ВЛИЯЕТ ЛИ ПОЛ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ В ВОЗРАСТЕ 45-74 ЛЕТ?

Максимова М.Ю.; Айрапетова А.С.

Влияет ли пол на клинические характеристики

ишемического инсульта у пациентов в возрасте 45—74 лет?

М.Ю. Максимова, А.С. Айрапетова

ФГБНУ«Научный центр неврологии», Москва, Россия

Введение. Современные исследования направлены на поиск возрастных и гендерных особенностей заболеваемости и смертности, факторов риска, причин развития, тяжести течения, характера восстановления утраченных функций мозга при ишемическом инсульте (ИИ). Цель исследования — изучить влияние пола на основные клинические характеристики ИИ в бассейне артерий каротидной системы у пациентов в возрасте 45-74лет, которым не проводились тромболизис и механическая тромбэктомия.

Материалы и методы. Обследованы 124 пациента: 77 (62,1%) мужчин и 47 (37,9%) женщин среднего и пожилого возраста с ИИ в бассейне артерий каротидной системы, поступившие в ФГБНУ НЦН в течение первых 48 ч с момента развития неврологической симптоматики. Устанавливали подтип и тяжесть ИИ, степень функциональной зависимости пациентов, уровень повседневной и двигательной активности. Результаты. Женщины были старше мужчин в среднем на 4 года (p = 0,018). Медиана возраста женщин составила 67лет (58-71 год), медиана возраста мужчин — 63 года (58-66 лет). У женщин чаще диагностировали кардиогенный эмболический ИИ, у мужчин — атеротромботический. У мужчин чаще по сравнению с женщинами выявлялся стеноз внутренней сонной артерии более 50% на стороне инфарктов мозга и гипертрофия левого желудочка, среди женщин — дилатация левого предсердия. Существенных различий в клинической картине, тяжести течения острого периода ИИ и характере восстановления утраченных функций мозга между пациентами разного пола не выявлено.

Выводы. У пациентов среднего и пожилого возраста пол не оказывает влияния на тяжесть течения ИИ и темпы восстановления утраченных функций мозга к концу острого периода инсульта.

Ключевые слова: ишемический инсульт; возраст; факторы риска.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешних источников финансирования при проведении исследования.

Адрес для корреспонденции: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80. ФГБНУ «Научный центр неврологии». E-mail: aairapetova@yandex.ru. Айрапетова А.С.

Для цитирования: Максимова М.Ю., Айрапетова А.С. Влияет ли пол на клинические характеристики ишемического инсульта у пациентов в возрасте 45-74 лет? Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2021. 15(1): 32-42.

DOI: 10.25692/ACEN.2021.1.4

Поступила 12.11.2020 / Принята в печать 15.12.2020

Does gender influence the clinical characteristics of ischaemic stroke in patients aged 45-74 years?

Marina Yu. Maksimova, Aleksandra S. Airapetova

Research Center of Neurology, Moscow, Russia

Introduction. Modern studies seek to determine how age and gender affect morbidity and mortality, risk factors, causes, disease severity, and functional brain recovery after ischaemic stroke.

The study aimed to investigate the effect of gender on the main clinical characteristics of carotid territory infarction in patients aged 45-74 years who did not undergo thrombolysis or mechanical thrombectomy.

Materials and methods. We examined 124 patients: 77 (62.1%) men and 47 (37.9%) women of middle age and older, with carotid territory infarction, who were admitted to the Research Center of Neurology in the first 48 hours after neurological symptom onset. The ischaemic stroke subtype, stroke severity, level offunctional dependence, and level of daily and motor activity in patients were established.

Results. In our group, women were older than men by 4 years on average (p = 0.018). The mean female age was 67 years (58-71 years), while the mean male age was 63years (58-66years). Women were more often diagnosed with cardioembolic stroke, while men were more often diagnosed with an atherothrombotic stroke. Ipsilateral internal carotid artery stenosis >50% and left ventricular hypertrophy were more common in men than women, while left atrial dilation was more common in women. No significant differences were found between the two genders in the clinical presentation, acute stroke severity, andfunctional brain recovery. Conclusion. In middle and older age patients, gender does not affect ischaemic stroke morbidity and rate offunctional brain recovery by the end of the acute stroke period.

Keywords: ischaemic stroke; age; risk factors.

Acknowledgments. This study was not supported by any external sources of funding.

For correspondence: 125367, Russia, Moscow, Volokolamskoye shosse, 80. Research Center of Neurology. E-mail: aairapetova@yandex.ru. Airapetova A.S.

For citation: Maksimova M.Yu., Airapetova A.S. [Does gender influence the clinical characteristics of ischaemic stroke in patients aged 45-74 years?]. Annals of clinical and experimental neurology. 2021. 15(1): 21-42. (In Russ.)

DOI: 10.25692/ACEN.2021.1.4

Received 12.11.2020 / Accepted 15.12.2020

Введение

Ишемический инсульт (ИИ) является одной из ведущих проблем мировой системы здравоохранения. Медико-социальная значимость ИИ определяется не только его высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения; она значительно возрастает в связи с отчетливой тенденцией к постарению населения и увеличению в обществе удельного веса лиц пожилого возраста [1—3]. Инфаркты мозга наиболее часто локализуются в бассейне артерий каротидной системы (БАКС) [1]. Около 75% всех случаев ИИ развиваются у лиц старше 65 лет [4].

Современные исследования направлены на поиск гендер-ных и возрастных особенностей заболеваемости и смертности, факторов риска (ФР), причин развития, тяжести течения, характера восстановления утраченных функций мозга при ИИ.

Влияние пола на риск развития ИИ зависит от возраста. Исследование, проведённое в 8 различных европейских странах, показало, что риск развития ИИ увеличивается на 9% в год у мужчин и на 10% в год у женщин [5].

В целом частота развития ИИ у мужчин в 1,25 раза выше, чем у женщин; она увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин [6]. Учитывая, что женщины составляют большую часть населения и продолжительность их жизни выше, полагают, что показатели смертности после инсульта среди женщин достигают 60% [4].

В работе Р. АрреЬо с соавт. (2009), основанной на данных 98 исследований, охватывающих 19 стран и 5 континентов, установлено, что первый инсульт у женщин развивается в 72,9 года, у мужчин — в 68,6 года [7]. В работе также показано, что женщины больше подвержены риску развития ИИ в связи с увеличением общей продолжительности жизни.

Ежегодно среди пациентов с атеростенозом внутренней сонной артерии (ВСА), составляющим 75% и более случаев, у 3,3% развивается ИИ и у 7,2% — транзиторные ишеми-ческие атаки [8]. В возрасте 33-45 лет распространённость стеноза ВСА выше среди мужчин [9]. Подобные тендерные различия выявляются в возрастной группе 45-84 года. Среди пациентов, поступающих в стационар с первичным ИИ, мужской пол ассоциируется с развитием атеросклероза экстракраниальных частей брахиоцефальных артерий, а также тандемного атеростеноза экстра- и интракраниаль-ных артерий [10, 11].

Атеросклероз коронарных артерий у женщин развивается в среднем на 10-15 лет позже, чем у мужчин [12]. Это связано с гендерными различиями в распространённости отдель-

ных ФР. В исследовании Rotterdam Elderly Study установлено, что возраст старше 60 лет, курение, атеросклероз коронарных артерий или артерий нижних конечностей, низкий уровень липопротеинов высокой плотности, артериальная гипертензия, сахарный диабет указывают на повышенную вероятность выявления атеросклеротических изменений ВСА [13]. Кроме того, каждый из этих факторов является ФР развития ИИ [14-16].

Ежемесячный уровень смертности среди пациентов с лаку-нарным ИИ, обусловленным патологией мелких артерий (инфаркты величиной менее 15 мм на горизонтальных срезах мозга в бассейнах резко суженных или облитерирован-ных перфорирующих артерий), составляет примерно 2,5% [17]. Установлено, что вероятность развития лакунарного ИИ увеличивается с возрастом. По данным нейровизуали-зации у 20% пациентов пожилого и старческого возраста (60-90 лет) обнаружены малые глубинные (лакунарные) инфаркты мозга [18]. Кроме того, распространённость ла-кунарного ИИ у женщин выше, чем у мужчин.

В исследовании Y. Bejot с соавт. (2008), в которое были включены более 2000 пациентов с ИИ всех возрастных групп, распространённость лакунарного ИИ составила 28%. Заболеваемость лакунарным ИИ увеличивалась с возрастом, однако была выше у мужчин, чем у женщин (18,3 против 10,3 на 100 тыс. человек в год) [17]. По данным другого исследования, среди пациентов старше 85 лет лаку-нарный ИИ чаще встречается у женщин [19]. Женщины с лакунарным ИИ, как правило, старше мужчин и у них чаще выявляются ожирение и артериальная гипертензия [20].

Фибрилляция предсердий (ФП) является ФР развития ИИ, обусловленного тромбоэмболией [9]. Среди лиц в возрасте 15-44 года заболеваемость ФП в значительной степени преобладает у мужчин (20,6 против 6,6 на 100 тыс. населения). Однако в возрастной группе старше 85 лет женщины имеют более высокие показатели заболеваемости ФП по сравнению с мужчинами (1203,7 против 1077,4 на 100 тыс. населения). Тем не менее мужчины в разных возрастных группах имеют более высокую распространённость ФП по сравнению с женщинами.

Риск развития ИИ у пациентов с неклапанной ФП возрастает в 5 раз [21]. Согласно некоторым данным, при отсутствии профилактической антикоагулянтной терапии женщины с ФП подвержены более высокому риску развития кардиогенной тромбоэмболии, чем мужчины [22].

По сравнению с мужчинами женщины имеют более высокий риск развития ИИ на протяжении всей жизни, более высокую вероятность развития повторного инсульта и в большей степени склонны к тяжелому течению ИИ [9].

Среди пациентов пожилого возраста, перенесших ИИ, 43% имеют умеренно-тяжёлые или тяжёлые неврологические нарушения [23]. При этом женщинам после ИИ чаще требуется помощь в выполнении повседневной деятельности и при ходьбе, они чаще нуждаются в пребывании в специализированных учреждениях. В течение первых 6 мес после ИИ женщины чаще мужчин остаются инвалидизирован-ными. В исследовании Framingham Heart Study показано, что женщины чаще остаются функционально зависимыми и в 3,5 раза чаще мужчин требуют постороннего ухода, несмотря на то что мужчины чаще женщин госпитализируются с повторным ИИ [24].

Цель исследования — изучить влияние пола на основные клинические характеристики ИИ в БАКС у пациентов в возрасте 45-74 года, которым не проводились тромболизис и механическая тромбэктомия.

Материалы и методы_

Обследованы 124 пациента: 77 (62,1%) мужчин и 47 (37,9%) женщин среднего и пожилого возраста с ИИ в БАКС. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ НЦН (протокол № 1-2/18 от 07.02.2018).

Критерии включения:

- возраст от 45 до 74 лет;

- подтвержденный нейровизуализационными данными инфаркт в БАКС;

- первые 48 ч с момента ИИ;

- подписанное информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Критерии невключения:

- возраст моложе 45 лет и старше 75 лет;

- преходящее нарушение мозгового кровообращения;

- геморрагический инсульт.

Критерии исключения:

- выполненные тромболизис и/или механическая тромб-эктомия;

- отказ пациента от проведения обследования и лечения.

С целью установления основных ФР и причин развития ИИ проводили сбор анамнестических данных, а также комплексное обследование. Определяли наличие у пациентов артериальной гипертензии, ФП и другой кардиаль-ной патологии, нарушений углеводного и липидного обменов, повышения массы тела, курения, злоупотребления алкоголем, острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.

Нейровизуализационное обследование пациентов проводили на аппаратах «Magnetom Verio 3Т» («Siemens»), «Magnetom Symphony 1,5Т» («Siemens»), «Magnetom Avan-to 1,5Т» («Siemens»), «Panorama 1Т» («Philips»). Для исследования экстра- и интракраниальных частей брахиоце-фальных артерий выполняли дуплексное сканирование на аппаратах «Philips iU22» и «Philips iE33» («Philips»), а также магнитно-резонансную ангиографию в режиме 3D-TOF. Диагностику патологии сердца осушествляли с помощью трансторакальной эхокардиографии и, при наличии показаний, трансэзофагеальной эхокардио-графии. Электрокардиографическое (ЭКГ) обследование выполняли на аппарате «CARDIOVlT AT-2 plus» («Schiller AG»). При необходимости проводили холте-

ровский мониторинг ЭКГ и суточный мониторинг артериального давления.

Общий анализ крови исследовали на гематологическом анализаторе «Nihon MEK7222K» («Nihon Kohden Corporation»), биохимический анализ крови — на биохимическом анализаторе «Konelab PRIME 30i» («Thermo Fisher Scientific»). Показатели системы гемостаза определяли на коагулометрах «ACL-9000» и «ACL Elite Pro» («Instrumentation Laboratory»). Уровень гомоцистеина исследовали на иммунохемилюминесцентном анализаторе «Immulite 2000» («Siemens»). Антитела к кардиолипину определяли твердофазным иммуноферментным методом (ELISA), факторы свертывания крови V, VII, VIII, XII, протеин С, антитромбин III — с помощью дефицитных по факторам плазм. Генетические маркеры тромбофилии исследовали методом полимеразной цепной реакции.

Подтип ИИ устанавливали на основании результатов обследования и клинико-анамнестических данных в соответствии с международными критериями TOAST [25]: атеротромботический, кардиогенный эмболический, ла-кунарный, инсульт другой установленной этиологии и инсульт неуточненной этиологии (в случае неустановленной причины инсульта или наличия у пациента 2 и более значимых причин его развития).

Тяжесть ИИ и выраженность функциональных нарушений оценивали в динамике на момент поступления пациентов в стационар и в конце острого периода ИИ. Для оценки уровня сознания применяли шкалу комы Глазго. Тяжесть ИИ определяли по шкале инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS). Суммарную оценку 1-4 балла рассматривали как ИИ легкой степени тяжести, 5-15 баллов — среднетяжелый ИИ, 16-20 баллов — тяжелый ИИ, 21-42 балла — крайне тяжелый ИИ [26]. Степень функциональной зависимости пациентов оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (mRS). Для определения уровня повседневной активности использовали индекс Бартел, для оценки двигательной активности — индекс мобильности Ривермид.

Всем пациентам с ИИ проводили базисное лечение с применением гипотензивных препаратов, антиагрегантов, антикоагулянтов, статинов.

Статистический анализ данных осуществляли с помощью программы «Statistica 12.0» («StatSoft Inc.») методами параметрического и непараметрического анализа. Нормально распределённые количественные показатели представляли в виде средних арифметических величин (М) и стандартных отклонений (SD), их сравнивали с помощью /-критерия Стьюдента. В случае отличного от нормального распределения количественных данных вычисляли значения медианы (Me) и межквартильного интервала (Q1-Q3), их сравнение в независимых группах проводили с использованием ^-критерия Манна-Уитни. Для сравнения нескольких выборок количественных показателей применяли критерий Краскела-Уоллиса. Качественные данные анализировали путем вычисления абсолютных частот и процентных долей. Номинальные показатели в несвязанных совокупностях сравнивали с помощью точного критерия Фишера, порядковые данные — путем расчета критерия х2 Пирсона. При наличии ограничений метода проводили группировку данных и вычисляли точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми приp < 0,05.

Результаты

Женщины были старше мужчин ($ = 0,018). Медиана возраста женщин составила 67 (58-71) лет, медиана возраста мужчин — 63 (58-66) года. Большинство пациентов как среди мужчин (68,8%), так и среди женщин (74,5%) находились в пожилом возрасте.

У женщин чаще диагностировали кардиогенный эмболический ИИ, у мужчин — атеротромботический ИИ (табл. 1).

Вне зависимости от пола инфаркты чаще локализовались в левом полушарии большого мозга, их расположение в 99,2% случаев соответствовало бассейну кровоснабжения

средней мозговой артерии. Соотношение частоты локализации инфарктов в правом полушарии мозга к локализации в левом полушарии составило 1 : 1,4 у мужчин и 1 : 1,6 у женщин. Организующиеся инфаркты в обоих полушариях большого мозга визуализировались у 3 (3,9%) мужчин и 5 (10,6%) женщин.

Наиболее часто у мужчин и женщин визуализировались инфаркты мозга средней величины и малые (табл. 2). В 42,9% случаев у мужчин и в 42,6% случаев у женщин инфаркты были множественными. Большие инфаркты были одиночными и имели корково-подкорковую локализацию. У 2 пациентов наряду с большим корково-подкорковым инфарктами визуализировались малые поверхностные инфаркты мозга.

Таблица 1. Подтипы ИИ по критериям TOAST у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста Table 1. Ischaemic stroke subtypes according to the TOAST criteria in men and women of middle and older age

Подтип ИИ Мужчины Men Женщины Women P

Ischaemic stroke subtype (n = 77) (n = 47)

n % n %

Атеротромботический Atherothrombotic 22 28,6 7 14,9 0,125

Кардиогенный эмболический Cardioembolic 13 16,9 15 31,9 0,076

Лакунарный Lacunar 17 22,1 12 25,5 0,668

Обусловленный другой причиной Other determined etiology 1 1,3 0 0 >0,999

Неустановленной этиологии Undetermined etiology 14 18,2 9 19,1 >0,999

ИИ, обусловленный двумя и более причинами Ischaemic stroke with two or more causes 10 13 4 8,5 0,565

Таблица 2. Локализация и величина инфарктов в БАКС у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста Table 2. Location and size of carotid territory infarction in men and women of middle and older age

Мужчины Женщины

Показатель Men Women

Parameter (n = 77) (n = 47)

n% n%

Локализация инфарктов Location of cerebral infarction

кора большого мозга cerebral cortex 21 27,3 15 31,9

корково-подкорковые cortico-subcortical 27 35,1 15 31,9

субкортикальное белое вещество полушарий большого мозга subcortical white matter of the cerebral hemispheres 20 26 8 17

малые глубинные инфаркты мозга lacunar strokes 39 50,6 23 48,9

Величина инфарктов мозга Size of cerebral infarction

большой 5 6,5 3 6,4

large

средний 28 36,4 17 36,2

moderate

малый 46 59,7 31 66,0

small

Таблица 3. ФР развития ИИ у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста Table 3. Risk factors for cerebral infarction in men and women of middle and older age

ФР Risk factor Мужчины Men (n = 77) Женщины Women (n = 47) P

n % n %

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Артериальная гипертензия Arterial hypertension 76 98,7 45 95,7 0,557

1 степени stage 1 12/76 15,8 7/45 15,6

2 степени stage 2 32/76 42,1 16/45 35,6 0,642

3 степени stage 3 32/76 42,1 22/45 48,9

Источники кардиогенной тромбоэмболии высокого риска High-risk sources of cardiogenic embolism 21 27,3 16 34,0 0,428

ФП Atrial fibrillation 20 26,0 16 34,0 0,415

Ишемическая болезнь сердца Ischaemic heart disease 13 16,9 15 31,9 0,076

Постинфарктный кардиосклероз Post-infarction cardiosclerosis 6 7,8 2 4,3 0,709

Сахарный диабет 2-го типа Type 2 diabetes mellitus 21 27,3 13 27,7 >0,999

Повышение массы тела Increased body weight 21 27,3 13 27,7 >0,999

Избыточная масса тела Overweight 73 94,8 38 80,9 0,031

Ожирение 3 степени Stage 3 obesity 4 5,2 9 19,1

Индекс массы тела Body mass index 28,7 ± 4,4 31,1 ± 7,1 0,084

Дислипидемия Dyslipidaemia 65 84,4 40 85,1 >0,999

Курение Smoking 33 42,9 9 19,1 0,011

Чрезмерное употребление алкоголя Excessive alcohol consumption 18 23,4 1 2,1 0,001

Транзиторные ишемические атаки в анамнезе History of transient ischaemic attacks 19 24,7 9 19,1 0,515

Утолщение комплекса интима-медиа Intima-media thickening 12 15,6 14 29,8 0,071

Атеросклероз брахиоцефальных артерий Brachiocephalic atherosclerosis 64 83,1 30 63,8 0,018

Стеноз ВСА ICA stenosis

<50% 36 46,8 16 34,0 0,054

50-69% 10 13,0 6 12,8 0,023

>70% 12 15,6 2 4,3

Клинические характеристики инсульта у мужчин и женщин

Представленность большинства отдельных ФР развития ИИ, а также сочетания 3 ФР и более у мужчин и женщин была сопоставимой, однако частота курения, чрезмерного употребления алкоголя, атеросклероза брахиоцефальных артерий была значительно выше в группе мужчин. Среди мужчин по сравнению с женщинами чаще встречались случаи стеноза ВСА >50% на стороне инфарктов мозга (р = 0,023) (табл. 3).

При анализе гендерных особенностей в представленности патологии сердца установлено, что у женщин чаще, чем у мужчин, выявлялась дилатация левого предсердия (70,2% против 46,8%, p = 0,04), у мужчин — гипертрофия левого желудочка (49,4% против 27,7%, p = 0,02).

Существенных различий в клинической картине и тяжести течения ИИ в БАКС в группах мужчин и женщин среднего и пожилого возраста не выявлено (табл. 4, 5).

Суммарный балл по шкале NIHSS, индекс Бартел, индекс Ривермид при поступлении у мужчин и женщин не различались. Функциональные неврологические нарушения при поступлении, соответствующие >3 баллам по шкале mRS, выявлены у 59,7% мужчин и 44,7% женщин ($ = 0,137). К концу острого периода ИИ значимых ген-дерных различий в характере восстановления утраченных функций мозга и выраженности функциональных неврологических нарушений в общей когорте больных не было (табл. 5).

Таблица 4. Клиническая характеристика ИИ в БАКС у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста Table 4. Clinical characteristics of carotid territory infarction in men and women of middle and older age

Мужчины Женщины

Неврологические симптомы Men Women P

Neurological symptoms (n = 77) (n = 47)

n % n%

Очаговые неврологические симптомы Focal neurological symptoms

парез мимической мускулатуры facial weakness 60 77,9 36 76,6 >0,999

снижение силы в конечностях 59 76,6 34 72,3 0,6705

reduced limb strength

дизартрия dysarthria 40 51,9 24 51,1 >0,999

афазия aphasia 26 33,8 17 36,2 0,8468

нарушение чувствительности impaired sensation 23 29,9 11 23,4 0,5349

дисфагия dysphagia 9 11,7 7 14,9 0,5946

координаторные нарушения impaired coordination 6 7,8 4 8,5 >0,999

апраксия apraxia 5 6,5 3 6,4 >0,999

агнозия agnosia 2 2,6 2 4,3 0,6335

гемианопсия 3 3,9 0 0 0,2882

hemianopia

Общемозговые неврологические симптомы General neurological symptoms

головная боль headache 7 9,1 10 21,3 0,0647

нарушение сознания altered consciousness 7 9,1 4 8,5 >0,999

психомоторное возбуждение psychomotor agitation 4 5,2 2 4,3 >0,999

дезориентация disorientation 4 5,2 2 4,3 >0,999

тошнота и рвота nausea and vomiting 0 0 1 2,1 0,3790

Менингеальные симптомы 7 9,1 1 2,1 0,2569

Meningeal symptoms

Таблица 5. Клиническая характеристика ИИ (баллы) в БАКС у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста при поступлении и в конце острого периода

Table 5. Clinical characteristics of carotid territory infarction (points) in men and women of middle and old age, on admission and at the end of the acute period

Показатель Parameter Мужчины Men (n = 77) Женщины Women (n = 47) P

n % n %

Средний балл Mean score

NIHSS1 (при поступлении) NIHSS1 (on admission) 5 [3; 7] 4 [2; 8] 0,736

NIHSS2 (в конце острого периода) NIHSS2 (at the end of the acute period) 2 [1; 4] 2 [1; 3] 0,312

mRs1 (при поступлении) mRS1 (on admission) 3 [2; 4] 2 [2; 3] 0,150

mRs2 (в конце острого периода) mRS2 (at the end of the acute period) 1 [1; 3] 1 [1; 3] 0,378

Индекс Бартел1 (при поступлении) Barthel Indexl (on admission) 80 [35; 90] 80 [60; 90] 0,634

Индекс Бартел2 (в конце острого периода) Barthel Index2 (at the end of the acute period) 90 [75; 100] 95 [85; 100] 0,596

Индекс Ривермид1 (при поступлении) Rivermead Indexl (on admission) 11 [4; 14] 12 [7; 14] 0,906

Индекс Ривермид2 (в конце острого периода) Rivermead Index2 (at the end of the acute period) 14 [11; 15] 14 [12; 15] 0,630

NIHSS1-NIHSS2 2 [1; 3] 2 [1; 3] 0,190

mRS1-mRS2 1 [1; 1] 1 [1; 1] 0,898

Индекс Бартел2-Индекс Бартел1 Barthel Indexl-Barthel Index2 10 [5; 20] 10 [5; 20] 0,803

Индекс Ривермид2-Индекс Ривермид1 Rivermead Indexl-Rivermead Index2 2 [0; 4] 2 [1; 4] 0,918

NIHSS при поступлении NIHSS on admission

<4 36 46,8 24 51,1 0,712

5-15 39 50,6 20 42,6 0,459

16-20 1 1,3 3 6,4 0,152

>21 1 1,3 0 0 1,000

NIHSS в конце острого периода NIHSS at the end of the acute period

<4 59 76,6 36 76,6 1,000

5-15 16 20,8 11 23,4 0,823

16-20 2 2,6 0 0 0,525

mRs при поступлении >3 mRS on admission >3 46 59,7 21 44,7 0,137

Индекс Бартел при поступлении <75 Barthel Index on admission <75 34 44,2 21 44,7 1,000

Индекс Ривермид при поступлении <10 Rivermead Index on admission <10 31 40,3 21 44,7 0,709

mRs в конце острого периода >3 mRS at the end of the acute period >3 25 32,5 12 25,5 0,544

Индекс Бартел в конце острого периода <75 Barthel Index at the end of the acute period <75 21 27,3 11 23,4 0,678

Индекс Ривермид в конце острого периода <10 Rivermead Index at the end of the acute period <10 19 24,7 9 19,1 0,515

Клинические характеристики инсульта у мужчин и женщин

Обсуждение

Уменьшение глобального бремени ИИ среди населения требует выявления и коррекции ФР его развития. Постоянно обновляемый Фрамингемский профиль риска развития инсульта — широко используемая шкала, объединяющая предикторы развития ИИ, такие как возраст, уровень систолического артериального давления, сахарный диабет, курение сигарет, ФП, гипертрофия левого желудочка и сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность); шкала может использоваться для оценки 10-летнего риска развития ИИ, стратифицированного по полу [27].

К некорригируемым ФР, или маркерам риска развития ИИ относят возраст, пол, этническую принадлежность и наследственность. В целом, ИИ — это болезнь старения общества. Заболеваемость ИИ увеличивается с возрастом, причем частота новых случаев ИИ больше в 2 раза в каждой следующей возрастной группе населения, отличающейся на 10 лет [28]. Более высокий риск ИИ среди женщин в молодом возрасте, вероятно, отражает риски, связанные с беременностью и послеродовым периодом, а также с другими гормональными факторами, такими как использование гормональных контрацептивов. В целом у женщин больше инсультов, чем у мужчин, из-за большей продолжительности жизни женщин по сравнению с мужчинами [28, 29].

В нашем исследовании изучены ФР, причины развития и клинические характеристики острого периода ИИ в БАКС у 77 мужчин и 47 женщин в возрасте 45-74 лет, которым не проводились тромболизис и механическая тромбэктомия. Большинство пациентов как среди мужчин (68,8%), так и среди женщин (74,5%) находились в пожилом возрасте. Женщины были старше мужчин в среднем на 4 года (медиана возраста женщин составила 67 лет, медиана возраста мужчин — 63 года). Эти показатели подтверждают данные об увеличении риска развития ИИ у женщин после наступления менопаузы [30-32].

Существенных различий в клинической картине и тяжести течения ИИ в БАКС в группах мужчин и женщин среднего и пожилого возраста не выявлено. Предшествующий ИИ функциональный статус у мужчин и женщин также не различался, что может объясняться отсутствием среди пациентов лиц старческого возраста. В ранее проведённых исследованиях, в которые включались пациенты старше 75 лет, существование гендерных различий в функциональном статусе как подтверждалось, так и опровергалось, несмотря на то, что во всех исследованиях женщины были старше мужчин [33-35].

Ранее при анализе гендерных различий ФР развития ИИ установлено, что распространенность АГ (60% против 56%) и ФП (24% против 22%) выше среди женщин, чем среди мужчин. В то же время распространённость сахарного диабета (16% против 20%) и курения (15% против 16%) выше среди мужчин [36]. При возникновении ФП риск развития ИИ у женщин увеличивается в 2 раза (отношение шансов 1,99; 95% доверительный интервал 1,46-2,71) [37]. В исследовании, основанном на обследовании 12 701 пациента с кардиогенным эмболическим ИИ, у женщин развивался более тяжелый инсульт, чем у мужчин (медиана суммарного балла по шкале NIHSS 14 баллов против 8 баллов) [38].

В проведённом нами исследовании в преобладающем числе случаев у мужчин и женщин выявлены наиболее значимые ФР развития ИИ: артериальная гипертензия, ФП и другие источники кардиогенной тромбоэмболии высокого риска, нарушения углеводного и липидного обменов, избыточная масса тела, атеросклероз брахио-цефальных и интракраниальных артерий, курение и чрезмерное употребление алкоголя. При этом у женщин наиболее часто диагностировали кардиогенный эмболический ИИ, у мужчин — атеротромботический ИИ.

При анализе гендерных особенностей в представленности патологии сердца установлено, что у женщин чаще, чем у мужчин, выявлялась дилатация левого предсердия (70,2% против 46,8%; p = 0,04). Различий в представленности у женщин и мужчин ФП, постинфарктного кардиосклероза, ИБС, о которых свидетельствуют результаты ранее проведенных исследований, не выявлено.

Одним из значимых ФР развития ИИ является ФП. Её распространённость среди населения значительно увеличивается с возрастом, и она патогенетически чаще связана с ишемической болезнью сердца. Заболеваемость ИИ у женщин, ассоциированная с ФП, в течение последних 30 лет увеличилась в 3 раза [39]. Ранее предполагалось, что связь между ФП и ИИ обусловлена застоем крови с образованием тромбов в левом предсердии. Однако последние данные опровергают это предположение. Нередко отсутствует времення связь между пароксизмальной формой ФП и развитием ИИ; у трети пациентов ФП не выявляется после ИИ в течение нескольких месяцев непрерывного мониторинга сердечного ритма [40]. Кроме того, у пациентов с мутациями в гене предшественника натрийуретического пептида А инсульт может развиваться до возникновения ФП [41]. В некоторых случаях предсердие находится в состоянии «электромеханической диссоциации», и ФП возникает при нормальном синусовом ритме на ЭКГ Таким образом, ЭКГ не может быть идеальным индикатором нормальной сократимости левого предсердия [42]. Повышенный уровень предшественника ^концевого натрийуретического белка (№Г-ргоВОТ) связан с увеличением риска развития ИИ. Электрокардиографическое изменение зубца Р в отведении У1, которое отражает сократимость левого предсердия, также связано с риском развития ИИ независимо от наличия ФП [43, 44]. Эти результаты указывают на необходимость обновления модели, которая определяет нарушение сократимости левого предсердия, а также сердечный ритм [45]. В соответствии с этой моделью старение и факторы сердечно-сосудистого риска приводят к «предсердной кардиопатии», которая вызывает как ФП, так и тромбоэмболию артерий мозга из сердца. ФП, согласно этой модели, может быть одним из ФР развития ИИ, обусловленного дисфункцией левого предсердия [45]. Анализ рандомизированных исследований свидетельствует о том, что прием антикоагулянтов может быть обоснован в тех случаях ИИ, когда у пациентов при отсутствии данных о наличии ФП выявляют повышение содержания №Г-ргоВ№ [46].

При оценке ФР в группе мужчин по сравнению с женщинами чаще встречались случаи стеноза ВСА >50% на стороне ИИ (р = 0,023). Частота чрезмерного употребления алкоголя и курения была значительно выше среди мужчин.

Результаты работ по изучению алкоголя как ФР развития ИИ являются противоречивыми. Одни авторы находят прямую связь между развитием ИИ и употреблением алкоголя, другие выявляют его протективное действие. В последнее время эти противоречия в основном разрешены — показана зависимость риска развития ИИ от дозы принимаемого алкоголя [47].

Привычка к курению табака является распространённым ФР развития сердечно-сосудистых и других заболеваний. Курение, наряду с возрастом, мужским полом, артериальной гипертензией и сахарным диабетом, является ФР развития атеросклеротических изменений ВСА и атеро-тромботического инсульта, а отказ от него сопровождается снижением этого риска [48-50].

Причинами атеротромботического ИИ у мужчин в проведённом исследовании являлись артерио-артериальная тромбоэмболия или атеротромбоз ВСА.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Заключение

Частота подтипов ИИ у пациентов в возрасте 45-74 лет различается в зависимости от пола: у женщин чаще развивается кардиогенный эмболический ИИ, у мужчин — атеротром-ботический ИИ. Среди мужчин по сравнению с женщинами чаще выявляется стеноз ВСА более 50% на стороне ИИ и гипертрофия левого желудочка, среди женщин — дила-тация левого предсердия. Для мужчин и женщин среднего и пожилого возраста характерны сопоставимые тяжесть течения ИИ и темпы восстановления утраченных функций мозга к концу острого периода инсульта.

Список литературы

1. Суслина З.А., Гулевская Т.С., Максимова М.Ю., Моргунов В.А. Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, лечение, профилактика. М., 2016. 536 с.

2. Инсульт: современные технологии диагностики и лечения / Под ред. М.А. Пирадова, М.М. Танашян, М.Ю. Максимовой. М., 2018. 360 с. DOI: 10.24421/MP.2018.18.15909.

3. Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей. М., 2020. 288 с. DOI: 10.33029/9704-5782-5-STR2-2020-1-288.

4. West L.A., Cole S., Goodkind D., He W. 65+ in the United States: 2010. Washington, 2010: 23-212.

5. Asplund K., Karvanen J., Giampaoli S. et al. Relative risks for stroke by age, sex, and population based on follow-up of 18 European populations in the MORGAM Project. Stroke. 2009; 40(7): 2319-2326. DOI: 10.1161/STR0KEAHA.109.547869. PMID: 19520994.

6. Murphy S.J., McCullough L.D., Smith J.M. Stroke in the female: role of biological sex and estrogen. ILAR J. 2004; 45(2): 147-159. DOI: 10.1093/ ilar.45.2.147. PMID: 15111734.

7. Appelros P., Stegmayr B., Terent A. Sex differences in stroke epidemiology: a systematic review. Stroke. 2009; 40(4): 1082-1090. DOI: 10.1161/STR0KEAHA. 108.540781. PMID: 19211488.

8. Norris J.W, Zhu C.Z., Bornstein N.M., Chambers B.R. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 1991; 22(12): 1485-1490. DOI: 10.1161/01. str.22.12.1485. PMID: 1962321.

9. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al. Heart disease and stroke statistics — 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015; 131(4): e29-e322. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000152. PMID: 25520374.

10. Lei C., Wu B., Liu M., Chen Y. Risk factors and clinical outcomes associated with intracranial and extracranial atherosclerotic stenosis acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014; 23(5): 1112-1117. DOI: 10.1016/j.jstrokecere-brovasdis.2013.09.024. PMID: 24189455.

11. de Weerd M., Greving J.P., de Jong A.W.F. et al. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis according to age and sex systematic review and metaregression analysis. Stroke. 2009; 40(4): 1105-1113. DOI: 10.1161/STROKEA-HA.108.532218. PMID: 19246704.

12. Rossouw J.E. Hormones, genetic factors, and gender differences in cardiovascular disease. Cardiovasc Res. 2002; 53(3): 550-7. DOI: 10.1016/s0008-6363(01)00478-3. PMID: 11861025.

13. Bots M.L., Breslau P.J., Briet E. et al. Cardiovascular determinants of carotid artery disease. The Rotterdam Elderly Study. Hypertension. 1992; 19(6 Pt 2): 717-720. DOI: 10.1161/01.hyp.19.6.717. PMID: 1592472.

14. Demarin V., Lisak M., Morovic S., Cengicc T. Low high-density lipoprotein cholesterol as the possible risk factor for stroke. Acta Clin Croat. 2010; 49(4): 429-439. PMID: 21830454.

15. Wolf P.A., D'Agostino R.B., Kannel W.B. et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framingham Study. JAMA. 1988; 259(7): 1025-1029. PMID: 3339799.

16. MacMahon S., Peto R., Collins R. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease: part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet. 1990; 335(8692): 765-774. DOI: 10.1016/0140-6736(90)90878-9. PMID: 1969518.

17. Bejot Y., Catteau A., Caillier M. et al. Trends in incidence, risk factors, and survival in symptomatic lacunar stroke in Dijon, France, from 1989 to 2006: a population-based study. Stroke. 2008; 39(7): 1945-1951. DOI: 10.1161/ STROKEAHA.107.510933. PMID: 18436869.

References

1. Suslina Z.A., Gulevskaya T.S., Maksimova M.Yu., Morgunov V.A. [Cerebral circulation disorders: diagnosis, treatment, prevention]. Moscow, 2016. 536 p. (In Russ.)

2. Piradov M.A., Tanashyan M.M., Maksimova M.Yu. (eds.) [Stroke: modern diagnostic and treatment technologies]. Moscow, 2018. 360 p. DOI: 10.24421/ MP.2018.18.15909. (In Russ.)

3. Piradov M.A., Maksimova M.Yu., Tanashyan M.M. [Stroke: step by step instructions. A guide for doctors]. Moscow, 2020. 288 p. DOI: 10.33029/9704-5782-5-STR2-2020-1-288. (In Russ.)

4. West L.A., Cole S., Goodkind D., He W. 65+ in the United States: 2010. Washington, 2010: 23-212.

5. Asplund K., Karvanen J., Giampaoli S. et al. Relative risks for stroke by age, sex, and population based on follow-up of 18 European populations in the MORGAM Project. Stroke. 2009; 40(7): 2319-2326. DOI: 10.1161/STR0KEAHA.109.547869. PMID: 19520994.

6. Murphy S.J., McCullough L.D., Smith J.M. Stroke in the female: role of biological sex and estrogen. ILAR J. 2004; 45(2): 147-159. DOI: 10.1093/ ilar. 45.2.147. PMID: 15111734.

7. Appelros P., Stegmayr B., Terent A. Sex differences in stroke epidemiology: a systematic review. Stroke. 2009; 40(4): 1082-1090. DOI: 10.1161/STROKEAHA. 108.540781. PMID: 19211488.

8. Norris J.W., Zhu C.Z., Bornstein N.M., Chambers B.R. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 1991; 22(12): 1485-1490. DOI: 10.1161/01. str.22.12.1485. PMID: 1962321.

9. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al. Heart disease and stroke statistics — 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015; 131(4): e29-e322. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000152. PMID: 25520374.

10. Lei C., Wu B., Liu M., Chen Y. Risk factors and clinical outcomes associated with intracranial and extracranial atherosclerotic stenosis acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014; 23(5): 1112-1117. DOI: 10.1016/j.jstrokecere-brovasdis.2013.09.024. PMID: 24189455.

11. de Weerd M., Greving J.P., de Jong A.W.F. et al. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis according to age and sex systematic review and metaregression analysis. Stroke. 2009; 40(4): 1105-1113. DOI: 10.1161/STROKEA-HA.108.532218. PMID: 19246704.

12. Rossouw J.E. Hormones, genetic factors, and gender differences in cardiovascular disease. Cardiovasc Res. 2002; 53(3): 550-7. DOI: 10.1016/s0008-6363(01)00478-3. PMID: 11861025.

13. Bots M.L., Breslau P.J., Briet E. et al. Cardiovascular determinants of carotid artery disease. The Rotterdam Elderly Study. Hypertension. 1992; 19(6 Pt 2): 717-720. DOI: 10.1161/01.hyp.19.6.717. PMID: 1592472.

14. Demarin V., Lisak M., Morovic S., Cengicc T. Low high-density lipoprotein cholesterol as the possible risk factor for stroke. Acta Clin Croat. 2010; 49(4): 429-439. PMID: 21830454.

15. Wolf P.A., D'Agostino R.B., Kannel WB. et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framingham Study. JAMA. 1988; 259(7): 1025-1029. PMID: 3339799.

16. MacMahon S., Peto R., Collins R. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease: part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet. 1990; 335(8692): 765-774. DOI: 10.1016/0140-6736(90)90878-9. PMID: 1969518.

17. Bejot Y., Catteau A., Caillier M. et al. Trends in incidence, risk factors, and survival in symptomatic lacunar stroke in Dijon, France, from 1989 to 2006: a population-based study. Stroke. 2008; 39(7): 1945-1951. DOI: 10.1161/ STROKEAHA.107.510933. PMID: 18436869.

Клинические характеристики инсульта у мужчин и женщин

18. Vermeer S.E., Koudstaal P.J., Oudkerk M. et al. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population- based Rotterdam Scan Study. Stroke. 2002; 33(1): 21-25. DOI: 10.1161/hs0102.101629. PMID: 11779883.

19. Arboix A., Garcia-Eroles L., Massons J. et al. Lacunar infarcts in patients aged 85 years and older. Acta Neurol Scand. 2000; 101(1): 25-29. DOI: 10.1034/j.1600-0404.2000.00005.x. PMID: 10660148.

20. Arboix A., Blanco-Rojas L., Oliveres M. et al. Clinical characteristics of acute lacunar stroke in women: emphasis on gender differences. Acta Neurol Belg. 2014; 114(2): 107-12. DOI: 10.1007/s13760-013-0257-8. PMID: 24194419.

21. Lim H.S., Willoughby S.R., Schultz C. et al. Effect of atrial fibrillation on atrial thrombogenesis in humans: impact of rate and rhythm. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(8): 852-860. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.11.046. PMID: 23333141.

22. Fang M.C., Singer D.E., Chang Y. et al. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation the AnTicoagulation and Risk factors in Atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation. 2005; 112(12): 1687-1691. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.553438. PMID: 16157766.

23. Kelly-Hayes M., Beiser A., Kase C.S. et al. The influence of gender and age on disability following ischemic stroke: the Framingham study. J Stroke Cerebro-vasc Dis. 2003; 12(3): 119-126. DOI 10.1016/S1052-3057(03)00042-9.

24. Petrea R.E., Beiser A.S., Seshadri S. et al. Gender differences in stroke incidence and poststroke disability in the Framingham heart study. Stroke. 2009; 40(4): 1032-1037. DOI: 10.1161/STROKEAHA.108.542894. PMID: 17903915.

25. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle L.J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993; 24: 35-41. PMID: 7678184.

26. Fussner J., Velasco C. Stroke Coordinator Boot Camp. Assessing Stroke — Scores and Scales — American Heart Association. URL: https://www.heart.org

27. Wang T.J., Massaro J.M., Levy D. et al. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: The Framingham Heart Study. JAMA. 2003; 290: 1049-1056. DOI: 10.1001/ jama.290.8.1049. PMID: 12941677.

28. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Executive summary: Heart disease and stroke statistics — 2012 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2012; 125: 188-197. DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182456d46. PMID: 22215894.

29. Reeves M.J., Fonarow G.C., Zhao X. et al. Quality of care in women with ischemic stroke in the GWTG program. Stroke. 2009; 40: 1127-1133. DOI: 10.1161/STROKEAHA.108.543157. PMID: 19211482.

30. Cordonnier C., Sprigg N., Sandset E.C. et al. Stroke in women — from evidence to inequalities. Nat Rev Neurol. 2017; 13(9): 521-532. DOI: 10.1038/nr-neurol.2017.95. PMID: 28731036.

31. Roy-O'Reilly M., McCullough L.D. Age and sex are critical factors in ischemic stroke pathology. Endocrinology. 2018; 159(8): 3120-3131. DOI: 10.1210/ en.2018-00465. PMID: 30010821.

32. Максимова М.Ю., Чечеткин А.О., Москвичева А.С., Шабалина А.А. Атеротромботический инсульт у женщин: тромбогенный потенциал крови и сосудистая стенка. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2020; 14(1): 25-32. DOI: 10.25692/ACEN.2020.1.3.

33. McDermott M., Lisabeth L.D., Baek J. et al. Sex disparity in stroke quality of care in a community-based study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017; 26(8): 1781— 1786. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.04.006. PMID: 28479182.

34. Chalos V., de Ridder I.R., Lingsma H.F. et al. Does sex modify the effect of endovascular treatment for ischemic stroke? Stroke. 2019; 50(9): 2413-2419. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.023743. PMID: 31412753.

35. Sheth S.A., Lee S., Warach S.J. et al. Sex differences in outcome after endovascular stroke therapy for acute ischemic stroke. Stroke. 2019; 50(9): 24202427. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.023867. PMID: 31412752

36. Ullberg T., Zia E., Petersson J., Norrving B. Changes in functional outcome over the first year after stroke: an observational study from the Swedish stroke register. Stroke. 2015; 46(2): 389-394. DOI: 10.1161/STROKEAHA.114.006538. PMID: 25538204.

37. Nezu T., Hosomi N., Kondo K. et al. Greater severity of neurological defects in women admitted with atrial fibrillation-related stroke. Circ J. 2016; 80(1): 250-255. DOI: 10.1253/circj.CJ-15-0873. PMID: 26511462.

38. Peters S.A., Huxley R.R., Woodward M. Diabetes as a risk factor for stroke in women compared with men: a systematic review and meta-analysis of 64 cohorts, including 775,385 individuals and 12,539 strokes. Lancet. 2014; 383(9933): 1973-1980. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60040-4. PMID: 24613026.

39. Yiin G.S., Howard D.P., Paul N.L. et al. Age-specific incidence, outcome, cost, and projected future burden of atrial fibrillation-related embolic vascular events: A population-based study. Circulation. 2014; 130: 1236-1244. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010942. PMID: 25208551.

40. Brambatti M., Connolly S.J., Gold M.R. et al. Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events. Circulation. 2014; 129: 20942099. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007825. PMID: 24633881.

41. Disertori M., Quintarelli S., Grasso M. et al. Autosomal recessive atrial dilated cardiomyopathy with standstill evolution associated with mutation of natriuretic peptide precursor a. Circulation. Cardiovasc Genet. 2013; 6: 27-36. DOI: 10.1161/CIRCGENETICS.112.963520. PMID: 23275345.

42. O'Neal W.T., Kamel H., Kleindorfer D. et al. Premature atrial contractions on the screening electrocardiogram and risk of ischemic stroke: The reasons for

18. Vermeer S.E., Koudstaal P.J., Oudkerk M. et al. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population- based Rotterdam Scan Study. Stroke. 2002; 33(1): 21-25. DOI: 10.1161/hs0102.101629. PMID: 11779883.

19. Arboix A., Garcia-Eroles L., Massons J. et al. Lacunar infarcts in patients aged 85 years and older. Acta Neurol Scand. 2000; 101(1): 25-29. DOI: 10.1034/j.1600-0404.2000.00005.x. PMID: 10660148.

20. Arboix A., Blanco-Rojas L., Oliveres M. et al. Clinical characteristics of acute lacunar stroke in women: emphasis on gender differences. Acta Neurol Belg. 2014; 114(2): 107-12. DOI: 10.1007/s13760-013-0257-8. PMID: 24194419.

21. Lim H.S., Willoughby S.R., Schultz C. et al. Effect of atrial fibrillation on atrial thrombogenesis in humans: impact of rate and rhythm. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(8): 852-860. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.11.046. PMID: 23333141.

22. Fang M.C., Singer D.E., Chang Y. et al. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation the AnTicoagulation and Risk factors in Atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation. 2005; 112(12): 1687-1691. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.553438. PMID: 16157766.

23. Kelly-Hayes M., Beiser A., Kase C.S. et al. The influence of gender and age on disability following ischemic stroke: the Framingham study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2003; 12(3): 119-126. DOI 10.1016/S1052-3057(03)00042-9.

24. Petrea R.E., Beiser A.S., Seshadri S. et al. Gender differences in stroke incidence and poststroke disability in the Framingham heart study. Stroke. 2009; 40(4): 1032-1037. DOI: 10.1161/STROKEAHA.108.542894. PMID: 17903915.

25. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle L.J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993; 24: 35-41. PMID: 7678184.

26. Fussner J., Velasco C. Stroke Coordinator Boot Camp. Assessing Stroke — Scores and Scales — American Heart Association. URL: https://www.heart.org

27. Wang T.J., Massaro J.M., Levy D. et al. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: The Framingham Heart Study. JAMA. 2003; 290: 1049-1056. DOI: 10.1001/ jama.290.8.1049. PMID: 12941677.

28. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Executive summary: Heart disease and stroke statistics —2012 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2012; 125: 188-197. DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182456d46. PMID: 22215894.

29. Reeves M.J., Fonarow G.C., Zhao X. et al. Quality of care in women with ischemic stroke in the GWTG program. Stroke. 2009; 40: 1127-1133. DOI: 10.1161/STROKEAHA.108.543157. PMID: 19211482.

30. Cordonnier C., Sprigg N., Sandset E.C. et al. Stroke in women — from evidence to inequalities. Nat Rev Neurol. 2017; 13(9): 521-532. DOI: 10.1038/nr-neurol.2017.95. PMID: 28731036.

31. Roy-O'Reilly M., McCullough L.D. Age and sex are critical factors in ischemic stroke pathology. Endocrinology. 2018; 159(8): 3120-3131. DOI: 10.1210/ en.2018-00465. PMID: 30010821.

32. Maksimova M.Yu., Chechetkin A.O., Moskvicheva A.S., Shabalina A.A. [Atherothrombotic stroke in women: blood thrombogenicity and the vascular wall]. Annals of clinical and experimental neurology. 2020; 14(1): 25-32. DOI: 10.25692/ACEN.2020.1.3. (In Russ.)

33. McDermott M., Lisabeth L.D., Baek J. et al. Sex disparity in stroke quality of care in a community-based study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017; 26(8): 17811786. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.04.006. PMID: 28479182.