CC BY
47
168 |и ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'8 (109) сентябрь 2017 г.
УДК 618.14-003.92-089.844
А.А. ХАСАНОВ, В.И. ЖУРАВЛЕВА, Д.И. ГАЛАУТДИНОВА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Отдаленные исходы реконструктивной пластики несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом
Хасанов Албир Алмазович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1, тел. (843) 236-08-73, e-mail: [email protected]
Журавлева Вера Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. (843) 236-08-73, e-mail: [email protected]
Галаутдинова Диана Ильдусовна — младший научный сотрудник кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. +7-917-920-86-56, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты пластики несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом вне беременности. Несостоятельный рубец — это фактор риска фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, аномалий расположения и прикрепления плаценты и разрыва матки по рубцу. Операция проводилась 34 пациенткам. Полноценный состоятельный рубец сформирован у 32 пациенток (94%) к 6 месяцу после операции. У 13 пациенток (38%) через 9 мес. — 1,5 г. наступила беременность, 7 родоразрешены на сроке 38-39 недель. Одна из причин несостоятельности рубца — эндометриоз (32%).
Ключевые слова: несостоятельный рубец на матке, пластика, влагалищный доступ.
A.A. KHASANOV, V.I. ZHURAVLEVA, D.I. GALAUTDINOVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Long-term outcomes of reconstructive plastic of an inconsistent uterine scar via vaginal access
Khasanov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-08-73, e-mail: [email protected] Zhuravleva V.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-08-73, e-mail: [email protected]
Galautdinova D.I. — Junior Researcher of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. +7-917-920-86-56, e-mail: [email protected]
The article presents the results of reconstruction of inconsistent uterus scar through vaginal access outside of pregnancy. An inconsistent scar is a risk factor for fetoplacental insufficiency, fetal hypoxia, anomalies in the location and attachment of the placenta and rupture of the uterus along the scar. The operation was performed on 34 patients. A consistent scar was formed in 32 patients (94%) by the 6th month after the operation. 13 patients (38%) became pregnant after 9 months — 1.5 year, 7 of them delivered at 38-39 weeks. Endometriosis is one of the causes of the inconsistency of the uterus scar (32%). Key words: inconsistent uterine scar, reconstruction, vaginal access.
Кесарево сечение является одним из самых распространенных хирургических вмешательств в мире и в первую очередь направлено на снижение рисков для плода. Со стороны матери нередки ин-тра- и послеоперационные осложнения, в том числе и проблемы оперированной матки. Наличие рубца на матке увеличивает частоту хронического эндометрита, аденомиоза, спаечного процесса в малом тазу, эндометриоза рубца на матке. Одним из основных осложнений в позднем послеоперационном периоде является несостоятельность рубца на мат-
ке. Несостоятельный рубец при планировании последующей беременности — это фактор риска фе-топлацентарной недостаточности, гипоксии плода, аномалий расположения и прикрепления плаценты и разрыва матки по рубцу [1, 2].
Особенностью оперативного родоразрешения является наличие дополнительных к имеющимся при естественном родоразрешении факторов риска — это травма матки (отек, ишемия, деструкция тканей в области шва), кровопотеря, наличие микрогематом, инородного шовного материала, рваной раны
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 169
матки и связанных с ней осложнении, технические погрешности, приводящие к разрыву тканей нижнего сегмента (разрез, переходящий в разрыв, шеечное КС и т.д.), которые приводят к резкой ишемии тканей и, следовательно, нарушению процессов репарации [3].
В качестве основных причин, приводящих к развитию несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде [4-6], прерывание беременности или наличие любых внутри-маточных вмешательств в течение первого года после КС [4, 5, 7, 8]. Как следствие, этиологическим фактором формирования неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции является послеродовой эндомиометрит [9].
Клинически несостоятельный рубец на матке проявляется дисменореей, межменструальными кровотечениями, постменструальным кровомазани-ем, хронической тазовой болью [10-16]. Диагностически информативными методами являются УЗИ и гистеросонография, критерии диагноза следующие: деформация полости матки в области швов, наличие локального втяжения, визуализация «ниши» в области послеоперационного рубца, толщина рубца <3 мм [17].
Материал и методы
С 2012 по 2016 гг. были консультированы 34 пациентки с диагнозом «Несостоятельность рубца на матке». Диагноз выставлен на основании УЗИ/ги-стеросонографии и критериев:
1. Минимальная толщина миометрия в области рубца <3 мм — 33 случая, в среднем 2,3 мм;
2. Ниша в области послеоперационного рубца;
3. Гиперэхогенные эхоструктуры: 1 случай — длиной 4-5 мм (лигатуры); 1 случай — длиной 12,5 мм с акустической тенью (фрагмент иглы);
4. Сниженный кровоток в зоне рубца.
Проведена реконструктивно-пластическая операция на матке влагалищным доступом. Техника операции: выполняется влагалищный доступ. На передней стенке влагалища производится полулунный разрез. Мочевой пузырь отслаивается от шейки матки до пузырно-маточной складки. В церви-кальный канал вводятся расширители Гегара, затем проводится визуальная и пальпаторная ревизия рубца на матке. Рубец иссекается в пределах здоровых тканей. Целостность матки восстанавливается двухрядным швом. На 24 часа в позадипузырную клетчатку вводится резиновый выпускник. Слизистая влагалища ушивается однорядными узловыми швами.
Результаты
По данным гистологического исследования рубца выявлено: 28 случаев (82%) — фиброзно-мышеч-ная ткань; 11 случаев (32%) — эндометриоз рубца.
Контрольное исследование рубца на матке после пластики влагалищным доступом через 3, 6 и 12 месяцев выявило, что у 32 пациенток (94%) сформирован состоятельный рубец. Критерии состоятельности рубца:
1. Толщина миометрия в проекции послеоперационного рубца >3,5 мм, в среднем через 6 месяцев 5,9 мм;
2. Однородная эхоструктура;
3. Удовлетворительный кровоток в зоне рубца.
При исследовании рубца на матке через 3 месяца толщина миометрия в области рубца составля-
ла 2-6,8 мм. Толщина рубца через 6 месяцев после пластики в пределах 3,8-8 мм, в среднем 5,9 мм, васкуляризация в зоне рубца удовлетворительная, эхоструктура однородная. Эти данные указывают на то, что через 6 месяцев после операции формируется полноценный рубец. Через 12 месяцев после операции толщина рубца в пределах 3,8-9,6 мм, в среднем 6,4 мм. Таким образом, через 12 месяцев после операции толщина миометрия в области рубца, васкуляризация зоны рубца соответствуют результатам контроля через 6 месяцев после операции.
У 2 пациенток (6%) повторно диагностирован несостоятельный рубец.
У 13 из 34 пациенток (38%) через 9 мес. — 1,5 г. наступила беременность. У 7 (2о%) — выполнено кесарево сечение на сроке 38-39 недель, плацента расположена нормально, масса плодов от 2853-3840 г; среди жалоб — покалывание в области рубца (3%). У 2 (6%) — неразвивающаяся беременность, произведено выскабливание полости матки (одна из пациенток имеет диагноз «Антифосфоли-пидный синдром», вторая «Хронический эндомиометрит»). У 4 (12%) — беременность настоящая.
Выводы
1. Пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом вне беременности является эффективным методом лечения (94%).
2. К 6 месяцу после операции формируется полноценный рубец с толщиной миометрия в области рубца в среднем 5,9 мм.
3. Формирование состоятельного рубца является условием для наступления и нормального течения беременности (38%).
4. Одной из причин несостоятельного рубца на матке является эндометриоз послеоперационного рубца (32%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бычков И.В., Шамарин С.В., Бычков В.И. Состояние фетопла-центарной системы у женщин с неполноценным рубцом на матке // Детская медицина Северо-Запада. — 2011. — Т. 2, №3. — С. 10-12.
2. Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э.К. Ай-ламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 1030.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Акушерский сепсис как репродуктивная проблема // Акушерство и гинекология. — 2007. — №3. — С. 38-42.
4. Фаткуллин И.Ф., Габидуллина Р.И., Галимова И.Р., и др. Сравнительный анализ результатов кесарева сечения: выбор шовного материала и метода наложения шва на матку // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2001. — №1. — С. 83-85.
5. Габидуллина Р.И., Фаткуллин И.Ф., Киясов А.П., и др. Клини-ко-морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения // Казанский медицинский журнал. — 2002. — №6. — С. 424-429.
6. Залесный А.В. Математическая модель прогнозирования состояния рубца на матке после кесарева сечения в условиях практической медицины // Молодой ученый. — 2011. — 2 (3). — С. 167-172.
7. Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Коржуев С.И. Ведение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2007. — №4. — С. 45-49.
8. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Крамарский В.А., Аргунов В.А. Комплексная оценка характера репаративных процессов в области разреза матки после кесарева сечения // Якутский медицинский журнал. — 2008. — №4. — С. 37-40.
9. Буянова С.Н., Пучкова Н.В. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивный прогноз // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011. — №4. — С. 36-38.
10. Morris H. Surgical pathology of the lower uterine segment cesarean section scar: is the scar a source of clinical symptoms? // Int. J. Gynecol. Pathol. — 1995. — №14. — Р. 16-20.
11. Thurmond A.S., Harvey W.J., Smith S.A. Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding: diagnosis by
17° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
sonohysterography // J. Ultrasound Med. — 1999. — №18. — P. 13-16.
12. Klemm P., Koehler C., Mangier M., et al. Laparoscopic and vaginal repair of uterine scar dehiscence following cesarean section as detected by ultrasound // J. Perinat. Med. — 2005. — №33. — P. 324-331.
13. Fabres C., Arriagada P., Fernandez C., et al. Surgical treatment and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect // J. Minim Invasive Gynecol. — 2005. — №12. — P. 25-28.
14. Erickson S.S., Van Voorhis B.J. Intermenstrual bleeding secondary to cesarean scar diverticuli: report of three cases // Obstet. Gynecol. — 1999. — №93. — P. 802-805.
15. Bromley B., Pitcher B.L., Klapholz H., et al. Sonographic appearance of uterine scar dehiscence // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 1995. — №51. — S3-S6.
16. Fabres C., Aviles G., De La Jara C., et al. The cesarean delivery scar pouch: clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy // J. Ultrasound Med. — 2003. — №22. — Р. 695-700.
17. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., и др. Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2013. — №1. — С. 73-77.
