CC BY
35
УДК: 618.19-006.6-089:616-009.614
ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ КСЕНОНОМ И ЗАКИСЬЮ АЗОТА НА АДАПТАЦИОННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.М. Одышев, С.В. Авдеев, Е.М. Слонимская, М.Н. Стахеева, В.А. Стреж
ГУ «НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН»
Проведено изучение структуры адаптационного статуса у 59 больных раком молочной железы при хирургическом лечении, выполненном под комбинированной эндотрахеальной низкопоточной общей анестезией с использованием ксенона или медицинской закиси азота. Установлено, что применение ксеноновой анестезии способствует сохранению благоприятного типа адаптационных реакций в послеоперационном периоде. Данный вид анестезии является предпочтительным для больных, получавших на первом этапе комбинированного лечения химиотерапию.
Ключевые слова: анестезия, адаптация, рак молочной железы.
EFFECT OF ANAESTHESIA WITH XENON OR MEDICAL NITROUS OXIDE ON THE STRUCTURE OF ADAPTIVE RESPONSE IN BREAST CANCER PATIENTS VM. Odyshev, S.V. Avdeev, E.M. Slonimskaya, M.N. Staheeva, V.A. Strezh Cancer Research Institute, Tomsk Scientific Center, Siberian Branch of the RAMS
We investigated the effect of the combined endotracheal low flow anaesthesia with xenon or medical nitrous oxide on the structure of adaptive response. The study included 59 women who underwent surgery for breast cancer. Xenon anaesthesia was found to promote favorable type of adaptive reaction during the postoperative period and to be preferable for the patients who received neoadjuvant chemotherapy.
Key words: anaesthesia, adaptation, breast cancer.
Развитие рака молочной железы (РМЖ) нередко сопровождается снижением общей неспецифической резистентности организма как одного из механизмов адаптации. Наряду с этим применение современных методов противоопухолевого лечения также может способствовать снижению адаптационных возможностей организма и усилению дис-регуляции гомеостаза [4, 6].
Основной составляющей комбинированного метода лечения рака молочной железы является хирургическое вмешательство. При относительно небольшом объеме и продолжительности операции, выполняемой на молочной железе, проведение глубокой общей анестезии является обязательным [8].
Взаимоотягощающее действие факторов хирургической и анестезиологической агрессии во время операции может способствовать истощению функциональных резервов и, как следствие, усугублению нарушений в системе гомеостаза. В этой связи целесообразен поиск принципиально новых фармакологических схем анестезиологического пособия с использованием препаратов, позволяющих
обеспечить надежную антиноцицептивную защиту больных через реализацию наиболее выгодной для организма стратегии адаптации [1, 5, 7, 9].
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния различных видов общей анестезии на структуру адаптационных реакций у больных раком молочной железы при выполнении радикальных хирургических вмешательств.
Материал и методы
В исследование включены 59 пациенток РМЖ (T14N12M0) в возрасте от 26 до 90 лет, находившихся на лечении в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с морфологически верифицированным диагнозом. Учитывая степень местной распространенности опухолевого процесса, 60,7 % больных на первом этапе комбинированного лечения получили 2-4 курса неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) по схемам FAC, CAF и CMF. Всем больным было выполнено хирургическое вмешательство в объеме радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы. В
зависимости от вида анестезиологического пособия пациентки были распределены на две группы. Основную группу составили 28 больных, которым анестезиологическое пособие проведено ксеноном (Хе), в контрольную - 31 пациентка, оперированная в условиях комбинированной анестезии медицинской закисью азота (N20) с препаратами для нейролептанал-гезии. Группы были сопоставимы по возрасту больных, распространенности опухолевого процесса, объему предоперационного лечения, характеру оперативного вмешательства и степени операционно-анестезиологического риска.
Премедикацию у пациенток обеих групп проводили по общей схеме. Накануне операции в 18.00 и 22.00 всем больным назначали один из транквилизаторов (тазепам - 0,16 мг/кг или седуксен - 0,07 мг/кг) и антигистаминный препарат супрастин в дозе 0,3 мг/кг массы тела, обеспечивающие полноценный седативный эффект. За 30 мин до начала операции, осуществлялась подкожная инъекция атропина - 0,01 мг/кг и супрастина - 0,3 мг/кг. Вводный наркоз проводили пропофолом, из расчета 2-2,5 мг/кг массы тела.
Пациенткам основной группы оперативные вмешательства выполнялись в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии на основе применения ксенона в качестве базисного компонента. После вводного наркоза и интубации трахеи проводилась ИВЛ 100 % О2 по полуоткрытому контуру с использованием клапана Рубена, в течение 5-6 мин, при газотоке 8-10 л/мин, под контролем за концентрацией О2 в дыхательном контуре с целью денитрогенизации. По её окончании и с переходом на закрытый контур в дыхательном мешке оставляли не более 500 мл кислорода, поток уменьшали до 0. Далее проводилась фаза быстрого насыщения Хе (1,3-1,5) жизненной емкости легких (ЖЕЛ) данного больного под контролем Fi02 до снижения концентрации кислорода в дыхательном контуре, равной 40 %. При нарастании концентрации Хе до 60 % устанавливался поток 250-400 мл в 1 мин для достижения устойчивого равновесия газов. При равновесии газов в соотношении Хе:О2 (60:40) поток
Хе снижался до 0-160 мл/мин, а в контур начинал подаваться кислород в дозе, равной физиологической потребности пациента, -4 мл/кг/мин. У большинства пациентов на весь период анестезии устанавливали газоток О2, равный 250-300 мл/мин. На травматичных этапах операции (сепаровка кожных лоскутов, подмышечная лимфаденэктомия) для потенцирования анестезии внутривенно фракционно вводился фентанил в дозе 2-2,5 мкг/кг [2].
В контрольной группе вводный наркоз и денитрогенизация проводились однотипно с основной группой. По окончании денитро-генизации и перехода на закрытый контур начиналась подача медицинской закиси азота с кислородом в соотношении (2:1). Дополнительно для потенцирования анестезии проводилась внутривенная инфузия дипривана (3-5 мкг/кг/час) и болюсное введение фента-нила (4,5-5 мкг/кг/час).
В обеих группах низкопоточная анестезия проводилась наркозным аппаратом «Drager Fabius» (Германия), FiO2, FiХе и FiN2O определялись с помощью газоанализатора бинарных смесей ГКМП-02-Инсовт, установленного на канале вдоха.
Типы адаптационных реакций (АР) определяли по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и по их отношению к процентному содержанию сегментоядерных нейтрофилов. Реакции тренировки (РТ), спокойной (РСА) и повышенной активации (РПА) относили к благоприятным типам адаптации, а переактивации (ПА) и стресса (РС) к неблагоприятным [3].
Исследования проводили на следующих этапах лечения: до анестезии и операции, на 1-е и 7-е сут послеоперационного периода. Статистическая обработка данных производилась при помощи программы STATISTICA 6.0., с использованием непараметрических методов.
Результаты и обсуждение
Изучение адаптационного статуса у больных РМЖ до начала хирургического лечения показало, что доля пациенток с благоприятными типами адаптационных реакций - тренировки, спокойной и повышенной активации,
Таблица 1
Показатели адаптационного статуса у больных РМЖ (абс.ч., %)
До операции 1-е сут 7-е сут
Тип реакции Хе n2o Хе n2o Хе n2o
n=28 n=31 n=28 n=31 n=28 n=31
РТ 14 11 9 9 12 12
(50) (35,5) (32,2) (29) (42,8) (38,7)
РСА 6 12 10 5 6 8
(21,4) (38,7) (35,7) (16,2) (21,5) (25,7)
РПА 4 2 4 1
(14,3) (6,4) (14,3) (3,3)
ПА - 3 (9,7) - 1 (3,3) - -
РС 4 3 5 15 10 11
(14,3) (9,7) (17,8) (48,2) (35,7) (35,6)
Всего 24 25 23 15 18 20
благоприятных (85,7) (80,6) (82,2) (48,5) (64,3) (64,4)
Всего не 4 6 5 16 10 11
благоприятных (14,3) (19,4) (17,8)** (51,5)* (35,7) (35,6)
Примечание: * - различия статистически значимые по сравнению с исходными показателями (р<0,05); ** - различия статистически значимые по сравнению с показателями в контрольной группе (р<0,05).
- характеризующихся наличием функциональных и пластических ресурсов организма, в обеих группах была практически одинакова, составляя 85,7 % в основной и 80,6 % в контрольной группах (табл. 1). Реакции переакти-вации и стресса, соответствующие состоянию напряжения систем гомеостаза и истощения функциональных резервов организма, были представлены в 14,3 % и 19,4 % случаев соответственно. Проведение оперативного лечения под анестезией закисью азота у 27,3 % пациенток в 1-е сут привело к смене благоприятного типа адаптационной реакции на неблагоприятный (ПА, РС) и составило в целом 51,5 %, что было достоверно выше по сравнению с показателем до операции (х2=7,05, р=0,008). При выполнении хирургического вмешательства у больных РМЖ в условиях анестезии ксеноном переход на неблагоприятный тип реагирования наблюдался только в 3,3 % случаев и в совокупности составил 17,6 %, что было достоверно ниже, чем в группе контроля (х2=7,19, р=0,007). На 7-е сут послеоперационного периода эти изменения нивелировались. Количество пациенток с неблагоприятным типом адаптацион-
ных реакций в обеих группах вновь стало практически одинаковым - 35,7 % и 35,6 % соответственно, что, возможно, обусловлено особенностями течения послеоперационного периода. Полученные данные свидетельствуют о том, что проведение комбинированной анестезии медицинской закисью азота в сочетании с препаратами НЛА явилось более энергозатратным для организма пациента по сравнению с анестезией ксеноном.
Поскольку 60,7 % больных в обеих группах получали в предоперационном периоде химиотерапию, которая сама по себе может рассматриваться в качестве агрессивного вида воздействия на организм, мы сочли целесообразным изучить особенности адаптационного статуса в зависимости от объема предоперационного лечения. У больных РМЖ, не получивших неоадъювантную химиотерапию, проведение оперативного вмешательства, независимо от вида анестезиологического пособия, не привело к существенному изменению в структуре адаптационных реакций. Смена типа адаптационного реагирования в неблагоприятную сторону была отмечена только по одному наблюдению в каждой группе (табл. 2).
Таблица 2
Показатели адаптационного статуса у больных РМЖ в зависимости от объема
предоперационного лечения (абс.ч., %)
Тип реакции Основная группа Контрольная группа
НАХТ + НАХТ - НАХТ + НАХТ -
До лечения 1-е сут п/о До лечения 1-е сут п/о До лечения 1-е сут п/о До лечения 1-е сут п/о
Благопри- 13 13 11 10 12 5 11 10
ятный (81,3) (81,3) (91,7) (83,4) (70,6) (29,3) (78,6) (71,4)
Неблаго- 3 3 1 2 5 12 3 4
приятный (18,7) (18,7) (8,3) (16,6) (29,4) (70,7)* (21,4) (28,6)
Примечание: * - различия статистически значимые по сравнению с показателями до операции (р<0,05).
Иная картина наблюдалась у пациенток РМЖ, которым на первом этапе лечения проводилась химиотерапия. Так, на 1-е сутки после операции у больных, получивших анестезию закисью азота + НЛА, переход на неблагоприятный тип реагирования произошел у 41,3 %, увеличившись с 29,4 до 70,7 %, различия достоверны (%2=5,76, р=0,0164). При ксеноновой анестезии таких изменений отмечено не было, количество пациенток, находившихся в состоянии стресса, осталось на прежнем уровне и составляло 18,7 % (табл. 2).
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что динамика изменений структуры адаптационных реакций определяется видом анестезиологического пособия и отражает уровень использования функциональных резервов организма. Применение ксеноновой анестезии сопровождается достоверно меньшим напряжением регуляторных систем в первые сутки после операции, что способствует сбережению защитных ресурсов и развитию благоприятной стратегии адаптации организма, а следовательно, она может быть методом выбора у больных РМЖ, которым на первом этапе комбиниро-
ванного лечения проводится неоадъювантная химиотерапия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бочаров С.Н., Кулинский В.И. Защитные стратегии организма в анестезиологии и реаниматологии. РИО ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН. М., 2003. 134 с.
2. Буров Н.Е., Потапов В.Н., Макеев Г.Н. Ксенон в анестезиологии. М., 2000. 129 с.
3. Гаркави Л.Х., КвакинаЕ.Б., УколоваМ.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. Ростов н/Д: Изд-во Ростов. ун-та, 1990. 224 с.
4. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрес-сорные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации. М.: ИМЕДИС, 1998. 658 с.
5. Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. О проблеме адекватности общей анестезии // Анестезиология и реаниматология. 1988. № 2. С. 3-6.
6. Кулинский В.И., Ольховский И.А. Две адаптационные стратегии в неблагоприятных условиях - резистентная и толерантная. Роль гормонов и рецепторов // Успехи современной биологии. 1992. Вып. 5-6. С. 697-714.
7. Островский В.Ю., Клецкин С.З. Проблема операционного стресса. М.: Изд-во ВНИИМИ, 1977. 190 с.
8. Хороненко Н.А., Осипова Н.А. Внутривенная общая анестезия с самостоятельным дыханием пациентов при неполостных онкологических операциях // Анестезиология и реаниматология. 2001. № 5. С. 36-39.
9. Desborough J. The stress response to trauma and surgery // Br.J. Anaesth. 2000. Vol. 85. P. 109-117.
Поступила 18.03.08
