CC BY
27
Романовский Д.В., Курлянская Е.К., Якуш Н.А., Атрощенко Е.С., Островский Ю.П., Мрочек А.Г.
РНПЦ«Кардиология»МЗ РБ
Влияние бивентрикулярной стимуляции через коронарный синус на внутрисердечную гемодинамику, толерантность к физической нагрузке, качество жизни у пациентов
I W W
с рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточностью
- mmmm -
To assess the effectiveness of resynchronization therapy in patients with drug-resistant heart failure of III-IV functional classes caused by dilated /and/or ischemic cardiomyopathy, 31 patients of the age of 30 to 61 years old (mean age 54,2±2,1) with an impaired intraventricular conduction manifesting in a complete left bundle-branch block were examined.
ROMANOVSKIY D.V, KURLIANSKAYA A.K. YAKUSH N.A., ATROSCHENKO E.S., OSTROVSKIY YP., MROCHEK A.G. The influence of biventricular stimulation through coronary sinus on intracardiac hemodynamics, tolerance to physical activity, life quality in patients with heart failure, refractory to medicinal therapy
Сердечная ресинхронизирующая терапия с помощью двухжелу-дочковой стимуляции улучшает клинический статус, внутрисердечную гемодинамику и выживаемость больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1-5]. Важная проблема кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) - выявление больных, способных положительно ответить на данное лечение, и пациентов, у которых имплантация ресинхронизирующего устройства не имеет должного влияния [6-9]. В литературе были описаны различные клинические, электрокардиографические [10-11], эхокардиографические [12-17] критерии отбора на КРТ. В большинстве клинических исследований использовалась ширина комплекса QRS как индикатор желудочковой диссинхронии и предиктор эффективности КРТ. Однако 20-30% больных с наличием данного критерия впоследствии не реагируют на КРТ [6-9], поэтому необходим дальнейший поиск критериев, предсказывающих положительный гемодинамический отклик на имплантацию бивентрикулярного электрокардиостимулятора (ЭКС).
Причины отсутствия положительной реакции на КРТ могут быть различные: неоптимальное размещение электродов стимулятора [18, 19], нежизнеспособный миокард [20], неадекватная настройка параметров атриовентрику-лярного и межжелудочкового проведения, задаваемая ЭКС, выраженная дилатация левого желудочка (ЛЖ0, необратимая тяжелая степень митральной регургитации [21, 22]. Последний показатель ранее не учитывался при отборе пациентов на КРТ. Митральная регургитация (МР) может быть результатом как механической диссинхронии миокарда на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса, так и развивающейся желудочковой дилатации, ведущей к увеличению силы натяжения хорд левого желудочка (ЛЖ) и уменьшению его систолической функции.
Цель исследования - изучение влияния бивентрикулярной стимуляции через коронарный синус на внутрисердечную гемодинамику, толерантность к физической нагрузке и качество жизни пациентов с рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточностью.
Материалы и методы
В исследование был включен 31 пациент. Все пациенты поступили в РНПЦ «Кардиология» в период с 2006 по 2010 г. Средний срок наблюдения пациентов составил 11,6 ± мес. Основными критериями включения в исследование были тяжелая сердечная недостаточнсть функционный класс (ФК) 11МУ по NYHA, рефрактерная к медикаментозной терапии, на фоне ишемической (ИКМП) и/или дилатационной (ДКМП) кардиомиопатии, фракция выброса ЛЖ менее 35%, длительность комплекса QRS более 120 мс, наличие механической диссинхронии миокарда, подтвержденной ЭхоКГ недостаточность АВ-клапанов. Критерии исключения из исследования: ревматический генез ХСН, аортальная регургитация выше 2-й степени, построянная форма фибрилляции предсердий предполагаемая низкая приверженность пациента к участию в протоколе исследования, психические расстройства, злоупотребление алкоголем и наркотиками.
Распределение пациентов при поступлении в стационар было следующим: 8 (26%) женщин, 23 (74%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 54,2±2,1 года, средний возраст женщин - 56±3,5 года, средний возраст мужчин - 53,1±1,7 года. Клинико-социальная характеристика обследуемых представлена в табл. 1.
До поступления в стационар все пациенты находились на оптимальном медикаментозном лечении, согласно рекомендациям по лечению ХСН [23]: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокато-
Таблица 1 I Клинико-социальная характеристика обследуемых лиц, M ± m; абс., (%)
Количество пациентов 31
Возраст, годы 54,2±2,1
Пол муж. 23 (74)
жен. 8 (26)
Ишемическая кардиомиопатия 15 (48)
Неишемическая кардиомиопатия 16 (52)
Сопутствующая патология Хроническая почечная недостаточность 12 (37,5)
Печеночная дисфункция 11 (34)
Артериальная гипертензия 13 (41)
Сахарный диабет 12 (37,5)
ХСН ФК III 28 (90)
ФК IV 3 (10)
Длительность QRS, мс 170,2±5
ры в максимально переносимых дозах под контролем АД, диуретики, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды.
У обследуемых пациентов проводился подробный сбор анамнестических данных, осуществлялся объективный осмотр, измерение АД, ЧСС, регистрация ЭКГ в 12 отведениях, определялся ФК ХСН по NYHA, выполнялась эхокардиография (ЭхоКГ). Обследования больных проводились исходно, через 6 и 12 месяцев после сердечной ресинхронизации.
У 2 пациентов (6,5%) с ИКМП по данным коронарографии были выявлены критические стенозы коронарных артерий, по поводу чего им было выполнено стентирование коронарных артерий.
В связи с наличием жизнеугрожа-ющих нарушений ритма в анамнезе по данным холтеровского мониторирования и повышенным риском внезапной сердечной смерти 9 (29%) пациентам были имплантированы бивентрикулярные ЭКС с функцией дефибриллятора.
Структурные и гемодинамические параметры сердца исследовали методом ЭхоКГ в М- и В-режимах. Исследование проводилось на ультразвуковой системе VIVID 7 фирмы General Electric с применением датчика 3,5 МГц при синхронной регистрации ЭКГ. Оценивались конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР); конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, систолическое давление в легочной артерии (сДЛА). Степень митральной (МР), трикуспидальной
(ТР) и аортальной регургитации (АоР) определялась по глубине распространения регургитирующей струи. Механическую диссинхронию определяли с помощью тканевой допплерографии: определяли пресистолическую аортальную, легочную, межжелудочковую задержки [24].
Мозговой натрий-уретический пептид (BNP) плазмы крови определяли иммун-нофлюоресцентным методом на диагностической системе «Triage BNP Test». Нормальное значение BNP составило менее 100 пг/мл.
Операция имплантации устройства для ресинхронизирующей терапии выполнялась в несколько этапов: 1-й этап -проведение эндоваскулярным способом (трансвенозным) под рентгенконтролем трех электродов в три камеры сердца: правое предсердие - эндокардиально, правый желудочек - эндокардиально, левый желудочек - через коронарный синус; 2-й этап - подключение электродов к самому устройству; 3-й этап - помещение всей системы под кожу или малую грудную мышцу с последующим ушиванием раны.
Эффект ресинхронизирующей терапии считали положительным при уменьшении КСО пациента по отношению к исходному значению на 10% и более [25, 26]. Пациенты с положительным ге-модинамическим откликом на лечение являлись «респондерами», с отсутствием эффекта или отрицательным откликом на лечение - «нереспондерами».
Статистическая обработка данных проводилась в программах Statsoft
Statistica (версия 7.0). На первоначальном этапе анализировали соответствие вида распределения признаков закону нормального распределения. Данные представлены в виде среднего значения (М) ± стандартная ошибка среднего (т). Достоверность межгрупповых отличий средних величин в зависимости от распределения оценивалась при помощи парного критерия Стьюдента либо критерия Вилкоксона. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Бивентрикулярная стимуляция сердца нормализует последовательность сокращения и расслабления мышечных слоев левого и правого желудочков у пациентов, уменьшая длительность комплекса QRS. Бивентрикулярная ЭКС через коронарный синус достоверно уменьшала продолжительность интервала QRS в течение всего срока наблюдения у исследуемых пациентов с 168,6±4,8 мс до 148,3±6,2 мс (р<0,05) к 6-му месяцу наблюдения и до 149,3±5,5 мс (р<0,05) к концу годичного срока наблюдения.
Уменьшение электрической диссинх-ронии, вызванной бивентрикулярной ЭС, приводило к изменениям показателей меж- и внутрижелудочкового проведения, измеренных с помощью ЭхоКГ с одновременным ЭКГ-мониторированием. Так, наблюдалось недостоверное уменьшение пресистолической аортальной задержки с 173,4±4,9 до 168,2±7 мс к 6-му месяцу наблюдения, однако уже к 12-му месяцу наблюдения пресистолическая аортальная задержка достоверно уменьшилась до 154,6±6,6 мс (р<0,05). Также наблюдалось достоверное уменьшение межжелудочковой задержки с 69,3±3,5 до 37±4,2 мс (р<0,05) к 6-му месяцу наблюдения и до 37±4,2 мс (р<0,05) к годичному сроку наблюдения. Наряду с показателями внутри- и межжелудочкового проведения достоверно изменялся показатель АВ-диссинхронии с 0,42±0,01 до 0,45±0,01 мс (р<0,05) и до 0,46±0,02 мс (р<0,05) к 6-му и 12-му месяцам наблюдения соответственно, что свидетельствовало об адекватной бивентрикулярной стимуляции.
Изменения показателей внутрисер-дечной гемодинамики (ВСГ) представлены в табл. 2.
Бивентрикулярная стимуляция через коронарный синус воздействует только на механическую диссинхронию миокар-
Таблица 2 1 Изменение основных показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов с имплантированными бивентрикулярными ЭКС в течение 12 месяцев наблюдения, М±m
Показатели Исходно (n=31) 6 мес. (n=30) 1 год (n=27)
КДО (М-режим), мл 317,5±31 302,5±18,4 310,5±26,9
КДО (В-режим), мл 340,7±23,6 301,3±27,8* 308,4±30,1*
КСО (М-режим), мл 269,5±22,6 222,8±14,8* 234,5±20,5*
КСО (В-режим), мл 280,5±18,6 226,8±21,3* 235,2±30,2*
ФВ (М-режим), % 28,6±1,6 30,8±2 33,8±3,0
ФВ (В-режим), % 24,0±1,4 30,1±1,9* 30,6±2,8*
ЛП, мм 49,1±0,8 48,8±0,9 48,2±2
КДД, мм 76,5±1,8 74,6±2,1 76,8±2,8
КСД, мм 68,7±2,1 64,1±2,4 66,8±3,3
сДЛА, мм рт. ст. 47,8±3,8 38,0±2,5* 42,7±2,9
П р и м е ч а н и е: *р<0,05.
да, связанную с неравномерной активацией папиллярных мышц и различных стенок миокарда ЛЖ. Такая стимуляция приводит к уменьшению струи и объема митральной регургитации, но степень ее нередко остается прежней или снижается незначительно, особенно у лиц с исходно выраженной недостаточностью митрального клапана (табл. 3).
Оценка клинического состояния до и после КРТ показала достоверное снижение среднего ФК тяжести. Большинство пациентов отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение одышки, повышение работоспособности. Данный эффект сохранялся в течение 6 и 12 месяцев послеоперационного периода (рис.1).
Подтверждением снижения ФК тяжести ХСН у пациентов стало уменьшение уровня BNP в плазме крови как важного маркера оценки степени тяжести ХСН (рис. 2).
Улучшение внутрисердечной гемодинамики приводит к повышению толерантности к физической нагрузке. Наблюдается устойчивая тенденция к увеличению пройденного расстояния за 6 минут (рис. 3) и улучшение качества жизни у пациентов с бивентрикулярными ЭКС (рис. 4).
В зависимости от ответа на лечение исследуемые пациенты через 6 и 12 месяцев после ресинхронизации относились к «респондерам» и «нереспондерам». Так, через 6 месяцев после лечения у 8 пациентов отсутствовал эффект от лечения. К 12-му месяцу наблюдения количество «нереспондеров» увеличилось до 12 человек.
Учитывая тот факт, что 1/4 пациентов с имплантированными бивентрикулярными ЭКС исходно имели МР 4-й степени, у них была проанализирована ВСГ в течение всего срока наблюдения (табл. 4). Из таблицы видно, что достоверных положительных изменений ВСГ у данных пациентов не наблюдалось в течение всего срока наблюдения.
Отсутствие положительного гемоди-намического ответа отражалось на клиническом статусе пациентов. У них не было отмечено достоверного увеличения показателей качества жизни по Миннесотскому опроснику (рис. 5), пройденного расстояния по данным 6-минутного теста ходьбы (рис. 6), уменьшения уровня BNP (рис. 7).
Проанализированы случаи годичной смертности пациентов после би-
Таблица 3 1 Изменение митральной регургитации у исследуемых пациентов в течение 12 месяцев наблюдения, абс. (%)
Сроки наблюдения Степень митральной регургитации
0-I ст. II ст. III ст. IV ст.
Исходно (n=32) - 11 (34) 13 (41) 8 (25)
6 мес. (n=30) 2 (7) 11 (37) 10 (33) 7 (23)
12 мес. (n=27) - 8 (30) 11 (41) 8 (29)
Рисунок1
I Динамика среднего ФК тяжести ХСН по NYHA пациентов исходно и после КРТ
*р<0,05
Рисунок 2
I Изменение уровня BNP в динамике
H
17В'
и и
SOO
30 о 200 100 О
Исходно 6 месяцев 12 месяцев
*р<0,05
Рисунок 3
Динамика расстояния, пройденного при проведении 6-минутного теста ходьбы пациентами в течение 12 месяцев наблюдения
*р<0,05
Рисунок 4
Изменение качества жизни пациентов в течение 12 месяцев наблюдения
*р<0,05
Рисунок 5
I Показатели качества жизни у пациентов, имеющих исходно 4-ю степень митральной регургитации, в течение 12 месяцев наблюдения
*р<0,05
Рисунок б
I Уровень BNP у пациентов, имеющих исходно 4-ю степень митральной регургитации, в течение 12 месяцев наблюдения
BNP. ПГ/МЛ
—«и—m— 11
Исходно
12 мес
*р<0,05
Рисунок 7
I Динамика пройденного расстояния при проведении 6-минутного теста ходьбы у пациентов, имеющих исходно 4-ю степень митральной регургитации, в течение 12 месяцев наблюдения
Таблица 4 1 Показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов, имеющих исходно 4-ю степень митральной регургитации, в течение 12 месяцев наблюдения (М±m)
Показатели Исходно (n=8) 6 месяцев (n=7) 1 год (n=8)
КДО (М-режим), мл 372,3±3G 366,7±29,3 391,9±52,4
КДО (В-режим), мл 4G8,3±48 4G4,7±52,2 392±65,1
КСО (М-режим), мл 285,5±26,4 28G,7±29 294,7±47
КСО (В-режим), мл 335±46,6 324±47,2 321±6G,4
ФВ (М-режим), % 23,5±2,8 22±1,9 24,8±2,7
ФВ (В-режим), % 18,7±1,7 2G,3±2,5 2G,1±2,5
ЛП, мм 51,7±1,3 51 ±G,6 52,9±1,7
КДД, мм 82,3±2,9 83,1±3,7 83,1±5,3
КСД, мм 73±3 73,2±3,7 72,3±5,9
сДЛА, мм рт. ст. 47±2,9 45,8±2,1 53,3±7
*р<0,05
вентрикулярной стимуляции. Одна пациентка умерла от повторного острого нарушения мозгового кровообращения через 2 месяца после имплантации
бивентрикулярного ЭКС, один пациент умер от прогрессирования ХСН. При этом умершие пациенты до имплантации ЭКС имели IV ФК тяжести ХСН, почечную дисфункцию и нарушение функции печени.
Выводы
1. Бивентрикулярная стимуляция сердца через коронарный синус достоверно уменьшает электрическую и механическую диссинхронию миокарда через 6 месяцев от момента лечения с сохранением эффекта в течение 12 месяцев наблюдения.
2. Бивентрикулярная стимуляция сердца через коронарный синус достоверно улучшает внутрисердечную гемодинамику, улучшает клиническое состояние, повышает толерантность к физической нагрузке, а также уменьшает уровень BNP в крови пациентов с тяжелой рефрактерной ХСН.
3. У 25% пациентов через 6 месяцев не наблюдается положительного эффекта после КРТ через 12 месяцев количество «нереспондеров» увеличивается до 44%.
4. У пациентов с тяжелой ХСН, осложненной митральной регургитацией 4-й степени, бивентрикулярная стимуляция через коронарный синус не приводит к положительному гемодинамическому и клиническому эффекту к концу 12-го месяца наблюдения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Cazeau S, Ritter P., Bakdach S, Lazarus A. et al. //Pacing Clin Electrophysiol. -1994. - Vol. 17. -P. 1974-1979.
2. Auiicchio A., Stellbrink C., Sack S. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 39. - P. 2026-2033
3. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al. // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 1539-1549.
4. Bristow M.R., Saxon L.A., BoehmerJ., et al. // N. Engl. J. Med.- 2004. - Vol. 350. - P. 2140-2150.
5. ЛебедевД.С., Немков А.С., Никифоров В.С. и др. // Вестн. Аритмологии. - 2005. - № 40. - С. 19-24.
6. Chung E.S., Leon A.R., TavazziL, Sun J.P, et al. // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P.2608-2616.
7. Maria Vtttoria P ttzalis, Massimo lacoviello, Roberta Romito, et al. // J. Amer. Col. Cardiol. - 2005. - Vol. 45, N. 1.
8. Galizio N.O., Pesce R., Valero E. et al. // Pacing and Clinical Electrophysiology. - 2003. - Vol.26, N1, Pt 2. - Р.158-161.
9. Abraham WT, Fisher W.G, Smith A.L., et al. // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P. 1845-1853.
10. Marwick T.H. // Circulation. - 2008. - Vol. 20. -P. 2573-2576.
11. Beshai J.F, Grimm R., Nagueh S.Fet al. // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 2461-2471.
12. Никифоров В.С., Лебедев Д.С., Свистов А.С., Маринин В.А. // Вест. Аритмологии. - 2007. -№ 48. - C. 35-38.
13. Donal E, Leclercq С., Linde C. et al. // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 1018-1025.
14. Andrikopoulos G.K., Tzeis S., Manolis A.S// Hellenic J. Cardiol. - 2007. - Vol. 48. - P. 315-318.
15. Yu. C M,, Bieeker G. В., Fyng W H, Lin H. et al. // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - P. 1580-1586.
16. BleekerG.B., SchalijM.J., MolhoekS.G. et al. // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 95. - P. 140-142.
17. Cazeau S., Daubert J.C., Tavazzi L. et al. // Eur. J. Heard Failure - 2008. - Vol. 10. - P. 273-280.
18. Coscinska - Bis K., Bis J., Krejca M. et al. // Eur. Heart J. Fail. - 2008. - Vol. 10 (5). - P. 498-506.
19. Gras D, Bocker D., Lunati M. et al. // Europace. -2007. - Vol. 9. - P. 516-522.
20. Yu C.M., Chan YS., Zhang Q. et al .// J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. - P. 2251-2257.
21. Митрофанова С.А.,. Соколов А.А, Антонченко И.В. и др. //Вестн. Аритмологии. - 2007. - № 50. С. 16-20.
22. Cabrera-Bueno F, Molina-Mora M.J., Alzueta J. et al. / /Eur. J. Echocardiogr. - 2010. - Vol. 11(2). -P. 131-137.
23. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Сердечная недостаточность. - 2008. - Т. 8, № 1. - 36 с.
24. Winter S., Nesser H.J. Echocardiography for cardiac resynchronization. - 2007.
25. Yu C.M., BleekerG. В., Fyng W.H., Lin H et al. // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - P. 1580-1586.
26. Aaronaes M, Aakhus S., Aass H. // Scand Cardio-vasc J. - 2010. Vol. 44, N 6. - P. 337-345.
Поступила 03.02.2011 г.
