CC BY
20
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
Владимир ЗАХАРОВ:
«МЕМАНТИН - КЛЮЧЕВОЙ ПРЕПАРАТ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕМЕНЦИИ»
Болезнь Альцгеймера — одна из основных причин смертности в старческом возрасте. Об особенностях этого неизлечимого заболевания, мерах профилактики и возможностях современной фармакотерапии мы решили поговорить с Владимиром ЗАХАРОВЫМ, д.м.н., профессором, зав. учебной частью кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
—Владимир Владимирович, болезнь i Альцгеймера (БА) — наиболее часто встречающаяся причина деменции. Какова ее распространенность в мире, и России в частности?
— В мире, по данным эпидемиологов, не менее 5% лиц старше 65 лет, а после 85 лет — до 30% имеют установленный диагноз БА. В абсолютных цифрах, по данным ВОЗ, — это более 35 млн пациентов. В нашей стране крупных популяцион-ных исследований БА не проводилось. Однако в конце 90-х гг. психиатры из Центра изучения и лечения БА провели локальное исследование распространенности этого заболевания в одном из районов Москвы. Оказалось, что приблизительно 3—10% пожилых людей страдают этим заболеванием. Как Вы видите, цифры несколько меньшие, но все же вполне сопоставимые с общемировыми. В Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова в течение последних 15 лет ведется специализированный амбулаторный прием пациентов с когнитивными нарушениями или с жалобами на забывчивость. По нашим данным, БА занимает первое место среди причин деменции. Она отвечает приблизительно за 40% слабоумия в пожилом возрасте. Поэтому можно уверенно утверждать, что БА весьма распространена среди пожилых россиян. Это одно из самых часто встречаемых заболеваний пожилого возраста не только в психиатрии и неврологии, но и в общемедицинской практике в целом.
—Можно ли БА причислить
к категории жизнеугрожающих заболеваний?
— С моей точки зрения, безусловно. Пациенты с поздними стадиями этого забо-
левания утрачивают навыки элементарного самообслуживания, поэтому у них возникают неизбежные проблемы с приемом пищи и воды. Иногда утрачивается умение пережевывать пищу. Одновременно снижается чувство голода и жажды. Поэтому очень многие пациенты с тотальной деменцией погибают от истощения, дегидратации и электролитных расстройств. Я не говорю уже о приеме лекарств для терапии сопутствующих заболеваний. Когда в финале болезни утрачивается способность передвигаться, присоединяются осложнения обездвиженности: пролежни, застойная пневмония, тромбозы периферических вен с последующей тромбоэмболией в легочную артерию. Поэтому продолжительность жизни пациентов с БА крайне редко превышает 10—15 лет после установления диагноза.
—Не могли бы Вы назвать первые
признаки деменции? — Первый признак БА у подавляющего большинства пациентов — нарушения памяти, прогрессирующие по закону Ри-бо. Он гласит, что чем раньше произошло событие, тем более устойчиво воспоминание о нем. То есть в самом начале болезни БА не усваивается новая информация и не запоминаются текущие события. Позже к нарушениям запоминания текущих событий присоединяется утрата недавних воспоминаний. И наконец, в самую последнюю очередь страдает память о событиях юности и детства. Поэтому очень настораживающий признак в отношении этого заболевания — когда пациенту труднее вспомнить недавние события, а не то, что было давно. Другие виды деменции необязательно начинаются
РЕМШШМ |12|2017| 33
с нарушений памяти: первым симптомом может быть замедленность умственной деятельности, повышенная утомляемость при интеллектуальных нагрузках, снижение мотивации, апатия или неправильное поведение в обществе.
— Каковы основные причины, приводящие к развитию деменции?
— Кроме БА, к основным причинам относятся деменция с тельцами Леви, лобно-височная дегенерация и сосудистая де-менция. Деменция с тельцами Леви (или болезнь распространенных телец Ле-ви) — это нейродегенеративное заболевание, родственное болезни Паркинсона. Клиническая картина представлена так называемой подкорковой деменцией, при которой память относительно сохранена, а доминируют нарушения внимания. Характерны также зрительные галлюцинации и симптомы паркинсонизма. Лобно-височная дегенерация обычно начинается в пресенильном возрасте (45—60 лет) с неправильного поведения и речевых расстройств; память страдает незначительно. Сосудистая де-менция развивается как последствие инсульта или хронической ишемии головного мозга. По клинике она разнообразна в зависимости от патогенетического варианта, наличия или локализации инсультов у конкретного пациента.
— Существует несколько современных гипотез о механизме формирования БА Одна из основных связывает ее патогенез с накоплением в головном мозге белков, вызывающих патологический процесс. Каково Ваше мнение на этот счет?
— Эта теория разделяется в настоящее время подавляющим большинством ученых, хотя и имеет немногочисленных критиков. Мне трудно иметь какое-либо личное мнение по этому вопросу, поскольку я клиницист, а изучение патогенеза — компетенция представителей фундаментальных нейронаук. Но, повторюсь, большинство ученых, изучающих патогенез БА, — за амилоидную гипотезу. Если коротко, то суть ее в том, что при наличии генетической предрасположенности в течение жизни в межклеточном пространстве головного мозга образуются, склеиваются между собой и выпадают в осадок нерастворимые полипептиды
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
34 Il2|2017l PfMEDUUM
с нейротоксическим эффектом. Они запускают воспалительные процессы, активируют возбуждающие аминокислоты, перекисное окисление липидов, что в конечном итоге приводит к повреждению и гибели нейронов. Современные разработки патогенетической терапии БА направлены на то, чтобы вмешаться и остановить этот процесс. Правда, больших практических успехов пока нет, что и дает основание критиковать амилоидную гипотезу. Но ничего более обоснованного и убедительного пока не предложено.
—В последнее время много говорят о
взаимосвязи БА с различными заболеваниями, в т. ч. с сахарным диабетом. Насколько эта связь очевидна и чем бы Вы ее объяснили?
— Связь БА с сахарным диабетом показана в большом числе крупных эпидемиологических исследований. Объясняется она по-разному. Во-первых, БА — очень медленная нейродегенерация. Не менее 10 лет заболевание протекает бессимптомно, что возможно благодаря компенсаторным возможностям мозга. Однако сопутствующие болезни, в первую очередь цереброваскулярные, лишают мозг возможности компенсации. В Nun Study было показано, что на одной и той же стадии дегенеративного процесса риск развития слабоумия варьирует от 50 до 90% в зависимости от наличия или отсутствия «немых» лакунарных инфарктов головного мозга. А сахарный диабет — один из самых сильных факторов риска лакунарных инфарктов. Поэтому сахарный диабет опосредованно через цереб-роваскулярную патологию лишает мозг компенсаторных возможностей и ускоряет клиническую манифестацию бессимптомной нейродегенерации. Кроме того, в патогенезе нейронального повреждения определенную роль может играть инсулинорезистентность. В частности, показано, что инсулинорезистентность нейронов гиппокампа усиливает нарушения памяти.
—В Journal of Neurology, Neurosurgery
and Psychiatry опубликовали результаты исследования английских ученых, согласно которому бракосочетание может .значительно снизить риск развития слабоумия. Исследование показало, что те, кто на протяжении всей жизни
одиноки, имеют на 42% больший риск заболеть слабоумием в сравнении с женатыми. У вдовцов риск возрастает на 20% в сравнении с женатыми людьми. В то же время у разведенных мужчин такая тенденция не просматривается. Каково Ваше мнение по данному поводу?
— В настоящее время как в научной, так и в популярной периодике появляется огромное число сообщений подобного рода. Изучается практически все: начиная от влияния запаха комнатных растений до регулярных занятий сексом, и во многих случаях якобы находят какую-то связь с заболеваемостью БА. Относиться к таким сообщениям нужно с большой осторожностью. Конечно, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry очень авторитетен и едва ли будет публиковать некачественные исследования, поэтому приведенным данным можно доверять. Но пока это лишь одно исследование, которое носит ретроспективный характер, а следовательно, не может претендовать на высокий доказательный уровень. Необходимо воспроизвести полученные данные, желательно в проспективном дизайне, с учетом влияния всех других, уже доказанных факторов риска: генетических, сосудистых, факторов образа жизни и др. И только тогда имеет смысл искать какое-либо объяснение. Пока же это просто однократно полученная статистическая ассоциация неких мало зависящих друг от друга факторов и не более того.
—Какие профилактические
меры Вы считаете наиболее результативными?
— Сразу скажу, что нет ни одного способа гарантировать себе здравый ум и твердую память в старости. К сожалению, следует честно это признать. БА — генетическое заболевание, а с генетикой, как говорится, не поспоришь. Предотвратить БА нельзя, но можно удлинить тот бессимптомный период, когда болезнь никак себя не проявляет. Для этого нужно максимально развивать компенсаторные возможности нашего мозга, то есть тренировать память и интеллект. Чем больше у нас знаний, чем больше наш мозг привык к умственной работе, тем труднее будет болезни лишить нас нашего интеллектуального богатства. Большое значение имеет своевременная диагностика и лечение сосудистых заболеваний: я уже го-
ворил, что отсутствие инфарктов мозга снижает риск развития слабоумия почти вдвое даже при выраженных дегенера-тивно-атрофических изменениях. Физическая активность снижает темпы церебральной атрофии благодаря выработке так называемых миокинов, которые проникают через гематоэнцефалический барьер и тормозят процессы амилоидо-генеза. Недавно, в Швеции и Финляндии было завершено проспективное интервенционное исследование FINGER, которое показало, что оптимизация образа жизни, физическая и умственная активность достоверно уменьшают темп про-грессирования когнитивных расстройств у пожилых лиц с высоким риском деменции.
— Что лежит в основе эффективного лечения БА?
— Основная стратегия терапии сегодня
— оптимизация процессов синаптичес-кой передачи. Для эффективной познавательной деятельности необходимо взаимодействие различных отделов головного мозга. Как известно из нейрофизиологии, передача информации от нейрона к нейрону в синапсах происходит посредством выделения в синаптическую щель нейромедиаторов. При БА, равно как и при других деменциях, процессы синап-тической передачи нарушены. Наблюдается недостаточность ацетилхолинерги-ческой и, напротив, избыточность глута-матергической системы. Поэтому для нормализации паттерна синаптической передачи необходимо стимулировать ацетилхолинергическую систему или уменьшить возбуждающие эффекты глу-таматергической активации. Нормализация синаптической передачи приводит к улучшению памяти и других когнитивных способностей, регрессу поведенческих и психотических нарушений, увеличению самостоятельности пациентов, снижению темпов прогрессирования заболевания.
—Какое место в современной фармакотерапии БА занимают препараты мемантина? В чем их преимущества перед ЛС других групп?
— Мемантин повышает порог возбудимости постсинаптической мембраны глутаматергического синапса и за счет этого снижает активность глутамата в го-
ловном мозге. Важно отметить, что ме-мантин действует строго дозированно: он повышает порог возбудимости синап-тической мембраны на одну ступень, но не блокирует полностью передачу импульса. То есть препарат восстанавливает нормальную синаптическую активность, что крайне важно для познавательной деятельности. Мемантин максимально накапливается в гиппокампе и других зонах мозга, которые тесно связаны с когнитивными функциями. Эффективность мемантина доказана при БА и других формах деменции и сегодня ни у кого не вызывает сомнений. Это ключевой препарат базисной терапии деменции, который рано или поздно назначается всем пациентам с когнитивными расстройствами. И по моему глубокому убеждению, гораздо лучше, если это будет сделано как можно раньше. Раннее начало терапии способствует увеличению времени относительной самостоятельности пациентов, что важно для всех: самого пациента, родственников, ухаживающих лиц, врачей и общества в целом. Но если пациент утратил самостоятельность, то эффект любой терапии будет достаточно скромным.
— Сегодня на рынке представлен целый спектр препаратов с МНН ме-мантин В чем Вы видите преимущество применения именно оригинального средства?
— То, что на рынке появляются дженери-ки, — это естественный процесс, свидетельствующий о востребованности препарата, который решает определенную медицинскую задачу и нужен медицинскому сообществу. Но при этом важно, чтобы врачи понимали: дженерик и оригинальный препарат — это не одно и то же. Вся доказательная база основана на исследованиях оригинального препарата, которые нельзя экстраполировать на дженерики только потому, что они имеют такое же МНН. Практикующим врачам хорошо известно, что различные лекарственные формы вещества с одним и тем же МНН могут иметь совершенно разные характеристики эффективности и переносимости. Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что в общем случае оригинальный препарат исследован, а дженерик — нет. Сопоставим ли его эффект с эффектом оригинального препа-
ИНТЕРВЬЮ С ВЛАДИМИРОМ ЗАХАРОВЫМ
РЕМШиУМ ll2|20lJ 35
рата или нет — неизвестно. Возможно, есть хорошие дженерики, но, как действует именно этот конкретный препарат, мы не знаем. Проверить это опытным путем при деменциях очень непросто: когнитивные функции — это не уровень сахара, который легко измерить лабора-торно. Поэтому, только выбирая оригинальный препарат, мы можем быть уверены, что пациент получит адекватное лечение.
—Начиная с 2010 г. в России реализуется социальный проект «Меми-ни». Как Вы его оцениваете, насколько успешно он выполняет поставленные перед ним .задачи? Учитывается ли в этом проекте зарубежный опыт? — Это очень важный, нужный и значимый проект. Пациент приходит к врачу не только за лечением, но и за информацией. Он и его родственники задают массу вопросов: «Что со мной? Отчего я болен? Что меня ждет в будущем? Как мне себя вести?» и т. д. Ответить на эти вопросы даже более важно, чем назначить лекарство. Не так страшна болезнь, как наша беспомощность перед ней. Больше всего пугает неизвестность. Поэтому обучение пациентов и их родственников — одна из главных стратегий решения проблемы. К сожалению, на приеме у врача слишком мало времени отводится на то, чтобы ответить на все вопросы пациента. Не всегда врач готов к такому разговору, не всегда у пациента и его родственников подготовлены все насущные вопросы. Социальный проект «Мемини» восполняет существующий дефицит информации, причем не только у пациентов. К сожалению, многие врачи, в том числе узкие специалисты, неврологи и психиатры, недостаточно ориентированы в проблеме когнитивных расстройств. Конечно, опыт «Меми-ни» не уникален: во всем мире действуют аналогичные сайты, пациентские сообщества, образовательные программы. Но в нашей стране это первый проект такого рода, очень высокого научно-практического уровня и очень качественно выполняемый. Поэтому моя оценка социального проекта «Мемини» самая высокая.
Беседовала Ирина ШИРОКОВА,
«Ремедиум»
кроме того...
Merck расширяет деятельность в России
На встрече руководства Merck в России и СНГ с представителями прессы, состоявшейся в декабре этого года, обсуждались самые значимые достижения компании, а также перспективы ее развития. По словам Юргена Кенига, президента и генерального директора компании Merck в России и СНГ, Merck является старейшей в мире химико-фармацевтической компанией, которая была основана еще в 1668 г., и с тех пор поступательно развивалась. Сегодня более 50 тыс. сотрудников Merck по всему миру разрабатывают технологии, призванные улучшить качество жизни человека, начиная от создания биофармацевтических препаратов для лечения онкологических заболеваний и рассеянного склероза, инновационных систем для научных исследований и производства до разработки жидких кристаллов для смартфонов и ЖК-телевизоров, а также автомобильных красок. В 2016 г. объем продаж компании составил 15 млрд евро в 66 странах, а в 2017 г. Merck прогнозирует достижение показателя на уровне 15,3—15,7 млрд евро. В настоящее время структура компании включает в себя три основных подразделения: «Здравоохранение», «Лайф Сайнс» и «Высокотехнологичные материалы», которые представлены и в России. Д-р Маттиас Вернике, директор биофармацевтического подразделения Merck в России и СНГ, коснулся вопросов, связанных с локализацией препаратов компании, которая осуществляется совместно с компаниями «Фармстандарт» и «Нанолек», а также проведения клинических исследований в России. «Сегодня целый ряд российских медицинских центров и институтов проводит II и III фазы КИ наших препаратов, -отметил он. Говоря о долгосрочной стратегии развития бизнеса Merck в России, он подчеркнул, что компания нацелена на обеспечение российским пациентам надежного и своевременного доступа к современным ЛС. Кроме того, компания поддерживает российские стартапы, участвующие в глобальной программе Merck Accelerator, реализует собственную образовательную программу Merck Innovation Cup для студентов и развивает в России программу популяризации естественных наук среди школьников SPARK.
