CC BY
41
УДК 616.12-08 |450|
СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ: СЕМИЛЕТНИЙ РЕЗУЛЬТАТ
Ю.А. Шнейдер, П.В. Красноперов, Н.М. Рогачева, В.А. Басова, С.Р. Кузьмина-Крутецкая, Т.С. Петрунева Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY: EXPERIENCE OF SEVEN YEARS
Yu.A. S^neider, P.V. Krasnoperov, N.M. Rogacheva, V.A. Basova, S.R. Kuzmina-Krutetskaya, T.S. Petruneva North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2011
В статье представлен семилетний опыт клиники сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова по имплантации бивентрикулярных кадиостимуляторов для лечения выраженной сердечной недостаточности рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии. Авторы проанализировали полученные данные и оценили эффективность и результаты сердечной ресинхронизирующей терапии на основании динамики клинических и гемодинамических показателей.
Ключевые слова: сердечная ресинхронизирующая терапия, диссинхрония миокарда, бивентрикулярный кардиостимулятор, коронарный синус, обратное ремоделиррование левого желудочка.
Article represents seven years experience of biventricular pacemaker implantations for treatment of congestive heart failure in the cardiovascular department of the North-Western State Medical University named after 1.1.Mechnikov. Authors analyzed data and assess effectiveness and results cardiac resynchronization therapy based on clinic and hemodynamic characteristics.
Key words: cardiac resynchronization therapy, myocardial dyssynchrony, biventricular pacemaker, coronary sinus, reverse left ventricle remodeling.
В конце восьмидесятых годов прошлого века появились первые исследования, посвященные применению электрокардиостимуляции (ЭКС) в лечении хронической сердечной недостаточности (СН) рефрактерной к медикаментозной терапии. В 1992 г. M. Hochleitner и соавторы опубликовали результаты применения постоянной двухкамерной ЭКС с укороченной атриовентрикулярной задержкой у пациентов с выраженной СН [1]. Исследования M. Hochleitner привлекли внимание многих ученых и в 1994 г.
S. Cazeau и соавторы впервые применили трехкамерную (синхронизированную с предсердиями бивентрикулярную) ЭКС у отдельных больных с выраженной СН и внутрижелудочковой блокадой [2]. Уже в ближайшее время метод был успешно воспроизведен в других центрах.
Многие первые исследования были посвящены изучению острых гемодинамических эффектов временной бивентрикулярной ЭКС у пациентов после кардиохирургических операций. В 1995 г.
A. Foster, а затем в 1998 г. С. Leclercq доказали, что временная бивентрикулярная стимуляция в ближайшем послеоперационном периоде приводит к увеличению сердечного выброса и
снижению давления заклинивания легочных капилляров. В 2001 г. A. Auricchio и соавторы впервые показали, что лучшим местом имплантации эпикардиального левожелудочкового электрода является средний сегмент боковой стенки. Свое предположение группа авторов подтвердила достоверным увеличением показателя скорости подъема внутрижелудочкового давления (dP/dt) в левом желудочке (ЛЖ) при данном режиме стимуляции [3]. В 2001 г. были опубликованы результаты первого рандомизированного перекрестного исследования по сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) -Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC). Результаты исследования показали, что СРТ достоверно снижает частоту госпитализаций, связанных с декомпенсацией СН, улучшает функциональный класс (ФК) СН, качество жизни и переносимость физических нагрузок, увеличивает максимальное потребление кислорода. В 2005 г. были опубликованы первые результаты исследования CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure Study), которое продемонстрировало снижение общей смертности на 36% в группе СРТ по
сравнению с группой оптимальной фармакологической терапии [4]. В свою очередь, исследование COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure) доказало преимущество комбинации СРТ с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (ИКД), которая приводила к дополнительному увеличению выживаемости пациентов по сравнению с группой оптимальной медикаментозной терапии и изолированной СРТ.
Результатом эффективной СРТ является увеличение выживаемости и качества жизни пациентов, снижение ФК СН. В литературе описано большое количество методов оценки эффективности СРТ, основанных на динамике эпидемиологических, клинических, гемодина-мических данных. Однако большинство методов имеют свои ограничения.
Демонстрируя семилетний опыт клиники сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО, мы предприняли попытку оценить эффективность и результаты СРТ на основании динамики клинических и гемодинамических показателей.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 52 пациента с кардиомиопатией. 41 человек - лица мужского пола. Средний возраст больных составил 57,8±12,7 лет (от 29 до 83 лет).
Рассматривая причины кардиомиопатии, необходимо отметить, что большинство пациентов страдали ишемической болезнью сердца (ИБС) и идиопатической дилатационной кар-диомиопатей (ДКМП). Группу ИБС составили 18 человек, из них одиннадцать - перенесли
операцию коронарного шунтирования, три человека - стентирование коронарных артерий, одному больному с многососудистым поражением коронарного русла было отказано в рева-скуляризации из-за крайне высокого операционного риска на фоне дистального поражения коронарного русла. Трем пациентам коронаро-ангиография не выполнялась. Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) наблюдалась у 22 больных. В исследование вошли 4 больных с приобретенными пороками сердца на фоне хронической ревматической болезни сердца, склеродегенеративных изменений створок клапана. Двум - выполнено протезирование митрального клапана, в одном случае - пластика митрального клапана, еще одному пациенту проведено протезирование аортального клапана. Миокардит выявлен у 5 человек. Одному пациенту диагноз установлен в нашей клинике и подтвержден результатами биопсии миокарда. В группу включены 2 пациента с некомпактным миокардом и 1 - с аритмогенной дисплазией сердца.
При определении показаний к операции мы использовали рекомендации Всероссийского научного общества аритмологов (ВНОА), Европейского общества кардиологов, а также ориентировались на наличие эхокардиографических критериев диссинхронии миокарда [6, 7].
Рекомендации ВНОА по применению СРТ с помощью бивентрикулярного электрокардиостимулятора (СРТ-ЭКС) или бивентрикуляр-ного электрокардиостимулятора с функцией кардиоверсии-дефибрилляции (СРТ-ИКД) у пациентов с хронической СН представлены в таблице 1.
Таблица 1
Класс Показания Уровень
рекомендации доказанности
I - ХСН ГГГ-ГУ ФК по ОТНА - ФВ ЛЖ < 35% - резистентность к оптимальной медикаментозной терапии (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокатор, спиронолактон) - при наличии синусового ритма - ширина ЦКБ > 120 мс должны получить СРТ-ЭКС или СРТ-ИКД при отсутствии противопоказаний с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности. Пациенты с IV ФК по NYHA должны быть амбулаторными А
Окончание таблицы 1
Класс рекомендаций Показания Уровень доказанности
Г - ХСН ГГ ФК по ОТНА - ФВ ЛЖ < 35% - резистентность к оптимальной медикаментозной терапии - при наличии синусового ритма - ширина ЦКБ > 150 мс - СРТ-ЭКС или, что предпочтительнее, СРТ-ИКД рекомендуется для снижения проявлений или профилактики прогрессирования заболевания А
ГГ А - ХСН ГГГ-ГУ ФК по ОТНА - ФВ ЛЖ < 35% резистентность к оптимальной медикаментозной терапии - при наличии фибрилляции предсердий - ширина ЦКБ > 120 мс целесообразно применение СРТ-ЭКС или СРТ-ИКД после проведения абляции АВ соединения В
ГГ А - ХСН ГГГ-ГУ ФК по ОТНА - ФВ ЛЖ < 35% - резистентность к оптимальной медикаментозной терапии - при наличии фибрилляции предсердий - ширина ЦКБ > 120 мс целесообразно применение СРТ-ЭКС или СРТ-ИКД при отсутствии тахикардии и обеспечения контроля ритма стимулятором не менее 95% сердечных циклов С
Г - ХСН ГГГ-ГУ ФК по ОТНА - ФВ ЛЖ < 35% - резистентность к оптимальной медикаментозной терапии - при наличии сопутствующих показаний для проведения постоянной кардиостимуляции - ширина ЦКБ > 120 мс рекомендуется первичная имплантация бивентрикулярного ЭКС (СРТ-ЭКС) или дополнение ранее имплантированного кардиостимулятора до бивентрикулярного В
ГГ А - ХСН ГГГ-ГУ ФК по ОТНА - ФВ ЛЖ < 35% - резистентность к оптимальной медикаментозной терапии - при наличии сопутствующих показаний для проведения постоянной кардиостимуляции - ширина ЦКБ < 120 мс для снижения проявлений заболевания должна быть рассмотрена возможность первичной имплантации бивентрикулярного ЭКС (СРТ-ЭКС) или дополнение ранее имплантированного кардиостимулятора до бивентрикулярного С
ГГ В - ХСН ГГ ФК по ОТНА - ФВ ЛЖ < 35% - резистентность к оптимальной медикаментозной терапии - при наличии сопутствующих показаний для проведения постоянной кардиостимуляции - ширина ЦКБ < 120 мс для снижения проявлений заболевания может быть рассмотрена возможность первичной имплантации бивентрикулярного ЭКС (СРТ-ЭКС) или дополнение ранее имплантированного кардиостимулятора до бивентрикулярного. С
У всех больных основное заболевание осложнилось явлениями выраженной СН. Большинство имели СН III (32 человек) и IV (9 человек) ФК, СН II класса зафиксирована у 11 пациентов. Все больные получали оптимальную медикаментозную терапию, включающую ингибитор АПФ, бета-блокатор, спиронолактон. У 6 человек назначение бета-блокаторов было затруднено из-за сопутствующей брадикардии (синусовая брадикардия, паузы за счет угнетения атриовентрикулярного проведения на фоне постоянной фибрилляции предсердий).
У 16 больных течение основного заболевания осложнилось постоянной фибрилляцией предсердий (ФП). 2 человека из этой группы имели брадисистолическую форму ФП, 4 - полную атриовентрикулярную блокаду.
В группу вошли 18 человек с традиционными показаниями к имплантации постоянного кардиостимулятора, из которых 7 пациентов с длительной (более 5 лет) стимуляцией верхушки правого желудочка на фоне полной атриовентрикулярной блокады.
Электрокадиографические признаки диссин-хронии, то есть длительность комплекса QRS более или равная 120 мс при спонтанном ритме, зарегистрированы у 38 пациентов. Морфология QRS по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса встречалась в 34 случаях, у 4 больных зарегистрирована сочетанная полная блокада правой и левой ножек пучка Гиса. Узкий комплекс QRS имели 7 человек. В исследовании вошли 7 пациентов с постоянным кардиостимулятором вследствие полной атриовентрикулярной блокады, у которых на электрокардиограмме регистрировалась постоянная правожелудочковая ЭКС. В нашей группе не было больных с изолированной полной блокадой правой ножки пучка Гиса. Исходная средняя длительность QRS составила 160±37,5 мс. Длительность QRS собственного ритма от 100 до 220 мс.
Перед операцией всем пациентам выполняли эхокардиографическое исследование с определением показателей сократимости миокарда, объемов и размеров ЛЖ, оценивали выраженность диссинхронии миокарда с использованием тканевого допплеровского режима. Исследование выполнялось на аппаратах VividQ и
Vivid7.
Срок наблюдения составил от 1 до 78 месяцев.
Статистическая обработка результатов проводилась на компьютере Pentium-IV с помощью системного пакета прикладных программ «STATISTICA for Windows. Версия 6.0». Все
результаты выражены как арифметическое среднее ±SD. В ходе статистического анализа выборочных данных применялись методы и средства, относящиеся к следующим основным разделам математической статистики: предварительная обработка данных; описательная статистика (графический анализ данных, исследование законов распределения данных, расчет основных статистических характеристик); статистическая проверка гипотез (^критерий Стьюдента и Р-критерий Фишера для проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений данных). При этом статистически достоверным считалось значение р менее 0,05.
Результаты и их обсуждение
В период с октября 2004 до сентября 2011 г. было успешно имплантировано 52 бивентри-кулярных кардиостимулятора. В исследование не вошел пациент, которому не удалось установить левожелудочковый электрод вследствие сложностей при канюляции коронарного синуса (КС). Бивентрикулярные ЭКС (СРТ-ЭКС) установлены 39 больным. Из них три однокамерных (пациентам с постоянной ФП) и десять двухкамерных ЭКС, в которых электрод для стимуляции левого желудочка был подключен к желудочковому порту через Y-образный коннектор. В группу пациентов СРТ-ЭКС вошел пациент, которому была имплантирована эпикардиальная система. Операция на открытом сердце ему была выполнена с целью установки СРТ-системы, так как традиционным трансвенозным способом имплантировать левожелудочковый электрод не удалось. Бивент-рикулярные кардиовертеры-дефибрилляторы (СРТ-ИКД) имплантированы 13 больным. В этой группе пациентов первичная профилактика внезапной смерти проводилась в 8 случаях, 5 пациентов имели в анамнезе клиническую смерть вследствие желудочковых аритмий (устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).
Электрод для стимуляции правого желудочка (ПЖ) у 31 пациентов находился в области верхушки, у 21 пациентов имплантирован в межжелудочковую перегородку. Местом локализации электрода для стимуляции левого желудочка в 39 случаях являлась латеральная вена, у 10 человек из-за анатомических особенностей коронарного синуса электрод установлен в переднюю вену, 2 пациентам - в медиальную вену. У одного человека левожелудочковый электрод
имплантирован эпикардиально, подшит к апикальному сегменту боковой стенки.
Сложности при позиционировании левожелудочкового электрода, как правило, связаны с индивидуальными особенностями анатомии коронарного синуса. Например, у пациента Ш. рецидивирующая дислокация левожелудочкового электрода даже при использовании электрода с активной фиксацией была связана с большим диаметром вен сердца (как целевой вены, так и передней). СРТ система этому больному имплантирована эпикардиально. На рис. 1
представлены фрагменты операции пациента
Н. При ретроградной окклюзионной баллонной венографии выявлена переднелатеральная вена крайне малого диаметра и длины, что исключило ее из рассматриваемых вариантов, и латеральная вена достаточного диаметра, но извитая и впадающая под острым углом в коронарный синус (рис. 1А). Это создавало сложности при позиционировании электрода в область боковой стенки ЛЖ. Мы предприняли попытку канюля-ции латеральной вены при помощи коронарного катетера Jadkins right (рис. 1Б).
Рис. 1. Фрагменты операции пациента Н.
А -окклюзионная баллонная венография: 1 - латеральная вена; 2 - электрод в межжелудочковой перегородке;
3 - баллонный катетер; 4 - протез митрального клапана; 5 - основной стол коронарного синуса,;
6 - металлические скобки на грудине.
Б - проведение ворсинчатого коронарного проводника через коронарный катетер Jadkins right: 1 - коронарный проводник Jadkins right; 2 - ворсинчатый коронарный проводник; 3 - интродьюсер для катетеризации коронарного синуса; 4 - протез митрального клапана; 5 - электрод в межжелудочковой перегородке.
В - ворсинчатый проводник (указан красными стрелками) проведен через боковую вену к верхушечным отделам левого желудочка: 1 - баллонный катетер; 2 - протез митрального клапана; 3 - электрод в межжелудочковой перегородке.
Г - электрод для стимуляции левого желудочка (1) проведен через боковую вену сердца; 2 - электрод в межжелудочковой перегородке; 3 - протез митрального клапана; 4 - эпикардиальный электрод.
Остальные объяснения в тексте
Затем через него провели ворсинчатый коронарный проводник до дистальной части вены насколько было возможно, чтобы сгладить острый угол между коронарным синусом и изгибом самой вены (рис. 1В). Удалили коронарный катетер. Затем по ворсинчатому коронарному проводнику провели электрод (рис. 1Г).
Интраоперационный порог стимуляции в нашей группе составил от 0,3 до 2,8 В (средние значение 1,2±0,68 В). Во время операции у двух человек зарегистрирована диссекция коронарного синуса. В послеоперационном периоде мы столкнулись с такими осложнениями, как напряженная гематома ложа ЭКС - 1 больной, дислокация левожелудочкового электрода -2 пациента. Время операции составило от 110 до 280 минут. Время рентгеновского излучения -от 8,5 до 85,3 минут.
Послеоперационный контроль проводится в течение первой недели после операции, затем через 1 месяц и далее каждые 3 месяца в течение первого года, затем 1 раз в 6 месяцев. Во время консультаций осуществляется контроль эффективности и проверка параметров работы ЭКС, оценка динамики эхокардиографических показателей, коррекция терапии при необходимости.
В ближайшем послеоперационном периоде всем пациентам проводится подбор режима ЭКС под контролем эхокардиографии: оптимизация атриовентрикулярной (AV) и межжелудочко-вой (VV) задержки. Подбирая оптимальные параметры ЭКС индивидуально, можно добиться максимального эффекта СРТ. Порядок побора AV и VV интервалов активно обсуждается в литературе. В нашей клинике мы проводили сначала подбор АУ, а затем VV интервала.
Подбор АУ интервала. Для изучения диастолического наполнения ЛЖ используют ЭхоКГ характеристики трансмитрального кровотока (ТМК), который измеряют в импульсноволновом допплеровском режиме на уровне краев створок митрального клапана. В норме общее время диастолического наполнения ЛЖ занимает около 50-60% времени сердечного цикла. У пациентов с выраженной СН в большинстве случаев регистрируются нарушения АУ проведения в виде АУ блокады 1 степени. Такие изменения способствуют появлению предсердножелудочковой диссинхронии миокарда. Одним из критериев ее наличия является укорочение общего времени диастолического наполнения ЛЖ менее 40-45% сердечного цикла [8]. У пациентов с нормальным АУ проведением необходимо добиться 100% бивентрикулярной ЭКС. Для это-
го программируют более короткий АУ интервал. И без контроля параметров ТМК это делать не рекомендуется, так как может приводить к значимым гемодинамическим последствиям, прежде всего, у пациентов с диастолической дисфункцией и нарушением релаксации ЛЖ [11-13]. В нашей клинике при программировании АУ интервала мы использовали метод подбора. При этом программировали длинный АУ интервал, который постепенно укорачивали на 20 мс. Параллельно изучали ТМК в импульсноволновом допплеровском режиме. АУ интервал укорачивали до тех пор, пока не появлялось прерывание волны А. Затем АУ интервал увеличивали на 10 мс для полного ее завершения. Этот метод использовался в исследовании САИЕ-ЫР для побора оптимального АУ интервала [4]. Также мы ориентировались на интеграл времени-скорости кровотока в пути оттока ЛЖ (УТ1 ЛЖ) и оценивали динамику митральной регургитации (МР). Оптимальным считали АУ интервал при адекватном наполнении ЛЖ, максимальном УТ1 и минимальной МР. На рис. 2 А и 2 Б представлены фрагменты исследования пациента Г. При программировании стандартного АУ интервала 100 мс, регистрируется прерывание волны А, укорочение времени диастолы до 44% от времени сердечного цикла (рис. 2А). При подборе оптимальный АУ интервал составил 150 мс, что соответствовало увеличению времени диастолы до 59,7% от времени сердечного цикла (рис. 2Б). Волны А и Е представлены в полном объеме.
Подбор УУ интервала. При помощи одновременной стимуляции желудочков в большинстве случаев не удается устранить диссинхронию миокарда. Раздельная последовательная стимуляция правого и левого желудочков, межже-лудочковой перегородки и боковой стенки ЛЖ позволяют синхронизировать участки миокарда между собой и индивидуально у каждого пациента [14]. Современные бивентрикулярные аппараты дают возможность выбора первой стимулируемой камеры: ЛЖ или ПЖ, позволяют программировать УУ интервал в диапазоне от 80 мс до 0 мс для ЛЖ и ПЖ. В нашей клинике при подборе УУ интервала сначала мы оценивали эффект одновременной стимуляции ПЖ и ЛЖ. Затем проводили измерения при последовательной стимуляции: выбирали первую стимулируемую камеру: ПЖ, потом ЛЖ с опережением на 20 мс. При каждом режиме проводили измерения показателей глобальной сократимости миокарда ЛЖ: УТ1 ЛЖ, ёР/^ ЛЖ,
митрально-септальная сепарация (ЕРББ). Оптимальным считали УУ интервал при максимальных значениях УТ1, ёР/^ и минимальной ЕРББ. На рис. ЗА и 3Б представлены фрагменты исследования пациента Г. Исходное значение показателя ёР/^ составило 347 мм рт. ст/с (рис. 3А). Подобран оптимальный УУ интер-
вал с опережением ПЖ на 50 мс, при котором было отмечено увеличение показателя ёР/^ до 487 мм рт. ст/с (рис. 3Б).
Клинические и гемодинамические результаты, исходные и полученные на фоне оптимальных параметров СРТ через 3 и 12 месяцев представлены в таблице 2.
Рис. 2. Фрагмент подбора AV интервала пациента Г.
А - AV100 - запрограммированный AV интервал 100 мс: Е - волна Е; А - волна А.
Время наполнения левого желудочка 373 мс (обведено красным овалом).
Б - AV150 - подобран оптимальный AV интервал 150 мс: Е - волна Е; А - волна А. Время наполнения левого желудочка (обведено красным овалом) увеличилось до 527 мс.
Остальные объяснения в тексте.
Рис. 3. Фрагменты исследования пациента Г.
А - измерение исходного показателя <1Р/<й - 347 мс (обведено красным овалом); АРУ8 - стимуляция предсердий, собственное АУ проведение; МР - поток митральной регургитации.
Б - при подборе оптимального УУ интервала зарегистрировано увеличение показателя <1Р/<й до 487 мм рт. ст/с; ВУ - бивентрикулярная стимуляция; МР - поток митральной регургитации.
Остальные объяснения в тексте.
Таблица 2
Динамика клинических и гемодинамических параметров
Параметр Исходно 3 месяца СРТ 12 месяцев СРТ ^исх-12 мес.
СН, ФК по NYHA 3,0±0,62 2,2±0,5 2,2±0,65 =0,001
QRS, мс 160±37,5 135,8±43,3 135,8±43,3 <0,001
КДО, мл 253,7±84,8 257,6±88,3 251,7±86,4 =0,65
КСО, мл 179,1±65,4 176,3±79,3 171,8±65,6 =0,045
КДР/КСР, мм 71,0±8,7/59,4±9,7 70,1±9,1/57,8±8,9 69,1±8,7/57,0±9,5 =0,06
ФВ (В режим), % 27,8±7,2 34,5±8,0 36,2±9,5 =0,037
VTI втлж, см 13,5±4,2 17,1±4,8 20,0±5,9 =0,001
dP/dt, мм рт. ст./с 467,6±85,8 761,6±96,5 715,0±80,7 <0,001
EPSS, мм 26,6±8,3 20,5±8,5 19,8±8,6 <0,001
МН, степень 2,5±0,8 1,8±0,76 1,8±0,68 <0,001
Р ЛА, мм рт. ст. 50,3±15,7 41,2±15,5 39,5±16,1 =0,02
По результатам клинических и гемодинамических данных пациенты были разделены на две группы: «респондеры» - положительный ответ на СРТ (41 пациента) и «нереспондеры» - не ответили на СРТ (11 пациентов). В течение первого года клиническое и/или гемодинамическое улучшение отметили 41 пациент (79%), которые были включены в группу «респондеров». У 31 пациента СН уменьшилась на I ФК, у 3 больных на II ФК (с третьего до первого), у 5 пациентов с II ФК и у 2 человек с III ФК динамики явлений СН по Нью-Йоркской классификации отмечено не было. В этой группе у 34 пациентов (83%) левожелудочковый электрод был позиционирован в латеральную вену, 6 человек - в переднюю вену, 1 человек - в медиальную вену. При оценке гемодинамических эффектов СРТ в 1 группе нами было зарегистрировано уменьшение размеров и объемов левого желудочка на 10% от исходных значений у 35 человек. В этой группе значимо увеличилась сократительная способность ЛЖ: средний прирост ФВ составил 9,8%. У 27 пациентов исходно была зарегистрирована митральная регургитация 2 и более степени. Она существенно уменьшилась (на одну степень) у 14 человек (52%). В группе зарегистрировано 3 летальных исхода.
К группе «нереспондеров» отнесены 11 человек (21%). У 4 человек с III ФК динамики явлений СН отмечено не было. В остальных случаях наблюдалось прогрессирование явлений СН. У 5 пациентов (45%) - латеральную вену. В 5 случаях - передняя вена. У 1 человека электрод для стимуляции ЛЖ был позиционирован
в медиальную вену. В группе зарегистрировано 4 летальных исхода.
Выводы
В нашей группе пациентов бивентрикуляр-ная стимуляция на фоне оптимальной медикаментозной терапии приводит к обратному ремоделированию ЛЖ, улучшению систолической функции и уменьшению степени митральной регургитации. Подбор оптимальных параметров стимуляции обеспечивает хороший ответ больных на СРТ. Для достижения положительных клинических и гемодинамических результатов необходим тщательный отбор пациентов, регулярный контроль работы СРТ системы, коррекция параметров стимуляции при необходимости. Наши данные совпадают с результатами зарубежных и отечественных клиник, подтверждающих эффективность ресинхронизирующей терапии в лечении СН [15-17].
Литература
1. Hochleitner, M. Long-term efficacy of physiologic dual-chamber pacing in the treatment of end-stage idiopathic dilated cardiomyopathy / M. Hochleitner [et al.] // Ibid. - 1992. - Vol. 70. -P. 1320-1325.
2. Cazeau, S. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy / S. Cazeau [et al.] // Pacing Clin Electrophysiol. - 1994. - Vol. 17. - P. 1974-1979.
3. Auricchio, A. Transvenous biventricular pacing for heart failure patients / A. Auricchio [et al.] // Amer J Cardiol. - 2001. - Vol. 86. -P. K144-K151.
4. Cleland, J.G. Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of on morbidity and mortality in heart failure / J.G. Cleland [et al.] // N Eng J Med. -2005. - Vol. 352. - P. 1539-1549.
5. Bristow, M.R. Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillatior in advanced chronic heart failure / M.R. Bristow [et al.] // N Eng J Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2140-2150.
6. Клинические рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических электрофизологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиа-ритмических устройств. - М. : ASKON-LINE, 2011.
7. Dickstein, K. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure / K. Dickstein [et al.] // Eur. Heart J. - 2010. -Vol. 31, № 21, - P. 2677-2687.
8. Cazeau, S. Echocardiographic modeling of cardiac dyssynchrony before and during multisite stimulation: a prospective study / S. Cazeau [et al.] // Pacing Clin Electrophysiol. - 2003. -Vol. 26. - P. 137-143.
9. Ishikawa, T. Diastolic mitral regurgitation in patients with first-degree atrioventricular block / T. Ishikawa [et al.] // PACE. - 1992. - Vol. 15. -P. 1927-1931.
10. Cardiac Resynchronization Therapy / edited by Yu C-M., Hayes D.L., Auricchio A. - 2nd ed. -Blackwell Futura, 2008. - Р 444.
11. Brecker, S. J. What is the role of pacing with optimal AV delay in congestive heart failure: a randomized study / S. J. Brecker, D.G. Gibson // Europace. - 1999. - Vol. 1, № 3. - P. 174-178.
12. Connolly, S. Dual - chamber versus ventricular pacing / S. Connolly [et al.] // Circulation. -1996. - Vol. 94. - P. 578-583.
13. Шнейдер, Ю.А. Подбор оптимальной атриовентрикулярной задержки у пациентов с двухкамерной электрокардиостимуляцией под контролем эхокардиографии / Ю.А. Шнейдер [и др.] // Вестник СПбМАПО - 2010 - Т. 2, № 1. - С. 14-19.
14. Burri, H. Optimizing sequential biventricular H. pacing using radionuclide ventriculography / Burri [et al.] // Heart Rhythm. - 2005. - Vol. 2. -P. 960-965.
15. Dubert, C.J. Permanent left ventricular pacing with transvenous leads inserted into the coronary veins / C.J. Dubert [et al.] // Pacing Clin Electrophysiol. - 1998. - Vol. 21. - P. 239-345.
16. Ревишвили, А.Ш. Увеличение продолжительности жизни пациентов с застойной сердечной недостатоностью после ресинхронизирующих ИКД / А.Ш. Ревишвили [и др.] // Анналы аритмологии. Материалы 3-го Всероссийского съезда аритмологов, 8-10 июня 2009 года, Москва. - 2009. - №. 2. - С. 86 (№240).
17. Кузнецов, В.А. Ресинхронизирующая терапия: избранные вопросы / В.А. Кузнецов. - М. : Абис, 2007. - С. 128.
Н.М. Рогачева
e-mail: natali [email protected]
