ВЛИЯНИЕ АНТИБИОТИКОВ РАЗНЫХ ГРУПП НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ МУТАЦИОННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ К КОЛИСТИНУ У KLEBSIELLA PNEUMONIAE Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

K'M'AiX

https://cmac-journal.ru

КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Теп 23 N°2

2021

DOI: 10.36488/cmac.2021.2.166-172

Оригинальная статья

Влияние антибиотиков разных групп на возникновение мутационной устойчивости к колистину у Klebsiella pneumoniae

Петровская Т.А., Тапальский Д.В.

УО «Гомельский государственный медицинский университет», Гомель, Республика Беларусь

Контактный адрес:

Татьяна Александровна Петровская

Эл. почта: [email protected]

Ключевые слова: Klebsiella pneumoniae, колистин, рифампи-цин, мутационная резистентность, комбинации антибиотиков.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Внешнее финансирование: исследование проведено без внешнего финансирования.

Цель. Определить концентрации колистина, предотвращающие селекцию колистинорезистентных мутантов K. pneumoniae, и оценить влияние антибиотиков разных групп на возникновение мутационной устойчивости к колистину.

Материалы и методы. Для 88 штаммов K. pneumoniae методом последовательных микроразведений в бульоне определены минимальные подавляющие концентрации (МПК) колистина и выполнена детекция генов карбапенемаз. Селекция колистинорезистентных субпопуляций проведена на сбалансированном по содержанию катионов агаре Мюллера - Хинтон (МХА) с добавлением 16 мг/л колистина. Минимальная концентрация колистина, предотвращающая селекцию мутаций (mutant prevention concentration, MPC), определена на МХА, содержащем 0, 1, 2, 4, 8, 16, 32, 64 и 128 мг/л колистина. Дополнительно определены MPC колистина в присутствии фиксированной концентрации второго антибиотика: кларитромицина (2 мг/л), азитромицина (2 мг/л), рифам-пицина (1 мг/л), клиндамицина (0,5 мг/л), меропенема (8 мг/л), линезолида (2 мг/л), амикацина (1 мг/л), ванкомицина (2 мг/л), доксициклина (2 мг/л).

Результаты. Все штаммы сохраняли чувствительность к колистину (МПК 0,06-1,0 мг/л). Устойчивость к меропенему (МПК > 8 мг/л) выявлена у 48 штаммов (54,5%), из них 46 являлись продуцентами карбапенемаз: KPC - 6 штаммов (6,8%), OXA-48 - 26 штаммов (29,5%), NDM -14 штаммов (15,9%). Рост колоний на МХА с 16 мг/л колистина наблюдался для 96,6% штаммов, частота возникновения мутационной устойчивости составила от 6 х 10-9 до 10-6 (медиана 2 х 10-7). Мутационная природа устойчивости к колистину подтверждена для 36,4% штаммов. Значения MPC колистина находились в диапазоне 16-256 мг/л (MPC50 32 мг/л, MPC90 256 мг/л) и значительно (в 32-1024 раза) превосходили значения МПК. В присутствии 1 мг/л рифампицина MPC колистина снижались в 4-64 раза (MPC50 4 мг/л, MPC90 4 мг/л). В присутствии 2 мг/л доксициклина MPC колистина снижались в 2-64 раза для всех штаммов (MPC50 8 мг/л, MPC90 16 мг/л). Присутствие линезолида (2 мг/л) и ванкомицина (2 мг/л) значимо не изменяло MPC колистина. Меропенем в концентрации 8 мг/л не оказывал значимого влияния на MPC колистина для карбапенемазопро-дуцирующих штаммов K. pneumoniae. Ни один из антибиотиков не снижал MPC50 колистина до его клинически достижимых сывороточных концентраций.

Выводы. Выявлена высокая частота формирования мутационной устойчивости к колистину у K. pneumoniae. Значения MPC колистина находятся за пределами его клинически достижимых сывороточных концентраций и могут снижаться в присутствии других антибиотиков.

Original Article

Influence of different antibiotic groups on the development of mutational resistance to Colistin among Klebsiella pneumoniae

Petrovskaya T.A., Tapalski D.V.

Gomel State Medical University, Gomel, Republic of Belarus

Contacts:

Tatyana A. Petrovskaya E-mail: [email protected]

Key words: Klebsiella pneumoniae, Colistin, rifampicin, mutational resistance, antibiotic combinations.

Conflicts of interest: all authors report no conflicts of interest relevant to this article.

External funding source: no external funding received.

Objective. To determine the concentration of colistin, preventing the selection of colistin-resistant mutants of K. pneumoniae, and to evaluate the effect of antibiotics of different groups on the development of mutational resistance to colistin.

Materials and methods. Minimum inhibitory concentrations (MIC) of colistin were determined for 88 K. pneumoniae strains by the method of serial microdilutions in broth, and carbapenemase genes were detected. The selection of colistin-resistant subpopulations was performed on cation-adjusted Muller-Hinton agar (MHA) with the addition of 16 mg/l colistin. Mutant prevention concentration (MPC) of colistin is determined on MHA containing 0, 1, 2, 4, 8, 16, 32, 64 and 128 mg/l of colistin. Also, MPCs of colistin were determined in the presence of a fixed concentration of the second antibiotic: clarithromycin (2 mg/l), azithromycin (2 mg/l), rifampicin (1 mg/l), clindamycin (0.5 mg/l), meropenem (8 mg/l), linezolid (2 mg/l), amikacin (1 mg/l), vancomycin (2 mg/l), doxycycline (2 mg/l).

Петровская Т.А., Тапальский Д.В.

Results. All strains remained susceptible to colistin (colistin MIC 0.06-1.0 mg/l). Resistance to meropenem (MIC > 8 mg/l) was detected in 48 strains (54.5%), 46 of them were carbapenemase producers: KPC -6 strains (6.8%), OXA-48 - 26 strains (29.5%), NDM - 14 strains (15.9%). Growth of colonies on MHA with 16 mg/l of colistin was found for 96.6% of the strains. The frequency of mutational resistance occurrence ranged from 6 x 10-9 to 10-6 (median: 2 x 10-7). The mutational nature of colistin resistance was confirmed for 36.4% of the strains. The MPC values of colistin were in the range of 16-256 mg/l; (MPC50 32 mg/l, MPC90 256 mg/l) and significantly (32-1024 times) exceeded the MIC values. In the presence of 1 mg/l of rifampicin, the MPC of colistin decreased 4-64 times (MPC50 4 mg/l, MPC90 4 mg/l). In the presence of 2 mg/l of doxycycline, MPC of colistin decreased 2-64 times for all strains (MPC50 8 mg/l, MPC90 16 mg/l). The presence of linezolid (2 mg/l) and vancomycin (2 mg/l) did not significantly change MPC of colistin. Meropenem at a concentration of 8 mg/l had no significant effect on colistin MPC for carbapenemase-producing K. pneumoniae strains. None of the antibiotics lowered the MPC50 of colistin to its clinically achievable serum concentrations.

Conclusions. A high frequency of formation of mutational resistance to colistin in K. pneumoniae was revealed. The MPC values of colistin are outside the range of clinically achievable serum concentrations and may decrease in the presence of other antibiotics.

Введение

Klebsiella pneumoniae с множественной и полной устойчивостью к антибиотикам является одним из главных возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. По данным сети по надзору за резистентностью к антимикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе (CAESAR), в 2018 г. нечувствительными к карбапенемам были 78% инвазивных штаммов K. pneumoniae в Республике Беларусь и 56% инвазивных штаммов K. pneumoniae в Российской Федерации [1]. Колистин - антибиотик с бактерицидным действием в отношении грамотрицательных бактерий, который используется в качестве препарата последнего резерва для лечения инфекций, вызванных карбапенеморезистентными штаммами K. pneumoniae. Увеличение потребления полимиксинов может способствовать накоплению резистентных к ним штаммов микроорганизмов [2]. Использование колистина является независимым фактором риска возникновения резистентности к нему у грамотрицательных бактерий в клинических условиях [3]. Показано, что колонизация или инфицирование устойчивыми к колистину штаммами K. pneumoniae связаны с предшествующим применением колистина [4]. В ряде исследований по изучению селективной деконтаминации кишечника было обнаружено, что использование колистина не только не предотвращает колонизацию продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра энтеробактериями, но и приводит к появлению устойчивых к колистину штаммов [5, 6].

Устойчивость к колистину у клинических изолятов грамотрицательных бактерий может не выявляться при использовании обычных методов определения чувствительности in vitro из-за наличия гетерорезистентности, которая связана с присутствием в бактериальной популяции отдельных малочисленных субпопуляций с более высокими уровнями устойчивости к антибиотику [7]. В случае наличия гетерорезистентности минимальная подавляющая концентрация (МПК) полимиксинов основной части популяции не превышает 2 мг/л, однако отдельные субпопуляции способны выживать и размножаться в присутствии антибиотика в концентра-

Петровская Т.А., Тапальский Д.В.

ции > 2 мг/л, замещая собой чувствительные клетки и формируя устойчивую популяцию. Наличие гетерорезистентности может обеспечивать высокие уровни устойчивости к полимиксинам (МПК > 128 мг/л) [8, 9].

Устойчивость к полимиксинам у K. pneumoniae часто имеет мутационную природу и проявляется изменениями структуры липополисахарида с ослаблением электростатического взаимодействия колистина с наружной мембраной микробной клетки [10, 11]. Согласно теории «окна селекции мутантов», пролиферация антибиотико-резистентных мутантов возможна только тогда, когда концентрация антибиотика выше его МПК, но ниже минимальной концентрации, предотвращающей селекцию мутантов (mutant prevention concentration, MPC) [12]. Было показано, что определяемые in vitro MPC колистина для K. pneumoniae, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa многократно превышают концентрации активного колистина, создаваемые в организме человека. Предполагается, что монотерапия ко-листином неизбежно приведет к селективному росту устойчивых к нему субпопуляций [13, 14].

Цель исследования - определить концентрации ко-листина, предотвращающие селекцию колистинорезис-тентных мутантов K. pneumoniae, и оценить влияние антибиотиков разных групп на возникновение мутационной устойчивости к колистину.

Материалы и методы

В исследование включено 88 штаммов K. pneumoniae, выделенных от амбулаторных и госпитализированных пациентов в 2014-2019 гг. в различных регионах Беларуси. Определение чувствительности к антибиотикам проводилось автоматизированным методом на микробиологическом анализаторе Vitek 2 Compact (bioMerieux, Франция). МПК колистина определяли методом последовательных микроразведений в бульоне Мюллера - Хинтон (Oxoid, Великобритания). Выявление генов металло-бета-лактамаз и сериновых карбапене-маз KPC и OXA-48 выполнялось методом полимеразной

цепной реакции в реальном времени с использованием диагностических наборов «АмплиСенс MDR MBL-FL», «АмплиСенс MDR KPC/OXA-48-FL» (ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Россия).

На первом этапе определяли частоту возникновения устойчивости к колистину in vitro и ее характер (ге-терорезистентность или мутационная устойчивость). Использовали метод Oliver A. и соавт. [15]. Выполняли посев 100 мкл суспензии из суточной культуры, содержащей 5 х 109 микробных клеток/мл, на чашку с агаром Мюллера - Хинтон (МХА) с добавлением 16 мг/л колистина сульфата (Carl Roth, Германия). Расчетная посевная доза составляла 5 х 108 микробных клеток. Посевы инкубировали 24 ч. при 35°С, после чего подсчитывали количество выросших колоний. Частоту возникновения резистентности (ЧР) рассчитывали как соотношение количества выросших колоний к посевной дозе. Из колоний, выросших в присутствии 16 мг/л ко-листина, накапливали чистые культуры, после чего двукратно выполняли их субкультивирование на среде без антибиотика. Для того чтобы исключить возможную контаминацию во время исследований, для полученных ко-листинорезистентных изолятов выполнялась реиденти-фикация с использованием диагностической системы API 20E (bioMerieux, Франция), а также определение МПК колистина методом микроразведений в бульоне.

Для фенотипической дифференцировки мутационной устойчивости к колистину от гетерорезистентности из суточных культур готовили суспензии с концентрацией 3000 клеток/мл и делали высевы по 100 мкл на чашку с МХА и чашку с МХА, содержащим 16 мг/л коли-стина сульфата. Посевы инкубировали 24 ч. при 35°С. Сравнивали количество колоний, выросших на каждой из чашек. При отсутствии роста на среде с колистином или при наличии на ней роста колоний в количестве менее 50% от количества колоний на неселективной чашке сформировавшуюся устойчивость рассматривали как вариант гетерорезистентности. Штаммы со сходным количеством колоний на селективной и неселективной среде или отличающиеся по количеству не более чем на 50% считали мутантными.

На втором этапе для 12 штаммов K. pneumoniae, у которых в предварительных экспериментах была подтверждена способность к формированию мутационной устойчивости к колистину, определяли MPC колистина. Из суточных культур готовили суспензии с оптической плотностью 16 по МакФарланд (5 х 109 микробных клеток/мл). С помощью спирального инокулятора и шпателя высевали по 100 мкл суспензии на чашки с МХА, содержащим колистина сульфат в концентрациях 0, 1, 2, 4, 8, 16, 32, 64 и 128 мг/л. Расчетная посевная доза составила 5 х 108 микробных клеток на чашку. Посевы инкубировали 24 ч. при 35°С. MPC определялась как наименьшая концентрация антибиотика, полностью предотвращающая рост колоний резистентных мутантов.

Дополнительно по аналогичной методике определяли MPC колистина в присутствии фиксированной концентрации второго антибиотика. В качестве второго антибиотика в МХА добавляли кларитромицин (2 мг/л),

азитромицин (2 мг/л), рифампицин (1 мг/л), клиндами-цин (0,5 мг/л), меропенем (8 мг/л), линезолид (2 мг/л), амикацин (1 мг/л), ванкомицин (2 мг/л), доксициклин (2 мг/л). Используемые концентрации соответствовали рекомендованным EUCAST фармакокинетическим/фар-макодинимическим пограничным концентрациям (ме-ропенем, линезолид, амикацин) или пограничным концентрациям для Haemophilus influenzae (рифампицин) и Staphylococcus aureus (кларитромицин, азитромицин, клиндамицин, ванкомицин, доксициклин) [16].

Результаты

Все штаммы сохраняли чувствительность к колистину (МПК 0,06-1,0 мг/л). Устойчивость к меропенему (МПК > 8 мг/л) выявлена у 48 штаммов (54,5%), из них 46 являлись продуцентами карбапенемаз: KPC - 6 штаммов (6,8%), OXA-48 - 26 штаммов (29,5%), NDM - 14 штаммов (15,9%). Множественная резистентность (MDR, т.е. нечувствительность как минимум к одному антибиотику в трех и более группах антибиотиков [17]) выявлена у 67 штаммов (76,1%), чувствительность ко всем антибиотикам - только у 5 штаммов (5,7%).

Рост колоний на селективной среде, содержащей 16 мг/л колистина, был обнаружен для 85 (96,6%) штаммов. Значение ЧР составило от 6 х 1 0-9 до 10-6 (медиана 2 х 10-7). После выполнения популяционного профилирования мутационная природа устойчивости к ко-листину подтверждена для 32 (36,4%) штаммов. Для 53 (60,2%) штаммов возникновение устойчивых к колистину субпопуляций было интерпретировано как проявление гетерорезистености. У колистинорезистентных мутантов достигнутые значения МПК колистина значительно превышали концентрацию антибиотика в среде, на которой выполнялась селекция мутаций (МПК50 512 мг/л, МПК90 » 1024 мг/л).

Значения MPC колистина находились в диапазоне 16-256 мг/л и значительно (в 32-1024 раза) превосходили значения МПК (Рисунок 1, Таблица 1). Наиболее выраженный эффект потенцирования антимутантной активности отмечен для рифампицина. В присутствии фиксированной концентрации 1 мг/л этого антибиотика отмечено снижение MPC колистина в 4-64 раза, при этом значения MPC колистина не превышали 8 мг/л для всех штаммов, а MPC90 снижалась с 256 мг/л до 4 мг/л. Также отмечено снижение MPC колистина в 2-64 раза в присутствии доксициклина (2 мг/л) для всех штаммов, MPC90 снижалась с 256 мг/л до 16 мг/л. Присутствие линезолида (2 мг/л) и ванкомицина (2 мг/л) значимо не изменяло MPC колистина. Ни один из включенных в исследование антибиотиков не снижал MPC колистина до его ФК/ФД концентрации 2 мг/л.

Обсуждение

Полученные данные согласуются с результатами других исследований, описывающих частоту формирования мутационной устойчивости к колистину среди антибиотикочувствительных и карбапенемазопродуци-

Петровская Т.А., Тапальский Д.В.

Рисунок 1. Влияние фиксированных концентраций антибиотиков на минимальную концентрацию колистина, предотвращающую селекцию резистентных мутантов (MPC)

Штамм Klebsiella pneumoniae БК-104, продуцент карбапенемазы OXA-48.

рующих штаммов K. pneumoniae. Так, в работе Lee J. и соавт. показано развитие мутационной устойчивости к колистину у всех включенных в исследование штаммов K. pneumoniae с частотой 2,16 х 10-6 - 4,28 х 10-6, штаммы сохраняли устойчивость к колистину при последующем субкультивировании на средах, не содержащих антибиотиков [18]. В исследовании Meletis G. и соавт. гетерорезистентность к колистину выявлена у 12 из 16 (75%) колистиночувствительных штаммов K. pneumoniae, продуцирующих карбапенемазы KPC и VIM-1, ЧР составляла от 3,2 х 10-7 до 3,5 х 10-5 [10]. В исследовании Cannatelli A. и соавт. мутационная устойчивость к колистину у штаммов K. pneumoniae, продуцирующих карбапенемазы KPC-3 и OXA-48, развивалась c частотой 4,7 х 10-8 - 7,0 х 10-7 [19].

Петровская Т.А., Тапальский Д.В.

Высокие значения MPC колистина, многократно превосходящие его МПК, хорошо соотносятся с результатами подобных исследований. Для выделенных от животных колистиночувствительных штаммов Escherichia coli значения MPC колистина находились в диапазоне 32128 мг/л [20]. Для клинических изолятов A. baumannii значения MPC колистина находились в диапазоне от 32 до > 128 мг/л [13, 14, 21]. Для клинических изолятов K. pneumoniae значения MPC колистина превышали 128 мг/л [13].

При внутривенном введении 225 мг метансульфо-ната колистина каждые 8 или 12 ч. в течение минимум 2 дней максимальная концентрация колистина в сыворотке крови (Cmax) составляет 2,93 мг/л, а минимальная (Cmin) - 1,03 мг/л [22]. Таким образом, при рекомен-

и

о_

2

2 га

га

о чд ф

га

s с

ю

s

t S

О <ч о

Et

S

31 с

I 1

¥<М

S с

гъ

х S

S _

S ~

я

Et

Ü^ о

п S а» <

<4

О e Ш

S

ю ю ю ю

ю ю ю

см см см

§ *

Ч ю 1о с

S

С IS S

■в-s

Г <

I *

¡res

S

п я

о Ь

S CS я

^Г^ГОООООООООО^ГСМ

ю ю см

ю ю см

ю ю см

00 00 00

ю ю см

ю ю см

ю ю см

£ о* ^

£ 00 Ю

ю ю см

см см ю со со

см см ю со со

ю

ю ю см см

00 ю

CM ^f Ю 00

см

00

00 СМ 00

■ч-ю

ю

ю ю см

ООООООСМ^ГООООЮ см

ю см со

ю ю см

ю ю см

Ю _f ю

ОО^-ООЮ.оООООЮ

см ш см

^f^f^fOO^f^f^f^fCM^f^f^f^f

00 00 00 00 00

ю

00 00 00 CM CM ^f 00

ю

и^г

О-С,

5 оя «sei

СМ °° см со _ со

см ю см

00 00 см см

ю см со

ю ю см

*

< оя «sex S

Ю Ю <Э <Э

ю см

<Э

Я я

Ю S &■ ®

I

^ Is

и

00 00 00

■ч- -ч- -ч-< < <

XXX

о о о

ф ф ф ф

и и

Q_ Q_

2 2

S S

IS 3

■ч 'Ч СО О 00

о^смоо^-чою^ю^

^-^-^-О^-^-СМСМСОГ-чОО

I П I П I П I П I П I п

дованной дозе сывороточная концентрация колистина находится на уровне окна селекции мутантов и не препятствует возникновению мутационной устойчивости. Наиболее выраженный эффект снижения MPC колис-тина наблюдался в присутствии 1 мг/л рифампицина (MPC90 = 4 мг/л) или 2 мг/л доксициклина (MPC90 = 16 мг/л). Полученные в присутствии фиксированной концентрации второго антибиотика значения MPC коли-стина также находились за пределами клинически достижимых концентраций.

Эффект снижения MPC колистина для K. pneumoniae в присутствии фиксированной концентрации рифампи-цина 1 мг/мл был также обнаружен Nordqvist H. и соавт. Были получены значения MPC колистина 8-16 мг/л, что выше клинически достижимых концентраций колистина в сыворотке крови [21]. Ранее нами была показана способность макролидов потенцировать активность колис-тина в отношении колистинорезистентных штаммов K. pneumoniae, продуцирующих различные типы карба-пенемаз [23]. Влияние азитромицина и кларитромицина на MPC колистина оказалось не столь выраженным, однако для всех штаммов отмечено снижение MPC в 2 и более раз. Для штаммов К-37 и К-76 значения MPC колистина в присутствии 1 мг/л кларитромицина снижались в 64 раза до 2 мг/л, что соответствует клинически достижимым сывороточным концентрациям.

Комбинация колистина с карбапенемами широко используется для лечения инфекций, вызванных экстремально резистентными грамотрицательными микроорганизмами [24]. Вместе с тем меропенем в концентрации 8 мг/л не оказывал значимого влияния на MPC колистина карбапенемазопродуцирующих штаммов K. pneumoniae, снижение MPC отмечено только для штаммов, чувствительных к меропенему.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте формирования мутационной устойчивости к ко-листину у K. pneumoniae. Значения MPC колистина для K. pneumoniae находились в диапазоне 16-256 мг/л и значительно превосходили клинически достижимые сывороточные концентрации колистина. Отмечено снижение MPC колистина в присутствии фиксированных концентраций кларитромицина, азитромицина, рифам-пицина, доксициклина. Меропенем в фиксированной фармакокинетической/фармакодинамической концентрации не оказывал значимого влияния на MPC колис-тина для штаммов, продуцирующих карбапенемазы.

Петровская Т.А., Тапальский Д.В. Влияние антибиотиков на возникновение мутационной устойчивости к колистину

Литература

1. Central Asian and Eastern European surveillance of antimicrobial resistance. Annual report 2019. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2019. Available at: www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/ antimicrobial-resistance/publications/2019/central-asian-and-european-surveillance-of-antimicrobial-resistance.-annual-report-2019. Accessed March, 2021.

2. Stefaniuk E.M., Tyski S. Colistin resistance in Enterobacterales strains - a current view. Pol J Microbiol. 2019;68(4):417-427. DOI: 10.33073/pjm-2019-055

3. Ah Y.M., Kim A.J., Lee J.Y. Colistin resistance in Klebsiella pneumoniae. Int J Antimicrob Agents. 2014;44(1):8-15. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2014.02.016

4. Hrabak J., Niemczykova J., Chudackova E., Fridrichova M., Studentova V., Cervena D., et al. KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae isolated from a Czech patient previously hospitalized in Greece and in vivo selection of colistin resistance. Folia Microbiol (Praha). 2011;56:361-365. DOI: 10.1007/s12223-011 -0057-6

5. Halaby T., Al Naiemi N., Kluytmans J., van der Palen J., Vandenbroucke-Grauls C.M. Emergence of colistin resistance in Enterobacteriaceae after the introduction of selective digestive tract decontamination in an intensive care unit. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57:3224-3229. DOI: 10.1128/AAC.02634-12

6. Brink A.J., Coetzee J., Corcoran C., Clay C.G., Hari-Makkan D., Jacobson R.K., et al. Emergence of OXA-48 and OXA-181 carbapenemases among Enterobacteriaceae in South Africa and evidence of in vivo selection of colistin resistance as a consequence of selective decontamination of the gastrointestinal tract. J Clin Microbiol. 2013;51:369-372. DOI: 10.1128/JCM.02234-12

7. El-Halfawy O.M., Valvano M.A. Antimicrobial heteroresistance: an emerging field in need of clarity. Clin Microbiol Rev. 2015;28:191-207. DOI: 10.1128/ CMR.00058-14

8. Meletis G., Tzampaz E., Sianou E., Tzavaras I., Sofianou D. Colistin heteroresistance in carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae. J Antimicrob Chemother. 2011;66(4):946-947. DOI: 10.1093/jac/dkr007

9. Band V.I., Satola S.W., Burd E.M., Farley M.M., Jacob J.T., Weiss D.S. Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae exhibiting clinically undetected colistin heteroresistance leads to treatment failure in a murine model of infection. mBio 2018;9(2):e02448-17. DOI: 10.1128/mBio.02448-17

10. Meletis G., Skoura L. Polymyxin resistance mechanisms: from intrinsic resistance to mcr genes. Recent Pat Antiinfect Drug Discov. 2018;13(3):198-206. DOI: 10.2174/1574 891X14666181126142704

11. Aghapour Z., Gholizadeh P., Ganbarov K., Bialvaei A.Z., Mahmood S.S., Tanomand A., et al. Molecular mechanisms related to colistin resistance in Enterobacteriaceae. Infect Drug Resist. 2019;12:965-975. DOI: 10.2147/IDR. S199844

Петровская Т.А., Тапальский Д.В.

12. Blondeau J.M., Hansen G., Metzler K., Hedlin P. The role of PK/PD parameters to avoid selection and increase of resistance: mutant prevention concentration. J Chemother. 2004;16(3):1-19. DOI: 10.1080/1120009X.2004.11782371

13. Choi M.J., Ko K.S. Mutant prevention concentrations of colistin for Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae clinical isolates. J Antimicrob Chemother. 2014;69(1):275-277. DOI: 10.1093/jac/dkt315

14. Cai Y., Li R., Liang B., Bai N., Liu Y., Wang R. In vitro antimicrobial activity and mutant prevention concentration of colistin against Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(9):3998-3999. DOI: 10.1128/AAC.00264-10

15. Oliver A., Canton R., Campo P., Baquero F., Blazquez J. High frequency of hypermutable Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis lung infection. Science. 2000;288(5469):1251-1254. DOI: 10.1126/science.288.5469.1251

16. European Committee on Antimicrobial Susceptibility testing (EUCAST). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Ver. 11.0 2021. Available at: www. eucast.org/clinical_breakpoints/. Accessed March, 2021.

17. Magiorakos A.P., Srinivasan A., Carey R.B., Carmeli Y., Falagas M.E., Giske C.G., et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect. 2012;18(3):268-281. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x

18. Lee J.Y., Choi M.J., Choi H.J., Ko K.S. Preservation of acquired colistin resistance in Gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother. 2015;60(1):609-612. DOI: 10.1128/AAC.01574-15

19. Cannatelli A., Santos-Lopez A., Giani T., Gonzalez-Zorn B., Rossolini G.M. Polymyxin resistance caused by mgrB inactivation is not associated with significant biological cost in Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother. 2015;59(5):2898-2900. DOI: 10.1128/AAC.04998-14

20. Palupi M.F., Darusman H.S., Maheshwari H., Wibawan I.W.T., Sudarnika E. In vitro mutant prevention concentration of colistin sulfate against pathogenic Escherichia coli. HVM Bioflux. 2018;10(4):163-168.

21. Nordqvist H., Nilsson L., Claesson C. Mutant prevention concentration of colistin alone and in combination with rifampicin for multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016;35(11):1845-1850. DOI: 10.1007/s10096-016-2736-3

22. Markou N., Markantonis S.L., Dimitrakis E., Panidis D., Boutzouka E., Karatzas S., et al. Colistin serum concentrations after intravenous administration in critically ill patients with serious multidrug-resistant, gram-negative bacilli infections: a prospective, open-label, uncontrolled study. Clin Ther. 2008;30:143-151. DOI: 10.1016/j. clinthera.2008.01.015

23. Tapalski D.V., Petrovskaya T.A., Kozlova A.I., Edelstein M.V. Potentiation of antimicrobial activity of colistin with antibiotics of different groups against multidrug- and extensively drug-resistant strains of Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa. Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2020;22(2):128-136. Russian. (Тапальский Д.В., Петровская Т.А., Козлова А.И., Эйдельштейн М.В. Потенцирование антибактериальной активности колистина в отношении мно-

жественно- и экстремально-резистентных клинических изолятов Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa антибиотиками разных групп. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2020;22(2):128-136.) DOI: 10.36488/cmac.2020.2.128-136 24. Zavascki A. P., Bulitta J.B., Landersdorfer C.B. Combination therapy for carbapenem-resistant Gram-negative bacteria. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;1 1:1333-1353. DOI: 10.1586/14787210.2013.845523

Петровская Т.А., Тапальский Д.В.