Влияние антидепрессивной терапии на когнитивные нарушения у больных с депрессивными расстройствами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ф

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© Коллектив авторов, 2015 УДК 616.89-008-085

Для корреспонденции

Ахапкин Роман Витальевич - кандидат медицинских наук, руководитель отделения новых средств и методов терапии Отдела пограничной психиатрии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский переулок, д. 23 Телефон: (499) 193-11-32 E-mail: 4ahapkin@gmail.com

Р.В. Ахапкин, М.А. Маслова, А.З. Файзуллоев

Влияние антидепрессивной терапии на когнитивные нарушения у больных с депрессивными расстройствами*

The impact of antidepressant therapy on cognitive impairments in patients with depressive disorders

R.V. Akhapkin, M.A. Maslova, A.Z. Faizulloev

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow

Представлен анализ результатов сравнительного нерандомизированного клинического исследования влияния антидепрессантов и их сочетания с ноотропными средствами и когнитивно-поведенческой терапией на когнитивные нарушения у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. Были выявлены более низкие параметры кратковременной памяти, нейродинамической активности, регуляторных (исполнительных) функций, стрессустойчивости и силы нервных процессов по сравнению со среднепопуляционными значениями. Применение тимоаналептиков в целом не оказывало положительного влияния на кратковременную память, улучшая преимущественно нейродинамические показатели. При этом у трициклических антидепрессантов выявлялось негативное влияние на внимание. Улучшение кратковременной памяти происходило только при добавлении к лечению ноотропных препаратов. Сочетанное применение антидепрессантов и когнитивно-поведенческой терапии усиливало положительное влияние на многие параметры когнитивного функционирования.

Ключевые слова: когнитивные нарушения, депрессивные

расстройства, антидепрессанты, ноотропные препараты, когнитивно-поведенческая терапия

Reviewed are outcomes of a comparative non-randomized clinical study aimed at elucidating the effects of antidepressants and their combination

* В статье изложены основные положения доклада, представленного на Всероссийской научно-практической конференции «Психиатрия и наркология на современном этапе развития здравоохраненияпроходившей 25-27 мая 2015 г. в ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России.

Р.В. Ахапкин, М.А. Маслова, А.З. Файзуллоев

with nootropics and cognitive-behavioral therapy on cognitive impairments in patients with non-psychotic depressive disorders. It has been found that patients with depressive disorders tend to show lower parameters of short-term memory, neurodynamic activity, regulatory (executive) functions, stress tolerance and the strength of the nervous processes in comparison with the population average values. Antidepressants demonstrated no positive impact on short-term memory, mainly improving neurodynamic performance. At the same time, tricyclic antidepressants were found to exert negative effects on attention. Improvement of short term memory occurred only when nootropic drugs were added. The concurrent use of antidepressants and cognitive-behavioral therapy enhanced the positive impact on many parameters of cognitive functioning.

Keywords: cognitive impairments, depressive disorders, antidepressants, nootropic drugs, cognitive-behavioral therapy

Многочисленные исследования показывают, что при депрессивных расстройствах часто выявляются разнообразные когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания и исполнительных функций), характеризующиеся различной степенью специфичности, выраженности и стойкости [4, 7]. Было также выявлено, что некоторые когнитивные нарушения сохраняются даже в том случае, когда основные симптомы депрессии уменьшаются [5]. Вместе с тем известные способы терапевтического воздействия на депрессию направлены преимущественно на лечение собственно аффективного компонента депрессивной триады [2, 3]. При этом предварительный анализ клинических исследований выявил противоречие в оценках влияния тимоаналептиков на когнитивные функции больных с депрессивными расстройствами [1, 6]. В целом большинство исследователей признают недостаточную изученность влияния психофармакотерапии антидепрессантами на когнитивную сферу.

Целью настоящего исследования являлось сопоставление влияния разных видов антидепрессивной терапии на когнитивные нарушения у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

Материал и методы

Исследование было выполнено в Отделе пограничной психиатрии ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России на базе ГБУЗ «ПКБ № 12 ДЗМ». В исследование включались амбулаторные и стационарные пациенты, давшие свое информированное согласие на участие в нем. Критериями включения являлись: наличие первичного или рекуррентного депрессивного эпизода, или дистимии, определяемых на основании критериев МКБ-10; возраст участников от 18 до 55 лет; общее количество баллов по шкале MADRS не менее 15. В исследование не включались пациенты: с тяжелыми не-

врологическими и соматическими заболеваниями; с выраженными органическими и дегенеративными заболеваниями головного мозга; с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами; с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ; беременные и кормящие грудью женщины.

В строгом соответствии с критериями включения/исключения в исследование был включен 51 пациент. Изученная группа больных состояла из 11 (21,6%) мужчин и 40 (71,4%) женщин. Средний возраст больных составил 30,6±10,01 года. В исследуемую выборку вошли 24 (47,0%) пациента с первичным депрессивным эпизодом, 20 (39,2%) больных с диагнозом рекуррентного депрессивного расстройства и 7 (13,7%) пациентов с дистимией, в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Средний общий показатель по шкале MADRS в изучаемой выборке пациентов составил 25,4±7,3 балла.

Для решения поставленной цели исследования наряду с клинико-психопатологический методом применялась психометрическая Шкала депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS). Оценка психофизиологических параметров проводилась с помощью аппаратно-программного психодиагностического комплекса «Мультипсихометр» и включала следующие тесты: память на лица (кратковременная память), арифметический счет (оперативная память), корректурная проба с кольцами Ландольта (внимание), простая зрительно-моторная реакция (время реакции), позиционный цветовой выбор (динамичность), реакция на движущиеся объекты (регуляторно-исполнительные функции), теппинг-тест (сила нервных процессов), стресс-тест (стрес-соустойчивость). Абсолютные значения показателей тестов стандартизировались программой «Мультипсихометр» относительно средних значений, полученных при тестировании 2 тыс. условно здоровых лиц, и выражались в виде баллов от 1 до 10.

Ф

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Среднее значение для популяции составляло 5,5±1,0 балла. Математико-статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программ Statistica и SPSS.

По своему дизайну исследование являлось сравнительным нерандомизированным. После проведения фонового обследования всем пациентам назначалась монотерапия антидепрессантами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, парок-сетин, эсциталопрам, сертралин) в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями и стандартами лечения. В течение первых двух недель терапии проводилась оценка динамики состояния пациентов, и в зависимости от характера и степени редукции депрессивной симптоматики могла происходить коррекция терапевтического воздействия путем либо замены препаратов группы СИОЗС на трициклические антидепрессанты (ТЦА: амитрипти-лин, кломипрамин), либо присоединения к лечению СИОЗС когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) или ноотропного препарата из группы рацетамов (фенотропил, пирацетам). В результате сформировались 4 терапевтические группы, включающие: 1-я - 29 (56,9%) пациентов, принимавших СИОЗС весь период исследования; 2-я - 7 (13,7%) больных, получавших со 2-й недели ТЦА взамен СИОЗС; 3-я - 10 (19,6%) пациентов, прошедших КПТ на # фоне приема СИОЗС; 4-я - 5 (9,8%) больных, при-

нимавших комбинацию СИОЗС и ноотропного средства.

Результаты и обсуждение

Анализ фоновых показателей когнитивных функций во всей изучаемой выборке показал, что для пациентов с непсихотическими депрессивными расстройствами был характерен уровень «ниже среднего» для показателей эффективности и ла-тентности кратковременной памяти, в то время как продуктивность и стабильность сохранялись в пределах средних значений. Показатели оперативной памяти, внимания и простой зрительно-моторной реакции в изучаемой выборке также не отличались от средних популяционных величин. Однако во всех более сложных тестовых методиках, оценивающих нейродинамическую активность, регуляторные (исполнительные) функции, стрессоустойчивость

и силу нервной системы, выявлялись показатели ниже среднего и низкого уровней.

Анализ влияния антидепрессивной терапии на когнитивные нарушения у исследуемых больных с депрессивными расстройствами показал, что в среднем антидепрессанты слабо влияют на сниженные при депрессии показатели кратковременной памяти, не улучшая, но и не ухудшая их при курсовом применении. Данная тенденция справедлива и в отношении ТЦА. Положительное влияние на кратковременную память возникало преимущественно при присоединении к терапии ноотроп-ных препаратов.

Параметры оперативной памяти были снижены только при более выраженных депрессивных состояниях, слабо реагировали на терапию СИОЗС, но в то же время активно возрастали на фоне приема ТЦА и в случае присоединения КПТ.

Характеристики внимания у исследуемых больных в целом соответствовали среднему уровню в популяции и изредка были нарушены при более тяжелых состояниях. Применение ТЦА значительно нарушало способность сосредоточения. Использование СИОЗС (особенно в комбинации с ноотро-пами) оказывало положительный эффект на сниженные параметры внимания.

Показатели времени реакции у больных непсихотическими депрессивными расстройствами практически не были нарушены, а по отдельным параметрам в некоторых группах были даже выше средних значений. Антидепрессивная терапия также не оказывала какого-либо значимого воздействия на эту когнитивную функцию.

Характеристики нейродинамической активности, регуляторных (исполнительных) функций, силы и стрессоустойчивости нервной системы были в наибольшей степени нарушены в изучаемой выборке пациентов. Важно отметить, что терапия СИОЗС в значительной степени нормализовала сниженные показатели, а применение ТЦА оказывало разнонаправленные влияния, улучшая, например, регуляторные функции (по всей видимости, за счет антидепрессивного эффекта), но ухудшая показатели динамичности. Отчетливым положительным воздействием практически на все параметры отличалось и присоединение КПТ к основному курсу. Дополнительная ноотропная терапия также давала положительный прирост величин во многих тестах.

Сведения об авторах

Ахапкин Роман Витальевич - кандидат медицинских наук, руководитель отделения новых средств и методов терапии Отдела пограничной психиатрии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: 4ahapkin@gmail.com

82

Р.В. Ахапкин, М.А. Маслова, А.З. Файзуллоев

Маслова Марина Александровна - аспирант ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Телефон: (499) 193-10-84

Файзуллоев Асириддин Зубайдуллоевич - кандидат медицинских наук, научный сотрудник Отдела пограничной психиатрии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Телефон: (499) 193-11-32

Литература

1. Аведисова A.C., Спасова С.А. Влияние антидепрессантов на интел-лектуально-мнестические функции как отражение их поведенческой токсичности // Соц. и клин. психиатрия. 2000. Т. 10, вып. 2. С. 30-34.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства : Рук-во для врачей. 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 720 с.

3. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб. : Медицинское информационное агентство, 1995. 568 с.

4. Austin M.P., Mitchell P., Goodwin G.M. Cognitive deficits in depression: possible implications for functional neuropathology // Br. J. Psychiatry. 2001. Vol. 178. P. 200-206.

5. Baune B.T., Miller R., McAfoose J., Johnson M. et al. The role of cognitive impairment in general functioning in major depression // Psychiatry Res. 2010. Vol. 176. P. 183-189.

6. McCabe C., Mishor Z. Antidepressant medications reduce subcortical cortical resting-state functional connectivity in healthy volunteers // Neuroimage. 2011. Vol. 57. P. 1317-1323.

7. Mclntyre R.S., Cha D.S., Soczynska J.K., Woldeyohannes H.O. et al. Cognitive deficits and functional outcomes in major depressive disorder: determinants, substrates, and treatment interventions // Depress. Anxiety. 2013. Vol. 30. P. 515-527.

References

#

Avedisova A. C., Spasova, S. A. Influence of antidepressants on intellectual-mnestic functions as a reflection of their behavioral toxicity.Sotsial'naya i klinichiskaya psikhiatriya [Social and Clinical Psychiatry]. 2000; Vol. 10 (2): 30-4. (in Russian) Aleksandrovskiy Yu.A. Borderline mental disorders: a Guide for physicians. 4th ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2007. 720 p. (in Russian) Mosolov S.N. Clinical application of modern antidepressants. Saint Petersburg: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo. 1995. 568 p. (in Russian)

Austin M.P., Mitchell P., Goodwin G.M. Cognitive deficits in depression: possible implications for functional neuropathology. Br J Psychiatry. 2001; Vol. 178: 200-6.

Baune B.T., Miller R., McAfoose J., Johnson M., et al. The role of cognitive impairment in general functioning in major depression. Psychiatry Res. 2010; Vol. 176: 183-9.

McCabe C., Mishor Z. Antidepressant medications reduce subcortical cortical resting-state functional connectivity in healthy volunteers. Neuroimage. 2011; Vol. 57: 1317-23.

McIntyre R.S., Cha D.S., Soczynska J.K., Woldeyohannes H.O., et al. Cognitive deficits and functional outcomes in major depressive disorder: determinants, substrates, and treatment interventions. Depress Anxiety. 2013; Vol. 30: 515-27.

1.

5

2

7.