CC BY
31
108 V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology. 2017, 4 (2) _DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2017-4-2-103-112
Proceedings of the Fifth V.F. Snegirev Readings
Поиск новых молекулярных мишеней образования ровать лечение и уменьшить частоту рецидивов этого спаек при генитальном эндометриозе позволит не толь- тяжелого заболевания. ко глубже понять сущность проблемы, но оптимизи-
Куценко Д.Д., Хамзин И.З., Тумасян Е.А., Шуйская Д.А. ВЛИЯНИЕ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ И БИПОЛЯРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ НА яИЧНИкАХ
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Москва
На данном этапе развития медицины нет четких критериев применения различных видов энергии для осуществления гемостаза при органосохраняющих операциях на яичниках. В нашей работе произведена оценка состояния овариаль-ного резерва (ОР) у больных репродуктивного возраста c односторонними эндометриоидными образованиями яичников (ЭОЯ) и зрелыми тератомами с использованием биполярной и аргоноплазменной коагуляции (АПК). Произведен анализ ультразвуковых биохимических маркеров ОР до операции и после нее. Доказано, что ОР у пациенток с ЭОЯ снижен еще на дооперационном этапе. Наиболее предпочтительным методом коагуляции является АПК.
At this stage of medicine development there is no clear criteria for the use of various energy types for hemostasis in ovarian organ-preserving surgery. The aim of this research is condition assessment of ovarian reserve (OR) in reproductive age patients with unilateral ovarian endometriomas and teratomas at using bipolar and argon plasma energy (APC). The analysis of ultrasonic biochemical markers of OR has been done before the operation and afterward. It is proved that in patients with endometriomas OR reduced even at the preoperative stage. The preferred method of coagulation is APC.
Наличие яичниковых образований приводит к снижению овариального резерва (ОР), при их хирургическом лечении степень снижения ОР возрастает. Известно, что эндометриоидные образования яичников (ЭОЯ) еще до оперативного лечения приводят к снижению ОР. При органосохраняющих операциях на яичниках традиционно применяют биполярное электрохирургическое воздействие (БПК). Альтернативным методом является аргоноплазменная коагуляция (АПК), к основ -ным преимуществам которой относят бесконтактную коагуляцию, контролируемую глубину воздействия на ткани (не более 3 мм), активацию процессов репарации в результате неоангиогенеза.
Цель работы — оценить состояние ОР у больных репродуктивного возраста c односторонними эндоме-триоидными образованиями яичников и зрелыми тератомами (ЗТ) при органосохраняющих операциях с использованием БПК и АПК.
В исследование включены 93 пациентки с ЭОЯ и 69 с ЗТ. АПК (1-я группа) выполнена 46 пациенткам с ЭОЯ и 38 с ЗТ; БПК (2-я группа) — 47 и 31 соответственно.
Использовалось оборудование фирмы Karl Shtorz (Германия): электрохирургический аппарат Autocon® II 350, аргоноплазменный комплекс «PlasmaJet®» («Plasma Surgical, inc.», Великобритания) с лапароскопическим плазматронным манипулятором.
Выполнялась трансвагинальная эхография в режиме 2D с оценкой кровотока на аппарате экспертного класса Toshiba Aplio 500 («Toshiba Medical Systems Corporation», Япония). До операции и через 6—12 мес после нее изучали показатели овариального резерва (объем яичника — V, см3, количество антральных фолликулов — КАФ, интраовариальный кровоток) и фол-ликулогенез в оперированном яичнике. При исследовании фолликулогенеза оценивали формирование доминантного фолликула и желтого тела, учитывая индекс
резистентности ^^ и максимальную артериальную скорость (Vmax, см/с). Эндокринным индикатором ОР являлся антимюллеров гормон (АМГ), определяемый на этапе подготовки к операции и через 6—12 мес после нее. Достоверность различий показателей данных двух групп оценивали по критерию Стьюдента.
До оперативного вмешательства критерии ОР у пациенток с ЭОЯ статистически не различались в обеих группах: КАФ = 4,8 ± 2,0; V = 5,6 ± 0,8 см3, при доппле-рометрии Vmax = 9,2 ± 0,6 см/с, RI = 0,55 ± 0,02, концентрация АМГ = 2,5 ± 0,3 нг/мл (р > 0,05).
Через 6 мес после операции у 46 пациенток с ЭОЯ из 1-й группы (АПК) отмечено увеличение V яичников (см3) в 1,6 раза, при ЦДК выявлено увеличение интенсивности интраовариальной перфузии в 1,2 раза, на эхо-граммах визуализировались единичные АФ, составлявшие 4,1 ± 0,2. Уровень АМГ снизился до 1,9 ± 0,5 нг/мл. У 4 из 46 пациенток выявлены признаки овуляции. Через 12мес отмечено снижение КАФ (3,8 ± 0,3), что объясняет и уменьшение объема яичника (4,5 ± 0,4 см3). Фолликулы лоцировались как оваловидные образования с анэхоген-ным содержимым. Концентрация АМГ приближалась к дооперационным значениям (2,1 ± 0,3 нг/мл). Овуляция отмечена у каждой четвертой пациентки.
Через 6 мес у 47 пациенток с ЭОЯ из 2-й группы (БПК) V яичников (в см3) был в 1,3 раза выше по сравнению с дооперационными значениями, показатели ЦДК свидетельствовали об увеличении перфузии в 1,2 раза, в оперированном яичнике визуализировалось не более 3 фолликулов. Уровень АМГ только снизился (1,4 ± 0,6 нг/мл). Овуляция обнаружена у 2 из 47 женщин. Через год V = 3,6 ± 0,2 см3, что в 1,5 раза ниже объема до операции. Визуализировались деформированные АФ булавовидной формы, оттесненные к периферии, в количестве 1—4 (3,3 ± 0,45). При анализе ге-модинамических показателей отмечалось увеличение
Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2017, 4 (2) 109 РР! http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2017-4-2-103-112_
Материалы V Снегирёвских чтений, посвященных 170-летию со дня рождения В.Ф. Снегирёва
RI (0,61 ± 0,08), снижение Ушах (8,3 ± 0,9 см/с). Содержание АМГ в сыворотке снизилось 2,3 раза. У 6 из 47 пациенток при динамическом наблюдении выявлены признаки запоздалой овуляции на 18—24-й день менструального цикла.
У 69 больных со зрелой тератомой до операции V = 7,3 ± 0,6 см3, КАФ = 5,76 ± 2,3, что в среднем в 1,2 раза выше при сопоставлении с дооперационными значениями пациенток с ЭОЯ. При ЦДК RI был равен 0,49 ± 0,01, Ушах = 10,1 ± 0,9 см/с, АМГ = 3,0 ± 0,5 нг/мл.
У 38 пациенток со ЗТ из 1-й группы (АПК) через 6 мес отмечалось увеличение V (в см3) в 1,4 раза (V = 10,7 ± 0,7 см3), кровоток характеризовался выраженной перфузией = 0,47 ± 0,05; ^ах = 13,8 ± 0,5 см/с). Содержание АМГ снизилось в 1,2 раза (2,4 ± 0,16 нг/мл). Овуляция в оперированном яичнике выявлена у каждой пятой пациентки. Спустя год АФ (5,2 ± 0,4) располагались хаотично в ткани яичника, V (в см3) со -ставлял 7,0 ± 0,3 см3. Показатели интраовариальной перфузии соответствовали дооперационному уровню. Уровень АМГ достоверно не различался с результатами до операции. Овуляция отмечена у каждой второй пациентки.
Через полгода после оперативного лечения с применением БПК (2-я группа) у 31 пациентки со ЗТ ^см3) был увеличен в 1,2 раза. Возросла интенсивность интро-овариальной перфузии = 0,41 ± 0,07; Vmax = 15,9 ± 0,5 см/с). Уровень АМГ был снижен в 1,5 раза. Овуляция выявлена у 6 из 31 больной. Через 12 мес V (в см3) составлял 6,24 ± 0,3 см3, определялись деформированные фолликулы (4,2 ± 0,3). Гемодинамические показатели в оперированном яичнике приближались к доопе-рационным значениям: RI = 0,57 ± 0,03; ¥тах = 9,1 ± 0,7 см/с; АМГ составлял 1,5 ± 0,3 нг/мл, что в 2 раза ниже по сравнению с дооперационным уровнем. Овуляция наблюдалась у 8 (25,8%) пациенток.
Заключение. Применение БПК снижает как качественные, так и количественные характеристики ОР. Наиболее предпочтительным методом коагуляции при органосохраняющих операциях на яичниках следует считать АПК.
Персонализированный подход и выбор метода гемостаза необходимы пациенткам с диагностированными эндометриоидными образованиями яичников, так как сам эндометриоз ведет к снижению примордиального пула за счет окислительного стресса.
Андросова Я.Ю.
актуальность проявления онкологической настороженности в отношении первично-множественных неоплазий у женщин с отягощенной наследственностью
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
В научном обзоре описывается связь заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов с генетическими факторами. Подчеркивается необходимость в проявлении онкологической настороженности в отношении первично-множественных неоплазий у женщин с отягощенной наследственностью по онкологической патологии органов репродуктивной системы.
The following review describes the correlation between malignant neoplasms of the female reproductive system and genetic factors. The results highlight the fact that women with multiple primary neoplasms and aggravated heredity of genital neoplasms should be paid special attantion.
Проблема профилактики и раннего выявления злокачественных новообразований женских половых органов в настоящее время продолжает оставаться чрезвычайно актуальной. Несмотря на все достижения современной медицины, заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей остаются довольно высокими и наблюдается тенденция к их увеличению.
Рост заболеваемости можно объяснить возросшим уровнем скрининга среди женщин, у которых нет симптомов злокачественных новообразований репродуктивной системы. Казалось бы, с увеличением количества и улучшением качества способов ранней диагностики смертность должна уменьшаться, как это и происходит во многих Западных странах (Великобритания, Дания, США, Франция), однако в России печальная тенденция к увеличению смертности и уменьшению 5-летней выживаемости пока остается неизменной. Причинами отсутствия положительного
эффекта программ скрининга на уровень смертности в России являются пренебрежительное отношение к профилактическим осмотрам, общее недоверие к медицине, скептическое отношение многих условно здоровых женщин к существующим методам ранней диагностики злокачественных новообразований репродуктивной системы. Опираясь на зарубежный опыт и учитывая особенности российского менталитета, можно сказать, что способы изменить ситуацию существуют. Основная нагрузка при этом ложится на врачей акушеров-гинекологов. Одним из наиболее простых и доступных способов выделения групп риска является сбор анамнеза жизни, здесь речь идет о наследственности.
В настоящее время выявлено 8 синдромов, проявляющихся семейной предрасположенностью к возникновению злокачественных опухолей женской репродуктивной системы. Определены гены, мутации в которых ответственны за возникновение наследственных
