым во время кесарева сечения по технологии Р^тоШпд1™ готовилась обогащенная тромбоцитами аутоплазма (БоТП) и вводилась интраоперационно в область шва на матке. Контрольную группу составили 35 пациенток с традиционной методикой КС.
Средний возраст пациенток в основной группе составил 29,8±0,9 лет, в контрольной — 28,1±0,9 лет. Наиболее частыми показаниями к операции КС у пациенток основной группы явились: начавшаяся гипоксия — 18 %, слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, — 10 %. Остальные показания, такие как тазовое предлежание, хроническая внутриутробная гипоксия плода, первичная слабость родовой деятельности, ЭКО, были сочетанными. В группе контроля основными показаниями были начавшаяся внутриутробная гипоксия плода — 12 %, первичная слабость родовой деятельности — 14 %. Сочетанные показания были идентичными основной группе. 72 % пациенток основной группы
были прооперированы в плановом порядке, в контрольной группе — 74 % .
Пациентки в группах не имели отличий по возрасту, экстрагенитальным и гинекологическим заболеваниям, течению беременности, паритету.
Для получения БоТП производился забор 15 мл венозной крови в пробирки Plasmoliftingtm с последующим центрифугированием в течение пяти минут со скоростью 1500 об/мин. Матка ушивалась однорядным непрерывным швом. Полученная БоТП в количестве 10 мл вводилась интраоперационно в область шва на матке на расстоянии 3-5 мм от края раны с расстоянием между вколами 2 см до этапа перитонизации.
На пятые сутки после кесарева сечения у всех женщин производился забор крови из периферической вены для иммуноферментного определения фактора роста фибробластов (FGF) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) при помощи набора реагентов «ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-бест», Россия). Измерение проводилось на спектрофотометре Biochrom Expert Plus (Великобритания).
На пятые сутки и в динамике через 3 месяца после операции проводилось трансвагинальное ультразвуковое исследование матки с допплерометри-
ей кровотока в маточных артериях, радиальных артериях в области шва на матке и интактной задней стенке на аппарате Samsung Medison Accuvix XG (Южная Корея) с использованием датчика с частотой 4-9МГц.
Статистическую обработку полученных данных проводили, используя программу IBMSPSSStatistics 20. Для анализа вычисляли средние арифметические величины (M), их стандартную ошибку (m). Статистическую достоверность рассчитывали, учитывая t-критерий Стьюдента. Достоверным считался результат при p<0.05.
Результаты и обсуждение
Послеоперационный период у всех пациенток основной группы протекал без осложнений. Такие параметры, как температура, частота пульса, показатели артериального давления, количество лейкоцитов в общем анализе крови не имели достоверных отличий в группах. У одной пациентки группы контроля послеродовый период осложнился лохиометрой.
Ультразвуковые параметры размеров матки на 5-е сутки после оперативного родоразрешения у пациенток обеих групп статистически различа-
Таблица 1.
Ультразвуковая оценка размеров матки на 5-е сутки после КС
Параметры матки (мм) Исследуемые группы p
Основная группа (n=35) Контрольная группа (n=35)
M±m 95 % доверительный интервал M±m 95 % доверительный интервал
Длина 117,8±1,2 115,3 — 120,3 123,8±1,8 120,2 — 127,4 0,007*
Ширина 107,1±1,6 103,9 — 110,2 112,7±2 108,7 — 116,8 0,03*
Передне-задний размер 70,7±1 68,6 — 72,9 74,8±0,5 73,7 — 75,8 0,001*
Толщина стенки матки в области рубца 26,9±0,7 25,4 — 28,4 26,7±0,6 25,5 - 28 0,8**
* различия показателей статистически значимы ** различия показателей статистически незначимы
Таблица 2.
IR сосудов матки на 5-е сутки после КС
Индексы резистентности сосудов матки Исследуемые группы p
Основная группа (n=35) Контрольная группа (n=35)
M±m 95 % доверительный интервал M±m 95 % доверительный интервал
Правая маточная артерия 0,58±0,01 0,56 — 0,61 0,65±0,02 0,61 — 0,69 0,009
Левая маточная артерия 0,6±0,01 0,57 — 0,63 0,66±0,02 0,61 — 0,71 0,027
Радиальные артерии в области рубца 0,53±0,01 0,52 — 0,54 0,62±0,01 0,59 — 0,65 <0,001
Артерии радиальные по задней стенке матки 0,54±0,01 0,51 — 0,56 0,55±0,02 0,52 — 0,59 0,398
'7 (108) сентябрь 2017 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА jA 65
Таблица 3.
IR сосудов матки через 3 месяца после КС
Индексы резистентности сосудов матки Исследуемые группы Р
Основная группа (n=35) Контрольная группа (n=35)
M±m 95 % доверительный интервал M±m 95 % доверительный интервал
Правая маточная артерия 0,68±0,13 0,66 - 0,71 0,73±0,01 0,7 - 0,75 0,025
Левая маточная артерия 0,69±0,01 0,66 - 0,71 0,73±0,01 0,7 - 0,75 0,024
Радиальные артерии в области рубца 0,7±0,01 0,67 - 0,72 0,74±0,01 0,71 - 0,77 0,027
Артерии радиальные по задней стенке матки 0,74±0,01 0,72 - 0,76 0,76±0,01 0,74 - 0,78 0,048
Таблица 4.
Концентрация VEGF и FGF в периферической крови на 5-е сутки после КС
Исследуемые группы
Концентрация (пг/мл) основная группа (n=35) контрольная группа (n=35)
M±m 95 % доверительный интервал M±m 95 % доверительный интервал p
VEGF 205,8±32,2 140,3-271,3 128,7±19,8 88,5-169 0,046
FGF 62,6±5,6 51,4-74 50,2±3,6 42,8-57,6 0,065
лась (табл. 1). Так, длина матки у пациенток основной группы составила в среднем 117,8±1,2 мм, ширина — 107,1±1,6 мм, передне-задний размер — 70,1±1 мм. У пациенток группы контроля каждый из размеров представлял большее значение: длина в среднем составила 123,8±1 мм (р=0.007), ширина — 112,7±2 мм (р=0.03), передне-задний размер — 74,8±0,5 мм (р=001). Данные различия являются статистически значимыми (р<0.05). На основании этих данных можно предположить, что сократимость матки после кесарева сечения несколько лучше при использовании технологии плазмолифтин-га. Однако разница в толщине миометрия в области рубца не являлась статистически значимой.
Анализируя показатели допплерометрии кровотока на 5-е сутки после КС, можно отметить меньшие значения индексов резистентности (Ж) в правой и левой маточных артериях в сравнении с аналогичными показателями группы контроля (табл. 2). Отдельно следует отметить различия индексов резистентности в радиальных артериях в области рубца на матке. У родильниц основной группы Ж на 5-е сутки после КС был значительно ниже, в среднем 0,53±0,01, в то время как в контрольной группе Ж был равен в среднем 0,62±0,01 (р<0.001). В то же время Ж артерий в области задней стенки матки не имели статистически значимых различий между пациентками обеих групп.
Через три месяца после операции тенденция выявленных нами различий индексов резистентности в сосудах матки сохранялась (табл. 3). У пациенток основной группы Ж в правой и левой маточных артериях, а также в радиальных артериях в области рубца и по задней стенке матки был ста-
тистически ниже одноименных показателей в контрольной группе. Более низкие значения индексов резистентности в маточных и радиальных артериях у пациенток основной группы свидетельствуют о лучшей васкуляризации области шва на матке за счет более низких значений периферического сосудистого сопротивления, что, в свою очередь, обусловлено повышением терминального объема сосудистого русла [7].
На выраженность ангиогенеза и процессов репарации также указывает более высокая концентрация фактора роста эндотелия сосудов среди пациенток основной группы [8]. Выявленные нами данные уровня фактора роста фибробластов статистической разницы не показали (р>0.05).
Заключение
Полученные в ходе исследования результаты — более низкие значения индексов резистентности кровотока в сосудах матки, особенно в области рубца, и более высокие концентрации факторов роста, VEGF среди пациенток основной группы — свидетельствуют об оптимизации процессов васкуляри-зации и репарации в области шва на матке в раннем и отдаленном послеоперационном периодах после кесарева сечения при использовании аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. Метод Р^тоИШпд представляется эффективным для дальнейшего изучения и клинического применения в акушерской практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Прогнозирование родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке / С.В. Баринов, А.В. Биндюк,
В.В. Ралко [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2016. — № 1. — С. 51-56.
2. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: причины формирования и лечебная тактика / В.И. Краснополь-ский, Л.С. Логутова, С.Н. Буянова [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2013. — № 12. — С. 29-33.
3. Хузиханов Ф.В. Изучение медико-биологических факторов, влияющих на частоту кесарева сечения / Ф.В. Хузиханов, Д.Н. Гатина // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 5. — С. 284.
4. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. / Liu S, Robert M., Liston K.S. [et al] // Canadian Medical Association Journal. — 2007. — Vol. 176 — P. 455-60.
5. Patel R.M. Delivery after previous cesarean: short term perinatal outcomes / R.M. Patel, Z. Jain // Semin. Perinatal. — 2010. — Vol. 34. — № 4. — P. 272-280.
6. Ахмеров Р.Р. Регенеративная медицина на основе ауто-логичной плазмы. Технология PlasmoliftingTM / Р.Р. Ахмеров. — М.: Литтерра, 2014. — 144 с.
7. Increased invasion activity of endometrial cells and elevated expression of matrix metalloproteinase messenger RNA in the uterine tissue of mice with experimentally induced adenomyosis // M. Mastuda, Sasabe H, Adachi Y [et al.] // Am. J. of Obstetrics and Gynecology. — 2001. — Vol. 185. — P. 1374-1380.
8. Телегина И.В. Влияние характера родоразрешения на формирование рубца на матке после операции кесарева сечения: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук / И.В. Телегина; НИИ им Д.О. Отта. — СПб., 2012. — 24 с.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ПОДТВЕРЖДЕНА СВЯЗЬ МЕЖДУ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИЕЙ И ДЕПРЕССИЕЙ
Женщины, использующие гормональные методы контрацепции, подвержены повышенному риску развития депрессии, причем девочки-подростки оказались наиболее уязвимыми. Об этом свидетельствуют результаты масштабного исследования, опубликованные в журнале JAMA Psychiatry. Сотрудники Копенгагенского университета проанализировали медицинские данные более 1 млн женщин в возрасте 15-34 лет. В своем исследовании они использовали информацию, собранную в базе данных национальной системы здравоохранения за 2000-2013 год. Отобранные для наблюдения пациентки не имели ранее диагностированных депрессивных расстройств, онкологических заболеваний и не проходили терапию бесплодия. За время наблюдения, женщины, использовавшие комбинированные гормональные контрацептивы, начинали прием препаратов для лечения депрессии на 23% чаще, чем пациентки, практиковавшие другие методы контрацепции. При этом наиболее высокий риск наблюдался среди подростков 15-19 лет: девочкам этого возраста, использовавшим гормональные пластыри, вагинальные кольца или внутриматочные системы, содержащие прогестин, в три раза чаще требовались рецептурные антидепрессанты, чем их сверстницам из контрольной группы. На фоне комбинированных контрацептивов, риск начала лекарственной терапии депрессии повышался на 80%, по сравнению с контрольной группы. Авторы работы заключили, что исходя из полученных ими данных, повышенный риск развития депрессии может рассматриваться как возможный побочных эффект гормональной контрацепции.
Источник: www.remedium.ru
