CC BY
100
36 Il2|2017l PfMtDUUM
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
Юлия ПРОЖЕРИНА, к.б.н., «Ремедиум» 10.21518/1561-5936-2017-12-36-41
Деменция при болезни Альцгеймера: проблема и решение
Решение проблемы ранней диагностики и фармакотерапии заболеваний, приводящих к деменции, — одна из первостепенных задач современной медицины. Ее актуальность возрастает по мере старения населения нашей планеты. Несмотря на то что болезнь Альцгеймера (БА), являясь основной причиной деменции, остается неизлечимой, для пациентов доступен целый ряд средств, позволяющих не только повысить качество жизни, но и замедлить прогрессирование этого тяжелого и стигматизированного заболевания.
• У ИСТОКОВ ПРОБЛЕМЫ
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается около 47 млн человек, страдающих деменцией [1]. Для сравнения: в 2011 г. число таких больных составляло 35,6 млн человек. Таким образом, только за последние 5—6 лет было зарегистрировано более 10 млн новых случаев заболевания. По прогнозам экспертов, в дальнейшем сложившаяся тенденция сохранится. Ожидается, что число пациентов с де-менцией будет удваиваться каждые 20 лет и возрастет до 65,7 млн к 2030 г. [2]. В 2050 г. этот показатель может достигнуть 115,4 млн случаев [2], а по некоторым данным, — 130 млн [3]. Предполагается, что наибольшую распространенность деменция получит в странах с низким и средним уровнем дохода, в то время как в более богатых странах прирост числа больных будет не столь высок (рис. 1) [2]. По словам Анны Боголеповой, профессора кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, такая ситуация объясняется двумя основными причинами. Во-первых, она связана со старением населения планеты, а де-менция — проблема преимущественно пожилых людей. Во-вторых, успехи здравоохранения во всем мире, позволяя все более успешно справляться со многими болезнями, тем самым обеспечивают продление жизни пациента.
Ключевые слова:
болезнь Альцгеймера, деменция, мемантин
Как следствие, повышается вероятность того, что человек доживет до развития той степени снижения функций памяти, которые достигнут уровня демен-ции [3]. «Мы должны изменить свое отношение к старению, — комментирует Ольга Ткачева, директор Российского геронтологического научно-клинического центра, главный специалист-гериатр Министерства здравоохранения Российской Федерации. — И помнить о том, что старение — это не обязательно страдания и заболевания. Старение мо-
Keywords: Alzheimer^ disease, dementia, memantin
One of the main tasks of modem medicine is to solve the problem of early diagnosis and pharmacological management of diseases leading to dementia. Urgency of the problem increases as the population is aging on our planet. Despite that Alzheimer's disease (AD) remains incurable as the main cause of dementia, a number of drugs are available for patients that not only improve the quality of life, but also slow down the progression of this severe and stigmatized disease.
Julia PROZHERINA, Remedium, PhD in biological sciences. DEMENTIA IN ALZHEIMER'S DISEASE: PROBLEM AND SOLUTION.
жет и должно быть успешным, иначе мы не справимся с демографической проблемой, которая принимает все более серьезные масштабы. С другой стороны, старение можно назвать не только проблемой, но и достижением цивилизации. Еще в середине прошлого века продолжительность жизни была на 25 лет меньше. В некоторых странах мира, например в Японии, она уже приближается к 90 годам, а самой быстрорастущей популяцией являются люди старше 80 лет. При этом распространенность когнитивных нарушений и деменции в данной группе также просто колоссальная. Практически половина людей в возрасте 85—90 лет имеют ту или иную степень когнитивных нарушений и де-менции. Поэтому мы должны не просто увеличивать среднюю продолжительность жизни, а увеличивать продолжительность активной жизни, что очень важно» [3].
Согласно различным оценкам, в возрасте до 65 лет деменция встречается у 2—10% населения, а после 65 лет ее распространенность удваивается каждые следующие 5 лет [2]. По прогнозам экспертов, к 2050 г. численность мирового населения планеты старше 60 лет достигнет 2 млрд человек (рис. 2). При этом наиболее быстро старение населения будет происходить в странах с низким и средним уровнем дохода [2], что коррелирует с предполагаемым ростом числа пациентов с деменцией в данных социальных группах. Несмотря на то что деменция поражает преимущественно пожилых людей, вместе с тем она не является нормальным компонентом процесса старения [2]. «Традиционно считается, что с возрастом у нас тускнеет память и становятся менее подвижными процессы мышления», — объясняет Анна Боголепова. — В большинстве случаев эти проявления
ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ПРОБЛЕМА И РЕШЕНИЕ
PEMffllUM
12|2017
37
рисунок Пациенты, страдающие от деменции, с учетом стран с высоким и низким уровнем дохода [2]
рисунок Мировое население в возрасте 60 лет и старше, 1950—2050 гг., млн человек [2]
рисунок Консенсусные оценки доли всех случаев деменции, рассчитанные для различных подтипов деменции и возрастов у женщин
Источник: доклад Dementia [2]. https://extranet.who.int
рассматриваются как нормальный процесс старения. Но иногда подобные изменения происходят очень быстро, и их тяжесть достигает такой степени, что человек перестает справляться со своими повседневными обязанностями без посторонней помощи. Такое состояние уже нельзя трактовать как процесс старения — это болезнь, требующая медицинского вмешательства» [3].
• ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА
Между разными формами деменции не всегда можно определить четкие границы. Кроме того, зачастую выявляются смешанные формы болезни [2]. Однако не вызывает сомнений тот факт, что самой распространенной причиной де-менции является БА, на долю которой
приходится 60—70% всех случаев заболевания [1].
Наиболее полный анализ подтипов деменции был выполнен для доклада Dementia UK, по результатам которого было обнаружено, что деменция чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При этом БА доминирует среди причин деменции у представителей обоего пола, большую долю в структуре патологии занимают сосудистая деменция, де-менция с тельцами Леви и лобно-висо-чная деменция (рис. 3) [2].
• БА: ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРИЗНАКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ
Впервые БА была описана в 1907 г. немецким психиатром Алоисом Альцгей-мером, по имени которого и получила
свое название [4]. В то же время для обозначения этого заболевания предложен целый ряд синонимов. Среди них — первичная дегенеративная де-менция, пресенильная или сенильная деменция. Каждое из этих названий имеет свою историю происхождения и отражает определенный молекулярный механизм, лежащий в основе этой болезни.
С момента открытия БА было представлено несколько теорий ее развития. Наиболее старой является холинерги-ческая гипотеза, согласно которой основная причина заболевания связана с недостаточной выработкой медиатора ацетилхолина в головном мозге. В 1991 г. появилась амилоидная теория, согласно которой причиной болезни является отложение в мозге бета-амилоида (ЛР) с дальнейшим образованием амилоидных или сенильных бляшек [4]. Тау-гипотеза в качестве причины патологии предполагает изменения в структуре белка, выполняющего роль транспорта веществ внутри клеток. Соединяясь между собой, дефектные белки образуют нейрофибриллярные клубочки внутри нейрона, что вызывает нарушение внутриклеточного транспорта и приводит к гибели клетки [4]. Исследуя тау-белок, ученые смогли объяснить причину нарушения пространственной ориентации при деменции. Было обнаружено, что тау-белок «засоряет» навигационные клетки в головном мозге. Это объясняет, почему люди, страдающие деменцией, испытывают проблемы с ориентацией на местности [5].
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
38 Il2|2017l PfMEDUUM
На сегодняшний день у медиков нет окончательного представления о механизме формирования болезни. Остается до конца не ясным: являются ли амилоидные бляшки результатом патологических изменений, происходящих в нейронах, или непосредственной причиной этих нарушений. Однако достоверно известно, что при прогрессировании заболевания количество бляшек и клубков возрастает. Патогенез БА в целом связывают с отложением и/или структурными изменениями в нейронах белка, что приводит к ослаблению клеточного метаболизма, способствует снижению производительности клетки и нарушает образование межсинаптических связей. В процессе течения болезни происходит критическое уменьшение количества нервных клеток и потеря взаимосвязей между ними, что приводит к изменению работы мозга и отражается на когнитивных способностях больного [4].
Согласно одной из новых теорий БА представляет собой метаболическое заболевание, при котором мозг теряет способность эффективно утилизировать глюкозу в качестве источника энергии и реагировать на сигналы критического трофического фактора к инсулину, а также к инсулиноподоб-ному фактору роста. В результате этого глюкоза перестает усваиваться и возникает так называемое «голодание» мозга. Как следствие, наступает гибель клеток, опосредованная изменением активности внутриклеточных белков (бета-амилоида, тау-белков), оксида-тивным стрессом, митохондриальной дисфункцией и другими процессами. Учитывая данные о взаимосвязи патологического процесса с уровнем инсулина, ряд исследователей предложили называть БА сахарным диабетом третьего типа [6].
В недавних исследованиях чешских ученых была показана связь высокого уровня холестерина и развития БА. Группа исследователей описала взаимосвязь этого заболевания с геном, кодирующим белок CD36, вовлеченный в регуляцию уровня холестерина. Было установлено, что у людей с определенным вариантом гена CD36 риск развития БА выше в 1,8 раза [7].
• НОВЫЕ КРИТЕРИИ
Долгое время для диагностики БА широко использовались критерии МКБ-10, DSM-IV и NINCDS-ADRDA, согласно которым диагноз основывался на типичной клинической картине и по своей сути являлся диагнозом исключения. При этом его постановка была возможна только на стадии тяжелых когнитивных нарушений, сопровождающихся развитием деменции [8]. Вместе с тем появление новых знаний о патологии БА позволило установить, что патофизиологический процесс при этом заболевании длится многие годы до появления первых клинических признаков. На сегодняшний день болезнь можно выявить задолго до наступления тяжелых нарушений, используя специальные биомаркеры. Так, например, биомаркеры бета-амилоида могут служить индикатором развития альц-геймеровского патофизиологического процесса и обнаруживаются еще за 10—20 лет до появления первых клинических симптомов [8].
Углубление знаний о патофизиологии БА способствовало пересмотру ее диагностических критериев и появлению необходимости разделения понятий «альцгеймеровская деменция» и «альц-геймеровский патофизиологический процесс». В 2011 г. Национальным институтом по проблемам старения и Альцгей-меровской ассоциацией (National Institute of Aging/Alzheimer's Association, NIAAA) было предложено выделять три стадии
болезни: доклиническую (бессимптомную), преддементную (стадию умеренных когнитивных нарушений — mild cognitive impairment) и непосредственно стадию деменции. Этими же экспертами были разработаны новые диагностические критерии деменции при БА, а также введено новое определение доклинической стадии заболевания. На практике ранняя диагностика БА станет доступна несколько позднее. Учитывая тот факт, что исследование биомаркеров не утверждено большинством регулирующих органов, в ближайшей перспективе их использование будет возможно в большей степени в научных исследованиях [8].
• ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ И РЫНОК
В настоящее время среди представленных на российском рынке ЛС всем принципам базисной терапии БА удовлетворяют две группы средств: ингибиторы ацетилхолинэстеразы и обратимый ингибитор NMDA-рецепторов ме-
лечения
Объем продаж, млн руб.
Объем продаж, тыс. упак.
Источник: IQVIA
мантин. Согласно данным IQVIA, по итогам 10 мес. 2017 г. суммарный объем продаж для двух этих групп средств достиг почти 2,0 млрд руб. в ценах закупки, или 1,1 млн упаковок (рис. 4). При этом доминирующую позицию на рынке занимают препараты мемантина, доля которых в объеме указанного сегмента составляет порядка 80% в стоимостном и 84% в натуральном выражении. Являясь неконкурентным антаго-
рисуно^4 Динамика рынка препаратов, применяемых для деменции при болезни Альцгеймера в России
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
рисуно^5 Топ-5 препаратов мемантина по итогам 10 мес. 2017 г.
Акатинол Мемантин (Merz)
| Ы.7*
Мемантин Канон («Канонфарма Продакшн») Щ e.is ■ 11,74
Нооджерон (Teva) ■ ■ SJCTÄ
Мемантин («Фармзащита») ■ цш 7,24 %руб. %упак.
Марукса (KRKA) 1 22*. ■ 6.ВЧ
Источник: IQVIA
40 l12|2017l PfMEDUUM
нистом ^метил^-аспартат (NMDA)-рецепторов, мемантин оказывает модулирующее действие на глутаматергиче-скую систему. Препарат регулирует ионный транспорт, блокирует кальциевые каналы, нормализует мембранный потенциал, улучшает процесс передачи нервного импульса [9]. Как следствие, его прием приводит к улучшению когнитивных процессов и повышает повседневную активность, а также приостанавливает дальнейшее развитие патологического процесса [8]. Лидером рынка среди средств на основе мемантина является оригинальный препарат Акатинол Мемантин от компании Merz. На долю его продаж приходится более половины объема рынка средств этого состава в натуральном выражении и свыше 70% в стоимостном (рис. 5). Несмотря на появление на рынке дженериков, этот бренд не только удерживает, но и укрепляет свои позиции. Так, объемы реализации этого ЛС за 10 мес. 2017 г., по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года, выросли и в рублях (+31%), и в упаковках (+40%).
Высокая востребованность этого препарата обусловлена целым рядом факторов, среди них — высокая эффективность, безопасность применения и качество от известного производителя. Эффективность Акатинола мемантина при БА показана в ряде рандомизированных двойных слепых плацебо-конт-ролируемых исследований продолжительностью около 6 мес. Три из этих исследований проводились у больных с умеренной и тяжелой БА, а 3 других — у пациентов с легкой и умеренной БА. Необходимо подчеркнуть, что меман-тин — первый препарат, эффективность которого была показана у больных с тяжелой деменцией [8]. Мемантин обладает высоким профилем безопасности и переносимости по сравнению с ингибиторами ацетилхо-линэстеразы. В контролируемых исследованиях было показано, что мемантин уменьшает выраженность поведенческих нарушений, раздражительности, эмоциональной лабильности и бреда, нередко отмечающихся у пациентов с БА. Это позволяет снизить потребность в назначении нейролептиков, применение которых может
быть сопряжено с ухудшением долгосрочного прогноза [8]. В ряде двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований была показана эффективность и безопасность комбинированной терапии мемантином в сочетании с ингибиторами ацетилхолинэстеразы у пациентов с умеренной и тяжелой деменцией при БА. Согласно полученным данным, мемантин значительно уменьшал симптомы БА по всем исследуемым критериям: когнитивной деятельности, поведению, общему состоянию и функциональной активности [8]. Все это позволяет сделать вывод, что оригинальный препарат мемантина Акатинол Мемантин можно считать средством выбора для пациентов, страдающих всеми формами деменции при БА, требующих медицинской коррекции.
• НЕЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
Как отмечает Ольга Ткачева, факторами риска БА являются те же самые факторы, которые характерны для хронических неинфекционных заболеваний и сердечно-сосудистых нарушений. В связи с этим для успешной борьбы с когнитивными расстройствами и де-менцией на первое место выходят вопросы раннего выявления этих нарушений и их профилактики [3]. «В нашей стране создана целая структура профилактической медицины, — отмечает Ольга Ткачева. — Это не только центры профилактики, но и кабинеты и отделе-
ния медицинской профилактики, которые находятся в каждой поликлинике. Разработана целая система ранней диагностики и профилактики, которая называется диспансеризацией, но существенно отличается от той диспансеризации, которая была в советское время. Она представляет собой современный метод раннего выявления и скрининга хронических неинфекционных заболеваний. Кроме того, в прошлом году был разработан дифференцированный подход к диспансеризации, и, в частности, для людей старше 75 лет выделены некоторые особенности, которые необходимо учитывать при осмотре. На сегодняшний день в России пройти бесплатную диспансеризацию могут около 23 млн человек в год. Помимо этого, Российским геронтологи-ческим научно-клиническим центром совместно с Центром профилактической медицины разработаны методические рекомендации по профилактическому консультированию людей пожилого возраста, в которые включена ранняя диагностика и профилактика когнитивных нарушений и деменции. Сегодня взят активный курс в сторону профилактики, который в ближайшее время должен дать видимые результаты» [3].
Для больных, страдающих деменцией, эффективная фармакотерапия является важной, но не единственной составляющей, обеспечивающей качество их жизни. Таким пациентам, особенно с тяжелыми формами болезни, как правило, требуется психологическая помощь и поддержка. По словам Ольги
ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ПРОБЛЕМА И РЕШЕНИЕ
PtMtiïUUM |12|2017| 41
Ткачевой, «без подключения социального звена решить эту проблему достаточно сложно. Чтобы замедлить процесс развития когнитивных нарушений, человек должен быть занят в социальном секторе» [3].
Нередко психологическая помощь нужна и тем, кто ухаживает за больным с деменцией [3]. По данным одного из социологических опросов, 3/4 опекунов жалуются на ухудшение здоровья. У них возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний, проблем с обменом веществ, снижается иммунитет. Кроме того, 1/4 ухаживающих за больным с де-менцией страдают от депрессивного расстройства, 1/3 близких испытывают тревожное расстройство. Исследование, проведенное британскими и скандинавскими исследователями, показало, что по финансовой и моральной нагрузке проживание с больным с демен-цией выходит на первое место, опережая уход за онкологическими больными и больными с наркозависимостью. Это одно из самых тягостных состояний для окружающих больного [3].
• ОБЪЕДИНЯЯ УСИЛИЯ
Именно поэтому на сегодняшний день успех в борьбе с деменцией может быть достигнут только благодаря совместной работе врачей, международных и общественных организаций, государственных программ, благодаря личной ини-
циативе людей и волонтерству [3]. Во многом надежды возлагаются на формирование эффективной гериатрической помощи. «Гериатрия — самая молодая область медицины, которая активно развивается в нашей стране, — подчеркивает Ольга Ткачева. — Важно, чтобы гериатрией начали заниматься врачи первичного звена, то есть участковые и терапевты. Каждый врач на участке, каждый семейный врач должен иметь навыки выявления когнитивных нарушений. И конечно, следует помнить, что это проблема не только междисциплинарная, но и межведомственная» [3]. В России миссию по поддержке пациентов, страдающих от деменции, и их семей во многом взял на себя социальный проект, стартовавший в 2010 г. по инициативе российского представительства немецкой компании «Мерц Фарма», эксперта в сфере лечения когнитивных расстройств. Проект посвящен распространению сведений о де-менции, о методах ее лечения и об уходе за больным. С 2015 г. главным направлением в развитии проекта стало проведение Всероссийского скрининга ранних симптомов когнитивных нарушений, в рамках которого были обследованы пожилые люди почти в 50 городах России. В настоящее время «Меми-ни» сотрудничает с центрами профилактики ряда городов, и проект все активнее развивается [10]. »
ИСТОЧНИКИ
1. Деменция. Информационный бюллетень ВОЗ. Сентябрь 2017 г. Ссылка: http://wwwwho.int. Дата обращения: 14.11.2017.
2. Деменция: приоритет общественного здравоохранения. ВОЗ. 2013.
3. Академия памяти «Мемини»: единым фронтом против деменции. Конференция в МИА «Россия сегодня»». 05.04.2017. Ссылка: https://memini.ru/discussions/28296. Дата обращения: 10.11.2017.
4. Котов А.С. с соавт. Болезнь Альцгеймера: от теории к практике. Медицинский совет, 2015, 18.
5. Исследователи нашли причину нарушения пространственной ориентации при деменции. Ссылка: http://iihr.ru/i-news/. Дата обращения: 15.11.2017.
6. dela Monten SM. Type 3 diabetes is sporadic Alzheimer's disease: Mini-review. European Neuropsychopharmacology, 2014, 24: 1954-1960.
7. Чешские ученые обнаружили ген, отвечающий за развитие болезни Альцгеймера. Ссылка: http://iihr.ru/i-news/. Дата обращения: 15.11.2017.
8. Коберская Н.Н. Болезнь Альцгеймера: новые критерии диагностики и терапевтические аспекты в зависимости от стадии болезни. Медицинский совет, 2017, 10.
9. Инструкция по применению к препарату Акатинол Мемантин.
10. Академия памяти «Мемини»». Официальный сайт. Ссылка: https://memini.ru/. Дата обращения: 16.11.2017.
кроме того...
Компания Amgen передает высокие технологии российскому партнеру
Биотехнологическая компания Amgen и АО «Фармстандарт» подписали соглашение о передаче технологии, производстве и коммерциализации препарата блинатумомаб на российском рынке. Об этом было объявлено в ходе декабрьской встречи руководства компаний с журналистами отраслевых и деловых СМИ. Говоря о деталях соглашения, Олег Порошин, генеральный директор Amgen в России, сообщил, что локализуемый на мощностях АО «Фармстандарт» продукт представляет собой биспе-цифическое антитело-конструкт, созданное на основе платформы BiTE компании Amgen. Инновационный подход предусматривает активацию иммунной системы, выявление и уничтожение опухоли максимально физиологичным путем.
Планируемый объем производства — 50 тыс. флаконов, что позволяет покрыть потребности в лечении 1 тыс. российских пациентов, которым показана данная терапия. Препарат предназначен для лечения пациентов с рецидивирующей и рефрактерной формами острого лимфоб-ластного лейкоза. Между тем сегодня проводятся клинические исследования, которые демонстрируют его эффективность в лечении и других онкологических заболеваний. При расширении показаний к применению блина-тумомаба объем производства может быть увеличен до 300 тыс. флаконов. По словам Григория Потапова, генерального директора АО «Фармстандарт», блинатумомаб будет производиться на площадке ОАО «Фармстандарт» в Башкирии «УфаВИТА». «Для этого у завода имеются все возможности, — подчеркнул он. — Мы надеемся, что наше сотрудничество с Amgen по производству данного препарата послужит примером для других компаний, которые готовы переносить свои технологии в Россию».
