CC BY
126КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Р.В. Ахапкин, М.А. Маслова, 2015 УДК 616.8-008.64-06:616.8-009.83
Для корреспонденции
Ахапкин Роман Витальевич - кандидат медицинских наук, руководитель отделения новых средств и методов терапии Отдела пограничной психиатрии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (499) 193-11-32 E-mail: 4ahapkin@gmail.com
Р.В. Ахапкин, М.А. Маслова
Когнитивные нарушения при непсихотических депрессивных расстройствах
Cognitive impairments in non-psychotic depressive disorders
R.V. Akhapkin, M.A. Maslova
Depressive disorders are severe, sometimes disabling medical conditions, often associated with impairments in cognitive and social functioning. The traditional view of the two main types of cognitive dysfunction in depression - cognitive distortions and cognitive deficits, is now actively updated and corrected by the results of neuropsychological, neurobiological, neuroimaging and genetic studies. This paper provides a review of the current studies in the field of cognitive impairments in depression and discusses a range of theoretical and practical complexities associated with their systematic analysis. Separately explored is the impact of antidepressants on cognitive functions in terms of prospects for optimizing pharmacotherapy of patients with depressive disorders. Keywords: depressive disorders, cognitive impairments, antidepressants
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, Москва
Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
Депрессивное расстройство является тяжелым, порой инвалидизирующим заболеванием, часто сопровождающимся нарушениями когнитивного и социального функционирования. Традиционное представление о 2 основных видах когнитивных нарушений при депрессиях - когнитивных искажениях и когнитивном дефиците - в настоящее время активно дополняется и корректируется результатами нейропсихологических, нейробиологических, нейровизуализационных и генетических исследований. В данной статье приводится обзор современных исследований в области когнитивных нарушений при депрессиях, а также обсуждается ряд теоретических и практических сложностей их системного анализа. Кроме того, рассматривается вопрос о влиянии антидепрессантов на когнитивные функции в аспекте перспектив оптимизации психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами.
Ключевые слова: депрессивные расстройства, когнитивные нарушения, антидепрессанты
Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), депрессия является одной из самых часто встречаемых форм психической патологии [65]. Распространенность депрессивных расстройств (ДР) составляет от 3,1 до 20% взрослого населения и их значительный рост, отмечаемый в последнее время, во многом обусловлен увеличением удельного веса непсихотических форм депрессий [2, 57]. Для ДР характерна высокая степень коморбидности с другими соматическими и психическими заболеваниями, наиболее часто - с тревожными расстройствами, а также с кардиологическими болезнями [8, 19].
Важно учитывать, что депрессивное расстройство характеризуется особо высокой частотой рецидивирования. Как показали исследования, более чем у 75% пациентов депрессивный эпизод был не единственным в жизни, а рецидивы возникали в течение 2 лет
Ф
43
с момента разрешения первого эпизода [17]. Исследование ВОЗ, посвященное глобальному бремени заболеваний, определило депрессию как наиболее обременительное заболевание по числу лет, утраченных в силу нетрудоспособности у лиц среднего возраста [52].
Значимость проблемы ДР обусловлена не только их широкой распространенностью, но и существенным влиянием на качество жизни и социальное функционирование человека, часто приводящим к таким негативным социально-значимым последствиям, как совершение самоубийства, возникновение случаев нетрудоспособности и наступление инвалидности, распад семейных отношений и злоупотребление психоактивными веществами [25].
Столь высокие риски формирования повторных эпизодов депрессии и социально-дезадап-тивных моделей поведения при ДР наводят на мысль о существовании опосредующих их специфических факторов, среди которых особенно выделяют когнитивное функционирование и когнитивные нарушения обработки эмоциональной информации.
Неуклонно возрастающий интерес к когнитивным нарушениям при ДР (судя по ежегодно увеличивающемуся числу публикаций) также обусловлен, по всей видимости, новыми результатами нейро-биологических и нейровизуализационных исследований. Согласно полученным за последние годы данным, при ДР выявляются структурно-функциональные изменения в гиппокампе, миндалевидном теле (амигдале), передней части поясной извилины, префронтальной коре - областях, ответственных в том числе и за когнитивное функционирование [41, 42, 48, 60]. Общность нейробиологических путей развития эмоциональных и когнитивных нарушений, включающих генетические, метаболические, нейромедиторные, нейромодуляторные, гормональные, иммунные, трофические и нейропластические звенья патогенеза, подтверждается многочисленными исследованиями [51].
Клинико-психологические свидетельства взаимосвязи когнитивных и эмоциональных нарушений при ДР, с одной стороны, подтверждают зависимость степени выраженности когнитивной дисфункции от длительности ДР и числа эпизодов [27], а с другой - выявляют в межприступном периоде достаточно отчетливые когнитивные отклонения, ранее считавшиеся характерными исключительно для депрессивных эпизодов [55].
Совокупность современных представлений об эмоционально-когнитивных взаимоотношениях в норме и при аффективной патологии с большой достоверностью указывает на то, что когнитивные нарушения при ДР не могут рассматриваться исключительно в качестве эпифеномена, вторичного по отношению к аффективным симптомам, а пред-
ставляют собой одну из ключевых составляющих депрессии, изучение которой еще далеко от завершения [5, 59].
Рассмотрение когнитивных нарушений в тесной связи с эмоциональными расстройствами имеет давнюю историю. В частности, во многих из известных с древних времен до нового времени описаниях меланхолии упоминались симптомы, касающиеся когнитивных процессов в их современном понимании [56]. Клинико-психопатологическая структуризация депрессивного синдрома, представленная в классических психиатрических работах [4, 43], подразумевает выделение идеаторного компонента депрессивной триады, включающего прежде всего заторможенность мышления. При этом в них подчеркивается тесная связь идеаторных симптомов с депрессивным аффектом. Дальнейшая систематизация нарушений идеаторной сферы при депрессиях позволила выделить две группы симптомов. В первую входят так называемые нарушения мышления по форме, проявляющиеся замедлением мыслительного процесса, во вторую - расстройства мышления по содержанию, включающие различные депрессивные идеи, способные при развитии и утяжелении депрессивного состояния достигать уровня бреда (см. таблицу). Представления о том, что ДР, особенно непсихотического уровня, не вызывают интеллектуально-мнестических нарушений, с одной стороны, и что идеаторные симптомы являются вторичными по отношению к аффективной патологии, с другой, отводили когнитивным нарушениям при ДР гораздо менее значимую роль, чем, например, при шизофрении или деменции.
Развитие психологических наук, особенно когнитивной и нейропсихологии, появление новых концептуальных моделей развития психической патологии в целом (модель «стресс-диатеза») и депрессии в частности (когнитивная теория T. Beck [15]) обозначили новые подходы к изучению когнитивных нарушений при ДР.
Согласно когнитивным теориям депрессии, мысли, поведение и привычки людей, а также то, как они интерпретируют события окружающего мира и оценивают свое прошлое, могут не только искажаться вслед за эмоциональными нарушениями, но и являться предпосылкой для развития как первого эпизода депрессии, так и рецидива депрессивного заболевания. Благодаря более чем 30-летней истории когнитивистских исследований, стало известно многое из того, что характеризует когнитивное функционирование депрессивных больных.
Краеугольным камнем является вопрос о соотношении когнитивных искажений и когнитивного дефицита при ДР. С одной стороны, для пациентов с депрессиями весьма характерны общие трудности, связанные с концентрацией внимания и памятью [18]. С другой стороны, вопреки упомяну-
44
Основные систематизации когнитивных нарушений при депрессии
Клинико-психопатологический подход Психологический подход Интегративный подход
Идеаторный компонент депрессивной триады Э. Крепелина: • изменение скорости течения ассоциаций (формальные нарушения мышления); • изменение содержания мышления (депрессивные идеи, по О.П. Вертоградовой [3], суицидальные идеи, депрессивный бред) «Горячая/холодная» когниция, по R.P. Abelson [11]: • «холодная» когниция - без участия эмоциональных влияний; • «горячая» когниция - эмоционально обусловленная Когнитивная триада, по A.T. Beck [15]: • негативная оценка себя; • негативная оценка опыта; • негативная оценка будущего Когнитивные искажения/дефициты: • когнитивные негативные искажения; • когнитивные дефициты (внимания, памяти, исполнительных функций)
тым выше расстройствам, депрессивные пациенты легко фиксируются на негативных мыслях, касающихся их жизни, и без затруднений воспроизводят конгруэнтные аффекту (т.е. негативные) воспоминания [45]. По всей видимости, представление об общем дефиците когнитивного функционирования, связанном с депрессией и проявляющемся трудностями концентрации, отвлекаемостью и нарушениями памяти, сформировалось в результате исследований, проводимых без учета негативного эмоционально-значимого контекста.
Согласно гипотезе распределения ресурсов, общее количество когнитивных ресурсов ограниченно, и в случае депрессии часть его занимается либо блокируется процессами, связанными с негативными эмоциональными переживаниями, а не направляется на решение заданных когнитивных задач. В итоге когнитивный дефицит становится особенно очевидным в случае задач, требующих концентрации усилий. Когнитивный дефицит памяти должен определяться в задачах, требующих воспроизведения большого количества воспоминаний, но не в заданиях, которые требуют автоматизированного вспоминания.
Гипотеза аффективного вмешательства постулирует: так как пациенты с депрессией фиксированы на переработке негативного эмоционально-значимого материала, они способны без проблем выполнять задания, в которых требуется переработка эмоционально-значимого материала, в то время как дефицит будет в полной мере очевиден, когда требуется выполнять задания, игнорируя эмоциональные импульсы [62]. Например, в том случае если пациентам в депрессии необходимо определить аффективную значимость того или иного слова, их избыточная склонность перерабатывать эмоциональное содержание будет помогать им. В обратной ситуации, когда необходимо отстраниться от эмоционального значения слов и сосредоточиться лишь на их семантике, фиксация на переработке эмоционального содержания будет лишь мешать выполнять это задание, за счет чего результаты будут ниже, чем в норме.
В целом на большом материале было показано, что депрессия связана с патологией памяти в следующих аспектах:
а) когда внимание не связывается условиями задания [34];
б) когда требуются выраженные когнитивные усилия [30];
в) когда внимание легко отвлекается на личностные проблемы и другие вопросы, не имеющие отношения собственно к задаче теста [22].
В этом отношение важно, что депрессивные нарушения когнитивного функционирования можно редуцировать, фиксируя участников исследования на выполнении задания и давая им инструкции, исключающие появление нежелательных и не относящихся к делу мыслей [34]. Эти результаты свидетельствуют о том, что по меньшей мере в отношении дефицита памяти пациенты в депрессии могу справляться с тестами на уровне лиц без депрессии, если им дать структурированные задания, однако у них появляются трудности, когда они вынуждены выполнять неструктурированные задания [33]. Более того, на основании данных исследований можно предположить, что при условиях, ограничивающих депрессивных пациентов в их склонности к руми-нациям, у них значительно улучшается способность выполнять тесты на память. И наоборот, показатели памяти депрессивных больных снижаются в условиях заданий, подразумевающих свободное и нерегламентированное выполнение. Задания со свободными условиями требуют когнитивной гибкости, а также когнитивного контроля в первую очередь в форме фокального внимания, позволяющего выделять релевантные стимулы и отклонять нерелевантные [33]. Таким образом, дефицит памяти у части депрессивных пациентов, по-видимому, отражает не реальное снижение ресурсов памяти, а депрессивно-опосредованные трудности ингибирования нерелевантной информации.
Важно также отметить, что было получено, на удивление, мало сведений в пользу выраженного когнитивного дефицита у больных с депрессией. M.M. Grant и соавт. [29] пришли к выводу, что когнитивный дефицит вполне может быть характерен для пожилых пациентов с депрессиями или же для более тяжелых депрессивных больных, особенно с психотическими симптомами. Немаловажно помнить и о том, что практически невозможно дифференцировать истинные когнитивные расстройства и снижение мотивации, которая часто наблюдается у пациентов в депрессии [61]. В любом случае большое число исследований указывает скорее
Ф
Российский психиатрический журнал № 1, 2015
45
на нарушение внимания у пациентов с депрессией, нежели на реальное снижение общего когнитивного функционирования. Когда внимание депрессивного больного находится под жестким контролем условий теста и нет возможностей для руминативного мышления, депрессивного дефицита практически не обнаруживается. Таким образом, данные исследований свидетельствуют в пользу гипотезы аффективного вмешательства и предположения о том, что депрессивные пациенты в большей степени страдают от сниженного когнитивного контроля, чем от когнитивного дефицита.
Когнитивные нарушения при ДР не связаны со всеми аспектами обработки информации, как это предполагалось ранее [45], однако когнитивное функционирование при депрессии имеет специфические и тонкие отличия по сравнению с таковым у здоровых людей.
Основными нарушениями процессов обработки информации, тесно связанными с эмоциональной дисрегуляцией при депрессии, по всей видимости, являются:
1) искажение ингибирующих процессов и дефицит оперативной памяти [39];
2) руминативный ответ на негативные эмоциональные состояния и неблагоприятные жизненные обстоятельства [53];
3) неспособность использовать положительные подкрепляющие стимулы для регуляции патологически сниженного настроения [38].
Достоверно показано, что депрессивные пациенты не ориентируются автоматически на негативную информацию в окружающей среде, но, обратив внимание на негативный стимул, они испытывают значительные трудности в избавление от него, а ингибирование его обработки происходит значительно медленнее, чем у здорового человека. Эта специфическая трудность, по всей вероятности, играет большое значение в поддержании патологически сниженного настроения и является связкой, соединяющей когнитивные функции и эмоциональное состояние при данном расстройстве.
Целесообразно проводить больше исследований, чтобы более полно понять механизмы, лежащие в основе депрессивных нарушений, и роль когнитивных функций в регуляции эмоций. В этом свете особенно важными представляются работы, в которых для понимания связи между депрессий и когнитивным функционированием осуществляется интеграция биологических и психологических подходов. Так, все больше исследований посвящено нейрональным цепям, отвечающим за формирование эмоций [54], а особенно тем структурам в мозге, которые затрагиваются при депрессии [21, 28]. В этих работах была доказана вовлеченность лимбической системы, особенно амигдалы, гиппокампа и передней части поясной коры, в переживание как обычных эмоций, так и депрессивных. Дорсолатеральная кора отвечает
за регуляцию эмоций. T. Johnstone и соавт. [37] обнаружили интересный эффект - при демонстрации эмоционально значимых картинок здоровым людям у них повышалась активность дорсолатеральной коры и снижалась активность амигдалы (которая находится под контролем вентромедиальной коры), в то время как с депрессивными больными такого не происходило. Эти данные указывают на наличие дефицита функций контроля за эмоциями у больных депрессией. F. Eugene и соавт. [23] с учетом большого значения ингибирующих функций при депрессиях представили результаты исследования, согласно которым у депрессивных больных снижается активность ростральной передней поясной коры. Хотя описанные выше данные являются впечатляющими доказательствами биологической связи между ингибированием, переоценкой, руминациями и регуляцией эмоций при депрессии, необходимо проводить больше исследований, чтобы детальнее понять характер взаимодействия между участками мозга, нейрональными цепями, задействованными в когнитивном функционировании, и исполнительными функциями при депрессии.
Новый импульс в изучении этих вопросов могут дать генетические исследования, если они ответят на вопрос, как связаны гены, ответственные за развитие депрессии и за когнитивные функции. В нескольких исследованиях была показана роль полиморфизма короткой аллели функционального промотора 5'-гена транспортера серотонина (5-HTTLPR) в развитии депрессий, особенно в контексте стрессовых событий [44, 58, 63]. Исследователи уже начали изучать связь 5-HTTLPR с когнитивными нарушениями при депрессии. C.G. Beevers и соавт. [16], например, выявили связь между 5-HTTLPR и систематическими ошибками внимания на выборке стационированных пациентов психиатрических больниц. E. Hayden и соавт. [31] также показали связь между 5-HTTLPR и систематическими ошибками воспоминаний на выборке девушек, находящихся в группе риска развития депрессии. Подобные исследования позволяют интегрировать данные о паттернах нейрональной активации, генетике и когнитивных процессах, что в перспективе может дать комплексное понимание того, как психологические и биологические факторы, взаимодействуя, порождают депрессию, способствуют ее поддержанию и определяют течение.
На сегодняшний день очевидно, что для объяснения эмоционально-когнитивной дисрегуляции исследование когнитивных нарушений при ДР должно быть комплексным, направленным на формирование интегративного подхода. В то же время существует ряд объективных теоретических и практических сложностей такого системного анализа.
Первый круг проблем касается объекта исследований, т.е. когнитивных нарушений. Несмотря на отсутствие каких-либо расхождений между психи-
46
атрами, психологами, психофизиологами и другими заинтересованными специалистами в понимании терминов «когниция» и «когнитивные функции», многомерность и многоэлементность этих понятий, включающих большую часть всей совокупности психических процессов (восприятие, распознавание образов, внимание, память, воображение, речь, мышление, интеллектуальное развитие, принятие решений) [9, 14], подразумевают априорную невозможность их одномоментного исследования. Неопределенным остается и единый критерий (если таковой вообще возможен), характеризующий когнитивное функционирование в целом. Множество методик и тестов, разработанных для оценки отдельных компонентов когнитивного функционирования, порой затрудняет сопоставление результатов разных исследований. В этой связи наибольший интерес для исследования представляют интегра-тивные параметры когнитивной сферы, выполняющие организующую (регуляторную) функцию по отношению к поведению и участвующие в реализации большинства этапов целенаправленного поведенческого акта. К таким параметрам прежде всего относятся исполнительные функции.
Второй круг проблем имеет отношение к предмету исследований, а именно к ДР. Современная формализованная диагностика аффективных расстройств, основанная на критериях МКБ-10 или DSM-IV (DSM-5), позволяет объединять под одним диагнозом нозологически гетерогенные состояния, отличающиеся значительной клинической вариабельностью, что существенно осложняет анализ аффективно-когнитивных взаимосвязей у исследуемых больных. Пути решения этой проблемы заключаются, по всей видимости, в анализе когнитивных нарушений в разных нозологических и синдромаль-ных группах больных с ДР.
Следующий круг проблем затрагивает субъектов исследования, в качестве которых выступают изучаемые пациенты. Когнитивные способности человека на популяционном уровне характеризуются большой вариабельностью, а на индивидуальном - имеют определенную возрастную динамику. Согласно теории двухкомпонентного интеллектуального развития [20], функциональная организация когнитивных способностей человека, осуществляемая благодаря взаимодействию так называемых подвижных (англ. fluid intelligence, Gf - способность логически мыслить, анализировать и решать задачи независимо от предыдущего опыта) и кристаллизовавшихся (англ. crystallized intelligence, Gc - ранее усвоенные опыт, знания и навыки) составляющих, динамически развивается и трансформируется в течение всей жизни. При этом на ранних этапах развития (до 20 лет) ведущая роль принадлежит подвижному компоненту, в то время как кристаллизовавшийся находится в стадии формирования. Для более позднего возрастного периода
(после 60 лет) характерно значительное прогре-диентное снижение подвижного интеллекта, тогда как кристаллизовавшийся сохраняется в относительно стабильном состоянии вплоть до глубокой старости.
Сопоставление динамики когнитивного развития с динамикой ДР показывает, что оба процесса оказывают взаимопроникающие влияния друг на друга. При этом есть данные, говорящие как в пользу увеличения риска развития депрессии позднего возраста при нарастающем дефиците исполнительных функций, так и наоборот - депрессия часто указывается среди значимых прогностически неблагоприятных факторов развития деменции [64]. В этой связи проведение проспективных сравнительных исследований в сопоставимых по социодемографическим показателям выборках могло бы продемонстрировать отличительный вклад ДР, в зависимости от их тяжести и длительности течения, в развитие когнитивных нарушений с возрастом по сравнению с естественной динамикой. В настоящее время таких исследований крайне недостаточно.
Из того факта, что когнитивные способности отличаются в разных возрастных группах, следует, что возраст пациентов не может не учитываться при интерпретации результатов как отдельных исследований, так и систематических обзоров, посвященных изучению когнитивных нарушений при ДР.
Если в систему взаимоотношений возраста и депрессии вносится дополнительный фактор риска или коморбидное состояние в виде органического психического или соматического заболевания, дифференциальный анализ причинности выявляемых когнитивных нарушений еще больше затрудняется.
Таким образом, даже в пределах одной средневозрастной группы когнитивный профиль пациентов с непсихотическими ДР (с относительно стабильными интеллектуально-мнестическими способностями) может существенно различаться, что подтвердил проведенный нами кластерный анализ параметров памяти, внимания, нейродинамичес-кой координации, исполнительных функций и вегетативного тонуса в этой группе больных [10].
Еще одним важным вопросом является влияние антидепрессивной психофармакотерапии как наиболее доступного и распространенного метода лечения аффективной патологии на когнитивные нарушения при ДР. В настоящее время при лечении депрессий широко используются несколько классов антидепрессантов: классические трицикли-ческие антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы моно-аминооксидазы (ИМАО), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадрена-лина (СИОЗСН) и ряд других препаратов. Предварительный анализ клинических исследований выявил
Ф
47
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
противоречие в оценках влияния тимоаналепти-ков на когнитивные функции больных с непсихотическими ДР. По данным одних авторов, несмотря на высокую эффективность и хорошую в целом переносимость, спектр фармакологической активности антидепрессантов включает эффекты, проявляющиеся замедлением психомотортных реакций, нарушением когнитивных функций [26]. Другие авторы приводят свидетельства отсутствия значимого влияния тимоаналептиков на когнитивные функции [36, 50]. Существует и противоположная точка зрения, согласно которой под влиянием терапии антидепрессантами происходит редукция депрессивных расстройств и наблюдается «вторичное» улучшение памяти, внимания и моторных реакций [1, 47]. Активно исследуется наличие у некоторых антидепрессантов (например, обладающих норадренергическим действием или сродством к серотониновым рецепторам) не только опосредованного, но и прямого влияния на биологические механизмы, участвующие в когнитивном функционировании [49]. Вместе с тем многими исследователями подчеркивается, что улучшение когнитивных функций на фоне антидепрессивной терапии часто имеет неполный характер, даже у пациентов, достигших ремиссии депрессивного эпизода [59].
Клинические эффекты препаратов в первую очередь предопределяются их фармакологическим профилем действия. В связи с этим можно предполагать, что негативное влияние тимоаналептиков на когнитивные функции будет зависеть от их антихолинер-гических, антигистаминергических и антиадренер-гических воздействий [13], так как холинергическая система участвует в механизмах формирования памяти, а гистаминергическая и адренергическая -в механизмах поддержания уровня бодрствования. Наибольшее внимание в этой связи придается функциональной активности холинергических структур лимбической системы, обеспечивающих пластичность информационной составляющей процесса обучения и определяющих воспроизведение и формирование следов памяти [7]. Данный тезис находит подтверждение в том, что многие ТЦА, характеризующиеся блокирующим действием на гистаминовые, ацетилхолиновые и адренорецепторы, проявляют наибольшее отрицательное влияние на когнитивные функции по сравнению с другими классами антидепрессантов [1, 6, 12].
В отличие от ТЦА, СИОЗС демонстрируют более щадящее влияние на параметры внимания, памяти
и обучения. Так, результаты исследований выявили, что, например, циталопрам и флувоксамин вне зависимости от применяемых доз не оказывали отрицательного действия на психомоторные и когнитивные функции, в отличие от дотиепина [35].
Проведенные нами исследования показывают, что влияние антидепрессантов разных классов на когнитивные функции у больных с непсихотическими ДР соотносятся как с различиями в механизмах фармакологической активности, так и с особенностями исходного когнитивного состояния больных [10].
Вопрос об активной коррекции когнитивных нарушений при ДР остается открытым. На сегодняшний день предлагаются разные методы лечения, включающие антидепрессанты с мультимодальным действием, психостимуляторы, нейромодуляторы и нейропротекторы, когнитивно-бихевиоральную психотерапию. Однако сравнительных исследований эффективности подобной терапии проведено недостаточно. Неразработанными остаются и дифференциальные показания для их применения.
Несмотря на целый ряд теоретических и практических сложностей, связанных с оценкой когнитивных нарушений при ДР, существующие на сегодняшний день исследования убедительно показывают, что когнитивные симптомы выявляются у большого числа пациентов с униполярной депрессией. К наиболее характерным из них относят нарушения скорости психомоторных реакций, исполнительных функции и оперативной памяти. Указанные симптомы присутствуют на ранних стадиях заболевания и даже могут предшествовать его дебюту. Некоторые антидепрессанты, особенно обладающие мультимодальным действием, способны улучшить когнитивные функции у больных с ДР. Тем не менее определенные нарушения являются, по-видимому, достаточно стойкими и могут сохраняться даже после достижения симптоматической ремиссии. В результате когнитивные симптомы оказывают существенное влияние на функциональное восстановление, требуя внедрения более совершенных, направленных на преодоление когнитивных затруднений, способов лечения. Перспективой дальнейшего изучения влияний клинических особенностей заболевания и действия антидепрессантов на когнитивные функции больных с ДР является объединение нейропсихологических, нейровизуализационных и генетических исследований с традиционными клинико-психопатологичес-кими подходами.
Сведения об авторах
Ахапкин Роман Витальевич - кандидат медицинских наук, руководитель отделения новых средств и методов терапии Отдела пограничной психиатрии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России (Москва) Е-таП: 4ahapkin@gmail.com
Р.В. Ахапкин, М.А. Маслова
Маслова Марина Александровна - аспирант ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России (Москва) Телефон: (499) 193-10-84
Литература
1. Аведисова А.С., Спасова С.А. Влияние антидепрессантов на интеллектуально-мнестические функции как отражение их поведенческой токсичности // Соц. и клин. психиатрия. -2000. - № 2. - С. 30-34.
2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 2000. - 301 с.
3. Вертоградова О. П. Депрессия (психопатология, патогенез). - М.: Наука, 1980.
4. Каннабих Ю.В. Циклотимия, её симптоматология и течение. - М.: Печатня С.И. Яковлева, 1914. - 418 с.
5. Краснов В.Н. и др. Взаимосвязи когнитивных и эмоциональных нарушений при депрессиях (обзор литературы) // Доктор.Ру. - 3013. - № 5(83). - С. 1-6.
6. Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий // Рус. мед. журн. - 2002. - № 12. - С. 553-555.
7. Кругликов Р.И. Нейрохимические механизмы памяти и научения. - М.: Наука, 1981.
8. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М.: МИА, 2003. - 432 с.
9. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике. - М.: МЕДпресс-информ, 2011.
10. Файзуллоев А.З., Ахапкин Р.В. Особенности психофизиологических эффектов антидепрессантов // Фарматека. -2012. - № 19. - С. 62-65.
11. Abelson R.P. Computer simulation of «hot» cognition // Computer Simulation of Personality / Eds S.S. Tomkins, S. Messick. -New York: Wiley, 1963.
12. Allain H. et al. Antidepressants and cognition: comparative effects of moclobemide, viloxazine and maprotiline // Psychopharmacology (Berl.). - 1992. - Vol. 106, suppl. -P. 56-61.
13. Amado-Boccara I., Danion J.M. Cognitive impact of antidepressants // Encephale. - 1994. - Vol. 20, Spec. N 1. - P. 215-222.
14. Ashcraft M.H., Radvansky G.A. Cognition. - 5th ed. - Boston: Prentice Hall, 2010. - 592 p.
15. Beck A.T. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. -New York: New American Library, 1976.
16. Beevers C.G. et al. Serotonin transporter genetic variation and biased attention for emotional word stimuli among psychiatric inpatients. // J. Abnorm. Psychol. - 2007. - Vol. 116. -P. 208-212.
17. Boland R.J., Keller M.B. Course and outcome of depression // Handbook of Depression / Eds I.H. Gotlib, C.L. Hammen. - New York, 2009. - P. 23-43.
18. Burt D.B. et al. Depression and memory impairment: a metaanalysis of the association, its pattern, and specificity // Psychol. Bull. - 1995. - Vol. 117. - P. 285-305.
19. Carney R., Freedland K. Treatment-resistant depression and mortality after acute coronary syndrome // Am. J. Psychiatry. -2009. - Vol. 166. - P. 410-417.
20. Cattell R.B. Abilities: Their Structure, Growth, and Action. -Boston: Houghton Mifflin, 1971.
21. Cooney R.E. et al. Remembering the good times: neural correlates of affect regulation // Neuroreport. - 2007. - Vol. 18. -P. 1771-1774.
22. Ellis H.C., Ashbrook P.W. Resource allocation model of the effects of depressed mood states on memory // Affect, Cognition, and Social Behavior / Eds K. Fiedler, J.P. Forgas. -Gottingen: Hogrefe, 1988. - P. 25-43.
23. Eugene F. et al. Neural correlates of inhibitory deficits in depression // Psychiatry Res. - 2010. - Vol. 181, N 1. - P. 30-35.
24. Fairweather D.B. et al. Effects of fluvoxamine and dothiepin on psychomotor abilities in healthy volunteers // Pharmacol. Biochem. Behav. - 1996. - Vol. 53, N 2. - P. 265-269.
25. Fergusson D.M., Woodward L.J. Mental health, educational, and social role outcomes of adolescents with depression // Arch. Gen. Psychiatry. - 2002. - Vol. 59, N 3. -P. 225-231.
26. Goldstein B.J. Goodnick P.J. Selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of affective disorders-III. Tolerabil-ity, safety and pharmacoeconomics // J. Psychopharmacol. -1998. - Vol. 12, N 3. - Suppl. B. - P. 55-87.
27. Gorwood P. et al. Neurobiological mechanisms of anhedonia // Dialogues Clin. Neurosci. - 2008. - Vol. 10, N 3. - P. 291-299.
28. Gotlib I.H., Hamilton J.P. Neuroimaging and depression: current status and unresolved issues // Curr. Directions Psychol. Sci. - 2008. - Vol. 17. - P. 159-163.
29. Grant M.M. et al. Cognitive disturbances in outpatient depressed younger adults: evidence of modest impairment // Biol. Psychiatry. - 2001. - Vol. 50. - P. 35-43.
30. Hartlage S. et al. Automatic and effortful processing in depression // Psychol. Bull. - 1993. - Vol. 113. - P. 247-278.
31. Hayden E. et al. Early-emerging cognitive vulnerability to depression and the serotonin transporter promoter region polymorphism // J. Affect. Disord. - 2008. - Vol. 107, N 1. -P. 227-230.
32. Herrera-Guzmön I. et al. Cognitive predictors of treatment response to bupropion and cognitive effects of bupropion in patients with major depressive disorder // Psychiatry Res. - 2008. - Vol. 160, N 1. - P. 72-82.
33. Hertel P.T. Memory for emotional and nonemotional events in depression: a question of habit? // Memory and Emotion / Eds D. Reisberg, P. Hertel. - New York: Oxford Univ. Press, 2004. - P. 186-216.
34. Hertel P.T., Rude S.S. Depressive deficits in memory. Focusing attention improves subsequent recall // J. Exp. Psychol. -1991. - Vol. 120. - P. 301-309.
35. Hindmarch I. The behavioural toxicity of antidepressants: effects on cognition and sexual function // Int. Clin. Psychopharmacol. - 1998. - Vol. 13, suppl. 6. - P. 5-8.
#
49
36. Hyttel J. Pharmacological characterization of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) // Int. Clin. Psychopharmacol. -
1994. - Vol. 9, suppl. 1. - P. 9-26.
37. Johnstone T. et al. Failure to regulate: counterproductive recruitment of top-down prefrontal-subcortical circuitry in major depression // J. Neurosci. - 2007. - Vol. 27. - P. 8877-8884.
38. Joormann J. et al. Mood regulation in depression: differential effects of distraction and recall of happy memories on sad mood // J. Abnorm. Psychol. - 2007. - Vol. 116. - P. 484-490.
39. Joormann J. Inhibition, rumination, and mood regulation in depression. // Cognitive Limitations in Aging and Psychopa-thology: Attention, Working Memory, and Executive Functions / Eds R.W. Engle, G. Sedek, U. von Hecker, D.N. Mcintosh. -New York: Cambridge Univ. Press, 2005. - P. 275-312.
40. Kerr J.S. et al. Behavioural toxicities of antidepressants // Br. J. Psychiatry. - 1995. - Vol. 167, N 3. - P. 413-414.
41. Koolschijn P.C. et al. Brain volume abnormalities in major depressive disorder: a meta-analysis of magnetic resonance imaging studies // Hum. Brain Mapp. - 2009. - Vol. 30, N 11. - P. 3719-3735.
42. Korgaonkar M.S. et al. Using standardized fMRI protocols to identify patterns of prefrontal circuit dysregulation that are common and specific to cognitive and emotional tasks in major depressive disorder: first wave results from the iSPOT-D study // Neuropsy-chopharmacology. - 2013. - Vol. 38, N 5. - P. 863-871.
43. Kraepelin E. Lectures on Clinical Psychiatry. - London: Balliere, Tindall and Cox, 1912. - 368 p.
44. Lau J.Y.F., Eley T.C. The genetics of mood disorders // Annu. Rev. Clin. Psychol. - 2010. - Vol. 6. - P. 313-337.
45. Mathews A, MacLeod C. Cognitive vulnerability to emotional disorders // Annu. Rev. Clin. Psychol. - 2005. - N 1. - P. 167-195.
46. McClintock S.M. et al. Residual symptoms in depressed outpatients who respond by 50% but do not remit to antidepressant medication // J. Clin. Psychopharmacol. - 2011. - Vol. 31. - P. 180-186.
47. Mclntyre R.S. et al. Cognitive deficits and functional outcomes in major depressive disorder: determinants, substrates, and treatment interventions // Depress. Anxiety. - 2013. - Vol. 30. - P. 515-527.
48. McKinnon M.C. et al. A meta-analysis examining clinical predictors of hippocampal volume in patients with major depressive disorder // J. Psychiatry Neurosci. - 2009. - Vol. 34, N 1. - P. 41-54.
49. Millan M.J. et al. Cognitive dysfunction in psychiatric disorders: characteristics, causes and the quest for improved therapy // Nat. Rev. Drug Discov. - 2012. - Vol. 11, N 2. - P. 141-168.
50. Montgomery S.A., Kasper S. Comparison of compliance between serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants: a meta-analysis // Int. Clin. Psychopharmacol. -
1995. - Vol. 9, suppl. 4. - P. 33-40.
51. Moylan S. et al. The neuroprogressive nature of major depressive disorder: pathways to disease evolution and resistance, and therapeutic implications // Mol. Psychiatry. - 2013. -Vol. 18, N 5. - P. 595-606.
52. Murray C., Lopez A. Evidence-based health policy - lessons from the Global Burden of Disease Study // Science. -1996. - Vol. 274. - P. 740-743.
53. Nolen-Hoeksema S. The role of rumination in depressive disorders and mixed anxiety/depressive symptoms // J. Abnorm. Psychol. - 2000. - Vol. 109. - P. 504-511.
54. Ochsner K., Gross J. Cognitive emotion regulation: insights from social cognitive and affective neuroscience // Curr. Directions Psychol. Sci. - 2008. - Vol. 17. - P. 153-158.
55. Paelecke-Habermann Y. et al. Attention and executive functions in remitted major depression patients // J. Affect. Disord. -2005. - Vol. 89, N 1-3. - P. 125-135.
56. Radden J. The Nature of Melancholy: From Aristotle to Kris-teva. - Oxford: Oxford University Press, 2000. - 322 p.
57. Rihmer Z., Angst J. Mood disorders: epidemiology // Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. / Eds B.J. Sadock, V.A. Sadock. - Lippincott Williams and Wilkins, 2005. - P. 1575-1582.
58. Risch N. et al. Interaction between the serotonin transporter gene (5-HTTLPR), stressful life events, and risk of depression: a meta-analysis // JAMA. - 2009. - Vol. 301. -P. 2462-2471.
59. Rock P.L. et al. Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis // Psychol. Med. - 2013. -Vol. 29. - P. 1-12.
60. Roiser J.P., Sahakian B.J. Hot and cold cognition in depression // CNS Spectr. - 2013. - Vol. 18, N 3. - P. 139-149.
61. Scheurich A. et al. Experimental evidence for a motivational origin of cognitive impairment in major depression // Psychol. Med. - 2008. - Vol. 38. - P. 237-246.
62. Siegle G.J. et al. Affective interference: an explanation for negative attention biases in dysphoria? // Cogn. Ther. Res. -2002. - Vol. 26. - P. 73-87.
63. Uher R., McGuffin P. The moderation by the serotonin transporter gene of environmental adversity in the aetiology of mental illness: review and methodological analysis // Mol. Psychiatry. - 2008. - Vol. 13. - P. 131-146.
64. Weisenbach S.L., Boore L.A., Kales H.C. Depression and cognitive impairment in older adults // Curr. Psychiatry Rep. -2012. - Vol. 14. - P. 280-288.
65. Wittchen H.U. et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010 // Eur. Neuro-psychopharmacol. - 2011. - Vol. 21, N 9. - P. 655-679.
50
