Морфофункциональная оценка нижнего сегмента матки в конце физиологической беременности и у беременных с рубцом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© Э. К. Айламазян, Н. Г. Павлова, Н. И. Поленов, Т. У. Кузьминых, Е. В. Шелаева

НИИ акушерства и гинекологии

им. Д. О. Отта РАМН,

Санкт-Петербург_

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ В КОНЦЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И У БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ

■ В настоящей статье представлены результаты исследования анатомического преобразования нижнего сегмента матки в конце беременности; представлены значения толщины

и параметров сосудистого сопротивления в радиальных артериях его миометрия; обсуждаются объективные данные о ходе формирования нижнего сегмента матки в третьем триместре физиологически развивающейся беременности и при рубце на матке.

■ Ключевые слова: нижний сегмент матки; ультразвуковое исследование; допплерометрия

Современное акушерство характеризуется высокой частотой оперативного родоразрешения. В России только за последние 5 лет показатель оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения вырос с 13,4% в 1999 году до 17,9% в 2005 году. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения определило новую острую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. По различным оценкам рубец на матке имеется у 4-8 % повторноберемен-ных. Течение беременности и планирование родоразрешения у таких женщин имеет специфические особенности, зависящие, в частности, от качества заживления операционной раны и формирования полноценного рубца. В настоящее время для оценки состоятельности рубца на матке во время беременности широко используется анализ клинико-анамнестических данных: давность выполнения, показания и техника операции; длительность безводного промежутка; особенности оперативного вмешательства (длительность, объем кровопотери); наличие послеоперационных гнойно-септических осложнений; проведение адекватной антибиотикопрофилактики; наличие беременностей после оперативного вмешательства и их исход. Большое влияние на морфофункциональное состояние миометрия и течение в нем репаративных процессов оказывает также наличие у женщин сопутствующей экстрагениталь-ной патологии и осложнений беременности, таких как гестоз, анемия, сахарный диабет, ожирение. Существенное значение имеют данные осмотра и пальпации области послеоперационного рубца. К сожалению, при наступлении следующей беременности, многие анамнестические данные, имеющие важное значение для прогнозирования состоятельности рубца на матке, в силу неинформированности пациенток остаются для акушера неизвестными. Такие методики как рентгенологическое исследование матки и гистероскопия могут быть использованы только вне беременности и позволяют, прежде всего, оценивать грубые анатомические дефекты стенок матки. Таким образом, ультразвуковое исследование является основной методикой, позволяющей оценить функциональное состояние нижнего сегмента матки (НСМ) при беременности у женщин, перенесших в прошлом кесарево сечение.

Результаты традиционных подходов к ультразвуковой оценке толщины миометрия НСМ, его преобразованию в конце физиологической беременности противоречивы [9, 11]. Это затрудняет диагностику состоятельности миометрия у пациенток с оперированной маткой [8, 10, 12]. Известно, что характер ангиогенеза в области рубца играет ведущую роль в течении репаративных процессов в миометрии и влияет на его функциональную состоятельность при последующих беременностях.

ЖЛ'ИА.П АКУШЕРСТВА " ЖЕНСКИХЪ БОЛМНЕЙ

ТОМ IV ВЫПУСК 4/2006

155Ы 1684-0461 ■

Цель исследования заключалась в изучении динамики изменения толщины миометрия НСМ и кровообращения в нем в течение III триместра неосложненной беременности и у женщин с рубцом на матке.

Материал и методы исследования

Функциональную оценку области НСМ провели у 39-ти женщин с физиологическим течением беременности, составивших контрольную группу (у 17-ти из них — в 33-36 недель и у 22 — в 36-40 недель) и у 59 беременных с рубцом на матке в сроки 37-40 недель беременности, составивших основную группу. В контрольную группу включены первородящие женщины, не имевшие в анамнезе оперативных вмешательств на матке, соматической и акушерской патологии; в основную — беременные с одним рубцом на матке после кесарева сечения. Все беременные, вошедшие в основную группу, были родоразре-шены путем операции кесарева сечения по соче-танным показаниям.

Визуализацию области НСМ осуществляли с помощью ультразвукового диагностического прибора Voluson 730 expert (GE) при трансвагинальном сканировании и среднем наполнении мочевого пузыря. Изучена область НСМ, за верхнюю границу которого принимали условную точку, располагающуюся на расстоянии 7 см от области внутреннего зева. Последовательно измеряли толщину его миометрия в трех точках: проксимальной (7 см от области внутреннего зева), средней и дистальной (примыкающей к внутреннему зеву матки) (рис. 1). В этих же частях НСМ исследовали кривые скоростей кровотока в радиальных артериях миометрия (в средней трети толщины миометрия). Вычисляли систоло-диастолическое отношение (СДО), индексы резистентности (ИР) и пульсации (ПИ).

Во время оперативного вмешательства производилась биопсия миометрия области НСМ. Для гистологического исследования биоптаты миометрия из области НСМ фиксировали в нейтральном формалине (рН = 7 ± 0,2), затем заливали в парафин по общепринятой методике. Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. С целью дифференциации соединительнотканных элементов и мышечной ткани использовали окрашивание по Ван-Гизону. Световая микроскопия проводилась с использованием микроскопа Nicon Eclipse-Е400 при увеличении 100. При гистологическом описании использовали следующие характеристики тканей: представленность соединительной и мышечной тканей, наличие признаков воспалительной реакции, количество сосудов, их средний

Рис. 1. Схематическое изображение нижнего сегмента матки, в продольном разрезе в III триместре беременности, соответствующее ультразвуковому. Примечание: МИ — мочевой пузырь; АП — амниотическая полость; ВЗ — внутренний зев

диаметр, а также диаметр просвета сосудов. Мор-фометрическое исследование сосудов проводили с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse Е400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обеспечения АСТ-1, версия 2.12 и «Видеотест-Морфология 4.0». Подсчет количества сосудов производили в пяти произвольно выбранных полей зрения. По окончании обработки пяти кадров, снятых с каждого гистологического препарата, получали усредненные показатели.

Результаты

Результаты исследования показали, что толщина миометрия у всех обследованных беременных изменялась в ее конце (рис. 2, 3, 4). У здоровых женщин выявлена достоверная отрицательная зависимость между сроком беременности и толщиной миометрия в дистальной и средней частях НСМ (г = -0,56; р < 0,001 и г = -0,48; р < 0,003, соответственно). При этом в данной группе толщина миометрия проксимальной части НСМ с увеличением срока беременности не менялась. Обнаружены достоверные различия в толщине миометрия в 33-36 и 37-40 недель физиологически протекающей беременности в средней и дистальной частях НСМ (табл. 1). Как видно из таблицы 1, в 37-40 недель в средней части она была в 1,2 раза, а в дистальной части — в 1,3 раз меньше таковой в 33-37 недель беременности.

Сопряженное с изменением толщины миометрия НСМ при нормально протекающей беременности изменялось его кровоснабжение, которое мы изучали на примере радиальных артерий миометрия. Как видно из рисунка 5, значение ИР

Таблица 1

Толщина нижнего сегмента матки в различных частях у беременных 33-36 и 37-40 недель (М ± т, мм)

Часть нижнего сегмента матки Срок беременности

33-36 недель 37-40 недель

М±т М±т

(min-max) (min-max)

п=17 п = 22

Проксимальная 4,3 ± 0,2 3,9 ± 0,1

(3,0-5,3) (3,1-4,7)

Средняя 4,4 ± 0,1 *** 3,7 ± 0,1

(3,2-5,2) (2,7-5,1)

Дистальная 5,2 ± 0,2 *** 4,1 ± 0,1

(3,8-7,1) (3,0-6,4)

*** —р< 0,001 по сравнению с толщиной миометрия нижнего сегмента матки при сроке беременности 37-40 недель

Т = -191,7 + 3589/срок беременности (недели) + 2,66х срок беременности (недели); Я2 = 0,14; Б = 4,2; р < 0,03

Рис. 2. Динамика изменения толщины миометрия нижнего сегмента матки в его проксимальной части

Сроки беременности, нед.

Т= 1,83 + 211,18/срок беременности (недели); Я2 = 0,22; Б = 11,65; р < 0,002

Рис. 3. Динамика изменения толщины миометрия нижнего сегмента матки в его средней части

Т = -5,075 + 351,8/срок беременности (недели); Я2 = 0,28; Б = 15,75; р < 0,003

Рис. 4. Динамика изменения толщины миометрия нижнего сегмента матки в его дистальной части

в этих сосудах с увеличением срока беременности уменьшалось и обратно зависело от срока беременности (с 32-й по 40-ю неделю). При этом величины качественных показателей кровотока

32 33 34 35 36 37 38 39 40

Сроки берем енносги, нед.

ИР = -1,8 + 0,9238/срок беременности (недели); Я2 = 0,14; Б = 7,36; р < 0,02

Рис. 5. Динамика изменения величины индекса резистентности кровотока в радиальных артериях миометрия в дистальной части нижнего сегмента матки

в радиальных артериях миометрия во всех частях НСМ в 37-40 недель беременности, были ниже таковых в 33-36 недель беременности (табл. 2). Достоверные отличия наблюдались в величине

Таблица 3

Толщина миометрия в различных частях НСМ в 37-40 недель у беременных с рубцом на матке и в контрольной группе (М ± т, мм)

Таблица 2

Качественные показатели скорости кровотока в радиальных артериях миометрия в различных точках нижнего сегмента матки (М ± т)

Часть нижнего сегмента матки Показатель Срок беременности

33-36 недель М±т (тт-тах) 37-40 недель М±т (тт-тах)

Проксимальная ПИ 1,0±0,1 (0,6-1,9) 1,1 ± 0,1 (0,3-2,4)

ИР 0,9 ± 0,1 ** (0,5-1,7) 0,6 ± 0,03 (0,3-0,8)

сдо 2,5 ± 0,1 (1,8-3,0) 2,5 ± 0,2 (1,4-4,6)

Средняя пи 1,3±0,1 (0,5-2,8) 1,0±0,1 (0,4-2,0)

ИР 0,6±0,1 (0,4-1,0) 0,6 ± 0,02 (0,3-0,8)

сдо 3,0 ± 0,2 (1,6-5,3) 2,6 ± 0,2 (1,5-5,7)

Дистальная пи 1,2± 0,1 (0,8-2,1) 1,0±0,1 (0,4-1,8)

ИР 0,7 ± 0,1 (0,5-1,3) 0,6 ± 0,03 (0,3-1,0)

сдо 2,7 ± 0,1 (2,2-3,1) 2,5 ± 0,2 (1,4-3,7)

** — р< 0,01 по сравнению с величиной индекса резистентности в проксимальной части нижнего сегмента матки в 37-40 недель беременности

Часть нижнего сегмента матки Группы обследованных

Контрольная Основная

М±т М±т

(тт-тах) (тт-тах)

п=22 п=59

Проксимальная 3,9 ± 0,1 3,9 ± 0,1

(3,1-4,7) (1,9-6,0)

Средняя 3,7 ± 0,1 3,1±0,1 **

(2,7-5,1) (1,4-5,3)

Дистальная 4,1 ± 0,2 4,3 ± 0,1

(3,0-6,4) (2,8-6,3)

** — р< 0,01 по сравнению с толщиной миометрия в средней части нижнего сегмента матки в контрольной группе

ИР в проксимальной части НСМ, которая была на 63 % ниже таковой в 33-36 недель.

У беременных с рубцом на матке, составивших основную группу, толщина миометрия в средней части НСМ была достоверно меньше таковой у здоровых беременных (табл. 3). При этом у жен-

щин основной группы менялся характер кровообращения в НСМ, что проявлялось достоверным повышением величин параметров сосудистого сопротивления во всех частях его миометрия (табл. 4).

В ходе исследования у беременных с рубцом на матке выявлена также достоверная отрица-

Таблица 4

Качественные показатели кровотока в радиальных артериях миометрия в 37-40 недель у беременных с рубцом на матке и в контрольной группе

Часть нижнего сегмента матки Показатель Группы обследованных Р

Контрольная п=22 I Основная п=59 II

Проксимальная ПИ 1,1 ± 0,1 (0,3-2,4) 1,7 ± 0,1 (0,6-4,6) р 1_п <0,002

ИР 0,6 ± 0,03 (0,3-0,8) 0,7 ± 0,02 (0,4-1,0) р 1_п <0,002

СДО 2,5 ± 0,2 (1,38-4,6) 4,1 ± 0,3 (1,8-11,4) р 1_п <0,002

Средняя пи 1,0±0,1 (0,4-2,0) 1,6±0,1 (0,5-4,9) р 1_п <0,004

ИР 0,6 ± 0,02 (0,3-0,8) 0,7 ± 0,03 (0,3-2,5) Р1-п<°>03

СДО 2,6 ± 0,2 (1,5-5,7) 4,1 ± 0,3 (1,5-15,6) р 1_п <0,006

Дистальная пи 1,0±0,1 (0,4-1,8) 1,5 ± 0,1 (0,5-3,2) р 1_п <0,002

ИР 0,6 ± 0,03 (0,3-1,0) 0,7 ± 0,02 (0,4-1,0) р 1_п <0,002

СДО 2,5 ± 0,2 (1,4-3,7) 3,8 ± 0,2 (1,7-9,0) р 1_п <0,001

Таблица 5

Зависимость качественных показателей кровотока в радиальных артериях миометрия от наличия фибробластов (по результатам корреляционного анализа)

Часть нижнего сегмента матки Показатель г Р

Проксимальная толщина -0,02 >0,1

ПИ -0,44 <0,03

ИР -0,056 < 0,003

СДО -0,33 >0,05

Средняя толщина 0,1 >0,1

ПИ -0,71 <0,001

ИР -0,69 <0,001

СДО -0,72 <0,001

Дистальная толщина -0,3 >0,1

ПИ -0,61 < 0,002

ИР -0,62 <0,001

СДО -0,60 < 0,002

тельная корреляция между величиной качественных показателей кровотока (СДО, ПИ и ИР) в радиальных артериях миометрия НСМ и его морфологическими характеристиками (представленностью и количеством фибробластов, количеством сосудов, их диаметром и диаметром их просвета) (рис. 6, табл. 5, 6, 7).

Обсуждение

Известно, что сохранение и прогрессирование беременности во многом зависит от наличия так называемой доминанты беременности, а наступление и нормальное течение родов — от своевременного формирования сменяющей ее доминанты родов. При этом наблюдаются многообразные

Таблица 6

Зависимость качественных показателей кровотока в радиальных артериях миометрия от количества сосудов (по результатам корреляционного анализа)

Часть нижнего сегмента матки Показатель г Р

Проксимальная толщина -0,18 >0,1

ПИ -0,46 <0,02

ИР -0,46 <0,02

сдо -0,34 >0,05

Средняя толщина 0,12 >0,1

ПИ -0,31 >0,1

ИР -0,30 >0,1

сдо -0,30 >0,1

Дистальная толщина -0,16 >0,1

ПИ -0,40 <0,05

ИР -0,53 < 0,007

сдо -0,49 <0,02

Таблица 7 Зависимость качественных показателей кровотока в радиальных артериях миометрия от диаметра сосудов (по результатам корреляционного анализа)

Часть нижнего сегмента матки Показатель г Р

Проксимальная толщина -0,02 >0,1

ПИ -0,50 < 0,009

ИР -0,53 < 0,006

сдо -0,49 <0,02

Средняя толщина 0,09 >0,1

ПИ -0,35 >0,05

ИР -0,44 <0,03

сдо -0,32 >0,1

Дистальная толщина -0,08 >0,1

ПИ 0,24 >0,1

ИР 0,37 >0,05

сдо 0,30 >0,1

адаптационные сдвиги во всех органах и системах женщины под влиянием нейрогуморальных и нейромеханических факторов [7]. Последовательность морфологических преобразований матки в течение беременности широко представлены в работах классиков европейского и отечественного акушерства (Шредер К., 1908 [4]; Гентер Г. Г., 1937 [1]; Скробанский К., 1936 [3]; Яковлев И. П., 1940, 1950, 1969 [5-7]; Жордания И. Ф. [2]). Известно, что в конце беременности наблюдается анатомическое преобразование перешейка матки, верхней границей которого считают анатомический, нижней — гистологический внутренний зев. При наступлении беременности в нем начинается комплекс морфофункциональных адаптивных структурных перестроек, проявляющихся гипертрофией миоцитов, ростом сосудистого русла и

С Количество фибробластов Количество сосудов Диаметр сосудов Диаметр просвета сосудов

Показатели сосудистого сопротивления (ПИ, ИР, СДО)

Рис. 6. Морфологические характеристики, коррелирующие с параметрами сопротивления кровотоку в миометрии.

всех компонентов соединительнотканного каркаса. В первые месяцы беременности нижняя часть полости матки свободна от плодного яйца и не подвергается в связи с этим растяжению. К 6-й неделе беременности в результате выраженных процессов гипертрофии структурных компонентов, перешеек только незначительно увеличивает свою длину. Наиболее значимые изменения начинаются со второго триместра беременности, когда, в связи с ростом плодного яйца, происходит «развертывание» перешейка матки до уровня анатомического внутреннего зева. С этого периода на протяжении второго и третьего триместров беременности преобразованный перешеек становится частью плодовместилища и получает, по данным разных авторов, с 28-32 недель беременности название НСМ. К концу беременности, согласно анатомическим данным, его дайна достигает около 7 см.

В последнее десятилетие стремительное развитие ультразвуковой технологии позволило провести оценку анатомического состояния НСМ с помощью доступных неинвазивных методов. Так, объективным подтверждением вышеперечисленных концепций о преобразованиях в нижнем маточном сегменте в течение беременности были полученные нами данные о функциональных его изменениях с помощью ультразвукового и допплерометричес-кого метода исследования. Было выявлено, что толщина миометрия НСМ менялась на всем его протяжении. Однако наблюдалось большее истончение дистального его отдела, по сравнению с исходными величинами, хотя толщина его оставалась наибольшей по сравнению с другими частями НСМ (проксимальной и средней). Подтверждением полученных данных явилось наличие достоверных различий между толщиной дистальной и средней частями НСМ в 33-36 и 37-40 недель беременности. Обнаруженное достоверное уменьшение толщины НСМ в средней и дистальной частях нижнего сегмента, позволило сделать вывод о том, что нижний сегмент матки в течение третьего триместра беременности разворачивается по направлению от внутреннего зева к дну матки. Сопряженное с изменением толщины миометрия НСМ, наблюдалось изменение его кровоснабжения, которое изучалось на примере его радиальных артерий. Сопротивление кровотоку в этих сосудах с увеличением срока беременности (с 32 по 40 неделю) уменьшалось, что свидетельствовало об усилении кровообращения в этой зоне. Исследование гемодинамических показателей доказали улучшение кровообращения в НСМ. Следовательно, формирование НСМ в третьем триместре беременности сопровождается улучшением его кровоснабжения.

У пациенток с рубцом на матке эта закономерность изменялась — наиболее источенной, как

и следовало ожидать, оказывалась средняя часть нижнего сегмента. Причем сопротивление кровотоку значимо усилено за счет склеротических процессов, наблюдаемых в зоне рубца. Известно, что основными факторами, определяющими величину параметров сопротивления кровотоку в артериях миометрия являются: количество сосудов миометрия на периферии от исследуемого сосуда, диаметр сосудов, резистентность сосудистой стенки. Морфологическими маркерами, по которым можно было бы судить о степени ре-паративного ангиогенеза в миометрии НСМ в исследовании были выбраны: наличие и количество фибробластов, количество сосудов, их диаметр. Каждый из отобранных нами морфологических маркеров определялся количественно и находился в обратной корреляционной зависимости от величины сопротивления кровотоку в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента. Это дало основание предложить параметры сосудистого сопротивления в радиальных артериях в качестве возможного диагностического критерия интенсивности репаративного ангиогенеза

Таким образом, проведённые нами исследования с помощью современных неинвазивных методик предоставило объективное подтверждение существовавшим ранее фундаментальным представлениям об анатомо-функциональной перестройке НСМ в конце физиологически протекающей беременности; были получены новые данные о морфофункцио-нальных особенностях миометрия НСМ, предложены перспективные критерии его функциональной оценки у беременных с рубцом на матке.

Литература

1. Геншер Г. Г. Учебник акушерства / Г. Г.Гентер. — Л.: Био-медгиз, 1937. — 911 с.

2. Жордания И. Ф. Учебник акушерства / И. Ф. Жордания — 2-е изд. — М.: Медгиз, 1959.—643 с.

3. Скробанский К. К. Учебник акушерства / К. К. Скробанс-кий. — М., Л.: Биомедгиз, 1936. — 730 с.

4. Учебник акушерства К. Шредера / Ред. В. С. Груздев. — 5-е изд. — СПб., 1908. — 763 с.

Б. Яковлев И. И. Введение в биофизику родового акта (новые пути в изучении родового акта)/И. И.Яковлев, В. Петров.— Л., 1940. — 99 с.

6. Яковлев И. И. Избранные отделы патологического акушерства: пособие для врачей и студентов/И. И. Яковлев. — Л., 1940. — 307 с.

7. Яковлев И. И. Неотложная помощь при акушерской патологии / И. И. Яковлев. — Л.: Медицина, 1969. — 416 с.

8. Armstrong V. Détection of Cesarean Sears by Transvaginal Ultrasound /Armstrong V., Hansen W., Van Voorhis В., Syrop C. // Obstetrics Gynecology. — 2003. — Vol. 101. — P. 61-65.

9. Qureshi B. Ultrasonographic Evaluation of Lower Uterine Segment to Predict the Integriti and Quality of Cesarean Scar

during Pregnancy: A Prospective Study / Qureshi В., Inafu-ku K., KyokoO., Masamoto H.//Tohoku J. Exp. Med. —1997. — Vol. 183. — P. 55-65.

10. Rozenberg P. Thickness of the lower uterine segment: its influence in the management of patients with previous cesarean sections / Rozenberg P., Goffinet F., Philipe H. J., Nisand I. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1999. — Vol.87, N 1. — P. 39-45.

11. Sambaziotis H. Second Trimester Sonographic Comparison of the Lower Uterine Segment in Prenant Women With and Without a Previous Cesarean Delivery / Sambaziotis H., Conway C., Figueroa R., Elimian A. // J. Ultrasound Med. — 2004. — Vol. 23. — P. 907-911.

12. Ultrasound diagnosis of defect in the scarred lower uterine segment during pregnancy / Michaels W. H. Thompson H. O., BouttA. [et al.]//Obstet. Gynecol. — 1988. — Vol. 71, N 1. — P. 112-120.

Статья представлена И. Ю. Коганом

НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН,

Санкт-Петербург

MORPHOFUNCTIONAL EVALUATION OF THE LOWER UTERINE SEGMENT IN PHYSIOLOGICAL PREGNANCY AND SCARRED UTERUS

Ailamazyan E. K., Pavlova N. G., Polenov N. I., Kuzminih T. U., Shelaeva E. V.

■ Summary: In present article the results of investigation of anatomical changes of the lower uterine segment at the end of pregnancy are presented; stated the data according its thickness and parameters of vascular resistance in radial arteries of the lower uterine segment in the myometrium; the objective data according the physiological formation of the lower uterine segment during the third trimester ofnormal pregnancy and scarred uterus is discussed.

■ Key words: low uterus segment; ultrasound investigation; doppleromertry